ipv en america latina:ipv en america latina - globe...
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IPV en America Latina:IPV en America Latina:Necesidad y Momento del CambioNecesidad y Momento del Cambio
Edwin J. Asturias, MD
Centro de Estudios en SaludCentro de Estudios en SaludUniversidad del Valle de Guatemala
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Vaccinology 2008. Cartagena, Colombia, 6 de Junio de 2008
Eliminación de Polio en Las Américas
6000
700090100
4000
5000
6000
607080
caso
s Cobe
2000
3000
4000
304050Casos Cobertura
Núm
ero
de certura (%
)
1000
2000
102030
069 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07
0
Virus derivado de la vacuna Tipo 1 en 2000 y 2001: 21 casosDatos de cobertura en 2007 no disponibleFuente: Informe de los países
Inmunización
Condiciones y Principios para uso de IPV en America Latina
• Nuevos datos locales y mundiales
• Coberturas de inmunizacion
• Tecnologia y financiamiento disponibledisponible
• Etico y BeneficenciaEtico y Beneficencia
• Seguridad nacional y regionalSeguridad nacional y regional
Casos Anuales de Poliovirus Salvaje reportados en el MundoSalvaje reportados en el Mundo
1988-2007400003525135000
40000
24800
27200
25000
30000
s
1570015000
20000
Cas
os
96.3%9780
18311912191851856349
7141
7900
1220014580
10000
15000
13101831
12557844837194074
0
5000
1988 90 92 94 96 98 00* 02* 04* *06
Casos Poliovirus Salvaje
Casos de Polio Salvaje Reportados hasta Jun 2008 y 2007hasta Jun 2008 y 2007
País Casos a Fecha 2008
Casos a Fecha 2007
Total Casos 2007
Fecha Ultimo Caso Reportado
India 229 50 873 26 Apr 2008CAR 1 0 0 6 Apr 2008Pakistan 9 7 32 27 Apr 2008Pakistan 9 7 32 27 Apr 2008Nigeria 187 86 285 20 Apr 2008Angola 5 0 8 29 Mar 2008Afghanistan 7 2 17 25 Apr 2008Sudan 1 0 1 2 Mar 2008Niger 6 3 11 2 Apr 2008Niger 6 3 11 2 Apr 2008
Nepal 3 0 5 16 Feb 2008
DRC 2 12 41 24 Mar 2008
Chad 2 0 21 3 Feb 2008
Myanmar 0 3 11 28 May 2007Somalia 0 8 8
Total Casos 453 171 1313
Efectividad en el Campo de OPVm100
80
sion
60%
50%*50%*60
onve
rs tOPVmOPV1mOPV3
24%31%
40
Sero
co mOPV3
16%10%
20%
0
India Pakistan Nigeria
7* Intervalos de confianza se trasponen con tOPV debido al numerolimitado de casos at tiempo de analisis.
Eficacia comparada de OPVm 1 y OPV trivalente en UP, India
8Grassly et al. Lancet 2007;369:1356-1362
Nigeria: Estrategia para el control de
160 tOPV tOPVtOPV mOPV1
mOPV1Poliovirus tipo 1
mOPV1 mOPV3mOPV1tOPVmOPV3mOPV1
mOPV1 tOPV mOPV1
120
140
160
e PV
S
100
120
asos
de
60
80
o de
ca
20
40
Num
ero
0
J-06 F M A M J J A S O N D
J-07 F M A M J J A S O N D
J-08 F
N
9WPV1 WPV3
Número de Dosis de OPVt recibidas iñ d I di t ien niños de India que contagiaron
Polio Paralítica en 2001-2006Dosis OPV 2001 2002 2003 2004 2005 2006OPV 2001 2002 2003 2004 2005 2006
0 dosis 9 16 14 4 0 2
1-3 dosis 31 41 35 11 11 11
4-7 dosis 41 33 34 41 44 26
> 7> 7 dosis 18 11 17 44 45 61
Ad t d d B l tí d l C ité d E di ió d P li d I diAdaptado de: Boletín del Comité de Erradicación de Polio de IndiaAcademía Indú de Pediatría, 2006
Paul, Y. Vaccine (2008) 26, 2058
Poliomielitis Paralitica Asociada aPoliomielitis Paralitica Asociada a Vacuna (VAPP)( )
• Un caso por 750,000 primeras dosisp , p
• Receptores de OPV y contactos
• 80-90% Sabin 2 o 3
• Aumento de riesgo en inmunodeficientes
(hipogamas B)
Evolución de la Cepa Leon S bi 3 V dSabin 3 en Vacunados
5’-nc 3’-nc
472 2034
AAAAn5 -nc 3 -nc
Recuperación de Neurovirulencia
AAAAn5’-nc 3’-nc
2034
3-6 díasPierde termoestabilidad
RecombinacionesAAAAn
5’-nc 3’-nc11 días
Adapted from PD Minor. Exp Rev Molec Med 1999.
