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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
INTERVENTIONELLE RADIOLOGIE
JENS RICKE
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
CLOCC STUDY
Ruers et al. J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 3501)
RF + Systemic treatment
± resection if an optionPatients with unresectable CRC liver metastases
N=152
Systemic treatment
± resection if an option
Randomization
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
RADIOFREQUENCY ARM
RF + Systemic
(N=57)
Treatment by RF 30 (52.6%)
RF + resection* 27 (47.4%)
RF procedure laparotomy 51 (89.5%)
laparoscopically 1 (1.8%)
percutaneously 4 (7.0%)
unknown 1 (1.8%)
Type of resection (N=27)
atypical resection or wedge 16 (59.3%)
2 or more segments
11 (40.7%)
Mean time in hospital 4.8 days*1 patient with resection only Ruers et al. J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 3501)
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KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
TREATMENT INFORMATION
Treatment received
Assigned
Treatment FolfoxFolfox +
bevRF only
No
treatmentResection
RF + Systemic
(N=60)43
72%
8
13%
6*
10%
3**
5%
Systemic
(N=59)46
78%
13
22%
0
0%7***
12%
* 6 patients with RF only: : progression (2), intercurrent death (1), RF/surgery complications (3)
** 3 patients with no treatment: refusal, no treatment data received, bone metastases at baseline
*** 1 patient was resectable on initial CT imaging (ineligible)
Ruers et al. J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 3501)
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
OVERALL SURVIVAL
(years)
0 2 4 6 8 10 12
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
O N Number of patients at risk : Treatment
53 59 43 21 11 4 2
39 60 44 28 21 19 9
Systemic
RF+Systemic
Median (95% CI) 40.54 (27.50, 47.67) Systemic(Months) 45.60 (30.32, 67.75) RF+Systemic
8-year OS (95% CI) 8.9% ( 3.3, 18.1) Systemic35.9% (23.8, 48.2) RF+Systemic
HR = 0.58, 95% CI (0.38-0.88), P = 0.010 (Log-rank test)
Ruers et al. J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 3501)
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Van Cutsem E, Cervantes A, Arnold D et al, ESMO Consensus 2016
Online Ann Oncol, July 2016
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Van Cutsem E, Cervantes A, Arnold D et al, ESMO Consensus 2016Online Ann Oncol, July 2016
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Deepness of response
∆ OS
No tumor shrinkage
PFS
PFS
∆ PFS
Tumor shrinkage
Lethaltumorload
Baseline tumor load
Time under treatment
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
VORTRAGSSTRUKTUR
Der Werkzeugkasten („LAT“)
Ablative Techniken
Locoregionäre Techniken
Patientenselektion
Tumorentität
Tumorbiologie
Kurative Intention oder Debulking?
Oder Palliation?
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Van Cutsem E, Cervantes A, Arnold D et al, ESMO Consensus 2016
Online Ann Oncol, July 2016
FIGURE 1: TOOLBOX OF ABLATIVE TREATMENTS
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recommendation 15: local ablation techniques.
In patients with unresectable liver metastases only, or OMD, local ablation
techniques such as thermal ablation or high conformal radiation techniques
(e.g. SBRT, HDR-brachytherapy) can be considered. The decision should be
taken by an MDT based on local experience, tumour characteristics and
patient preference [IV, B].
In patients with lung only or OMD of the lung, ablative high conformal
radiation or thermal ablation may be considered if resection is limited by
comorbidity, the extent of lung parenchyma resection, or other factors [IV, B].
