intercultural i dad 2013
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UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
E.A.P. DE MEDICINA HUMANA
INTERCULTURALIDAD
EN SALUDINTEGRANTES:
CARLOS PIZARRO GÓMEZ CÓDIGO:2013-39361
ELDITH SALOMÉ USQUIANO SAAVEDRA CÓDIGO:2013-39385
WALTHER ISAAC MAMANI CALIZAYA CÓDIGO:2013-39383
JOEL RODRIGO COTRADO INCACUTIPA CÓDIGO:2013-
39386
SILVIA DIANA CUCHAPARI ARUHUANCA CÓDIGO:2013-
39382
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Dedicatoria
A nuestros compañeros y amigos.
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INTRODUCCIÓN
Los términos de interculturalidad en salud, salud intercultural, enfoque o
perspectiva intercultural y otros semejantes se han introducido en el discurso y en
la práctica de la salud pública en los últimos años, sin que se haya logrado
previamente un adecuado consenso sobre su significado, sus diferencias o
similitudes e implicancias. Una ya abundante y creciente literatura médico-
científica, utiliza estos conceptos y, diversas iniciativas, públicas y privadas,
algunas de alcance local y otras de alcance nacional en muy diversos países,
afirman fundamentarse en estos conceptos, sin embargo, una simple revisión de
sus alcances y orientaciones nos muestra una diversidad que pareciera semejar
la diversidad cultural sobre la que se fundamentan estos conceptos. Esta realidad
tiende a confundir al profesional de la salud que, por limitaciones derivadas de su
formación académica tradicional exclusivamente en biomedicina, está muy
alejado de las ciencias sociales y carece, por tanto, de una trama conceptual con
la cual adentrarse en las complicaciones de la incorporación de los aspectos
culturales de la práctica sanitaria.
la interculturalidad en salud como un elemento que contribuye para que los
profesionales de la salud aborden el tema desde una perspectiva de competencia
cultural.
Hay una enorme diferencia entre los discursos que son de difícil acceso por la
propia naturaleza del tema tratado y aquellos en que la oscuridad deliberada de la
prosa oculta cuidadosamente la vacuidad o la banalidad. Sokal, Alan & Bricmont,
Jean. Imposturas intelectuales
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ÍNDICE1. ¿QUÉ ES INTERCULTURALIDAD? 7
1.1. Finalidad y Objetivos de la Interculturalidad 81.1.1. Finalidad 81.1.2. Objetivos 9
1.2. Multiculturalidad, multiculturalismo 9
2. PUEBLOS INDÍGENAS 122.1. Descripción de salud: perfil delos pueblos indígenas 15
2.1.1. Servicios de salud 162.1.2. Necesidades de salud 18
3. CENTRO NACIONAL DE SALUD INTERCULTURAL (CENSI) 183.1. Objetivos 19
3.2. Funciones 20
4. PLAN GENERAL DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL 21SALUD DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS 2010 – 2012
4.1. Aspectos generales22
4.2. Inequidad, brechas, deuda social. 24
4.3. Salud materna en poblaciones indígenas 26
4.4. Salud infantil en poblaciones indígenas29
4.5. Ámbitos de acción 314.6. Avances y dificultades 32
4.7. La estrategia sanitaria nacional aun 36no supera algunas dificultades relevantes
4.8. Aspecto intercultural: Líneas Estratégicas 374.8.1. Desarrollo de competencias interculturales 374.8.2. Manejo de información con pertenencia étnica 384.8.3. Acercamiento intercultural entre proveedores y 38
usuarios4.8.4. Participación y fortalecimiento de redes sociales 38
y comunitarias
4.8.5. Investigación de determinantes socioculturales 39
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5. OBSERVATORIO DE INTERCULTURALIDAD Y DERECHOS EN 39
SALUD DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS Y AFROPERUANOS
5.1. Índice de los pueblos indígenas 405.2. Índice de los pueblos afroperuanos 41
6. MEDICINA ALTERNATIVA Y COMPLEMENTARIA 426.1. Plantas medicinales6.2. Promoción del uso seguro e informado de las terapias de 43
MAC6.3. Reconocer, modular y fortalecer la medicina tradicional en 43
cada región
7. COMPONENTES DE LA PROPUESTA INTERCULTURAL PARA LOS 44SERVICIOS DE SALUD
8. PREMISAS DEL QUE PARTE EL MODELO INTERCULTURAL QUE 45IMPULSA LA SECRETARÍA DE SALUD.
9. ENFOQUE INTERCULTURAL DE LA REALIDAD PERUANA 46
9.1. ¿Como mejorar la relación intercultural? 469.1.1. Estructura y servicios 469.1.2. Espacios de atención 479.1.3. Prestadores del servicio 479.1.4. Usuarios o pobladores 47
9.2. Características del modelo intercultural de la salud 47
9.3. Logros de una buena interculturalidad en la salud 50
10.PROPUESTAS PARA EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LOS 51
FUTUROS PROFESIONALES DE CIENCIAS MEDICAS
11.RETOS EN LA SALUD INTERCULTURAL 52
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12. INCORPORACIÓN DEL ENFOQUE INTERCULTURAL EN EL SISTEMA54DE SALUD PERUANO: LA ATENCIÓN DEL PARTO VERTICAL
12.1. SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA Y DE SALUD DE LOS 55 PUEBLOS INDÍGENAS
12.2. EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS POLÍTICAS 58SANITARIAS DEL PERÚ
12.3. ADECUACIÓN CULTURAL: CASAS DE ESPERA Y 59 PARTO VERTICAL
12.4. POSICIONES EN EL PERIODO DE EXPULSIÓN 62
12.5. ATENCIÓN AL PARTO VERTICAL 66
13.CONCLUSIONES 68
14.BIBLIOGRAFÍA 69
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¿QUÉ ES INTERCULTURALIDAD?
La interculturalidad se refiere a la interacción entre culturas, de una forma
respetuosa, donde se concibe que ningún grupo cultural esté por encima del otro,
favoreciendo en todo momento la integración y convivencia entre culturas. En las
relaciones interculturales se establece una relación basada en el respeto a la
diversidad y el enriquecimiento mutuo. Sin embargo, no es un proceso exento de
conflictos, pero estos se resuelven mediante el respeto, el diálogo, la escucha
mutua, la concertación y la sinergia. Es importante aclarar que la interculturalidad
no se ocupa tan solo de la interacción que ocurre, por ejemplo, entre un chino y
un boliviano, sino además la que sucede entre un hombre y una mujer, un niño y
un anciano, un rico y un pobre, un marxista y un liberal, etc.
Por supuesto, la interculturalidad está sujeta a variables como: diversidad,
definición del concepto de cultura, obstáculos comunicativos como la lengua,
políticas poco integradoras de los Estados, jerarquizaciones sociales marcadas,
sistemas económicos exclusionistas, etc. Es decir que la interculturalidad se
utiliza para la investigación en problemas comunicativos entre personas de
diferentes culturas y en la discriminación de etnias, principalmente. Otros ámbitos
de los estudios interculturales son aplicados en el ámbito de la educación, los
estudios de mercado y su aplicación en el diseño de políticas en Salud. Según
Almaguer, Vargas y García (2007), la interculturalidad del siglo XXI tiene
referentes precisos en los modelos de comunicación de masas en los Estados
Unidos en la década de los 50´s, los modelos de comunicación intercultural y
migración en España y la integración Europea, cuyo principal teórico es Miquel
Rodrigo Alsina, investigador de la comunicación en la Universidad Autónoma de
Barcelona. Otro elemento presente en los modelos y los procesos de gestión
intercultural, son los desarrollados por los pueblos indígenas en Nicaragua de la
Costa Atlántica, la lucha de los pueblos Mapuches en Chile y las poblaciones
indígenas en Bolivia, que bajo un enfoque intercultural autonómico han sido
planteados por estudiosas como Myrna Cunninham y Alta Hooker. Según el
sociólogo y antropólogo Tomás R. Austin Millán "La interculturalidad se refiere a la
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interacción comunicativa que se produce entre dos o más grupos humanos de
diferente cultura. Si a uno o varios de los grupos en interacción mutua se les va a
llamar etnias, sociedades, culturas o comunidades es más bien materia de
preferencias de escuelas de ciencias sociales y en ningún caso se trata de
diferencias epistemológicas".
Otras variables a las que se expone son: inserción e integración. En la primera se
asume la presencia física de las personas en un determinado espacio donde
prevalece la cultura dominante o mayoritaria. En el segundo caso, no solo se
acepta sino que entra en juego la disposición a interactuar de manera intelectual,
psicológica, y cultural al no solo dar por aceptada a la nueva cultura, sino además
disponerse a conocerla, respetarla y aprender de ella en interacción mutua entre
las mayorías y minorías culturales, dando como resultado un proceso intercultural
(entre culturas).
Una de las posiciones sobre la interculturalidad es planteada desde el seno de las
teorías críticas, y es ver a la interculturalidad como movimiento social. Gunter
Dietz plantea que los movimientos que inicialmente se llamaron multiculturales
pretendían reivindicar derechos, se puede mencionar entre ellos a las
movilizaciones de los años 60 de los grupos de chicanos, afroamericanos, gays y
feministas de Estados Unidos.
Finalidad y Objetivos de la Interculturalidad
Finalidad:
Contribuir a superar la exclusión y la marginación social con el fin de
construir una sociedad plural basada en los principios de democracia,
equidad y ciudadanía, respecto a los derechos humanos y a los derechos
de los pueblos indígenas.
En siglos XXI se inaugura una era cargada de esperanzas que, indudablemente,
se caracteriza por la presencia de nuevos requerimientos sociales; entre los
cuales se encuentran el arte de convivir parece como una forma de cicatrizar
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múltiples heridas antiguas; fruto de la intolerancia que con excesiva frecuencia ha
imperado durante el siglo XX.
Objetivos:
Promover el reconocimento y el respeto reciporoco entre diferentes
pueblos y culturas, así como las diversas formas de vida y pensamiento.
Impulsar acciones orientadas al desarrollo de competencias y actitudes
basadas en:
Los principios democráticos.
El respeto a los derechos humanos y los pueblos indígenas.
La equidad de trato y oportunidades, especialmente, relacionada al
género y ala edad.
El concepto democrático de ciudadanía.
Revalorar las concepciones de vida, respetuosas de la espiritualidad y del
medio ambiente.
Promover la institucionalización de políticas públicas interculturales que
reconozcan y revaloren a los pueblos y comunidades indígenas.
Afianzar de manera plena, el concepto democrático de ciudadanía.
La interculturalidad no sólo implica reconocer y respetar la diversidad, sin no
también consolidarla en la medida que contribuye a enriquecer los modelos de
desarrollo.
MULTICULTURALIDAD, MULTICULTURALISMO
INTERCULTURALIDAD
Antes de intentar acercarnos al concepto de interculturalidad debemos orientarnos
en términos y conceptos que podrían llevar a confusión. Uno de ellos es la
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multiculturalidad de la que deriva el multiculturalismo, pero lo que parece ser un
juego de palabras es en realidad una distinción importante, la multiculturalidad es
el reconocimiento, la constatación de la existencia de diversas culturas en un
mismo territorio, sean estas originarias, inmigrantes o derivadas o variantes de
una cultura hegemónica. En ese sentido, diversas legislaciones nacionales,
habiendo ya abandonado el simplismo de la nación culturalmente homogénea, se
autodefinen como multiculturales por la existencia en su territorio de pueblos
originarios, pero en realidad el multiculturalismo no está enfocado exclusivamente
a los pueblos indígenas, nativos u originarios; sino a las diferencias culturales que
pueden observarse en una sociedad, independientemente de cual es el origen o
naturaleza de esta diversidad de culturas. De la multiculturalidad se deriva el
multiculturalismo, pero este no es una simple aplicación o consecuencia de la
multiculturalidad: identifica una actitud de respeto frente a la diferencia cultural
cualquiera que sea la naturaleza de esta, por tanto, trasciende el componente
étnico, pues las diferencias culturales no se limitan o derivan de las diferencias
étnicas.
