insulinizaciÓn en el joven y el adulto · slide atlas of diabetes. ... es equipotente con insulina...
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INSULINIZACIÓN EN EL
JOVEN Y EL ADULTO
Indice
Análogos de insulina biosimilares
Insulinización en DM1
Insulinización en DM2
Bombas de infusión continua subcutánea y endovenosa
INSULINA
ANÁLOGOS DE INSULINA- BIOSIMILARES
DESCUBRIMIENTO Y USO CLÍNICO DE LA INSULINA
F. Banting (1891 – 1941 )
Nace en Essa, Ontario, Canadá.
Al regresar de la 1ª Guerra Mundial con 29 años
desarrollaría una técnica quirúrgica que serviría
para aislar una “sustancia del páncreas” para
tratar la DM.
C. Best (1899 – 1978 )
Nace en Miami, EEUU
Recibe una oferta de Mac Leod con la
oportunidad de obtener un trabajo para el verano
con Banting (unas semanas) antes de terminar su
carrera como medico.
PARTE DE LA HISTORIA…
F. Banting
Lee un trabajo de un Patólogo de Minneapolis
(Baron) y considera: Ligando los conductos
pancreáticos podía provocar la degeneración y
atrofia de la porción exocrina con preservación
de los islotes
Octubre
1920
Trata el tema con Profs. De
la Univ. de Toronto: Mac
Leod quien subestima la
idea pero otorga un permiso
de 8 semanas del verano de
1921
Mac Leod designa a C. Best
para que colabore y se marcha
a Escocia de vacaciones
Mayo 16 de 1921
Inicia Investigación
Banting, Best
Trabajaron solos en un
modesto y abandonado
laboratorio 2º piso de la
Universidad de Toronto
Verano
1921
Iniciaron sus trabajos sobre la
hipótesis de Banting
Estrategia:
Banting: Cirugía
Best: Determ. Bioquímicas
16 Mayo
1921
10 Perros
Diabeticos por
Pancreatectomia
Ligadura de ductos
Se opera uno observan
reducción de su páncreas
Inyección I/V a la perrita
Marjorie
(pancreatectomizada)
Julio
1921
Observación: Disminución de la glucemia
Desaparición de glucosuria
Vivió 70 días
Se denomina a la sustancia isletin
Extracción
Solución salina con
extracto de páncreas 1ª intervención
Mac Leod, 1921
Asombrado por los
resultados repite
experiencias
1921
Setiembre
Decide presentar los
trabajos
Nov.
1921
Prueba la Hipótesis de Banting. Se
requiere de 6 a 8 s. para lograr el
extracto. Se requería purificarlo
Dic
1921
Persuade a Banting para
cambiar de Isletin para Insulin.
Pide a Collip purificación de la
sustancia para generalizar su
uso
Collip, 1922
Acepta
Expresa lo “trivial” de su trabajo
Logra la Purificación de la I
Permite la utilización en humanos . Sin su contribución no se
habría llegado al uso clínico en aquel tiempo
Regresa a la Universidad de Alberta
como profesor y jefe del Dep. de
Bioquímica.
11 de Enero de 1922 Leonard Thompson internado en
el Hospital de Toronto se traslado con CAD al Instituto
de Fisiología.
Se le administran 5 cm3 de Ins. s/c.
En 2 horas se observa mejoría clínica.
No recibe Ins. nuevamente hasta mayo.
A partir de ese momento mantiene tratamiento y muere
años después por neuropatía.
Es la 1er persona que recibió una inyección de
Insulina y logra salvar su vida
INSULINA EN EL URUGUAY
El profesor Benigno Varela Fuentes presenta en
noviembre de 1923 el tratamiento de la diabetes con
insulina.
El Profesor Bordoni Posse usa Iletin llily en 4
pacientes (2 años después de su descubrimiento).
Se enfatiza que la insulina no puede faltar en ningún
hospital.