VAPP en América Latina1989 19911989-1991
Cuba 2 12 ColombiaMexico 7
Guatemala 8 Venezuela4ELSalvador 15
E d 6
Guatemala
54 Brazil
Ecuador 6
Peru 18
Chile 1 1 UChile 1 1 Uruguay
11 Argentina
Andrus JK. Bull WHO 1995;73:33–40
Estimado del Número Acumulado d C d P áli i Flá idde Casos de Parálisis Flácida por
Virus Sabin Vacunal en ALus Sab acu a e768
720672624
800900
672624576528
480432384500
600700
360384336312288264240216192
240336
288
144 19296200
300400
24 48
240216192168144120967248 96
0100200
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Límite Bajo Límite Alto
Epidemias de Virus derivados de OPV (cVDPVs), 2000-2007*
Tipo 12004
2 C
Tipo 22005
1 Caso2 ContactosTipo 1
2000-0121 Casos
2 Casos
Tipo 12001
3 Casos
2 Contactos
Tipo 12006-072 Casos
Tipo 12005
46 C
Tipo 32005-063 Casos
3 CasosTipo 2
2005-08>100 casos
46 CasosTipo 22001-025 Casos
2005
Tipo 32005
1 Caso7 Contactos
15
20053 Casos
7 Contactos
* data as of 17 September 2007
2003: Comite Expertos OMSSi d OPV h b á di ióSin cese de OPV no habrá erradicación
de Polio
“S…E..G..U..I…R…O..P…V…”S…E..G..U..I…R…O..P…V…
Seroprevalencia de Anticuerpos >1:8 P li i M id Ucontra Poliovirus en Montevideo, Uruguay
2003-2004
Poliovirus/7-23 meses 2-9 años 10-19 años
Poliovirus/ Grupo de Edad
(n=149) (n=232) (n=199)
% (IC95%) % (IC95%) % (IC95%)% (IC95%) % (IC95%) % (IC95%)
Anti-polio 1 79.2 (72.6, 85.7) 48.3 (41.9, 54.7) 25.1 (19.1, 31.1)
Anti-polio 2 96.3 (91.9, 98.7) 76.7 (71.3, 86.2) 44.7 (37.8, 51.6)
Anti-polio 3 71.8 (64.6, 79) 31.0 (25.1, 37) 13.6 (8.8, 13.3)
Pírez, M et al. Poster SLIPE, 2007
Persistencia de Anticuerpos Neutralizantescontra Poliovirus despues de 4-5 dosis
OPVOPVArgentina, Nates et al. Viral Immunol, 2007)
Tiempo post vacuna %+ para 3 tipos %+ para tipo 1
1 mes 90 982 años 93 962 años 93 965 años 86 9610 años 67 8610 años 67 8618 años 62 84
18
Riesgos estimados de polio paralítica después de la erradicación, asumiendo continuación del uso OPVt
(*adaptado de OMS para América Latina)
Ri Riesgo F iCarga P líti
Evolución d d lRiesgo por g
Específico Frecuencia Paralítica Anual
esperada del riesgo
Poliovirus Cohorte de Derivado de Vacuna
VAPP nacidos11.5 millones
24-48 casos Estable
cVDPV 1 epidemia 2 10 Aumenta con cVDPV pen 2000-01 ~2-10 coberturas
iVDPV2 de los 29 casos desde <1 DisminuyeiVDPV casos desde 1961
<1 Disminuye
Poliovirus Salvaje
Liberación de sitio productor México? <1 DisminuyeSalvaje sitio productor y
Liberación de laboratorio
2 instancias en 2000-2003 Desconocido Disminuye
Liberación intencional
No observada Desconocido Desconocido
Aspectos Críticos en el Uso de peIPV en América Latina
• Seguridad e inmunidad por IPVg p
• Protección individual vrs. Colectiva
• Excreción viral y transmisión
