Interventi di sostegno durante l’infanzia e benessere a 25 anni Conduct Problems Prevention Research Group. Impact of Early Intervention on Psychopathology, Crime, and Well-Being at Age 25 American Journal of Psychiatry 2014 Sep 15. doi: 10.1176/appi.ajp.2014.13060786. Background Interventi strutturati in ambito sanitario o in comunità effettuati in età precoce sono in grado di modificare in positivo gli esiti dello sviluppo, migliorando le competenze sociali, emotive, cognitive, riducendo le ineguaglianze nell’età adulta, favorendo l’inserimento lavorativo e la salute complessiva della persona. Scopi Valutare l'efficacia di un intervento precoce per prevenire la psicopatologia adulta e migliorare

la benessere in bambini con disturbi del comportamento.

Metodi I bambini sono stati selezionati dal 1991 al 1993 (tre coorti) durante la frequenza del

Kindergarten in quattro distretti geografici degli Stati Uniti in quartieri con elevato degrado socio-economico. Sono stati selezionati 976 bambini dopo alcune procedure di screening e s elezione

tramite la Child Behavior Checklist per problemi di condotta a scuola o disturbi esternalizzati. 891 famiglie (91%) hanno accettato di partecipare a uno studio randomizzato controllato e sono state

assegnate a un gruppo di intervento, il Fast Track Prevention Program o a un gruppo di controllo. Il Fast Track Prevention Program è un intervento di 10 anni di durata che impegna genitori e bambino

in attività di gruppo, di tutoraggio individuale e home visiting allo scopo di migliorare le abilità di lettura, le competenze sociali ed emotive del bambino e la funzione genitoriale; inoltre erano

programmati incontri con i genitori su argomenti dello sviluppo del bambino e dell’adolescente. Età media del bambino all’arruolamento era 6,58 anni.

Nel gruppo di intervento la partecipazione alle attività è stata del 90% nei genitori e 98% nei bambini

nei primi cinque anni, fino ad arrivare ad almeno 80% di partecipazione negli ultimi anni, adesione ridotta a causa soprattutto di trasferimenti di abitazione.

All’età di 25 anni sono stati intervistati 702 partecipanti (81% degli arruolati: 78.9% gruppo di controllo, 78.7%gruppo di intervento) e 544 conoscenti per verificare la validità delle ris poste date

dai partecipanti.

Risultati L’analisi Intention to Treat ha evidenziato che il 69% dei partecipanti del gruppo di controllo

a differenza del gruppo di intervento (59%) a 25 anni ha un problema internalizzato o esternalizzato, o un problema psichiatrico o una personalità antisociale o fa uso di sostanze stupefacenti: OR 0.59,

IC 0.43-0.81, Numero Necessario da Trattare: 8. I punteggi delle interviste autocompilate confrontate con quelle dei conoscenti non rilevano

differenze statisticamente significative. La partecipazione al gruppo di intervento ha ridotto l’util izzo delle punizioni corporali nei figli (effect size 0.22) e le condanne per crimini per utilizzo di droghe

(35%) o per violenza (31%).

Conclusione. Il Fast Track Prevention Program è un intervento efficace nella prevenzione della psicopatologia nell’adulto in bambini ad alto rischio di disturbo del comportamento.

Commento Siamo di fronte a uno studio randomizzato controllato di

grande impegno (www.fasttrackproject.org). Quasi

venti anni di follow up per un intervento durato dieci anni, dall’inizio della scuola elementare fino ai primi anni delle scuole superiori. Numerosi i test eseguiti alla fine del follow up [Box 1]. I

ricercatori hanno valutato nell’adulto esiti su: psicopatologia internalizzata o esternalizzata, uso di sostanze stupefacenti, condanne per reati penali, comportamento sessuale a rischio, violenza verso il partner e la prole, istruzione e attività lavorativa, benessere generale. Gli autori fanno parte del Conduct Problems Prevention Research Group e provengono da Quattro Università americane, per verificare un possibile bias, causato dall’ intenzione anche se involontaria di rispondere in modo da compiacere ai ricercatori, hanno coinvolto amici intimi dei partecipanti allo studio, ai quali sono stati somministrati gli stessi test per verificare l’attendibilità delle risposte dei partecipanti. Il costo dell’intervento è stato calcolato in 58.000 dollari per ogni bambino per i 10 anni complessivi, e considerando la necessità di trattare 8 bambini per avere efficacia su un bambino, il costo sale pertanto a 644.444 dollari per ogni adulto senza psicopatologia. Gli autori segnalano di non conoscere la spesa sociale per una persona con malattia psichiatrica ma segnalano che la comunità spende 5.3 milioni di dollari per ogni singolo caso di criminalità cronica. Un intervento solo in apparenza costoso, quindi, considerando ben superiori la spesa sanitaria per malattia cronica, per l’inabilità al lavoro, e le conseguenti spese di weltfare, la riduzione della capacità contributiva, i costi dell’apparato giudiziario, di detenzione e cosi via. Gli adulti del gruppo di intervento migliorano la loro funzione genitoriale, riducendo la “hard discipline” ossia evitando di picchiare i figli: una trasmissione transgenerazionale, quella di uno stile genitoriale negativo, che si spezza generando nel futuro un incalcolabile beneficio sulla prole.