CALENDARIO DE LA INSULINA
1936
Introducción de
Insulina Humana
recombinante
1946 2001
Adición de Zn a la
Ins protamina
Introducción
Ins NPH
1982 1996
Introducción del
Análogo Rápido
Introducción del
Análogo lento
En suspensión
absorción s/c
lenta
Protamina neutra
de HAGEDORN
ESTRUCTURA DE LA INSULINA
La insulina está conformada por 51 aminoácidos
La insulina está compuesta por dos cadenas de
aminoácidos – las cadenas A y B
Las cadenas están unidas por tres puentes
disulfuro
En las células β pancreáticas, la insulina forma
héxámeros, mientras que en la sangre circula en
forma de monómero
Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6.
Blackwell Publishing, 2003;
TECNOLOGÍA ADN RECOMBINANTE
Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004
SECRECIÓN DIARIA DE INSULINA
Especies de origen Animal (extraída)
Humana (por bio-ingeniería)
Análoga (por bio-ingeniería)
Duración de acción de rápida acción de acción prolongada de acción dual (Bifásica)
Presentación Viales: 10 ml Cartuchos: 3 ml Prellenada (lapiceras descartables): 3 ml
PREPARACIONES INSULÍNICAS
Acción corta: inicio de acción dentro de los 30 min, efecto máximo en 2–4 hs, duración 6 hs
– Insulina regular Humana
Acción rápida: inicio de acción dentro de los 10-20 min; efecto máximo en 1-2 hs, duración hasta 4-5 hs
– Insulina aspárica
– Insulina lispro Análogas
– Insulina glulisine
Acción intermedia: inicio de acción dentro de las 2 hs, efecto máximo en 4–12 hs, duración 12-18 hs
– NPH Humana
PREPARACIONES DISPONIBLES DE INSULINA
Acción prolongada: inicio de acción en 2 hs, duración 18–24 hs
– Insulina detemir
– Insulina glargina Análogas
Premezcla: contiene tanto insulina de acción corta o rápida y de acción intermedia
– 30% insulina aspártica / 70% insulina aspártica protamina
Análoga
– 25% insulina lispro / 75% insulina lispro protamina
Análoga
PREPARACIONES DISPONIBLES DE INSULINA
Insulinas
NPH Insulatard HM Penfill Novonordisk
Humulin N Lilly
Insubest N India Libra
Wosulin N India Fármaco
Rápida Actrapid HM Novonordisk
Humulin R Eli - Lilly
Insubest R India Libra
Wosulin R India Fármaco
Análogos
Rápidos
Humalog (Lispro) Eli - Lilly
Novorapid (Aspart) Novonordisk
Apidra (Glulicina) Sanofi - Aventis
Análogos
Lentos
Lantus (Glargina) Sanofi - Aventis
Levemir (Determir) Novonordisk
Premezcladas Novomix 70/30 Novonordisk
Presentaciones Comerciales en Uruguay
TIPO DE INSULINA COMIENZO MAXIMO DURACION
____________________________________________________________________________________
INSULINAS
HUMANAS
_____________________________________________________________________________________
RAPIDA, REGULAR
O CRISTALINA 30 m 2 – 4 h 4 – 6 h
_____________________________________________________________________________________
NPH 1 – 1 ½ h 4 – 12 h 12 – 18 h ( 24 h )
_____________________________________________________________________________________
INSULINAS
ANALOGAS
_____________________________________________________________________________________
RAPIDAS
( ULTRARAPIDAS ) 5 – 15 m 60 – 90 m 2 – 4 h
_____________________________________________________________________________________
LENTAS 2 h - 18 – 24 h
_____________________________________________________________________________________
BIFASICAS 5 – 15 m 1 – 4 h 18 – 24 h
_____________________________________________________________________________________
TIEMPO DE ACCIÓN DE LAS DIFERENTES INSULINAS (vía s/c)
La insulina en solución se autoagrega formando
hexámeros
Los mismos deben disociarse tras la inyección s/c
para difundir a la circulación.
El perfil tiempo-acción no puede imitar la secreción
fisiológica.