• Disponibilidad y Costo
• Utilidad en la erradicación
Seroprevalencia de Anti-Poliovirus 1, 2, y 3 a las 24 semanas después de IPV a 6 10 y 14las 24 semanas después de IPV a 6, 10 y 14
semanas, en Tailandia, Gambia, y Oman*
9298
8892 91
90100
66 63
81 8288
708090
405060 Thailand
GambiaOman
102030
O a
010
Type 1 Type 2 Type 3
Poliovirus*WHO Collaborative Study Group on Oral and Inactivated Poliovirus Vaccine. J Infect Dis 1997;175(Suppl 1):S215-27
R. Sutter
Seguridad de Vacuna IPVSeguridad de Vacuna IPV
• > 125 millones de infantes vacunados en 60 países
• Francia: EA en 3 de c/100,000 dosis
• Reacciones locales en 1-29%
• No mayor incidencia de Guillain-Barré
Porcentaje de Sujetos con Anticuerpos protectores en Paises Tropicales segun p p g
Vacuna AdministradaNúmero Tipo Tipo Tipo
Estudio Vacuna Número de dosis
Tipo1
Tipo2
Tipo3
Brazil* IPV 2 99 100 100
IPV 3 100 100 100
Mali† IPV 2 100 100 100
India‡ IPV 2 100 100 100
Brazil OPV 2 77 95 79
OPV 3 84 98 91
Mali OPV 2 49 77 77Mali OPV 2 49 77 77
India OPV 3 89 90 76* Schatzmayr H. Vaccine 1986; 4:111 Schatzmayr H. Vaccine 1986; 4:111
† Drucker J. Dev Biol Stand 1986; 65:145
‡ Simoes EA. Am J Dis Child 1985; 139:977
• IPV• IPV es inmunogénicag
• Esquema EPI t d d 4acortado de 4
semanas de intervalo es inadecuadoinadecuado
Figure 2: Geometric Mean Antibody Titres (95% confidence intervals) Títulos Medios Geométricos de Anticuerpos por tipo de Poliovirus, dosis, y esquema en niños de
by Poliovirus type, dose and schedule
Poliovirus 1 Poliovirus 2
t po de o o us, dos s, y esque a e os deGuatemala
4000
5000
6000
ean
Titr
e IPV Only IPV/OPV OPV Only
* 4000
5000
6000
Mea
n Ti
tre
*
*
*
*
1000
2000
3000
Geo
met
ric M
*
**
*#
1000
2000
3000
Geo
met
ric M
* *
* *
02m
(pre dose 1)6m
(post dose 2)7m
(post dose 3)12m
(pre dose 4)13m
(post dose 4)
* p<0 01 for GMT comparisons with OPV only
02m
(pre dose 1)6m
(post dose 2)7m
(post dose 3)12m
(pre dose 4)13m
(post dose 4)
Poliovirus 3* p<0.01 for GMT comparisons with OPV only
# p<0.05 for GMT comparisons with OPV only4000
5000
6000
Mea
n Ti
tre
* *
*
0
1000
2000
3000
Geo
met
ric M
**
* **
Asturias EJ, et al. J Infect Dis Sep 200702m
(pre dose 1)6m
(post dose 2)7m
(post dose 3)12m
(pre dose 4)13m
(post dose 4)
Incidencia de Polio en Estados UnidosUnidos
IPV introducida 120
70,000introducida 1955
ss
60
80
100
c Po
lio C
ases60,000
lio C
ases
lio C
ases
0
20
40
1970 1980 1990
Para
lytic50,000
40,000
OPV introducida 1961
Pol
Pol
Ultimo casoIndigena dePolio
1970 1980 1990
30,000
1961 197920,000
10,000
1920 1930 1940 1950 1960 19700
1980 1990CDC. Poliomyelitis. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 1998.Plotkin SA, et al. Vaccines. 1994;155-204.Wolfe S. CDC, personal communication, 1999.