El multiculturalismo se genera dentro de la cultura occidental como una expresión
del derecho a la diferencia, a la diversidad, y no necesariamente por su
componente étnico. En ese sentido, el multiculturalismo, de amplio desarrollo en
los países desarrollados, ha sido importante en los procesos de reivindicación de
distinto grupos marginados por opciones diversas: religiosas, sexuales entre otras
y ha permitido que alcancen sus derechos.
Puede interpretarse las reivindicaciones indígenas como un caso especial dentro
del multiculturalismo pero con una notable diferencia, en todos los casos los
pueblos indígenas han desarrollado una cultura propia, previa o simultáneamente
a la cultura hegemónica en un determinado territorio, y por diversas razones
históricas han devenido en culturas dominadas, subyugadas o que se mantienen
en territorios aislados dentro de un mismo país. Sus reivindicaciones por tanto, al
referirse a la supervivencia de una cultura viva, o con más precisión sobreviviente
al contacto con la cultura hegemónica, son de naturaleza distinta a las del
derecho a la diferencia. Por otra parte, el multiculturalismo, en general, no busca
la interacción con la cultura que lo rodea, sino el definirse como comunidad
separada, delimitada claramente y homogénea a su vez, y entiende que la
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relación entre culturas o subculturas es de tolerancia mutua, sin avocarse a la
búsqueda de contactos y mutuos aprendizajes que deriven de ellos. El concepto
de multiculturalismo, se desarrolla, en particular en Estados Unidos, en el campo
educativo dando lugar al biculturalismo, solución apropiada para la sociedad
norteamericana que supone que un mismo individuo puede recurrir a elementos
pertenecientes a dos culturas diferentes y hasta contrapuestas y, sin embargo,
separar claramente entre ambas a voluntad. Tal es el caso de la educación
bilingüe, que se practicaba en Estados Unidos y que también llega a diversos
países de America Latina. Luego de algunos años de aplicación de este modelo
de educación bilingüe, los cuestionamientos, en América Latina, se acrecientan a
fines de los años 60, acusando que este modelo educativo no resultaba en la
conservación de las lenguas nativas y de la cultura nativa en que se sustentaba
esa lengua, sino todo lo contrario; el contacto en supuesta equidad de las dos
culturas en realidad se efectuaba en un marco de preeminencia y ventaja de la
cultura dominante sobre la cultura dominada, induciendo a los jóvenes a abjurar
de sus patrones culturales originarios y reemplazarlos por los de la cultura
dominante, que se percibía como superior. Se producía así la aculturación de las
comunidades indígenas y la homogenización del castellano como lengua oficial y
del poder, relegando los idiomas nativos y despojándolos de su carácter
vivificador de la cultura.
En un intento de continuar con los intercambios, pero despojándolos del carácter
inequitativo, surge la idea de una educación intercultural. Esta perspectiva
educativa se basa en la idea que la cultura de las comunidades, de todas las
comunidades y no sólo las indígenas o nativas, se define por su interacción mutua
con otras culturas /...La cultura sólo puede ser pensada y vivida, conjugada o
declinada en plural... La interculturalidad se torna así, no en una consecuencia de
la voluntad de interactuar sino el elemento central que ha permitido el desarrollo y
evolución de las culturas; y ese encuentro y mutua fundamentación, que ha
ocurrido históricamente y ha creado las culturas existentes, se puede propiciar
continuamente creando un marco educativo en el cual, con equidad y con respeto
mutuo, interactúen individuos de culturas diversas en la búsqueda activa de un
mutuo aprendizaje.
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Bajo este marco interpretativo, la interculturalidad que surge desde el campo de la
educación tiene, en los años 70, simultáneamente dos ámbitos de desarrollo:
América Latina y Europa. En el caso de América Latina tal como se indicó, como
consecuencia de la crítica de la educación bilingüe y, en Europa, ante las
primeras oleadas de inmigrantes musulmanes, latinoamericanos y asiáticos, que
generan realidades sociales no vistas anteriormente. No es por cierto la
interculturalidad una opción unánimemente aceptada, ni en el campo educativo ni
en la antropología, y el desarrollo y la difusión del concepto de interculturalidad
hacia nuevos campos derivó de factores político-sociales, en particular en
America Latina. Los movimientos indígenas o la corriente del indigenismo, hasta
bien entrado el siglo XX era más bien de carácter romántico y pasadista, se
definía con más facilidad por su rechazo al pasado que por su apuesta por el
futuro, pero sobre todo tenía una característica, en su mayoría, los adherentes a
estos movimientos no eran los propios indígenas sino intelectuales, muchas veces
regionales o provincianos, que asumían el rol de defensores de los pueblos
originarios, en muchos casos con severas contradicciones internas y limitaciones
conceptuales. La ideologización de las reivindicaciones planteadas por las propias
organizaciones indígenas se inicia en esa misma década del 70, marcada por
diversos regímenes autoritarios, militares o no, que al buscar afianzar su base
popular difundieron un nacionalismo que, entre otros puntos glorificaba un pasado
precolombino y ancestral que tenía continuidad en los actuales pueblos
campesinos e indígenas. La rápida autonomía que desarrollaron los movimientos
indígenas frente a estas propuestas que pretendían utilizarlos en proyectos
políticos fue una muestra de su creciente capacidad de crear una agenda propia.
Era el momento adecuado para encontrar una orientación de sus reivindicaciones
y con el apoyo de diversos científicos sociales pronto los movimientos indígenas
asumieron la perspectiva intercultural.
PUEBLOS INDÍGENAS
La interculturalidad presupone la interacción entre distintas culturas, pero también
que estas culturas estén previamente identificadas, como condición necesaria
para que exista un reconocimiento. De allí la importancia de la determinación de
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los pueblos indígenas, lo cual a su vez implica el reconocer un grupo humano
diferenciado de los demás y luego acceder a su identidad. La mirada
homogeneizadora con la cual los europeos clasificaron a los nativos americanos,
todos ellos como “indios” no fue un buen comienzo; una vez más la historia nos
brinda un derrotero para acercarnos al proceso. Los actuales pueblos indígenas
en América Latina, son el resultado de siglos de marginación y desestructuración
que han roto lazos ancestrales y dividido lo que alguna vez fue uno; pero también
ha creado forzadamente vínculos o cercanías que no correspondían a la
evolución natural de las relaciones sociales. Se puede reconstruir los vínculos
originales a través de la lingüística que identifica grupos idiomáticos y por
consiguiente relaciones entre comunidades hoy muy separadas. Esa
aproximación, sin embargo, no es útil al momento de identificar la actual
diversidad, pues la evolución social de estos pueblos ha creado, según el proceso
que hemos mencionado, identidades propias que es necesario reconocer. La
mirada homogeneizadora del conquistador vio como una unidad cultural y étnica,
lo que en realidad era la expresión de una enorme diversidad cultural que se
había mantenido en complejo equilibrio durante siglos. Como ejemplo recordemos
que en el mundo andino se identificó toda la cultura como perteneciente al ámbito
quechua, que era hegemónico bajo los Incas, desconociendo que el apogeo Inca
no iba más allá de 200 años antes del arribo de los europeos. Las diversas etnias
y pueblos que integraban el Tahuantinsuyo se mantenían en un equilibrio en el
cual las identidades culturales propias interactuaban enriquecedoramente con
otros pueblos y etnias. La evidencia de cronistas y relatos indígenas nos muestra
una relación entre comunidades totalmente diferente a la existente en el mismo
periodo en Europa. Mientras los españoles terminaban una guerra de reconquista
y luego expulsaban a judíos y moros de sus territorios, con el consiguiente
descalabro de la economía y la ciencia, en el Perú antiguo los mitimaes
trasladaban de un lugar a otro del territorio patrones culturales que tendían a
mantener un adecuado equilibrio entre la necesaria homogeneidad cultural de un
estado con la conservación de la riqueza cultural de cada pueblo que lo integraba.
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Diferentes estimaciones indican que en América Latina y el Caribe vivirían entre
30 a 50 millones de indígenas (CEPAL, 2006). Eneste conjunto, los indígenas
peruanos se destacan tanto en términos absolutos como relativos. En primer
lugar, porque constituyen el grupo más grande de la región (6.5 millones), seguido
luego por México (6.1 millones)1, Bolivia (5 millones) y Guatemala (4.1millones).
En segundo lugar, porque la población indígena de Perú representa el 25% del
total nacional, cifra que en Latinoamérica sólo superan Bolivia (62,2%) y
Guatemala (41%).
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DESCRIPCIÓN DE SALUD (ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD)
Perfil de los Pueblos Indígenas:
Los indígenas del Perú forman un conjunto amplio y heterogéneo inserto -a
veces violentamente- en una sociedad mayoritaria nacional; no obstante
conservan características culturales que los distinguen de esa sociedad
nacional a la que se han visto incorporados, y con la que tienen diverso
nivel de relacionamiento, existiendo poblaciones que han decidido
permanecer en condición de aislamiento y en situación de contacto inicial.
Los pueblos indígenas son grupos particularmente vulnerables, con
precarias condiciones de vida; especialmente marginados de los servicios
más elementales. La condición de vulnerabilidad es extrema entre los
indígenas en aislamiento y en contacto inicial.
Cada pueblo indígena posee un perfil cultural distinto como resultado de
una historia particular. No se puede homogenizar a la población indígena,
pues los diferentes pueblos tienen sus propias formas de organización y
cultura; habitan en medios ecológicos diversos, han sido afectados de
manera distinta por los procesos de modernización y globalización, han
desarrollado diferentes estrategias de sobrevivencia, resistencia o
adaptación y reprocesado de manera distinta los procesos de aculturación.
La conceptualización de la salud y la enfermedad, la vida y la muerte entre
los pueblos indígenas difieren a la concepción de la sociedad no indígena. El
concepto de salud ligado estrechamente a su noción de territorio y
cosmovisión, otorga otra connotación a la interpretación de los malestares y
sus terapias.
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SERVICIOS DE SALUD:
Los cuatro años de implementación de la ESN, y la mirada reflexiva
sobre las experiencias poco gratas de los servidores, han servido
para visibilizar la necesidad de otra forma de abordar el servicio que se
brinda a poblaciones de cultura diferente a la de los prestadores de
servicios. La interculturalidad se ha reducido a lo relacionado a la atención
del parto, impactando positivamente en la reducción de la mortalidad
materna, sin embargo, poco avance muestran otras prioridades sanitarias
relacionadas con la salud infantil o las enfermedades transmisibles, o
con la tercera edad o la adolescencia, por ejemplo.
Existe una tendencia de los diversos niveles del sector de
asociar la implementación de la interculturalidad en salud con la ejecución
de una serie de actividades en los pueblos indígenas o comunidades
campesinas, desvirtuando base reivindicativa de la interculturalidad como
derecho.
La información sobre los pueblos indígenas presenta serias limitaciones:
existe un subregistro en la información censal; y al no considerar los
registros la variable étnia se desconoce el perfil de la salud, la educación,
el empleo, la vivienda. El sistema de información en salud no ha incluido la
variable étnica por lo que no se puede tener información diferenciada sobre
la salud de estos pueblos.
El personal de salud que atiende a poblaciones indígenas muestra
serias deficiencias para interactuar con miembros de otra cultura, tendiendo a
discriminar, subvalorando y confrontando las prácticas sanitarias y la
medicina tradicional de los pueblos indígenas. Deficiencias en la
oportunidad, calidad técnica y humana y efectividad son factores comunes
de los servicios que se brindan. El mal trato en la atención, es queja
común de los usuarios y usuarias, y un factor limitante para mejorar el
acceso a los servicios.
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La inclusión en salud aun se limita a la cobertura de las diversas
actividades del sector o participación utilitaria de la comunidad y sus
miembros para el logro de metas, faltando propiciar y reforzar la
inclusión participativa en el diseño, planificación y evaluación de los
servicios que los beneficiarían.
