interaccion del paciente-dentista segun el significado psicolÓgico de la boca

8/14/2019 Interaccion Del Paciente-Dentista Segun El Significado Psicolgico de La Boca

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Rojas Alcayaga G, Misrachi Launert eLa interaccin paciente-dentista, a partir del significado psicolgico de la boca

La interaccin paciente-dentista, a partirdel significado psicolgico de la bocaRojas Alcayaga G*, Misrachi Launert C**

RESUMENLa boca es una parte integrante no slo de un cuerpo fsico, sino tambin de una imagen corporal o dicho enotros trminos, de un cuerpo representado a nivel psquico. Es as que posee un significado psquico nico enrelacin con otras partes del cuerpo. Debido a las experiencias primarias que la boca permite en el desarrollohumano, es que en ella estn representados sentimientos ntimamente ligados a la identidad del s mismo.Cuando el dentista se relaciona con su paciente deber considerar estos conceptos para conseguir una buenaalianza teraputica. La relacin se ver fortalecida en la medida que se considere al paciente como una personaindependiente que tiene ciertos conocimientos y capacidad de decisin respecto a su salud ora!. Si esto se complementa con la aplicacin de una serie de tcnicas que ayudan a disminuir la ansiedad del paciente cuando asiste a la consulta profesional, se lograr que desarrolle conductas de autocuidado para mejorar y mantener su saludbucal en buenas condiciones.Palabras clave: relacin dentista-paciente, estrs en odontologa, ansiedad dental, ciencias del comportamientoen odontologa.

ABSTRACTThe mouth is not only a part of the physical body, but also a part of the body image present at the psychical leve!.In relation to others parts of the body, the mouth has a unique psychological meaning. Feelings represented in themouth are closely bonded to the self identity, because of the primary experiences transmitted by this part of thebody. The dentist must consider these concepts while retreating to this patient, so as to succeed in a adequate therapeutic alliance. This relation will become stronger by means of considering the patient as an independent personwho has certain baggage of knowledge and capacity over his/her oral health. All this is complement with a series ofprocedures to help diminish the patient's anxiety produced every time that he/she attains dental practice.Key words: Dentist-patient interaction, stress in dentistry, dental anxiety, behavioral dental science.Aceptado para publicacin: Abril 2003

Cirujano Dentista. Magster en Ciencias Odontolgicas, Univ. de Chile. Licenciado en Psicologa, Univ. deChile. Prof. Asistente. Facultad de Odontologa, Univ. de Chile. Area Ciencias del Comportamiento.Cirujano Dentista. Magster en Educacin Pontificia, Univ. Catlica. Prof. Titular. Facultad de Odontologa,Univ. de Chile. Area Ciencias del Comportamiento.Rojas Alcayaga G, Misrachi Launert C. La interaccin paciente-dentista, a partir del significado psicolgico de laboca. Av. Odontoestomatol 2004; 20-4: 185-191.

INTRODUCCiNLa visita al dentista es una de las situaciones quems ansiedad genera en las personas, llegando aveces a tal grado que el paciente deja de acudir a laconsulta profesional abandonando los tratamientos.

Es evidente que tal conducta atenta contra la saludoral de esas personas. Adems el estado altamenteansioso del paciente influye notoriamente en la calidad de los tratamientos, as como tambin en lasalud mental del odontlogo.AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA/l85


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La manipulacin de ]a zona bucal por parte del dentista, despierta en los pacientes, diversos grados deaprensiones y ansiedades. Es habitual que las personas sealen que la visita al dentista es una de lasatenciones en salud que ms miedo les provoca.No est claro a que se debe que el miedo a ]a atencin odontolgica sea tan frecuente en la poblacin,sin embargo ]a mayora de las explicaciones apuntana procesos psicolgicos relacionados tanto con elaprendizaje de esa actitud, ya sea a nivel individualy/o social, como con e] significado psicosocial que sele otorga a la boca.

SIGNIFICADO PSICOSOCIAL DE LA BOCA

No es desconocido que Freud asign a ]a boca unafuncin primordial en el desarrollo psicosexua] de lapersona. La boca constituye e] primer rgano decontacto con el mundo y a travs de ella el nuevo serobtiene la primera experiencia del s mismo, queinde]eblemente permanecer como ncleo centralen la estructura de la personalidad futura. Freud ladescribi como la fase oral, la cual es seguida por lafase anal y posteriormente por la fase genital. Estafase oral dura aproximadamente hasta el ao ymedio de edad y se caracteriza por el chupeteo delos objetos, como modo de conocimiento de]mundo externo (1).La boca es e] asiento psicolgico de las primerasnecesidades fisiolgicas y gratificaciones emocionales, con ella se toma el gusto al mundo que nosrodea. La boca provee las primeras sensaciones deseguridad, placer, satisfaccin y xito, llevando todaesta actividad oral a las primeras percepciones de smismo (2).En ]a fase oral la boca es fuente de placer al realizarel acto de succin del pezn materno, en una primera fase el pecho de la madre se percibe comoindiferenciado de s mismo pues el lactante percibeque l y su entorno son una misma cosa. Sin embargo, en un momento posterior el nio constatar queel pecho materno est separado de l, generando as]a primera frustracin y ]a primera percepcin de unmundo diferenciado de l mismo. Por lo tanto esta186/AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA

experiencia, relacin nio-pecho materno, implun modo de relacin con el mundo externo, fsicsocial. Por lo mismo cualquier disturbio en esta faya sea por exceso o falta de gratificacin, se relacnar con un modo poco adaptado de "ser enmundo". As en personas con fijaciones en la foral, la zona bucal queda revestida de una caremociona] excesivamente elevada, llevndolosnecesidades de satisfaccin inacabables. Estas psonas se caracterizarn por constantes quejas, nseas y asco. Emocionalmente son personas exigetes, dominantes, codiciosas o dependientes (2).Ms all de la presencia de alteraciones de] desarrllo en la fase oral, lo relevante es comprender el fute significado psicosocial que tiene la zona bupara el ser humano, de alguna forma en ella estamontegramente representados y se devela nuestra imidad. Al respecto debemos recordar el conceptoesquema o imagen corporal, que corresponde avivencia psquica del cuerpo, la que otorga urepresentacin de integridad del yo. En relacinesto, es interesante sealar el fenmeno del miebro fantasma, en el cual la persona sigue percibiedo una parte del cuerpo que ha sido amputada.concepcin que tienen los individuos sobre la imgen del mismo est mucho ms en funcin decalidad de la investidura libidinal de este cuerpo qde la realidad, por ejemplo las pacientes anorxicse perciben efectivamente como obesas, an cuado estn objetivamente enflaquecidas. As podemover que junto a la realidad de la anatoma objetinecesitamos reconocer la realidad de una "anatomdel deseo" (3). La boca desempea una funciimportante en el sentimiento de unidad y en la contitucin del yo, el funcionamiento oral sirve de modlo corporal sobre el cual se apoyan las vivencias pquicas que acompaan al proceso de identificacipor lo tanto recibe importantes cargas libidinales.decir en la boca est representado en forma imptante el "yo", pues marca claramente un lmite enel adentro y el afuera (tal cual tambin lo hace la py se constituye en un elemento de intercambio cel mundo externo (la alimentacin, el habla, el gusetc.), la boca individualiza, hace reconocible lo ppio de lo ajeno, en la boca estamos representadontegramente. Por lo mismo es comprensible la dcultad de exponer esta zona del cuerpo tan ntimaotra persona como ]0 es el odontlogo, que


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muchos casos es un desconocido y que adems vaa realizar intervenciones que tanto objetivamentecomo subjetivamente implican alguna forma deagresin. No es tan slo el dao fsico, es la amenaza a la integridad psicolgica, a la percepcin de smismo.

EXPLICACIONES DE LA ADQUISICIN DELMIEDO DENTALNo existe una respuesta nica ni definitoria para explicar este fenmeno, pero al parecer en la mayora delos casos esta actitud es debida a experiencias con eldentista cuya significacin resulta traumtica para elpaciente. Los trabajos de Molin y Seeman, citados enScott y Hirschman (4), sealan que los sujetosencuestados reportan que sus experiencias con eldentista contribuyen significativa mente en la generacin de ansiedad dental. Estas personas declarabanque; la creencia de haber recibido un tratamiento inapropiado y el manejo brusco por parte del profesional, eran los factores que ms contribuan al desarrollo de ansiedad frente al tratamiento odontolgico.En el mismo artculo se discute la posibilidad de quela alta ansiedad tenga que ver con una mayor sensibilidad a los procedimientos dolorosos. De estemodo, una de las hiptesis que se maneja es queesos pacientes son hipersensibles al dolor en general, sin embargo otros estudios citados por Scott yHirschman (4) indican que la baja tolerancia al dolores especfica al tratamiento dental. Por otro ladoalgunos investigadores han propuesto que la ansiedad dental es slo una faceta de una alta ansiedadgeneralizada la que se manifiesta de diversas maneras. Otras hiptesis apuntan a que esta ansiedad seorigina por transmisin padres-hijos de actitudesdesfavorables hacia el dentista como tambin poraprendizaje social, a travs de las interacciones conotras personas que relatan historias de horror respecto al tratamiento dental. (4)Al respecto Gale (5) dise una escala que le permiti evaluar situaciones relacionadas a la atencindental que causaban ms miedo a los pacientes. Alhacer un ranking de las aseveraciones que recibieronms puntaje, resultaron como las ms de temer; la

extraccin dentaria, el fresado dental y una mala opinin de los dentistas respecto a las condiciones desalud oral del paciente, superando esta ltima alhecho de sostener la jeringa con la aguja expuestadelante del paciente. Gale seala que se debe tenermuy en cuenta que la actitud del dentista hacia elpaciente condiciona mucho la actitud de ste haciael cuidado de la salud bucal y hacia el dentista enparticular y al respecto seala que una critica hacialas condiciones de la boca es percibida por el paciente como una crtica al "s mismo".