Polio Eradication120-01
Efecto rebaño inducido por IPV en los E t d U id 1958 61Estados Unidos en 1958-61Casos
CasosEsperados en
25
30Casos
Observadosp
Ausencia deVacuna
20
25
of ca
ses
CasosEsperados
Si la Eficacia
10
15
sand
s o Limitada Vacuna
5
10
Thou
s
01951-54 1958 1959 1960 1961
Year Am J Pub Health 1964; 54: 222
Excreción de PVS o Vacunal de acuerdo al nivel de Anticuerpos Neutralizantes en Sueronivel de Anticuerpos Neutralizantes en Suero
contra Polio100
Rhode Island Ab<64Rh d I l d Ab>64
60
80
g PV
Rhode Island Ab>64New York Ab=<128New York Ab >128Missouri Ab<64
40
60
excr
etin
g Missouri Ab 64Missouri Ab=>64
20
% e
01 2 3 4 5 6
W k ft i tiWeeks after vaccination
Alexander et al. JID 1997; 75: Suppl 1.
Resultados del Estudio OPS-CDC Cuba
% Seroconversión
NEJM 356:1536, 2007
% Seroconversión
Esquema Ti 1 Ti 2 Tipo 3Excreción
F l Vi *Esquema Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Fecal Virus*
DTP-IPVHib90 89 90 23402, 4 meses 90 89 90 2340
DTP-IPV-Hib6, 10, 14 sem 94
83 100 2890
DTP-HibDTP-Hib6, 10, 14 sem 0 0 0 7700
* TCID50/0.2 gm 1 semana después del reto con OPVt
Situación de la Disponibilidad de IPV a nivel Mundial
• Capacidad actual: 100 millones d idosis
• Inversion significativa para aumentar a 200 millones de dosis
• Capacidad necesaria 300 millonesCapacidad necesaria 300 millonesde dosis
Precios de Retorno de IPV según estimados de Sud Africa
Alternativa de IPV Precio justo en US$2 dosis IPV en vial 10d 0.413 dosis IPV en monovial 0.393 dosis IPV en vial 10d 0.243 dosis DTPa Hib IPV 4 113 dosis DTPa-Hib-IPV 4.114 dosis IPV en monovial 0.264 dosis IPV en vial 10d 0.16
Source: Department of Health, South Africa
Etica en Salud Pública en las Américas: último caso de PolioAméricas: último caso de Polio
Salvaje 1991…
Fórmula: 1 cPVS ≠ 1 cVDPV/VAPP
Etica en Salud Pública en las Américas: último caso de PolioAméricas: último caso de Polio
Salvaje 1991…
Fórmula: 1 cPVS = 1 cVDPV/VAPP
Prerequisitos para Cese de OPVPrerequisitos para Cese de OPV• Interrumpir & contener PV salvaje.p j
• Capacidad de vigilancia/notificación
• Almacén de mOPV y mecanismo respuesta
• IPV accequible y control de manufactura
• Sincronizar el cese de OPVt
• Contener los poliovirus Sabin34Traducido de R. Sutter, 29 mayo 2008
Cronograma Post-Erradicación OMS
GIVS, GFIMS, IHR AgendaGPEIWPV Containment
& CertificationVAPP/VDPV
Elim. & Verification
'Post OPV'Era
VerificationFull WPV containment. Stop trivalent OPV.
Interim containment of
Full Sabin containment (if possible replace with
lt t t i )Priority
Activities
Fill mOPV stockpile.
Refine 'affordable'
Interim containment of Sabin viruses.
Optimize IPV use.
alternate strains)
Longterm surveillance.Refine affordable
options for IPV use.
Certify WPV
p
Interrupt cVDPVs (mOPV).
Stockpile maintenance.