El Seguro Integral de Salud no favorece a aun a los pueblos
indígenas y campesinos más alejados, poco numerosos y en extrema
pobreza de nuestro país, existiendo limitaciones, desconfianza y desventajas
para acceder a sus beneficios (tarifas, reembolsos).
El sistema de referencia y contrarreferencia aun no cuenta con
logística, recursos económicos y tecnología apropiada y no considera al
sistema de salud tradicional en su operatividad.
El desabastecimiento en medicamentos, insumos y equipamiento para brindar
una adecuada atención según nivel de resolución, caracteriza frecuentemente
a los establecimientos de salud, principalmente los más lejanos, los ubicados
en distritos de pobreza extrema o muy pobres, es decir los que atienden a
pueblos indígenas.
Los establecimientos de salud que atienden a pueblos indígenas u
originarios, sobretodo los excluidos y dispersos, presentan infraestructura en
pésimo estado de conservación.
Divorcio de poderes entre el personal de salud y la práctica de la
medicina tradicional, llegando hasta el enfrentamiento y menosprecio de los
servidores de salud hacia los agentes tradicionales, estableciendo grandes
obstáculos y brechas culturales para una articulación armoniosa de
conocimientos.
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NECESIDADES EN SALUD
Incorporar la interculturalidad como derecho en el sistema nacional
de salud.
Ampliar la oferta de salud con estrategias que permitan el acceso
a poblaciones excluidas.
Fortalecer los servicios de salud con recursos humanos, logísticos y
financieros.
Implementar acciones de conservación y vigilancia del medio
ambiente.
Fortalecer el Sistema de Vigilancia y Acciones en Salud Pública.
Diseñar una política de salud intercultural en el Perú
Fortalecer el trabajo comunitario con la participación activa de sus
actores sociales
CENTRO NACIONAL DE SALUD INTERCULTURAL (CENSI)
Es el órgano técnico normativo del Instituto Nacional de Salud (INS) que tiene
como objetivo proponer políticas y normas en salud intercultural, así como
promover el desarrollo de la investigación, docencia, programas y servicios,
transferencia tecnológica y la integración de la medicina tradicional, medicina
alternativa y medicina complementaria con la medicina académica, para contribuir
a mejorar el nivel de salud de la población.
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OBJETIVOS
Desarrollar en el ámbito nacional las actividades de investigación,
transferencia tecnológica, docencia, capacitación, proyectos, programas y
servicios de la medicina tradicional en todos los niveles educativos y de
educación médica continua.
Promover la revaloración de la medicina tradicional, orientándola hacia la
población, respetando sus prácticas tradicionales.
Dirigir, coordinar, normar, supervisar y evaluar las acciones y desarrollo de
la investigación básica, aplicada y operativa, que realiza el Centro
directamente o en coordinación con otras entidades públicas y privadas.
Proponer e implementar convenios con entidades de investigación
nacionales y extranjeras para la realización conjunta de proyectos sobre la
medicina tradicional.
Brindar apoyo técnico para la preparación de protocolos de investigación y
la realización de investigaciones relacionadas a la medicina tradicional,
asegurando su compatibilidad con las necesidades prioritarias del país.
Contribuir mediante el desarrollo de estudios etnomédicos, etnobotánicos,
antropológicos, fitoquímicos, farmacológicos, toxicológicos, pre-clínicos y
clínicos en general y de los recursos naturales con propósitos medicinales
y alimenticios, al mejor conocimiento de los problemas de la salud, en el
ámbito de su competencia.
Prestar asesoría científica y técnica al Sistema Nacional Coordinado e
Integrado de Salud, en el campo de la medicina tradicional.
Desarrollar actividades de promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación de la salud, utilizando la medicina tradicional a través del
Sistema Nacional Coordinado e Integrado de Salud.
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Recopilar y mantener actualizada la información en el ámbito de su
competencia.
Desarrollar la articulación de tecnologías tradicionales con la medicina
oficial para el diagnóstico, prevención y tratamiento en el campo de la
medicina tradicional.
Promover la preservación y el desarrollo sostenible de los recursos
naturales renovables y no renovables de uso medicinal.
Proponer normas que protejan los recursos naturales y la tecnología
médica tradicional.
Lograr que se establezca en la unidad orgánica y en el ámbito de su
competencia las acciones de control interno, previo, simultáneo y posterior.
FUNCIONES
Proponer las políticas y estrategias de salud intercultural.
Promover, desarrollar y difundir la investigación científica y tecnológica en
el campo de la Interculturalidad en salud.
Diseñar, implementar y fortalecer los jardines botánicos, herbario y
biohuertos de plantas medicinales y alimenticias.
Proponer y ejecutar planes, programas, proyectos para transferencia de
tecnología, capacitación y extensión educativa en el campo de la medicina
tradicional, alternativa y complementaria.
Programar, normar y controlar y evaluar el desarrollo de la articulación de
la medicina alternativa y complementaria con la medicina académica.
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Elaborar y proponer normas que regulen y promuevan la aplicación de las
prácticas de salud intercultural para el cuidado de la salud, producción,
uso, conservación y comercialización de los recursos y productos naturales
medicinales, alimenticios y sus derivados.
Elaborar protocolos de integración para la articulación y
complementariedad en salud intercultural.
Participar como ente técnico, científico y normativo para los sectores
público y privado en el campo de su competencia.
Determinar la validación de recursos y productos naturales para su uso en
salud.
Proponer e implementar convenios de cooperación nacional e
internacional.
PLAN GENERAL DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL
SALUD DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS
2010 - 2012
El Centro Nacional de Salud Intercultural (CENSI), como Coordinador Nacional de
la Estrategia Sanitaria, y los miembros de su Comité Técnico Permanente
proponen el Plan General de la Estrategia 2010-2012.
Este plan ha sido puesto a consideración de su Comité Técnico Consultivo, en el
que participan representantes de las organizaciones indígenas. Su
implementación a nivel de las regiones y en el ámbito local es el resultado del
compromiso por la salud que asumen las autoridades regionales y locales,
personal de salud y comunidades en general, siendo su propósito disminuir las
brechas sanitarias desfavorables para estos pueblos en el marco de la lucha
contra la inequidad, pobreza y exclusión, determinantes importantes de la salud.
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El plan general de la estrategia sanitaria nacional salud de los pueblos indígenas
trata básicamente los siguientes puntos:
ASPECTOS GENERALES
La población peruana está formada por diversas culturas e identidades entre
las que se encuentran los diversos pueblos indígenas de la amazonía
y las comunidades campesinas de la región andina y altiplánica. Estos
pueblos originarios poseen sistemas de salud basados en cosmovisiones
propias, en practicas e innovaciones culturales especificas, en la cuidadosa
transmisión de un patrimonio cultural altamente especializado y en una
adecuada provisión de recursos, fruto de una respetuosa, eficiente y, a
veces, austera relación con su entorno natural.
La Amazonía peruana representa el 60% de la superficie total del país. Para el
año 2003, según el PETT, había 1345 comunidades nativas reconocidas
y pertenecientes a diferentes grupos etnolingüísticos y distribuidas bajo la
jurisdicción político administrativo de 11 regiones, 34 provincias y 118
distritos. Según el Censo de Comunidades Nativas del año 2007, existen 1786
comunidades
nativas en el ámbito amazónico.
Así mismo, según el PETT, existen 5818 comunidades campesinas entre
quechua- hablantes y aymara-hablantes
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Tabla Nº1
Comunidades reconocidas oficialmente según el
PETT2
Inicialmente el Plan General de la Estrategia, estaba orientado a beneficiar a
la población indígena amazónica, debido a que este sector poblacional
tiene los indicadores de salud más desfavorables del país; con el desarrollo
del mismo, el Plan es reformulado incluyendo además a las comunidades
campesinas del ande (quechua y aymara), principalmente las que habitan las
zonas rurales excluidas y dispersas, manteniendo la denominación “pueblos
indígenas”; por ello actualmente, algunas regiones con población andina no
relacionan directamente los alcances de la Estrategia con su quehacer
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sanitario regional que involucran comunidades campesinas. Se ha tenido
avances importantes en la aclaración de estas impases semánticos.
Por último, en el contexto de globalización nacional y mundial, los pobladores
de las comunidades indígenas y campesinas han intensificado su
relacionamiento con el resto de la sociedad, creando nuevos escenarios de
acción, en lo rural y también en lo urbano, que amerita ser considerado en el
Plan General de la Estrategia Sanitaria.
INEQUIDAD, BRECHAS, DEUDA SOCIAL.
Los establecimientos del Ministerio de Salud tienen asignado atender
aproximadamente el 90% de la población total del país. La población a
atender constituye un universo con una gran diversidad cultural, geográfica,
económica y epidemiológica, y con necesidad de un sistema de atención
diferenciado.
Los países de la región están concentrados en cumplir las metas de los
Objetivos del Desarrollo del Milenio del año 2000 (ODM), en la que tres de las
ocho metas, se refieren a salud: reducción de la mortalidad en la niñez,
mejoramiento de la salud materna, y lucha contra la infección por el
VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades. Sin embargo la mejora de estos
indicadores podría no reflejar la disminución de las brechas e inequidades
existentes en los pueblos indígenas, dada la condición de ser minoría
poblacional en nuestro país, en consecuencia el análisis debe considerar
estadísticas diferenciadas por pueblos indígenas para evaluar el impacto en
las brechas.
El distrito más pobre de Loreto, según el último mapa de pobreza de
FONCODES, es Balsapuerto, en el que un 78.6% de la población habla
alguna lengua nativa indígena amazónica. Es en esta misma zona donde se
han reportado los primeros casos de VIH/SIDA en población indígena de
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nuestro país, sin ser este el único espacio donde las Infecciones de
Transmisión Sexual (ITS), se estarían presentando en cifras preocupantes
comparadas con los promedios nacionales, según lo indica una investigación
reciente en 27 comunidades representantes de 10 grupos étnicos diferentes.
Según los ASIS Amazónicos (Nanti, Shipibo konibo, Matsigenka) en los
Pueblos Indígenas Amazónicos el 50% de fallecimientos ocurren antes de los
40 años, veinte años antes que la mediana nacional que es de 64 años. Entre
los mismos pueblos indígenas, existen diferencias pronunciadas respecto a
la mediana de muerte, así por ejemplo en los Matsigenkas es de 49.5 años,
mientras que en los Nanti y los Achures es antes de los 7 años.
Como se observa las muertes prematuras en estas poblaciones podrían
estar asociadas a dificultades en el acceso a los servicios, que hacen más
vulnerables a estas poblaciones.
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En un reciente informe sobre desarrollo de los pueblos indígenas, basado en
cinco países de Latinoamérica que concentran la mayor proporción de
población indígena, se señala que entre 1994 y 2004 en los pueblos indígenas
no se redujo la pobreza, la brecha continúa siendo amplia y ser indígena
incrementa la probabilidad de ser pobre. En salud confirma la existencia de
una persistente brecha entre la población indígena y la no indígena, lo
que incluye tasas significativamente mayores de desnutrición entre los niños
pequeños e indicadores deficientes de salud materna.
SALUD MATERNA EN POBLACIONES INDÍGENAS
El Perú, a pesar de los grandes esfuerzos del sector, se mantienen elevadas
tasas de mortalidad materna: se encuentra en tercer lugar de América Latina
después de Haití y Bolivia. De los cuatro primeros países con mayor
proporción de población indígena en América Latina y el Caribe, Perú tiene
la segunda peor tasa de mortalidad materna después de Bolivia.
Según ENDES 2000 la razón de mortalidad materna en el Perú es de 185
x 100000 nacidos vivos. Se puede observar que el departamento de Puno
(con población predominantemente Aymara y Quechua) la razón de mortalidad
materna es entre 5 y 6 veces mayor respecto de los departamentos de la
Costa. Asimismo se puede observar que casi todos los departamentos con
población indígena amazónica excepto Ucayali y San Martín se encuentran por
encima del promedio nacional.
