ApendicectomíA lApAroscópicA por

Acceso único trAnsumbilicAl con

instrumentos curvos reutilizAbles

Giovanni Dapri

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INTRODUCCIÓN

La cirugía de apendicectomía es realizada comúnmente a cielo abierto por medio de la incisión de McBurney en la fosa ilíaca derecha. Los cirujanos realizan también esta cirugía con la técnica mínimamente invasiva en pacientes que presentan apendicitis aguda, especialmente en mujeres, porque las patologías ginecológicas, mal identificadas en el preoperatorio, pueden ser diagnosticadas y tratadas simultáneamente. Recientemente, gracias a la nueva tendencia de la laparoscopia single-incision, este procedimiento puede ser realizado por el abordaje de acceso único. La técnica de la apendicectomía laparoscópica por incisión única transumbilical (SATLA) es descrita en este capítulo, basada fundamentalmente en una de las reglas de la laparoscopia, en la cual el sistema óptico actúa como la estructura del trabajo en triangulación, creado por los instrumentos curvos en el interior del abdomen, así como cuando son utilizados fuera del mismo.1

TÉCNICA

El paciente es colocado en posición supina, con los miembros superiores a lo largo del cuerpo y los inferiores en extensión. El cirujano permanece a la izquierda del paciente, con la cámara a la derecha del primero (Fig. 8-1).

Se hace la incisión en la cicatriz umbilical y, por la técnica de Hasson, se tiene acceso a la cavidad peri-toneal. Una sutura en bolsa de tabaco utilizándose polidiaxona 1 (PDS) es construida en la fascia umbilical, en las posiciones 2, 4, 6, 8, 10 y 12 horas, respectivamente. Un trócar reutilizable de 11 mm es utilizado por donde se introducie la óptica rígida, de longitud patrón, 1º mm, 30° (Karl Storz Endoskope, Tuttlingen, Ale-mania). Instrumentos curvos reutilizables (Karl Storz Endoskope, Tuttlingen, Alemania) son insertados en el abdomen a través del ombligo, sin la utilización del trocar. La pinza prensora curva (curved grasping fórceps I) – (Fig. 8-2A) es introducida por una abertura separada, fuera de la sutura en bolsa de tabaco, a las 8 horas, a través de la fascia umbilical. Otros instrumentos como el hook para la coagulación (Fig. 8-2B), la tijera curva (Fig. 8-2C), la tijera bipolar curva (Fig. 8-2D), el aspirador curvo y el endoloop de 5 mm (Ethicon, Johnson & Johnson, Cincinnati, OH) son introducidos a través del trócar de 11 mm, en el interior de la sutura en bolsa de tabaco aplicada previamente (Fig. 8-3). Entonces la sutura en bolsa es ajustada para mantener un sello apretado alrededor de los instrumentos de 5 mm y del trocar de 11 mm, abriéndola solamente para permitir el intercambio del instrumental y la evacuación del humo generado durante la disección. La cavidad abdominal

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Fig. 8-1. Posición del paciente y del equipo quirúrgico.

Fig. 8-2. Instrumentos curvos reutilizables de acuerdo con DAPRI (cortesía de Karl Storz – Endoskope, Tuttlingen, Alemania): pinza prensora I (A), hook (B), tijera (C), tijera bipolar (D).

Asistente manipulando la cámara Cirujano

Video monitores

A B

C D

es chequeada en cuanto a la presencia o no de fluidos libres y, en caso positivo, una muestra del mismo es aspirada y enviada para un examen bacteriológico. El apéndice es expuesto utilizándose la pinza prensora y en el mesenterio se controla la coagulación utilizándose el hook curvo o la tijera bipolar (Fig. 8-4A). Gracias a la curvatura de los instrumentos, ningún conflicto entre las manos del cirujano y de los asistentes es evidenciado (Fig. 8-4B). Nudos preformados (endoloops) son colocados en la base del apéndice (Fig. 8-5), antes de su sección. Una bolsa plástica, introducida por medio del trócar 11 mm, es utilizada para la remoción transumbilical del apéndice (Fig. 8-6). Entonces la cavidad es limpiada y los instrumentos son removidos bajo visión directa. La fascia umbilical y la abertura fascial separada, realizada para la pinza prensora, son suturadas con hilo absorbible. El tamaño final de la cicatriz es menor que 16 mm (Fig. 8-7).

69Apendicectomía laparoscópica por acceso único transumbilical con instrumentos curvos reutilizables

Fig. 8-3. Colocación de los instrumentos curvos, óptica y sutura en bolsa de tabaco a través de la cicatriz umbilical.

Fig. 8-4. Ausencia de conflicto entre los instrumentos en el interior del abdomen (A) y entre las manos del cirujano fuera de la cavidad (B).

Fig. 8-5. Introducción del nudo preformado en la base del apéndice.

A B

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Fig. 8-6. Colocación del apéndice en el envoltorio plástico.

Fig. 8-7. Aspecto final de la cicatriz.

DISCUSIÓN

Los pacientes con apendicitis aguda pueden ser sometidos a la SATLA, pero necesitan de una selec-ción previa. Una peritonitis difusa, el absceso periapendicular y las mujeres embarazadas deben ser considerados como criterios de exclusión. El estado perioperatorio del apéndice puede ser más avan-zado que en la fase inicial inflamatoria y, en caso de perforación, la colocación de un trócar comple-mentario es obligatorio para la sutura,2-3 y la conversión a una laparoscopia clásica es una posibilidad a ser considerada.4 Además, la incisión utilizada para la introducción del trócar extra es útil para la colocación del drenaje al final del procedimiento.2

La pinza prensora curva es mantenida durante todo el procedimiento en la mano no dominante del cirujano y presenta 2 curvas. La 1a curva permanece en el nivel del ombligo y permite evitar el conflicto entre la manipulación de la pinza prensora y la mano del asistente. La 2a curva queda en el interior del abdomen y permite que se alcance una triangulación de trabajo con los otros instrumentos curvos. Esta última curva fue pensada también para obtener muestras bacteriológicas. En el caso de líquido libre en el fondo de saco de Douglas, se obtiene una muestra utilizando un dispositivo de succión y el extractor cur-vo, obteniéndose el alejamiento del recto por la curva distal de la pinza prensora. Obviamente, una curva de aprendizaje es necesaria para mover la pinza prensora curva y, especialmente en el inicio de la expe-riencia, las manos del cirujano son necesarias para maniobrar el instrumento con estabilidad y seguridad.