Van Cutsem E, Cervantes A, Arnold D et al, ESMO Consensus 2016
Online Ann Oncol, July 2016
Local and ablative treatment
(including surgery)
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KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Tanis Eur J Cancer 2014
LOKALE KONTROLLE NACH RESEKTION UND RFA
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
RFA:
lesion size > 30 mm (n = 6/28,
21.4%)
≤30 mm (n = 4/139, 2.9%)
Resektion:
<30 mm was 6.2% (n = 6/97)
No recurrences >30 mm (n = 0/13)
LOKALREZIDIVE PER GRUPPE
Tanis Eur J Cancer 2014
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KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Welsh et al. Surgical Oncol 2008
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
CT-BRACHYTHERAPIE:LEBER, LUNGE, RETROPERITONEAL, MESENTERIAL, …
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
CT-BRACHYTHERAPIE:LEBER, LUNGE, RETROPERITONEAL, MESENTERIAL, …
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Deutsche Akademie für Mikrotherapie
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
CRC NN-METASTASE: STABIL IN 2ND-LINE, CHEMO-PAUSE; 12 MONATS-F/U
CUP, NN-Metastase: Progress unter 1st-line-CTx; 6 Monats-F/U
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KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Ricke et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010
Prospektiv randomisierte Dosisfindung
Primärer Endpunkt: lokale Kontrolle
Sekundärer Endpunkt: Gesamtüberleben, …
Tumorgröße 5 – 15cm
FFLP >90% nach 12 Mon. (>20Gy single fraction)
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
LOCAL CONTROL AFTER CT-BRACHYTHERAPY
CRC: 80 - 90% (12 months, 2-15cm) 1,2
Breast: >95% (12 months, 3-12cm) 3,4
Cholangiocellular/Adenoca: >80% 5,6
HCC: >90% (12 months, 5-15) 7, 8
GIST/Sarkoma: 80% 9
Melanoma: >80% 101,2 Collettini 2014, Ricke 20103,4 Collettini 2014, Wieners 20115,6 Kamphues 2012, Schnapauff 20127,8 Collettini 2012, Mohnike 20109 Bretschneider 2015 (in press)10 Bretschneider 2015
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Professor Ricky Sharma
Chair of Radiation Oncology, University College London,
United Kingdom
COMBINED ANALYSIS OF:
on behalf of the FOXFIRE, SIRFLOX and FOXFIRE-Global
Investigators
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PATIENT CHARACTERISTICS
Characteristic Chemo
(n = 549)
Chemo+SIRT
(n = 554)
Median age in years (range) 63 (23 – 89) 63 (28 – 90)
Male 65.8% 65.5%
WHO performance status
0
1
63.2%
36.4%
63.9%
35.7%
Extra-hepatic metastases 34.8% 35.9%
>25% liver involvement 30.6% 32.3%
Intent to treat with biologicals 54.5% 53.8%
Synchronous presentation with
liver mets
86.5% 87.2%
Primary tumour in situ 55.0% 50.2%
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
OVERALL SURVIVAL (N=1103)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Prop
ortion
Alive
554 417 247 91 35 17Chemo+SIRT549 419 242 88 33 12Chemo
No. at Risk
0 12 24 36 48 60
Time from Randomisation (months)
Chemo
Chemo+SIRT
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Pro
port
ion
Alive
554 417 247 91 35 17Chemo+SIRT549 419 242 88 33 12Chemo
No. at Risk
0 12 24 36 48 60
Time from Randomisation (months)
Chemo
Chemo+SIRT
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Pro
port
ion
Alive
554 417 247 91 35 17Chemo+SIRT549 419 242 88 33 12Chemo
No. at Risk
0 12 24 36 48 60
Time from Randomisation (months)
Chemo
Chemo+SIRT
n EventsMedian
549 41123.3 months
554 43322.6 months
HR: 1.04 (95% CI: 0.90–1.19) p=0.609
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
LIVER-SPECIFIC PROGRESSION-FREE SURVIVAL
First radiological progression within the liver
First progression extrahepatic or death without radiological progression having been documented
Cu
mu
lati
ve in
cid
ence
Cu
mu
lati
ve in
cid
ence
Time from Randomisation (months)
Time from Randomisation (months)
HR 0.51 (95% CI 0.43-0.62) p<0.001
HR 1.76 (95% CI 1.47-2.11) p<0.001