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Las estadísticas vitales que dan cuenta de la incidencia de la mortalidad
materna abarcan pocas zonas rurales apartadas, Loreto que es uno de las
regiones que tiene importante proporción de población amazónica tiene un
porcentaje de omisión de muerte materna de casi un 92%16., que casi es el
doble del valor
nacional (48.8%), para la omisión de muerte materna por cualquier causa
del sistema de hechos vitales.
Como se sabe el nivel educativo de las mujeres influye de manera importante
en las actitudes y prácticas relacionadas al cuidado de la salud. Según el
censo de comunidades indígenas del año 1993, las mujeres indígenas tienen los
niveles más bajos de escolaridad en el Perú, sin embargo otros factores como
las dificultades en el acceso a servicios de salud implementados y
adecuados culturalmente concurren para que todavía la razón de mortalidad
materna se mantenga elevada.
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Los datos de embarazo en adolescente según región geográfica o el
grupo indígena identificado según idioma materno muestran diferencias para la
región amazónica en relación a los pueblos andinos e incluso con el nivel
nacional.
Existen también brechas de acceso físico a los establecimientos entre la
población indígena y la población general; así observamos que la brecha más
notoria se aprecia en los antes denominados centros de salud, debido a que
la mayoría de estos establecimientos se asientan en capitales de distrito y las
población indígena generalmente se encuentra en zonas rurales lejanas a
estas capitales.
De igual forma los partos atendidos por profesionales de salud son
menos frecuentes entre el grupo que habla una lengua amazónica, esto se
puede explicar porque los establecimientos que atienden a esta población
generalmente son atendidos por personal técnico y no por profesionales de la
salud.
El reporte del Proyecto “Promoción del Desarrollo Humano sostenible en el
Río Santiago” donde se ubica población Wampis y Awajun, refiere que el 80%
de las madres acude al control prenatal (CPN), y que el resto no lo hace
principalmente por barreras culturales, geográficas y económicas. Pese a este
porcentaje de CPN, el 85.4% de los partos fueron domiciliarios, aunque
esto resulta menor al encontrado por el mismo proyecto años atrás, en el
año 2002 (91.1%). Este incremento del 6% ha sido atribuido principalmente
a la implementación de las casas de espera, una de las estrategias de
implementación de la intercultural en la que el Perú es pionero en la Región
El mismo informe menciona que la mayoría de establecimientos no cuenta
con recursos básicos para atención de parto, ni con los profesionales que
exige la normativa actual para ofrecer este servicio a la población. Esto
último también implica que de darse el parto, no habría reconocimiento de la
prestación por parte del SIS.
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SALUD INFANTIL EN POBLACIONES INDÍGENAS
Respecto a la desnutrición en niños menores de cinco años, se puede
observar que el departamento de Huancavelica (con población
predominantemente Quechua) excede en casi dos veces al valor nacional.
Asimismo Puno que presenta población predominantemente aymara y
quechua excede en casi 8 puntos porcentuales al valor nacional; al igual que la
mortalidad materna la mayoría de departamentos con población indígena
amazónica, excepto San Martín y Madre de Dios, el porcentaje de
desnutrición crónica se encuentran por encima del promedio nacional.
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El Centro Nacional de Alimentación y Nutrición CENAN del Instituto Nacional
de Salud evaluando el estado nutricional de los menores de cinco años en
algunos pueblos de la amazonía peruana, encontró que los niveles de
desnutrición crónica en estas poblaciones son elevados, incluso mayores que
las tasas regionales donde se realizaron las investigaciones.
Existe evidencia de que el retardo en el crecimiento durante los primeros años,
se relaciona con problemas en el desarrollo cognitivo, desempeño escolar y
logro educativo, situación a la que se estarían expuestos los niños y niñas
de las comunidades indígenas.
Según la base de datos de defunciones del año 2005 las infecciones intestinales
en menores de 5 años es de 3.5 en el territorio nacional, sin embargo
regiones denominadas amazónicas como el Loreto tiene porcentaje de 6.2%,
Madre de Dios tiene un 4.3% de defunciones por estas enfermedades.
Actualmente la Mortalidad Infantil a nivel nacional es de 18 muertes por cada
mil nacidos vivos (ENDES 2004 – 2007). La última información que se
tiene desagregada por departamentos es la presentada por la ENDES 2000, en
la que Puno, que tiene porcentajes importantes de población indígena aymara y
quechua, tiene una TMI casi el doble del promedio nacional para esos años,
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asimismo Ucayali y Loreto presentaron valores casi en 12 puntos porcentuales
mayores que el valor nacional.
ÁMBITOS DE ACCIÓN
El ámbito de acción de la Estrategia Sanitaria Nacional es todo el territorio
nacional del Perú, sin embargo en el sentido que la estrategia está relacionada
con indicadores de pobreza, de acceso geográfico y otros de exclusión
socio-económica, se ha considerado 3 ámbitos: La región amazónica con
los pueblos indígenas, la región andina por la población quechua-hablante y
la región altiplánica por la población aymara-hablante.
Actualmente las condiciones que favorecen la migración entre las diversas
zonas del país, han facilitado la formación de algunos núcleos urbanos
donde se han concentrado pueblos indígenas de las zonas rurales de la
amazonía y el ande, y donde se reproducen las condiciones de pobreza, y
exclusión. Por ejemplo en el distrito de San Juan de Lurigancho, en la región
Lima, el 9.8% (72395 hab.), 0.5% (4131 hab.) y 0.15% (1288 hab.) de su
población refiere como idioma materno al quechua, al aymara y alguna
lengua amazónica, respectivamente
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Otro escenario importante a considerar en lo relacionado a la salud,
son los hospitales e institutos nacionales, ubicados en las urbes,
donde acude los pobladores de zonas remotas de nuestra amazonía y en
ande trayendo consigo sus creencias, costumbres, cosmovisiones, miedos y
expectativas.
LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL SALUD DE LOS PUEBLOS
INDIGENAS: AVANCES Y DIFICULTADES
Creada en el 2004 por Resolución Ministerial 771-2004/MINSA tiene como
órgano responsable al Centro Nacional de Salud Intercultural. Las diversas
Direcciones Generales del MINSA aportan a los objetivos de la Estrategia,
con sus diversas actividades orientadas a mejorar la cobertura y calidad de
atención de salud a los pueblos indígenas u originarios.
La implementación de la interculturalidad en los servicios de salud es un
proceso en construcción que aun no ha logrado un posicionamiento real en
los diversos niveles de decisión del sector, nacional, regional o local. Más
que su implementación o incorporación en las actividades o los servicios de
salud, debe ser entendida como una asimilación por parte de los recursos
humanos de salud en su cotidiano relacionamiento con miembros de otra
cultura, y expresada en las actitudes y aptitudes de respeto por la
diferencia; esto es, ser concebida como un derecho de nuestros
interlocutores a ser tratados con respeto, a entender su cultura y
esforzarnos por una convivencia o articulación armoniosa de nuestros
pensares, actitudes y aptitudes con los pensares, actitudes y aptitudes de los
miembros de una cultura diferente.
Entre los avances en la construcción de este proceso de entender las otras
culturas, de respeto intercultural en salud, el sector muestra las evidencias
de las brechas sanitarias recogidas en los diversos ASIS elaborados por la
Dirección General de Epidemiología, lo logrado con la “adecuación” de los
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servicios de salud para la atención del parto vertical, la implementación de
casas de espera para facilitar el acceso a la atención del parto institucional y
por profesional de la salud; la norma de la Transversalización del Enfoque de
Género, Interculturalidad y Derechos en Salud o la Guía de Salud
Reproductiva con Enfoque Intercultural. Menos visible, resulta la Norma
Técnica Salud y dos Guías Técnicas para la protección, relacionamiento y
atención a pueblos indígenas en aislamiento, en contacto reciente o
indígenas en contacto inicial con alto riesgo de morbimortalidad, que fueran
elaborados por el CENSI; documentos únicos en su género en Sudamérica.
El CENSI, como responsable de la Estrategia, desde su creación, ha
orientado sus esfuerzos a la sensibilización de los actores regionales y
locales (Gobierno Regional, DIRESAs, profesionales y técnicos de salud,
organizaciones indígenas y otras instituciones) sobre la necesidad de una
mejor interacción entre culturas diferentes, y realiza asesoría técnica a las
DIRESAs para reorientar las formas de abordaje en la atención integral que
se brinda a miembros de los pueblos originarios amazónicos o andinos, sobre
todo de las áreas rurales excluidas y dispersas. Hasta el año 2008 son 17
DIRESAs del ámbito amazónico y andino, las incluidas en este trabajo.
Entre los aportes y otros logros de las diversas Direcciones que
conforman el Comité Permanente de la Estrategia y, del CENSI en
particular, podemos mencionar:
El CENSI forma parte de la Comisiones Nacionales relacionadas con el
desarrollo y los derechos de los pueblos: Comisión para la protección de los
Indígenas en Aislamiento y Contacto Inicial, Comisión de Lucha Contra la
Biopiratería, a nivel internacional es el punto focal en Perú de la Comisión
Andina de Salud Intercultural creada en el 2005 por la Reunión de Ministros de
Salud del Área Andina, REMSAA. Espacios que posibilitan incluir
acciones, financiamiento y diseñar políticas a favor de los pueblos indígenas
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Los estudios sobre hábitos alimentarios en los pueblos indígenas Shawi,
Shipibo,Awajum,Asháninka realizados por el Centro Nacional de Alimentación y
Nutrición –CENAN, que permitirán un abordaje intercultural de la desnutrición.
El CENSI, en la certeza que no hay interculturalidad sin diálogo, propicia
diversos espacios de acercamiento intercultural a nivel local, entre
proveedores de servicios, autoridades, agentes tradicionales de salud,
líderes comunales. Los denomina diálogos interculturales, y viene trabajando
una propuesta de guía.
Promueve la revitalización de la medicina tradicional y el trabajo coordinado
entre sus agentes que la ejercen y los trabajadores de salud.
A nivel nacional, propició y participó de espacios de consulta a las
organizaciones indígenas para la elaboración de los Lineamientos para la
Prevención y Control de las ITS VIH/SIDA, en el taller nacional realizado en
coordinación con la Estrategia Sanitaria de VIH SIDA.
Se ha logrado la aprobación mediante Resolución Ministerial la Norma
Técnica de Salud “Prevención, Contingencia ante el Contacto y Mitigación de
riesgos para la salud en escenarios con indígenas en aislamiento y contacto
inicial”, así como de la Guía Técnicas sobre Relacionamiento con indígenas
en aislamiento y contacto reciente” y la Guía para la Atención a pueblos en
reciente contacto y contacto inicial en riesgo de alta morbimortalidad”. El
Perú es el primer país de Latinoamérica en contar con estos documentos de
salud sobre estos pueblos.
La Creación del Observatorio de Interculturalidad y otros Derechos en Salud
de los Pueblos Indígenas, al que podrán acceder todos los interesados en
este tema a través de un portal en la web del Instituto Nacional de Salud.
Las reuniones de evaluación bianual, la asesoría técnica a las regiones son
espacios que han permitido ampliar la visión de la interculturalidad en salud,
incluyendo propuestas más allá de campo obstétrico, e insistiendo en la
“desrruralización” de la interculturalidad sin descuidar las prioridades. Hay
iniciativas de interculturalidad en ámbitos urbanos.
La DGSP aporta a la ampliación de la cobertura de salud hacia
poblaciones excluidas y dispersas, mediante el trabajo de los equipos
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AISPED.
Investigación sobre prácticas y recursos de la medicina tradicional: a la fecha
mantiene 320 especies de plantas medicinales en el Jardín Botánico y más
de 1200 especies herborizadas y científicamente identificadas en el Herbario
Nacional de Plantas Medicinales.
El CENSI viene elaborando la Fitofarmacopea y el Inventario Nacional de
PlantasMedicinales, en cumplimiento de la Ley 27300 “Ley
del Aprovechamiento Sostenible de las Plantas Medicinales”.