EL ESTRS EN LA ATENCINODONTOLGICAEn todo caso es indudable que para muchas personas la atencin dental es una situacin estresante. Alrespecto es conveniente recordar la distincin entreestrs fisiolgico y psicolgico, siendo el primerouna respuesta orgnica a un dao tisular real (porejemplo una extraccin dentaria) y el segundo unarespuesta a una amenaza simblica. Sin embargo elestrs psicolgico puede connotar consecuenciasfisiolgicas idnticas a la del estrs fisiolgico (6).El estrs psicolgico implica siempre un problemade anticipacin del futuro, la gente se estresa por loque va a pasar, no tanto por lo que est pasando enel momento mismo. Evidentemente ese futuro ?lparecer como amenazante para la persona. Lazarus(6) dise una experiencia en la cual los sujetos eransometidos a distintos tipos de inyecciones anestsicas, desde unas que consistan en la inyeccin deanestsicos con vasoconstrictor hasta otras en queslo se colocaba la jeringa con la aguja dentro de laboca del paciente, sin realizar puncin alguna. Lointeresante es que independiente de la situacin, laspersonas desarrollaron un semejante patrn de respuestas fisiolgicas indicadoras de estrs (medidopor reaccin electrodrmica). Esto demuestra que larespuesta de estrs no es al dao mismo sino a lapercepcin subjetiva de amenaza. A esto contribuyendos factores; uno relacionado al tiempo de anticipacin y el otro a lo que se piensa o interpreta de lasituacin estresante. En general se ha observado quemientras ms tiempo transcurre entre la noticia deexposicin al estmulo y la exposicin misma, mayor

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es el nivel de estrs. Por otro lado el nivel de estrsse relaciona directamente con la evaluacin cognitiva que haga la persona de la situacin en cuestin,es decir, de cmo interpreta el estmulo (7). Al respecto en un experimento tambin conducido porLazarus (6) se observ que en la observacin de unapelcula de fuerte contenido traumtico, la reaccinde las personas dependa en gran parte de la explicacin que se daba del suceso, concluyendo que enla medida que se intelectualizaba o se negaba elsufrimiento de la persona se reduca el nivel de estrsde los observadores de la pelcula. Por todo lo anterior es interesante sealar que el desarrollo de estrsdepende en gran parte de las caractersticas del individuo, principalmente de las ideas que despliega enel enfrentamiento de la situacin aversiva (7). Estasideas (esquemas cognitivos) justamente provienende experiencias anteriores que han modelado unaforma de ver y ser en el mundo, lo interesante esbuscar mtodos que modifiquen esos esquemas depensamiento cuando se refieren a procesos dentalesvistos como amenazantes.

LA RELACIN DENTISTA - PACIENTEPor otro lado es relevante evaluar el significado quereviste la relacin paciente-dentista. Se aade a lasignificacin oral previamente descrita, una relacinque simblicamente representa las primeras experiencias con la autoridad, ya sea el padre o algnotro significativo.Del momento que el paciente elige a un determinado odontlogo ya est poniendo en juego su actitudhacia las figuras significativas. Cuando ingresa alconsultorio dental lleva consigo toda una forma dereaccionar frente a los procedimientos odontolgicos que comprometen su boca, como al dentista, encuanto figura revestida de autoridad.El paciente llega al dentista con sentimientos contradictorios. Por un lado lo percibe, al igual que en todala profesin mdica, como un ser dotado de poderes(reales y fantasiosos) que le permitir aliviar susdolencias. Sin embargo es a la vez una figura amenazadora, dado los procedimientos invasivos y eventualmente dolorosos aplicados en la zona bucal . ElSS/AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA

paciente sufre adems otro conflicto, sabe que necsita de tratamiento odontolgico pero al mismtiempo percibe la situacin como amenazadora. Escomplejo emocional lleva al paciente a un estadoansiedad, a constantes interrupciones al accionardentista, postergaciones de las citas o la suspensidel tratamiento (2).Es responsabilidad del odontlogo intervenir padisminuir ese estado ansioso, para conseguirlofundamental el estilo interpersonal en el cualdesarrolle la relacin paciente-dentista. Como primpaso el dentista debe considerar la condicin psiclgica del paciente, pues ste de alguna manersufre una regresin infantil, se hace muy dependiente de su dentista en el momento de la atenciodontolgica y se reeditan las primeras relacionecon figuras de autoridad. El dentista dispone depoder inmensamente superior al de su paciencuando ste se encuentra en el silln dental, pusimblicamente se produce nuevamente una restitcin de la dinmica padre-hijo.Es en la primera consulta donde se despliegansentimientos del paciente respecto al tratamientodontolgico y al dentista. Esta es la oportunidapara que el profesional intervenga para proveerambiente psicolgico de seguridad, que permidevelar temores y ansiedades propias a la situacide atencin dental.El cuidado de la salud oral es un esfuerzo de dos psonas, no el trabajo de una persona sobre la otPara tal efecto el dentista debe ser flexible cuanddeba hacer modificaciones en el plan de tratamientcada vez que surja alguna necesidad particular enpaciente respecto al mismo. De esta manera smaximiza el estatus de igualdad dentista/paciente,mismo tiempo se minimiza la posibilidad de disruciones dentro de la interaccin. En este sentidovital comprender que dicha relacin est conformada por dos adultos, la cual es nica e igualitaria,se posibilita una interaccin realista y no fantasiosuna relacin de este tipo no es afectada por la ansdad o la preocupacin del paciente acerca del tramiento dental (8).Se debe buscar una alianza de tratamiento, es depaciente y dentista se deben alinear en un objeti


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pacientes altamente ansiosos al tratamiento odontolgico tienen una actitud negativa hacia el mismo,transformndolos en pacientes dificultosos.Auerbach, citado por Corah (11), administr la EADa 63 pacientes, das antes de ser sometidos a cirugabucal, el puntaje en la prueba fue capaz de predecirel estado de ansiedad mostrado por los, pacientesdurante el procedimiento quirrgico. Por ltimoWeisenberg, tambin citado por Corah (11) aplic laprueba a 72 pacientes de servicios de urgencia, yreport una interrelacin significativa entre la EAD yel Inventario de Rasgos de Estado de Ansiedad.Todos estos estudios proveen de sustrato para la validez predictiva de la prueba EAD. Corah (11) sealaque los puntajes en la EAD son ms altos en mujeres que en hombres, sin embargo no pueden determinar con certeza si las diferencias observadas son elresultado de diferencias en ansiedad o representansesgos al momento de reportar la ansiedad. En estemismo estudio y como otra evidencia de la validez dela EAD, se administr esta prueba a pacientes confobia dental, antes y despus de recibir tratamientopara sus fobias a partir de procedimientos de desensibilizacin sistemtica. Los resultados muestran unaevidente disminucin en los puntajes de la pruebaconcordante con un cambio de conducta hacia eltratamiento dental, por parte de los pacientes.Corah y col. (12) sealan que la ansiedad del paciente es una variable que interfiere significativamente enla calidad de la atencin dental y plantean la necesidad de aplicar estrategias para su control. Ellosseparanlas intervenciones posibles en tres categoras: relajacin, distraccin y percepcin de control de estmulos. Para evaluar cada una de ellas disearon unexperimento en el cual dispusieron de tres grupos,uno control, uno sometido a tcnicas de relajacin,y otro a un mtodo de distraccin; todos sometidosa un mismo tratamiento dental (restauraciones deamalgama). La evaluacin de la ansiedad se realizcon la escala EAD como tambin con un dispositivopara registrar la respuesta electrodrmica durante lasesin. Concluyeron que la mayor reduccin en laansiedad se observa en el grupo sometido a relajacin, con mayor respuesta de las mujeres que de loshombres. La distraccin tambin funcion en lareduccin de la ansiedad principalmente en los hombres. El mismo autor en un estudio previo evalu la190/AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA

percepcin de control mediante el uso de un dispositivo que permita al paciente sealar la interrupcindel procedimiento dental, sin embargo no encontrdiferencias significativas en el disconfort que originaba la atencin dental al paciente, entre grupos eque se aplic la estrategia y grupos control. Por elconcluy que la percepcin de control no constituun mtodo adecuado para disminuir la ansiedad dlos pacientes con miedo dental (13).

CONCLUSiNEn la interaccin dentista-paciente intervienen unserie de variables que determinan que esta relacirepresente simblicamente el encuentro entre dopersonas, una de las cuales dispone de un podesuperior a la otra. Es as como se generan fenmenos de dependencia y/o de ansiedad, lo que claramente dificulta la toma de conciencia del paciente dsu responsabilidad en el cuidado de su salud oraPor lo tanto la forma que adopte esta relacin tienimplicancias no slo en la atencin individual, sinrepercusiones a nivel de salud pblica. Es necesarioseguir desarrollando investigaciones que aumentenel conocimiento en esta rea para disponer de mejores herramientas para reorienten la dinmica dentista-paciente de modo de favorecer un mejor nivel dsalud oral en la poblacin.

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