Patients in the Chemotherapy + SIRT arm had a lower risk of progression in the liver as a first event and a higher risk of non-liver progression as a first event
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
TREATMENT EFFECT ON OS WITHIN SUBGROUPS
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Censored
276 223 150 54 22 7 2 1 0264 199 130 47 20 12 2 0At Risk (n)
n Median Survival
(95% CI) Chemo + SIRT 264 24.6 months (22.3–26.7)Chemo 276 26.6 months (24.8–29.9)Hazard Ratio 1.12 (0.92–1.36) p=0.279
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0Pro
babili
ty o
f O
vera
ll Surv
ival
0 12 24 36 48 60 72 84 96
Time from Randomization (months)
Overall Survival for SF and FF-G Patients with Left-Sided Primary Tumours
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Overall Survival for SF and FF-G Patients with Right-Sided Primary Tumours
Censored
n Median Survival
(95% CI) Chemo + SIRT 98 22.0 months (18.9–25.6)Chemo 81 17.1 months (13.9–19.9)Hazard Ratio 0.64 (0.46–0.89) p=0.007
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0Pro
babili
ty o
f O
vera
ll Surv
ival
0 12 24 36 48 60 72 84 96
Time from Randomization (months)
81 51 15 6 2 1 098 78 43 14 5 3 1 1At Risk (n)
0
The treatment interaction by location for Overall Survival was highly significant (Chi-square: 9.49; p=0.002; HR: 0.548 [0.37–0.80])
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REsect: Blinded assessment of surgical resectability of previously unresectable colorectal cancer liver metastases
following chemotherapy±Y90-RadioEmbolization
Benjamin Garlipp • Peter Gibbs • Guy van Hazel • Rohan Jeyarajah • Robert Martin Christiane Bruns • Hauke Lang • Derek Manas • Giuseppe Maria Ettorre
Fernando Pardo • Vincent Donckier • Christoph Benckert • Thomas van Gulik Diane Goéré • Michael Schön • Johann Pratschke • Wolf Bechstein • Shola Adeyemi
Max Seidensticker
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Results
Characteristic FOLFOX (±bev)
alone
(n=228a)
FOLFOX (±bev)
+ SIRT
(n=244a)
BSA, m2 (SD) 1.87 (0.207) 1.87 (0.215)
Mean (SD) estimated tumor burden, % 17.6 (15.3) b 18.3 (16.6)c
Mean (SD) number of baseline hepatic target lesions 3.8 (1.2) b 3.8 (1.3)
Patients with extra-hepatic metastases, n (%) 91 (39.9) 99 (40.6)
Primary tumor in situ, n (%) 103 (45.2) 108 (44.3)
A total of 472 patients with similar baseline characteristics were
evaluable (mFOLFOX n=228; mFOLFOX + SIRT n = 244).
aNumber of patients with parameter unless stated otherwise; bn=227; cn=243
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Results
Of patients deemed unresectable at baseline,
31.2% in the FOLFOX+SIRT arm vs. 22.7% in the FOLFOX arm
were converted to resectability (p<0.0001)
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Hepatology 2013
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KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
PVE hat eine höhere Induktionskapazität..... Aber was ist mit der Tumorkontrolle?
Garlipp, Seidensticker, Hepatology 2013
0
20
40
60
80
100
120
RE
PVE
p<0,001
29 %
61%
Sekundäre Resektabilität nach RE
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INCLUSION CRITERIA
Treatment failure w/ liver metastases of
CRC
Min. post 2nd line CTx (5-FU/FA,
Oxaliplatin, Irinotecan) and 1 monoclonal
antibody (Erbitux/Avastin)
>20% tumor load
No relevant extrahep. manifestations
Karnofsky 60%
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SIRT VS. BSC
Median 5,5 vs. 2,1 months;
p<0,001
SIRTControl
Seidensticker R, Cardiovasc Intervent Radiol. 2012 Oct;35(5):1066-73
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J Vasc Interv Radiol 2012; 23:96–105
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EXCLUSION CRITERIA FOR RE (ALL PATIENTS)
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OVERALL SURVIVAL NACH RE, N=224 (CRC)
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PATIENT CHARACTERISTICS
Sex (f/m) 58 / 1
Mean Age (y, range) 57,4 (32 - 80)