Ha desarrollado junto con el CENAN y en convenio con el Instituto Nacional
de Estadística el Censo de Salud Indígena en el la cuenca del Bajo y Alto
Urubamba y la Encuesta sobre Nutrición en la misma zona.
El CENSI ha presentado la propuesta para la inclusión de la pertenencia
étnica en los sistemas de información de salud; ha elaborado en
coordinación con organizaciones indígenas el listado de los pueblos
indígenas del ande y amazonía. Esto permitirá contar con estadísticas
diferenciadas de los diagnósticos e intervenciones en salud.
La ampliación de la cobertura del SIS para el 100% de los indígenas fue una
propuesta de la Estrategia Salud de los Pueblos Indígenas, recogida y
viabilizada por el SIS, a la que posteriormente se han sumado otros
beneficios.
La gestión de la atención por el SIS a casos especiales y complicados
referidos a los Institutos y Hospitales de Lima.
Estudio exploratorio sobre conductas de riesgo en población Shawi para las
ITS VIH SIDA.
Viene trabajando propuestas de interculturalidad con población indígena en
el ámbito urbano (ej. Shipibos de Cantagallo).
Elaboración de la guía de comunicación intercultural para la atención de
salud al pueblo Shipibo. Se extenderá a otros pueblos indígenas.
Abordaje intercultural de la salud a nivel urbano, con los Shipibos asentados
en Lima y su relación con los servicios de Salud.
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A través de la DIGESA realiza la Vigilancia de los Recursos Hídricos en
Loreto (Río Corrientes; Río Pastaza; Río Nanay; Río Itaya); Madre de Dios
(Lago Tupac Amaru; Lago Valencia; Río Madre de Dios; Río Inambari; Río
Tambopata; Ríos Puquiri, Huepehute y Caychihue; Río Malinowski);
Amazonas (Río Marañon; Río Santiago; Río Imaza; Río Utcubamba; Río
Nieva; Río Cenepa); Ucayali (Aguaytia, Calleria, Ucayali, Abujao, Laguna
Yarinacocha), entre otras cuencas.
Viene desarrollando el estudio de los Factores socioculturales asociados a la
seroprotección post vacunal contra Hepatitis B en menores de 5 años de los
pueblos Shapras, Candozis en el Datem del Marañón y Matsigenkas en el
Bajo Urubamba.
SIN EMBARGO, LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL AUN NO
SUPERA ALGUNAS DIFICULTADES RELEVANTES:
No ha logrado un posicionamiento importante en las diversas decisiones del
sector que le permita institucionalizar la interculturalidad como la base en la
que se sustentarían las intervenciones de salud en los pueblos indígenas.
Existe a nivel del MINSA un traslape de funciones entre la Estrategia
Sanitaria de Salud de Pueblos Indígenas a cargo del CENSI y las actividades
de la Unidad Funcional de Interculturalidad, género y derechos en salud de la
Dirección General de Promoción de la Salud. Esto crea confusión a nivel de
la Regiones.
El CENSI es un órgano de línea del Instituto Nacional de Salud, organismo
dedicado principalmente a la investigación biomédica; por lo tanto como
responsable de la ESN Salud de los Pueblos Indígenas acrecienta la brecha
entre sus objetivos y los objetivos institucionales.
No cuenta con recursos financieros y logísticos que permitan viabilizar las
acciones a nivel de las regiones.
El concepto e implementación de la interculturalidad en salud ha sido
limitada al área de salud materna (Casas de espera y atención del parto
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vertical), a la “ruralización” e “indigenización”.
Siendo la interculturalidad un proceso de construcción social, una de las
grandes dificultades en su implementación es la exigencia, por parte de las
instancias decisoras, de tangibles o externalizaciones exóticas para su
valoración como una política relevante del sector.
ASPECTO INTERCULTURAL DE SALUD de la Estrategia Sanitaria Nacional
Salud de los Pueblos Indígenas 2010 - 2012
LÍNEAS ESTRATÉGICAS:
1. Desarrollo de competencias interculturales
Permite fortalecer las habilidades y capacidades de los equipos de salud
para interactuar y negociar con grupos
culturalmente diversos, comunicándose de
una forma respetuosa y eficaz de acuerdo a
las múltiples identidades de los participantes
y/o usuarios; fomentado actitudes de respeto,
diálogo y enriquecimiento mutuo; constatando
que la verdad es relativa y plural, que la
diversidad es un derecho y una fuente de
riqueza y oportunidad.
Cuando se trate de personas de la comunidad, agentes tradicionales u otros se
propone compartir saberes y prácticas culturales a través de una relación
simétrica y de reciprocidad.
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2. Manejo de información con
pertenencia étnica
Es el manejo de datos precisos y confiables,
entre los que se incluye la variable étnica. Esta línea
de intervención permitirá precisar las diferencias que
existen en la situación socioeconómica y sanitaria de
las poblaciones marginadas y vulnerables de origen
étnico, incluyendo los pueblos indígenas, así como
los migrantes, campesinos, y de zonas rurales y urbanas.
3. Acercamiento intercultural entre
proveedores y usuarios
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En esta línea se proponen estrategias y
elementos que inciden favorablemente en la interacción
armónica y simétrica entre proveedores y usuarios,
desde el afianzamiento de la interacción, reciprocidad,
dialogo y convivencia humana. También, incluye
aspectos de mejora en la infraestructura física, en la
logística y en los procesos de gestión de los servicios de salud para hacerlos
pertinentes culturalmente a las necesidades de los usuarios, sus familias y
comunidades.
4. Participación y fortalecimiento de
redes sociales y comunitarias
Permite la promoción y/o formación de redes de
información y colaboración recíproca entre
organizaciones, centros e instituciones que trabajan en
el campo de la salud intercultural de organizaciones,
comunidades indígenas, pueblos originarios, población
campesina y pobladores de zonas urbanas y rurales
utilizando mecanismos, iniciativas, programas locales y regionales ya existentes.
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5. Investigación de determinantes
socioculturales
Promueve la investigación a nivel nacional, regional y local en temas
prioritarios de salud y atención de los pueblos indígenas u originarios u otros, que
incide en daños prevalentes y relevantes para la salud pública.
OBSERVATORIO DE INTERCULTURALIDAD Y DERECHOS EN
SALUD DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS Y AFROPERUANOS
La conformación del Observatorio surge como una iniciativa desde el Centro
Nacional de Salud Intercultural (CENSI) por la preocupación de que existen
situaciones de inequidad e injusticia social que se derivan directamente de un
deficiente ejercicio de derechos en salud por parte de los ciudadanos y
ciudadanas y en especial de los indígenas, así como por el incumplimiento de las
obligaciones del Estado peruano frente a la normatividad nacional e internacional
vigente que cautela estos derechos.
En setiembre del año 2008 se conforma el Observatorio de Interculturalidad y
Derechos en Salud de los Pueblos Indígenas y Afroperuano y luego de
coordinaciones administrativas se logra contar con un sitio web en el portal del
INS en el mes de enero del 2009.
El Observatorio se constituye en un espacio de la sociedad civil creado para
articular las acciones y garantizar el pleno ejercicio de la información y
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participación de las personas. La conformación del Observatorio se organiza a
través de un Grupo Impulsor que agrupa a representantes de ONGs, agencias
cooperantes y el CENSI y de un grupo operativo denominado Puntos Focales que
es asumido por representantes del Sector Salud y de la sociedad civil, que en sus
regiones y ámbitos de influencia generan información sobre situaciones de
vulneración de derechos en salud de los pueblos indígenas que pudieran darse,
así como las acciones de vigilancia ciudadana para su cumplimiento.
Este espacio permitirá recoger información con pertinencia cultural relevante, que
haga posible visibilizar situaciones o hechos que constituyan una vulneración de
estos derechos o una contribución al ejercicio de los mismos y así realizar una
vigilancia ciudadana para contribuir a su efectivo cumplimiento.
En la actualidad la Coordinación Nacional del Observatorio está a cargo del Dr.
Oswaldo Salaverry García, Director General del CENSI.
INDICE DE PUEBLOS INDÍGENAS
Los pueblos indígenas del Perú forman un conjunto amplio y heterogéneo,
conservando muchos de ellos características culturales que los distinguen de esa
sociedad nacional a la que se han visto incorporados; en este sentido, el índice de
pueblos indígenas, presentado por CENSI, nos permitirá conocer cuáles son
estos pueblos a los que nos referimos.
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La población afrodescendiente, en cambio, llega al Perú inicialmente de
Centroamérica, pero antes había llegado al Nuevo Continente dentro de las
actividades de comercio de esclavos, provenientes de África. Llegan al Perú como
esclavos y laboran bajo esas condiciones en las haciendas de la costa. A
mediados del siglo XIX, los negros alcanzan su libertad gracias a una norma
dictada por el mariscal Ramón Castilla. Sin embargo, aún persisten situaciones
de discriminación y postración que sitúan a los afrodescendientes en un nivel de
desarrollo socioeconómico bajo en el país, situación que los hace vulnerables al
padecimiento de ciertas patologías y que determina menor acceso a los servicios
de salud.
INDICE DE PUEBLOS AFROPERUANOS
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Los afrodescendientes llegan al Perú como esclavos y laboran bajo esas
condiciones en las haciendas de la costa. En el Perú colonial se fusionaron una
gran diversidad de etnias africanas, entre las que destacan los yorubas,
mandingas y terranovos. Los esclavos fueron destinados a diferentes lugares,
principalmente haciendas, para trabajos de agricultura, pero en algunos casos no
podían comunicarse entre ellos porque no pertenecían a las mismas etnias y
hablaban lenguas diferentes. A mediados del siglo XIX, los negros alcanzan su
libertad gracias a una norma dictada por el mariscal Ramón Castilla.
El día 4 de junio, se ha instituido como el Día de la Cultura Afroperuana, en
homenaje al natalicio de Nicomedes Santa Cruz Gamarra, poeta, decimista,
escritor y ensayista peruano afrodescendiente, que nació el 4 de junio de 1925 en
Lima, en el distrito de La Victoria y murió en España el 5 de febrero de 1992.
Los pueblos afroperuanos han contribuido al desarrollo del país en diversos
aspectos de la vida nacional, pero desde 1940 no están incluidos en los censos
nacionales.
En la actualidad, la mayor parte de la población afroperuana se concentra en
regiones como Piura, Lambayeque, Lima e Ica principalmente. El estudio de esta
estimación fue iniciado por Andrés Mandros Gallardo, del Instituto de
Investigaciones Afroperuanas; y actualizado por Newton Mori Julca, del Centro de
Desarrollo Étnico - CEDET.
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MEDICINA ALTERNATIVA Y COMPLEMENTARIA
PLANTAS MEDICINALES
La flora del Perú por sus múltiples pisos ecológicos y ecosistemas permite contar
con más de 20,000 especies vegetales, las que constituyen un 8% del total de las
existentes sobre la Tierra; una gran parte de estas plantas se encuentra en la
amazonía u oriente peruano, algunas de ellas ni siquiera han sido caracterizadas
botánicamente hasta el momento.
Un aspecto importante es el uso medicinal, alimenticio y ritual que hace la
población peruana de muchas estas especies vegetales, de las cuales 5,000
plantas han sido identificadas botánicamente: la mayor parte son nativas de
nuestro país (unas 4,400) y unas 600 especies son introducidas. Igualmente, la
mayoría de las especies nativas utilizadas son silvestres y unas 1,922 son
cultivadas. En relación a ello, es necesario identificar y sistematizar información
sobre las plantas medicinales.
Con el objetivo de difundir estudios, investigaciones y normas sobre plantas
medicinales CENSI presenta información técnico-científica en su página web
oficial.
PROMOCIÓN DEL USO SEGURO E INFORMADO DE LAS TERAPIAS DE MAC
La promoción de las terapias de Medicina Alternativa y Complementaria (MAC) es
el proceso que permite brindar conocimientos, estrategias y servicios al personal
de salud y a la población en general.
Esta promoción está dirigida a los profesionales de salud, para que amplíen sus
conocimientos científicos con las experiencias formales de estas terapias en el
mundo, rompiendo paradigmas locales y evaluando a mediano plazo la
integración de las mismas a nuestros servicios de salud.