I ricercatori segnalano che, a loro conoscenza, non sono pubblicati al momento esiti sull’adulto di altri programmi di intervento su bambini di 5 anni con problemi di comportamento. Noi conosciamo

i classici interventi su popolazioni a rischio su cui si è accentrata l’attenzione degli economisti e degli studiosi dell’Early Child Development [Tabella]. Tuttavia in questi interventi non erano state

selezionate popolazioni di bambini a rischio come nello studio in oggetto, ossia bambini affetti in modo specifico da un disturbo psicologico.

Adult Self-Report (132-item),

Adult Behavior Checklist–Friend (132-item),

Tobacco, Alcohol, and Drugs survey (57-item),

Short-Form Health Survey (36-item),

Overview of Sexual Experiences (37-item),

General Violence Questionnaire (47-item),

Being a Parent Scale (24 item)

Conflict Tactics Scales (24 item).

Box 1: Test eseguiti alla fine del follow up

Tabella: I modelli di intervento emblematici per il sostegno dello sviluppo del bambino (Da: WS Barnett and LN Masse 2007; JJ Heckman and DV Masterov 2007)

Epoca Programma Costo per

partecipante (in dollari)

Rapporto tra guadagno e spesa*

in dollari del 2004

1960 The High/Scope Perry Preschool 19.570 9,1:1

1960-70 Chicago Child-Parent Centers 7.800 7,7:1

1970 Abecedarian program 75.000 2,5:1

(*) Calcolato alla fine del follow up come spesa sanitaria, sociale, contributiva

Infine, un intervento iniziato all’età di 5 anni in bambini ad alto rischio, della durata di 10 anni costruito in rete tra ambiente scolastico e casalingo, con un effetto transgenerazionale sulla prole e

conseguenze valutabili sulla salute, benessere, comportamento sociale e sessuale, determinate attraverso una rigorosa misurazione di efficacia.

Interventi preventivi efficaci centrati sulla famiglia per la promozione della salute cognitiva, comportamentale e degli stati emotivi del bambino

http://www.nap.edu/catalog/18808/strategies-for-scaling-effective-familyfocused-preventive-interventions-to-promote-

childrens-cognitive-affective-and-behavioral-health

Questa pubblicazione di poco più di 100 pagine, scaricabile gratuitamente dal sito della National Academies Press

(http://www.nap.edu/), casa editrice delle pubblicazioni di tutte le Accademie Nazionali delle Scienze Americane, raccoglie i risultati

di un workshop dove sono stati analizzati e discussi criticamente diversi interventi di sostegno allo sviluppo del bambino con lo

scopo di fornire indicazioni per ulteriori sviluppi di tali programmi [Box 2].

Box 2: Programmi presentati e discussi nel workshop: Strategies for scaling effective family

focusedpreventive interventionsto promote childrens cognitive,affective,and behavioral health. Patlak, Margie, ed. National Academies Press, 2014

Interventi preventivi efficaci centrati sulla famiglia per la promozione dello

sviluppo del bambino

Nurse–Family Partnership http://www.nursefamilypartnership.org/about The Incredible Years® http://incredibleyears.com/about Triple P-Positive Parenting Program and Triple P Online http://www.triplep.net/glo-en/home Keeping Foster and Kin Parents Trained and Supported (KEEP) http://www.oslccp.org/ocp/services.cfm#keep

Programmi attuati in area pediatrica Healthy Steps http://healthysteps.org/about Advanced Parenting Education in Pediatric Settings (APEP) http://clinicaltrials.gov/show/NCT00402857

Programmi attuati in area scolastica o in famiglia Familias Unidas and Familias Unidas Online http://www.nrepp.samhsa.gov/ViewIntervention.aspx?id=85 Family Check-Up http://homvee.acf.hhs.gov/document.aspx?rid=3&sid=9

Altri programmi Autism Navigator (online program) http://med.fsu.edu/index.cfm?page=autismInstitute.autismNavigator http://www.whyautismnavigator.com Parent Management Training Oregon Model

http://www.isii.net/2011SITEFILES/aboutpmto.html

Da segnalare brevemente il Nurse–Family Partnership, un importante programma diffuso in molti Stati americani, che ha coinvolto migliaia di famiglie attraverso visite a domicilio di infermiere addestrate oppure attraverso l’utilizzo di personale paraprofessionale, con esiti differenti a seconda del personale impiegato [Olds DL et al. Effects of home visits by paraprofessionals and by nurses on children. JAMA Pediatr 2014].