Age (≤ vs. >60y) 37 / 22
Estrogen Receptor (pos/neg) 46 / 13
Progesteron Receptor (pos/neg) 34 / 25
In sum: Hormone Receptor (pos/neg) 49 / 10
Her2 neu (pos (triple)/neg) 20 / 39
Grading (1 / 2 / 3), 8 missing 4 / 26 / 21
Median time from first diagnosis to liver metastases (months, range)
45 (0 - 335,4)
Median time from first diagnosis liver metastases to first treatment in interventional radiology (months, range)
22 (1 - 294)
Mean number of liver metastases (n, range) 13 (1 - 88)
Mean maximum diameter of liver metastases (cm, range) 4,9 (1 - 14)
Mean tumor load (%, range) 8,2 (0,1 - 51,4)
Prior Chemotherapy (without hormones) (yes/no) 54 / 5
median lines (range) 2 (0 - 8)
Seidensticker BMC Cancer 2015
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Other prior treatments (for metastases) (yes/no) 40 / 19detailed**surgery (for metastasis) 19radiotherapy 20Bisphophonates 24
Extrahepatic metastases (yes/no) 29 / 30site detailed**bones only 19bones 24pulmonary 6lymphatic nodes (others than axillary) 4peritoneal 1
PATIENT CHARACTERISTICS
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
GESAMTÜBERLEBEN AB LOKALABLATIVER THERAPIE
Median overall survival Months 95% CI
From first diagnosis 127,9 87,1 - 168,7
From first diagnosis liver metastases 56,3 44,5 - 67,9
From first treatment in Radiology 21,9 11,1 - 32,6
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
MULTIVARIAT: EINFLUß AUF GESAMTÜBERLEBEN
Variable set Hazard ratio 95% CIp-value
Extrahepatic metastases (yes/no) 0,57 0,21 - 1,60 0,286
Bone metastases only (yes/no) 0,91 0,39 - 2,10 0,82
Tumor load (≥ vs. < 2%) 4,32 1,63 - 11,44 0,003
Lines of chemotherapy (≥ vs. < 3) 1,57 0,73 - 3,38 0,244
CEA (≥ vs. < 6,2U/mL) 1,78 0,68 - 4,66 0,242
Under local control in FU (yes/no) 0,38 0,16 - 0,88 0,025
Best response overall (OR, RECIST) 5,88 2,27 - 15,27 < 0,001
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
69 YEARS, GOOD PS
Insuline-secreting pancreatic NET 08/2009,
Pancreas resection, hemihepatectomy
Recurrence after Surgery, Octreotide, DOTATATE,
Everolimus, Y90-Radioembolisation
Intermittent severe hypoglycemia
Continuous glucose infusion
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MRI PRE BRACHY
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
CONTINUOUS GLUCOSE INFUSION40 GRAMS GLUCOSE/HOUR
8 weeks hospital stay, ECOG 0 (!)
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
IBT IN 2 SESSIONS, 2 WEEKS INTERVAL
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KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
IBT IN 2 SESSIONS, 2 WEEKS INTERVAL
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NORMALIZED GLUCOSE LEVELS WITHOUT SUBSTITUTION, 1 WEEK AFTER 2ND SESSION OF IBT
Home at last !
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09.12.2015 V. cava superior
SYNOVIAL SARKOMA, 34Y MALE
• Left lower extremity2009
• Repeated tumorresections
• 2015: systemic therapyw/ Ifosfamid/Cisplatin, Yondelis, no response
• Progressive inflowcongestion 12/15
• Weight loss 10kg in 4 months
• Fatigue Grade 3
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Synovial sarkoma, 34y male
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
09.12.2015 12.01.2016V. cava superiorV. cava superior
SYNOVIAL SARKOMA, 34Y MALE
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR RADIOLOGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Der interdisziplinäre Werkzeugkasten ist entscheidend!
Keine örtliche oder Größenlimitation
Die onkologische Überlegung führt
Klein = thermisch oder SBRT, groß = IR & Strahlentherapie
Diffus = locoregionär (derzeit nur Radioembolisation)
…oder in Kombination mit Resektion (CLOCC)
Patientenselektion…
Tumorbiologie < biologisches Verhalten
Kurativ und palliativ
Immer multidisziplinär und potentiell kombiniert konzipiert
TAKE HOME
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DANKE!
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