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La promoción de las terapias de Medicina Alternativa y Complementaria (MAC),
está también dirigida al público en general, para darles confianza a través de la
difusión formal de estas terapias por parte de nuestros profesionales, y brindarle
seguridad en salud al tener el conocimiento necesario para discernir qué terapias
y qué centros asistenciales pueden brindarles la garantía de fondo y forma de
estos tratamientos.
En este contexto, la Dirección Ejecutiva de Medicina Alternativa y
Complementaria del Centro Nacional de Salud Intercultural (CENSI), viene
realizando una serie de acciones orientadasa la promoción del uso seguro e
informado de las terapias de MAC: Promoción de acceso a las terapias MAC,
Intercambio de experiencias de MAC a nivel macrorregional, Campañas de
atención gratuita en MAC y difusión de Material Educativo
RECONOCER, MODULAR Y FORTALECER LA MEDICINA TRADICIONAL EN
CADA REGIÓN:
Como un proceso complementario e indispensable en el proceso de
interculturalidad, debemos mencionar por último la implementación de un sistema
de intercambio cultural de la medicina científica con la tradicional de cada pueblo
atendido.
Se debe destacar que este encuentro debe ser moderado y con una evolución
progresiva, para evitar conflictos entre ambas concepciones terapéuticas en
Medicina. Se debe llegar a acuerdos consensuados y comunes para la aplicación
de las mismas en la práctica.
Esto sería un gran beneficio para la población, que complementaría su propia
medicina milenaria y tradicional con la desarrollada últimamente por la ciencia.
Los logros esperados en este proceso son los siguientes:
1. Identificar terapeutas expertos en medicina tradicional y parteras
tradicionales por grupo étnico, especialidad, edad y sexo.
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2. Proponer un programa con cronograma y presupuesto para lograr la
autosistematización y auto-enseñanza de la medicina tradicional de cada
etnia con presencia en el Estado.
3. Distribuir el paquete de información sobre el marco legal, tanto al
personal de los servicios de salud, como a las organizaciones de parteras y
terapeutas tradicionales.
4. Incorporar a las parteras y terapeutas tradicionales en las redes de
servicios de salud, de manera respetuosa, horizontal y complementaria, de
manera concertada.
5. Implantar el programa para la dignificación de espacios tradicionales de
atención a la salud.
COMPONENTES DE LA PROPUESTA INTERCULTURAL PARA
LOS SERVICIOS DE SALUD
Desde diferentes espacios se han expresado múltiples señalamientos sobre la
manera como las personas son tratadas cuando acuden a los servicios de salud.
La queja constante es que en muchos casos, existen actitudes de indiferencia y
discriminación. No se les escucha ampliamente a los pacientes y no se toma en
cuenta sus opiniones respecto a lo que esperan de los servicios médicos.
Estos cuestionamientos enfatizan la necesidad de considerar las necesidades y la
percepción de los usuarios como un elemento esencial de la misión de los
servicios de salud. Desafortunadamente, en muchos casos se ha llegado al
atropello de los derechos humanos de los pacientes, en especial en zonas
indígenas. Poco se consideran sus expectativas, y se percibe como el “status
quo” del sistema de salud, no considerar la opinión de los grupos vulnerables, al
considerarlos fuera de los que significa la salud para cada uno de los diferentes
grupos que conforman a la población.
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PREMISAS DEL QUE PARTE EL MODELO INTERCULTURAL QUE
IMPULSA LA SECRETARÍA DE SALUD.
Respeto a la diversidad y a la singularidad y con ello a los derechos humanos y
de género.
Todos los grupos humanos, son grupos culturales con una identidad propia, parte
esta de una visión del mundo que le es particular y coherente de acuerdo a su
identidad y singularidad.
Las sociedades humanas construyen su cultura y junto con ella diferentes
elementos que le son propios, como su medicina, patrimonio común de la
humanidad.
No existen culturas mejores que otras, cada cultura desarrolla en la interacción
histórica y cotidiana de sus miembros con su contexto, los diferentes elementos y
estrategias para su desarrollo y supervivencia.
Las sociedades nacionales, deberán velar, preservar y acompañar el desarrollo
de las sociedades y grupos vulnerables, como sustento de su riqueza e identidad
cultural.
ENFOQUE INTERCULTURAL DE LA REALIDAD PERUANA:
El problema comienza cuando el
prestador de salud (el médico)
pretende imponer su punto de vista
como la única fuente verdadera
acerca
representan un riesgo para del
tema, cuando no es el caso. Este
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problema de entendimiento o comunicación e s la principal barrera en el proceso
de interculturalidad.
Estos conflictos de ideas la buena administración de la salud en los pueblos
alejados, donde el poblador, por ejemplo andino o amazónico, prefiere no acudir a
los escasos centros de salud existentes en esas zonas.
Una propuesta para solucionar este tipo de conflictos se plantea a continuación.
Incluye varios ámbitos, ya que este problema no sólo es de ideas, sino de
comunicación y desarrollo popular.
¿COMO MEJORAR LA RELACIÓN INTERCULTURAL?
1.- Estructura y servicios:
Incluye una adecuada organización de normas, planes, programas,
mecanismos de dirección, etc. Se debe establecer una buena estructura
para brindar el servicio de salud en estas zonas.
2.- Espacios de atención:
Implica una buena implementación de aspecto, diseño, mobiliario,
alimentación, equipamiento médico, sala de usos múltiples y espacios de
esparcimiento espiritual adecuados.
3.- Prestadores del servicio:
Formar y capacitar médicos con buenas capacidades comunicativas,
valores, prejuicios sanos, capacidad de trabajo en todo tipo de condiciones,
y sobre todo una adecuada comprensión de los códigos culturales de la
población.
4.- Usuarios o pobladores:
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Percepción y conciencia de sus derechos, presencia de normas sociales
adecuadas, comprensión del código cultural del personal médico, un
lenguaje común con los mismos, y capacidad de colaboración con la labor
médica.
CARACTERISTICAS DEL MODELO INTERCULTURAL DE LA SALUD
SOSTENIBILIDAD:
Vincula ambiente, sociedad y cultura en una perspectiva unificada de lo
humano.
Liga la tradición conservacionista indígena en el manejo de los recursos
naturales, culturales y espirituales.
SINERGIA:
Satisface, simultáneamente, las necesidades de identidad,
autovaloración, afecto, reciprocidad, complementariedad, así como la
correspondencia entre lo real e imaginario.
LA SINERGIA EN LA INTERCULTURALIDAD
Es importante recalcar que en un proceso bien llevado de
interculturalidad en la prestación del servicio de salud, es posible
encontrar al final del proceso resultados muy positivos.
La sinergia es un concepto que hace referencia a la obtención de los
mejores resultados logrados con un trabajo en equipo que por partes
individuales. Ésa es la idea fundamental en la interculturalidad en
nuestro país: lograr los mejores resultados con el compromiso de las
partes involucradas.
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Aunque es difícil lograr el objetivo de una comprensión mutua entre
pobladores y médicos, éste se puede lograr si hay una participación y
colaboración activa de las 2 partes. A continuación la secuencia a
seguir para lograr la sinergia en este proceso:
1.- Respeto:
Trato igual y con dignidad entre sujetos. Escucha respetuosa, libre
expresión de conocimientos y creencias. Reconocer que hay otra
medicina efectiva en estas sociedades.
2.- Diálogo Horizontal:
Interacción social con igualdad de oportunidades. Relación ganar –
ganar en una competencia equilibrada y sana coexistencia de ambas
medicinas.
3.- Comprensión mutua:
Enriquecimiento mutuo entre los 2 agentes: rescatar lo bueno de la
otra medicina practicada. Procesos de sintonía, resonancia y
asimilación mutuas. Empatía.
4.- Sinergia:
Obtención de resultados imposibles de lograr por separado. Es cuando
se valora de verdad la diversidad cultural y la aprovechamos para el
progreso de nuestros pueblos.
HORIZONTALIDAD Y COOPERACIÓN:
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No existen culturas sanitarias mejores o peores. Esta realidad comporta el
diálogo entre culturas sanitarias tradicionales y contemporáneas que no
compiten entre sí, sino que convergen hacia una síntesis cultural de sus
tecnologías. Es un escenario de poder compartido de los diferentes
modelos.
INTERDISCIPLINARIEDAD:
El hecho curativo (occidental) y de sanación (tradicional), no son vistos
exclusivamente desde el paradigma médico contemporáneo, sino desde
la perspectiva de la antropología cultural, la sociología y la economía de la
salud.
COMPLEMENTARIEDAD:
Supone el uso sincrético de las distintas tecnologías culturales, lo cual
comporta un acceso indiferenciado a las distintas ofertas de salud,
satisfaciendo la búsqueda del equilibrio en el acto curativo. Esta situación
vincula a los sujetos de la comunidad, con la comunidad misma, a la
comunidad con la naturaleza, y finalmente a la naturaleza con la divinidad.
INTEGRAL E INTEGRADO:
El modelo asume el hecho humano como una unidad bio-psico-social
involucrando la vida en sus distintas manifestaciones, la cultural, y la
espiritualidad. El proceso salud-enfermedad nunca es ajeno a otros
hechos sociales y económicos de la comunidad. Por lo mismo, actuar
sobre la salud implica actuar sobre otras determinantes del desarrollo
(educación, empleo, necesidades básicas, información y comunicación,
entre otras).
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LOGROS DE UNA BUENA INTERCULTURALIDAD EN SALUD:
El impacto logrado con este proceso de
sinergia se traduce en una serie de
mejoras sustanciales acerca del servicio
de Salud:
1. Menos errores en los procesos
de atención.
2. Mayor eficiencia clínica en el
diagnóstico y tratamiento.
3. Mayor impacto de las acciones
educativas.
4. Enriquecimiento mutuo.
5. Un incremento de la satisfacción de parte de los usuarios.
6. Control o eliminación del riesgo.
PROPUESTAS PARA EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LOS
FUTUROS PROFESIONALES DE CIENCIAS MEDICAS
La calidad de los servicios de salud no sólo depende de la suficiencia de recursos
y capacidades técnicas del personal de salud, sino también de su formación
intercultural.
Este factor se ve influenciado por las diversas acciones que realice el gobierno
acerca de políticas interculturales en salud. Así, tenemos algunas propuestas que
nos ayudarían a dar un primer paso en este proceso:
• Promoción de la Salud, con metodologías para fortalecer la participación
comunitaria.
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• Equidad de género y Salud reproductiva: En la capacitación con parteras.
• Consejo Nacional Contra las Adicciones: Incorpora estrategias específicas
para la atención a las adicciones en población indígena considerando los
elementos culturales.
• Plan maestro de infraestructura: Nuevos Modelos de Unidades médicas:
Unidad de Acupuntura Humana, Unidad de Homeopatía y Unidad de
Medicina Tradicional Indígena.
Con estas implementaciones, se podría dar un segundo paso, muy importante, en
el proceso de interculturalidad. Es el que se refiere a la inclusión de este concepto
en la formación de los futuros profesionales de la Salud en nuestro país.
Aquí presentamos una propuesta para lograr incorporar las “habilidades o
competencias culturales” en los futuros médicos:
• Las competencias culturales en la formación del personal de salud.
• Modelo de competencia cultural para su implementación en las áreas de
enseñanza
• Asesoría específica respecto al marco legal y normativo, con el apoyo de
la Academia Mexicana de Enfermería en Antropología de la Salud.
• Modelo de sensibilización-capacitación.
• Programa de la Materia de “La medicina tradicional peruana” en las
escuelas y facultades de medicina del país.
• Apoyo en la organización de eventos académicos de difusión.
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• Un modelo de sensibilización y Un modelo de replicación.