In setting pediatrico sono stati discussi due programmi. Healthy Steps, un programma evidence based, avviato nel 1995 con

l’obiettivo di promuovere il benessere emotivo di lattanti e bambini e per la prevenzione di problemi di salute mentale. Il programma si

avvale di un consulente specialista, con laurea infermieristica, che aiuta il team pediatrico nell’ambulatorio delle cure primarie e

coordina le cure del bambino, affianca la famiglia nell’assistenza domiciliare e nel sostenere i momenti dello sviluppo del bambino. Le principali prestazioni dell’infermiera in questo programma sono:

- lo screening dello sviluppo del bambino e la raccolta di informazioni sulla crescita del bambino per telefono o altra modalità,

- screening per fattori di rischio familiare, compresa la violenza domestica, l’abuso di sostanze stupefacenti, la depressione materna, l’abitudine al fumo, i livelli di protezione della casa contro il rischio di incidenti domestici,

- collegamento alle diverse risorse e servizi attivi nella comunità, - offrire materiale scritto riguardo agli aspetti di prevenzione, - offrire programmi di sostegno alla funzione genitoriale e programmi educativi, - sostenere l’alfabetizzazione attraverso Reach Out and Read.

Advanced Parenting Education in Pediatrics (APEP Project), un programma di formazione per genitori attivo in 11 clinics di cure primarie e attualmente inserito nel registro dei trial governativi [ClinicalTrials.gov]. Il progetto è rivolto alla prevenzione di disturbi di comportamento come il disturbo oppositivo provocatorio e il disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Attraverso specifici screening durante le visite di controllo dei 2-3 anni vengono riconosciuti i bambini a rischio.

I genitori vengono invitati a partecipare a incontri di due ore settimanali tenuti da infermiere, pediatri e operatori sociali addestrati per 10 sedute complessive. Le sessioni formative sono basate

sui contenuti di The Incredible Years®.

Dalle riflessioni degli autori del Workshop segnaliamo il fatto che utilizzare l’ambiente pediatrico delle Cure Primarie come base per questi programmi ha il grande vantaggio di operare in un

ambiente universale: tutte le famiglie accedono a questo servizio. Il fatto di accedere al medico di fiducia, inoltre, riduce la possibilità di vivere una esperienza di stigmatizzatone, fatto che potrebbe

allontanare diverse famiglie. Il pediatra offre contatti frequenti e regolari con le famiglie in un contesto amichevole e di fiducia, presenta attenzione agli aspetti preventivi, offrendo infine una

facilitazione all’accesso alle cure. Di contro, potrebbe essere una seria limitazione all’effettuazione di questi interventi l’impegno di tempo, anche se il problema principale sembra essere la formazione

del professionista sui temi dello sviluppo e del comportamento del bambino. In realtà, una buona formazione professionale e una diversa organizzazione dell’ambulatorio potrebbero facilitare l’esecuzione di questi interventi offrendo una riduzione non solo nei costi delle cure per le famiglie

ma anche di impegno di tempo da parte del pediatra.

Commento conclusivo Gli interventi preventivi sulla famiglia per sostenere la crescita del bambino sono diffusi, soprattutto nel mondo anglosassone, e in continua evoluzione. Interventi per la

prevenzione di patologie dello sviluppo o del comportamento richiedono sperimentazione, misurazione, adattamento alle condizioni del territorio e alle risorse a disposizione della comunità. Ogni nuovo possibile intervento da strutturarsi nelle Cure Primarie deve tenere conto della realtà a cui ci si rivolge e degli obiettivi che si prefigge; costruire un percorso flessibile, prendendo le misurazioni dell’intervento effettuato dalle quali, poi, si potrà imparare riconoscendo gli eventuali insuccessi, modificando e adattandosi continuativamente attraverso un confronto con tutti i diversi

operatori coinvolti. Costruire nuovi programmi, migliorare quelli esistenti, favorire il coordinamento dei servizi coinvolti sono interventi necessari in questa prospettiva. Progettare e costruire interventi

randomizzati o più semplicemente trial pragmatici, sviluppando nuove idee e cercando degli outcome significativi è un impegno inderogabile che l’Area Pediatrica in Italia non può lasciare

disatteso.