IPV cessation in t i i f
E li t d t 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Certify WPV eradication. Verify VDPVs eliminated.
countries using for transition.
Earliest dates 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Opciones para el uso de IPV enl f P E di ió ALla fase Pre-Erradicación en AL
IPV x 2 – 2 y 4 meses+ OPV a los 6 y 18 meses+ OPV a los 6 y 18 meses
ó + OPV en campañasó O e ca pa as
IPV 3 2 4 6IPV x 3 – 2, 4 y 6 meses
IPV x 3 – Campañas36
Países en las Américas que utilizan IPV l 2008IPV al 2008
Estados Unidos• IPV en combinación en 2000• IPV en combinación en 2000• Barrera a importaciones
México• Programa con DTaP en 2007• OPV en campañas 2 x año
Conclusiones• IPV es tan eficaz como OPV, y en , y
regiones libres de polio es la opción preferible
• Prevención de VAPP cVDPV y iVDPV es• Prevención de VAPP, cVDPV y iVDPV es una responsabilidad de salud pública
• Reemplazo a IPV es inminente y puede h i t d lhacerse progresivamente acorde a los actuales planes de erradicaciónp
“La vida es un proceso de cometer y
enmendar errores, y la naturaleza
califica los escritos del hombre encalifica los escritos del hombre en
base a su sabiduria para sobrevivir, ybase a su sabiduria para sobrevivir, y
la calidad de vida de los que q
sobreviven”
Jonnas Salk
Extra Slides
Proporción de municipios según Niveles de cobertura de OPV3Niveles de cobertura de OPV3en niños menores de 1 año,América Latina y el Caribe,2006
Nivel de cobertura de OPV3
<50-79%≥80%
Nivel de cobertura de OPV3
Nota: Datos para Costa Rica son del 2005 y datos para El Salvador no incluyen las dosis administradas por el Seguro Social, pues no están desagregadas por municipio para 2006.
Inmunización
Fuente: Informe de los paises en el formulario conjuntopara la notificacion de la OPS-OMS/UNICEF(JRF), 2007.
Porcentaje con Anticuerpos ≥1:8 al Poliovirus 1 en Guatemala
100100 98 499 2 99 297 3 99 1 99 1100100 98.499.299.2 99.297.3 99.1 99.1
80
100
1:8
(%)
39 3
51.656.2
60
80
titul
os ≥
39.340
aje
con
t
0
20
Porc
enta
02m (V1) 6m (V3) 7m (V4) 12m (V5)
P
IPV sola (3) IPV (2)/OPV (1) OPV sola (3)IPV sola (3) IPV (2)/OPV (1) OPV sola (3)
Asturias EJ, et al. J Infect Dis 2007 en impresión
Aislamiento de Poliovirus y Revertores luego de ultima dosis de OPV
100 3 semanas despues
8090
100
PV
3 semanas despues
C t t ( t )
506070
es w
ith P
PV1
Cepas mutantes (revertoras)28-40% 3-15% 25-40% Sabin 197% ND 90% Sabin 2
20304050
% s
ampl
e PV2PV3
50%
67% 93% 50% Sabin 3
01020% ~50%
Post dosis 1 Post dosis 3 Post dosis OPVOPV OPV-OPV-OPV IPV-IPV-OPV
Laassri. et al JID 2006; 193:1344
Prevalencia de Poliovirus de la Vigilancia Hospitalaria en Pediatria en Nueva Zelandia segun periodo
Noviembre 2001 a Junio 2002
This is a sample headingNoviembre 2001 a Junio 2002
9.0% TransicionAntes del cambio IPV Post introduccion IPV
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8.0%
olio
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6.0%
vo p
ara
Po
95% confidence interval:4.1%<= P <= 10.7%
Cochran-Armitage trend test:P value < 0.0001
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4.0%
aje
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3.0%
Porc
enta
0 0%
1.0%Heces 261 149 223Pos 18 6 0
0.0%Nov Dec Jan Feb Mar Apr May Jun
Mes recoleccion de Muestra
Seroconversión después de 3 dosis de OPVt P í D llOPVt en Países en Desarrollo