RETOS EN LA SALUD INTERCULTURAL
Es necesario reconocer de inicio que existen barreras lingüísticas y de
comunicación que en muchos casos juegan un papel negativo, pero no definitivo,
en la relación de los indígenas con las instituciones de salud. De parte de los
usuarios (indígenas) se manifiesta una resistencia al uso de los servicios, para
cierto tipo de padecimientos o síndromes de filiación cultural, y queramos o no
una desconfianza hacia la medicina occidental, producto de las nociones distintas
del proceso salud enfermedad, que chocan y paradójicamente se complementan
con los conceptos científicos que
constituyen la alopatía moderna, lo que genera permanentemente relaciones
contradictorias, de complementación y de conflicto.
El lenguaje utilizado por los médicos, uno de los aspectos cruciales de la
comunicación intercultural, dificulta la relación e imposibilita la empatía y
confianza con el paciente. La ausencia del manejo de un vocabulario local básico
por parte del personal institucional, además de la escasa
información que se da a la persona indígena sobre el propósito y la necesidad de
algunas intervenciones, tales como la vacunación, las inyecciones, la extracción
de sangre, los exámenes de gabinete, etc., terminan por distanciar en momentos
cruciales a los actores del proceso terapéutico.
En las zonas más lejanas y rezagadas la atención gineco-obstétrica presenta
barreras específicas como el pudor y la preferencia de la población femenina de
atender sus partos en la casa, ayudada por otras mujeres. En el campo indígena
la atención del enfermo y la parturienta se lleva a cabo en el ambiente cálido del
hogar…..y sólo en el caso de lesiones….se ven obligados los indígenas a aceptar,
de agrado o a fuerza, la atención impersonal del hospital”.
Médico y paciente no sólo hablan idiomas distintos sino que manejan visiones del
mundo a menudo contrapuestas, no encontrándose la mayoría de las veces
puntos de contacto intercultural.
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Frecuentemente existe descalificación del personal de salud respecto de las
prácticas tradicionales y populares de atención a la salud y a la enfermedad. La
población indígena lleva además de esto el estigma de la marginación y la
pobreza, resultado de una histórica y persistente enajenación social.
Evitar este desencuentro entre culturas, particularmente en los servicios de salud
que se proporcionan a la población indígena, especialmente en el primer nivel y
segundo nivel de atención, depende en gran parte de la profesionalización y
competencia técnica del personal de salud.
En estos dos aspectos se presenta actualmente un déficit muy importante, que
puede ser superado mediante la incorporación del enfoque intercultural de la
salud como una estrategia adecuada en los programas de capacitación del
personal de salud, con el fin de modificar la percepción, los valores y sobre todo
las prácticas del trabajo del equipo de salud en situación intercultural.
La formación de recursos humanos en salud con orientación intercultural supone
mejoras en la competencia técnica y humana del personal institucional, incide en
el respeto, en el trato de los usuarios, en el reconocimiento de las tradiciones
culturales, en el combate a la exclusión, en la atención y la equidad en salud a los
distintos grupos étnicos.
INCORPORACIÓN DEL ENFOQUE INTERCULTURAL EN EL SISTEMA DE SALUD PERUANO: LA ATENCIÓN DEL PARTO
VERTICAL
PARTO VERTICAL
Atención del parto en posición vertical “Con adecuación cultural”
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El Perú alberga muchas culturas que guardan entre sí relaciones muy diversas, a menudo conflictivas, pero que en ocasiones también revelan puntos de convergencia y aprendizajes recíprocos. El Estado nacional se define a sí mismo como democrático y representativo de esa pluralidad de culturas, pero con un sello propio que expresa pautas y valores hegemónicos sobre otras culturas escasamente reconocidas en él. Estas tensiones responden a relaciones de poder y asimetrías sociales y económicas. Es así como los grupos mejor posicionados respecto del aparato estatal logran propagar sus valores y modos de vida a la sociedad en su conjunto, en particular, a la forma de gobierno, el sistema educativo, la lengua, la administración de justicia, y las prácticas médicas. Puede ocurrir, sin embargo, que algunos elementos de las culturas no hegemónicas lleguen a formar parte de la comunidad nacional más amplia, que ciertos sectores sociales incorporen recursos culturales de otros, o que haya grupos que se resistan a adoptar nuevas ideas o prácticas.Si bien predomina en el país una matriz cultural hispano-occidental en la mayor parte del territorio, existen grupos que mantienen formas de vida y visiones del mundo particulares y diferentes. Estas diferencias se ponen de manifiesto también en el conjunto de prácticas y conocimientos relacionados con la salud, la enfermedad y el bienestar físico y emocional. Se observan así tensiones culturales entre la “medicina moderna” occidental y la medicina indígena. ¿Cómo abordar estas cuestiones? ¿Es posible conciliar estas prácticas? Lo que suele ocurrir es que se acepta sin más la imposición de la medicina occidental, dejando de lado las prácticas alternativas. Se pierde entonces parte del conocimiento y las tradiciones acumulados durante miles de años. No obstante, junto al creciente reconocimiento de la diversidad de culturas y de los derechos sociales y culturales de los pueblos indígenas, han surgido en los últimos tiempos propuestas de políticas públicas y se han establecido organismos estatales orientados a efectivizar en la práctica el ejercicio de tales derechos. En el Ministerio de Salud del Perú ya existen instancias encargadas de las políticas y programas de salud de los indígenas, algunas de las cuales han intervenido en la incorporación de la atención del parto en posición vertical “con adecuación cultural”.
SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA Y DE SALUD DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS
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Según datos oficiales, existen en el Perú alrededor de 72 grupos étnicos (65 en la Amazonía, y los siete restantes principalmente en la región andina), clasificados en 14 familias etnolingüísticas; en su mayoría, esos grupos están organizados como comunidades campesinas (5 069 en el área andina) y comunidades nativas (961 en la Amazonía).Hay también unos pocos pueblos indígenas que los organismos oficiales consideran en situación de “aislamiento voluntario” o de “contacto inicial”. Desde luego, las fronteras entre las culturas son siempre porosas y dinámicas, por lo que muchas veces resulta difícil determinar quién es indígena y quién no lo es. Se estima que la población indígena en el Perú representa alrededor de 40% del total aproximado de 28 millones de habitantes. El Perú es uno de los países de las Américas con más proporción de población indígena y mayor diversidad étnica. A pesar de que los conocimientos colectivos de los pueblos indígenas expresan gran parte de la riqueza del patrimonio cultural del Perú, sus comunidades se encuentran en situación desventajosa en relación con los mestizos y con otros grupos más ligados a la cultura dominante. Las profundas desigualdades e inequidades políticas y económicas se manifiestan con particular dureza en aspectos como la situación de salud y las demás condiciones de vida y bienestar. Los objetivos nacionales de desarrollo y las estrategias de reducción de la pobreza no tienen en cuenta en la práctica la identidad, la cultura y la cosmovisión de los pueblos indígenas, su derecho a la autodeterminación y a controlar sus territorios y recursos, ni tampoco una concepción integral de la salud. La incidencia de la pobreza es desproporcionadamente mayor entre los grupos indígenas en comparación con los no indígenas, y va acompañada de otros factores adversos, como la discriminación, el analfabetismo, la falta de acceso a los servicios sociales, las violaciones de derechos, los conflictos armados, el narcotráfico y el deterioro ambiental-La población indígena presenta tasas muy elevadas de mortalidad materna e infantil, malnutrición y enfermedades infecciosas. Además, con el aumento de la migración indígena a las ciudades, nuevos factores pueden agravar sus condiciones de salud. Aunque los índices de morbilidad y el perfil epidemiológico de los aborígenes sean similares a los de otros grupos desfavorecidos, su situación desventajosa se ve exacerbada a causa de los prejuicios y la discriminación de origen étnico ejercida muchas veces por el propio personal de salud. La prestación de servicios de salud de baja calidad afecta también a otros sectores de la población nacional, pero alcanza los peores niveles en las zonas habitadas por los pueblos indígenas. El personal de salud posee en general una limitada competencia en materia intercultural, y es difícil retenerlo en las zonas rurales. Por otra parte, aunque la asistencia sanitaria suele ser gratuita para las comunidades campesinas y nativas, las barreras geográficas dificultan el acceso a los servicios, cuyos costos incluyen, en un análisis riguroso, gastos de transporte, alimentos, alojamiento y medicamentos, así como desamparo familiar y pérdida de días laborables. A ello se añaden deficiencias en el suministro de
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medicamentos y en el equipamiento, sobre todo en las zonas de más difícil acceso. Las barreras culturales plantean un reto mucho más complejo, pues persiste una escasa comprensión de los conocimientos y las prácticas de salud tradicionales, si bien se han logrado algunos avances esporádicos.El sesgo a favor de las intervenciones de salud occidentales suele resultar ofensivo o impropio para quienes recurren habitualmente a la medicina tradicional.Las dificultades del sistema de salud para encontrar profesionales que hablen lenguas indígenas complican aún más la situación. Las barreras comunicacionales entre los prestadores de asistencia sanitaria y la población indígena limitan el acceso a una atención de calidad. Por otro lado, el temor y la desconfianza hacia los trabajadores de salud, causados muchas veces por prejuicios, discriminación o desencuentros culturales, impiden a menudo que los indígenas busquen en el sistema de salud la atención que necesitan. Por ejemplo, un informe reciente sobre la salud de los pueblos indígenas en el Perú revela un escenario de carencias crónicas en el financiamiento de los programas y servicios de salud, a lo que se suma la poca o nula capacitación del personal en aspectos relacionados con las culturas locales, y el hecho de que los médicos destacados en zonas rurales, sin incentivos y frente a duras condiciones de trabajo, desean abandonarlas lo antes posible.En lo que respecta a las políticas, la escasez de información y de estadísticas sobre los pueblos indígenas dificulta los procesos de gestión, la definición de prioridades, la creación de políticas y el establecimiento de sistemas de evaluación apropiados. Tampoco hay una participación indígena uniforme en la elaboración e implementación de iniciativas. Afortunadamente, se aprecian en la actualidad algunos avances, como los estudios que está realizando el Ministerio de Salud sobre algunas etnias amazónicas. Sin embargo, se han desatendido cuestiones tales como el cuidado del medio ambiente, la protección de la diversidad biológica, las patentes sobre principios activos de plantas, y los derechos de propiedad colectivos.Entre 1997 y 1998, un equipo del Ministerio de Salud realizó visitas a 18 comunidades nativas y de colonos mestizos en Junín y Ucayali. El informe correspondiente reveló índices elevados de enfermedades respiratorias, tuberculosis, parasitosis y enfermedades diarreicas agudas (vinculadas a la contaminación de las aguas de los ríos), cuadros de malnutrición y falta de acceso a medicamentos. Para empeorar la situación, muchas comunidades afrontan la violencia derivada de las actividades de grupos armados y narcotraficantes. El Ministerio de Salud es el principal proveedor de asistencia sanitaria para los indígenas. Algunas organizaciones no gubernamentales (ONG) han ejecutado programas de capacitación de promotores de salud y de parteros y parteras tradicionales; asimismo, han colaborado en la instalación de botiquines comunales, aunque con problemas en el suministro de medicamentos.La tasa global de mortalidad materna en el país es de 164,2 defunciones maternas por 100 000 nacidos vivos (2002). Esta cifra nacional ya es de por sí
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bastante alta, pero en las zonas donde la población mayoritaria está compuesta por indígenas la tasa se eleva notoriamente.Con respecto a la mortalidad infantil, si bien se ha notificado una notable reducción de muertes neonatales en las zonas rurales (de 34 a 16 defunciones por 1 000 nacidos vivos), aún sigue habiendo marcadas diferencias con las zonas urbanas. Lamentablemente, los indicadores generados por los sistemas de información sanitaria muestran solo diferencias por departamentos, edad, sexo y lugar de residencia (rural/urbano), entre otros, pero no incluyen variables como pertenencia étnica o lengua.
EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS POLÍTICAS SANITARIAS DEL PERÚ
El Ministerio de Salud del Perú reorganizó sus programas en el año 2004 y definió diez Estrategias Sanitarias Nacionales (ESN). Se estableció una ESN de Salud de los Pueblos Indígenas, y otra de Salud Sexual y Reproductiva, esta última directamente relacionada con la atención del parto vertical. El Centro Nacional de Salud Intercultural (CENSI), dependiente del Instituto Nacional de Salud (INS, organismo del Ministerio de Salud especializado en investigación) es responsable de la ESN de Salud de los Pueblos Indígenas. Su función es promover, coordinar y supervisar las acciones dirigidas a las poblaciones indígenas, con el propósito de disminuir la brecha de exclusión en salud.
Hasta hace algunos años, existía el Instituto Nacional de Medicina Tradicional (INMETRA), cuyas funciones, consistentes en investigar, rescatar y revalorizar los
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conocimientos y experiencias tradicionales de las diversas etnias del país, se integraron posteriormente al INS. De acuerdo con la ESN de Salud de los Pueblos Indígenas, se ha constituido una Comisión Nacional de Salud de los Pueblos Indígenas y, según la Memoria 2001–2006 del Ministerio, se está trabajando en la adecuación cultural y la ampliación de la oferta de servicios bajo nuevas modalidades apropiadas para los pueblos indígenas; el “respeto al parto vertical”; la capacitación de los recursos humanos en interculturalidad; el fortalecimiento de la participación comunitaria, y el mejoramiento del sistema de vigilancia epidemiológica.
El programa destaca entre sus actividades: el desarrollo de diseños para un censo de comunidades indígenas; la aprobación de una norma para el aseguramiento universal de la población dispersa y extremadamente pobre, incluidos los pueblos indígenas; el desarrollo de categorías étnicas a ser incorporadas en los sistemas de información, y la elaboración de un plan para la protección de comunidades indígenas en aislamiento voluntario y en contacto inicial.
Por su parte, también la ESN de Salud Sexual y Reproductiva ha introducido el enfoque intercultural en sus orientaciones programáticas. Propone, entre otras cosas, mejorar la calidad de la atención del parto y del recién nacido, la adecuación cultural de los servicios, el desarrollo de actividades de educación, y la prestación de servicios teniendo en cuenta “una perspectiva de género, derechos humanos e interculturalidad”.
Hace hincapié en la disminución de las tasas de mortalidad materna y perinatal y en el incremento de la atención del parto en instituciones de salud, procurando
reducir las barreras económicas (mediante el seguro integral de salud), y también las geográficas (mediante las casas de espera) y culturales. Ha elaborado asimismo una norma técnica para la atención del parto vertical.
Otro organismo del Ministerio que trabaja estas cuestiones es la Unidad Técnica Funcional de Derechos Humanos, Equidad de Género e Interculturalidad en Salud, creada en 2005 y adscrita a la Dirección
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General de Promoción de la Salud (DGPS). Cuando se preparaba este trabajo se publicó una nueva norma, promovida por esa oficina, para la “transversalización” de los enfoques de derechos humanos, equidad de género e interculturalidad en los programas y departamentos del Ministerio. Finalmente, en la Dirección General de Epidemiología (DGE) del Ministerio de Salud se establecieron un Grupo Temático de Salud de los Pueblos Indígenas, y una Unidad Técnica de Proyectos Especiales en Pueblos Indígenas, que han realizado una serie de estudios llamados Análisis de la Situación de Salud (ASIS) en etnias específicas de la Amazonía, con la participación de las comunidades.
ADECUACIÓN CULTURAL: CASAS DE ESPERA Y PARTO VERTICAL
El parto en diversas variantes de la posición vertical constituye una práctica milenaria de quizá todas las culturas, como puede apreciarse en la iconografía antigua. En Europa occidental, en el siglo XVII comenzó la práctica de “acostar” a las mujeres para parir, probablemente para facilitar el uso del fórceps, instrumento que comenzó a usarse para ayudar en el alumbramiento.
Con la introducción y difusión en el siglo XX de la anestesia peridural durante el trabajo de parto, se fue imponiendo cada vez más la posición horizontal. Estos y otros procedimientos se inscriben dentro del enfoque biomédico occidental. Pero mientras que en este enfoque se entiende el parto como una condición de salud que requiere intervención médica, en otros contextos se lo considera un
hecho natural. Hoy el parto vertical se está difundiendo en muchos países, y esto ha impulsado un debate académico sobre las ventajas y desventajas de una u otra modalidad de parto.
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En el sistema de salud peruano, la atención del parto en posición vertical se realiza formalmente desde comienzos del decenio de 1990, aunque ya mucho antes se practicaba en el ámbito domiciliario.
Hacia fines de ese decenio, el Proyecto 2000, una importante iniciativa de salud materno infantil, emprendió diversos estudios e intervenciones para evaluar e impulsar la atención del parto vertical. En 2005, el Ministerio de Salud publicó la norma técnica que establece el marco procedimental para la atención del parto vertical. Además, el sistema de salud ha implementado y difundido en diversas zonas algunas innovaciones que consideran la introducción de prácticas tradicionales de las culturas locales, y formas de participación de la comunidad, tales como el “acompañamiento” y las casas de espera.
El acompañamiento se realiza a veces en lugares donde las distancias entre los servicios de salud y el domicilio de las gestantes son muy grandes; en tales casos, el personal de salud puede, por ejemplo, ir a buscar a las mujeres “hasta la mitad del trayecto”. En otras ocasiones, los municipios u otros organismos costean el transporte. La segunda modalidad participativa, las casas de espera, integra una estrategia que incluye la intervención activa tanto de las autoridades sanitarias como de las organizaciones locales. Algunas de estas casas se autofinancian, mientras que otras funcionan con el apoyo del establecimiento de salud o de los municipios. La historia de las casas de espera comenzó en 1998 en la ciudad de Huánuco, donde se instalaron las dos primeras coordinadas por el Ministerio de Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF); con ellas se buscaba crear espacios comunitarios cercanos a los establecimientos de salud, que sirvieran para alojar a las gestantes durante los días previos al alumbramiento y atender posibles complicaciones, como una forma de ayudar a reducir la mortalidad materna. Las casas fueron incorporando elementos de la partería tradicional andina, como el parto vertical, la climatización del ambiente, las mantas de cuero, la preparación de mates o infusiones con distintas hierbas, y el acompañamiento de familiares u otros allegados. Con posterioridad a esa experiencia se ha señalado que el propósito de las casas de espera no es que la mujer diera a luz allí, sino que se la prepare para tener el parto en un establecimiento de salud cercano. Al principio sí hubo algunos partos en las casas de espera atendidos por parteras tradicionales, pero paulatinamente se fue difundiendo la atención del parto por profesionales en establecimientos de salud, cuyas prácticas y servicios tuvieron también que ir adaptándose a las necesidades y expectativas de la población teniendo en cuenta el enfoque de adecuación cultural. En las casas de espera las mujeres pueden seguir desarrollando muchas de sus actividades cotidianas, como lavar, cocinar o atender a su familia, y en algunos casos se organizaron talleres productivos (de
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manualidades o artesanía, por ejemplo). Informes oficiales estiman que en el país funcionan unas 337 casas de espera.
Los promotores de salud o agentes comunitarios de salud, que a veces son también parteros o parteras, desempeñan un papel importante al actuar como nexos entre la población y el sistema sanitario, y participan en forma activa en la atención de las gestantes.
Reciben capacitación del Ministerio, y ellos a su vez ayudan al personal de salud a acercarse a la gente, para adecuar culturalmente la atención sanitaria y crear relaciones de confianza entre los servicios de salud y la población.De acuerdo con la norma técnica, la atención del parto vertical debe incorporar elementos y prácticas de adecuación intercultural integrando saberes y procedimientos tradicionales en el plan de parto, la organización de los recursos, las intervenciones requeridas antes, durante y después del alumbramiento, el manejo de las complicaciones y también en la consejería.
El plan de parto debe consignar las preferencias de la mujer en relación con el lugar del alumbramiento y el transporte disponible, la posición elegida para el parto y las personas que la acompañarán. La adecuación intercultural se refiere al
acondicionamiento del local (iluminación tenue, calefacción, cortinas, etc.), la presencia de parteras y de allegados, y la disponibilidad de materiales y equipos (vestimenta, fajas, camillas, etc.) y de medicinas tradicionales. Hay recomendaciones específicas relacionadas con las revisiones físicas, en particular el examen vaginal, así como con el manejo del dolor, los masajes, la relajación y la higiene. La parturienta podrá optar por alguna de las posiciones siguientes: en cuclillas, de rodillas, sentada o semisentada, tomada de una soga o apoyada en manos y pies.
Los familiares o las parteras tradicionales también pueden participar en tareas como la preparación y administración de mates u otras infusiones, o la realización de ceremonias con valor simbólico para la madre y sus allegados. El personal de salud debe facilitar la entrega de la placenta a la familia para que disponga de ella según las costumbres locales, que a veces suponen su entierro o incineración. De presentarse alguna complicación que amenace la vida de la madre o del recién nacido, se deberá recurrir a un establecimiento de salud de nivel superior.La norma señala que la atención del parto la realizará el “personal de salud de acuerdo a sus competencias y funciones asignadas”, que estará compuesto por médicos, obstetras y personal de enfermería. No considera como personal de salud a las parteras o parteros tradicionales o a los agentes comunitarios de salud. Sin embargo, de otro documento oficial se desprende que en algunos casos los parteros tradicionales pueden atender partos supervisados por profesionales de salud del Ministerio: “si hay partero o partera tradicional, ellos
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son los que atienden el parto. Nosotros solo controlamos el riesgo. Es mejor hacer eso, entonces la gente nos acepta”.
POSICIONES EN EL PERIODO DE EXPULSIÓN
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ATENCIÓN AL PARTO VERTICAL
Componentes de organización:
El componente de organización para la atención del parto vertical con adecuación intercultural comprende el conjunto de procesos y acciones que permitan adecuar la oferta de servicios maternos para producir una prestación de salud que cubran las necesidades de atención del parto de las mujeres de las poblaciones andinas y amazónicas.
Los establecimientos de salud deben adecuar y desarrollar procesos organizacionales que son indispensables para brindar una atención de calidad en la atención del parto vertical.
Los establecimientos de salud consideran los recursos disponibles en el ámbito y de acuerdo a su nivel de complejidad dentro de la red prestadora de servicios de salud a ala cual pertenecen.
Recursos Humanos:
Infraestructura:
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Equipos, medicamentos y materiales:
El establecimiento de salud debe organizar la referencia y contrarreferencia para la continuidad y oportunidad de la atención en caso de complicaciones durante la atención del parto vertical, de acuerdo a las normas vigentes y a lo establecido en el nivel local para la red de servicios.
El motivo de la referencia responde a la capacidad resolutiva de cada uno de los establecimientos.
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CONCLUSIONES:
La interculturalidad resulta ser de suma importancia para el buen desarrollo y administración de salud en las zonas más alejadas, elevando la calidad de vida de sus pobladores.
Es necesario un proceso adecuado y progresivo de interculturalidad en estas zonas, para llegar a un acuerdo en común beneficio de los interesados: el personal médico y los pobladores.
Se requiere la presencia de un grupo de profesionales educados en los principios de interculturalidad, con valores de respeto y tolerancia para saber convivir.
Es imprescindible que el gobierno ponga en marcha un mecanismo para integrar culturalmente el servicio de salud a zonas de difícil acceso o que no conocen el idioma.
Debemos ver a las diferencias culturales no como barreras para el progreso de un pueblo; sino como una oportunidad para aprender de su cultura y tradición en un proceso de mutuo aprendizaje.
Es básico y justo aprender de cada cultura que poseemos y rescatar lo positivo de sus creencias (conocimientos médicos, etc.).
El éxito del proceso intercultural no sólo depende de los prestadores del servicio, como tener planes programados por meses, campañas de salud y mobiliario propicio para el tema.
La interculturalidad se puede lograr mediante un proceso de sinergia colectiva, lo que implica una activa participación y compromiso de ambas partes: los médicos y los pobladores.
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BIBLIOGRAFÍA:
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http://journal.paho.org/uploads/1256567204.pdf
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