Debe administrarse 30 a 45 min. antes de la comida
INSULINA RÁPIDA, REGULAR O CRISTALINA
INSULINA NPH (Protamina neutra Hagedorn)
Composición: Zinc y protamina
Vía: sólo s/c
Acción: intermedia
Comienzo de acción: 1 y ½ hs.
Pico de acción: entre 4 y 12 hs.
Duración: 12 a 18 hs (24 hs)
¿Qué son?
Moléculas de insulina a la que se le han cambiado algunos Aminoacidos
¿Para qué?
Modificar el tiempo de acción
¿Cómo?
Cambiando la velocidad de absorción
Acelerando Enlenteciendo o
1990S - ANÁLOGOS DE LA INSULINA
Invertidos los residuos terminales (pro-lis) de la cadena Beta
Reducción de las propiedades autoagregantes
1 sitio de sustitución (Asp) x Pro.
2 sitios de sustitución. Previenen formación de Dimeros y hexameros
Aspart
Lispro
Todas: Son de elección en regímenes de MID y bomba
Menor variabilidad en el sitio de inyección
Utilización segura y útil particularmente en niños. Lispro y Aspartica – a partir de 3 años
Glulisina
ANÁLOGOS DE INSULINA RÁPIDOS
ANALOGOS DE INSULINA RAPIDOS
Tecnología ADN recombinante Lispro y Glulisina a partir de escherichia coli
Aspártica a partir de levadura: saccharomyces cerevisiae
LISPRO : Lys B 28 – Pro B 29
(Estos aminoácidos de la cadena B son intercambiados)
ASPARTICA: Prolina B28 es sustituida por ácido aspártico
GLULISINA: asparigina B3 es reemplazada por lisina.
Lisina B 29 es reemplazada por ácido glutámico
QUÍMICA
Se absorbe más rápido que insulina regular:
comienzo de acción más rápido (15’)
pico máximo más precoz (60’)
duración de acción más corta (3 h)
Se administra inmediatamente antes de las comidas o postprandial inmediata
Menor variabilidad intra e inter pacientes que insulina regular
Tasa de absorción es afectada por sitio de inyección, temperatura, ejercicio, y otras variables igual que para
insulina regular
Distribución, metabolismo y eliminación igual que insulina regular
Es equipotente con insulina regular (1 u de análogo rápido tiene igual capacidad de disminuir glucemia que 1 u
de regular, cuando se administra I/V)
FARMACODINAMIA
ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA
ANÁLOGOS RÁPIDOS 5 – 15´ 60 – 90´ 2 – 4 h
INSULINA REGULAR 30´ 2 – 4 h 4 – 6 h
COMIENZO
DE ACCIÓN
ACCIÓN
MÁXIMA
TIEMPO DE
ACCIÓN
TIEMPOS DE ACCIÓN
Mejor control de la glucemia especialmente postprandial
Mejora HbA1c más eficazmente que insulina humana
Eficacia comprobada en DM tipo 1 y 2
Reduce el riesgo de hipoglucemia, especialmente de hipoglucemia nocturna severa
Mayor flexibilidad: puede ser administrada inmediatamente antes o después de las comidas
Mantiene las propiedades en diferentes poblaciones de pacientes
Seguras cuando son utilizadas en infusión s/c continua de insulina (bombas)
ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA
VENTAJAS
Los análogos rápidos reducen significativamente la
glucosa postprandial en diabetes tipo 1 y tipo 2
ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN LENTA
INSULINA DETEMIR: LEVEMIR (Novo Nordisk)
INSULINA GLARGINA: LANTUS (Sanofi Aventis)
INSULINA DETEMIR
QUÍMICA
INSULINA GLARGINA
QUÍMICA
ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN LENTA
Unión de un ácido graso de 14 carbonos, ácido miristico a lisina B29.
Eliminación de treonina B30
DETEMIR
GLARGINA Adición de dos argininas al C terminal de la cadena B.
Sustitución de asparigina A21 por glicina.
QUÍMICA
La acción prolongada de insulina detemir se debe a la autoasociación
de la insulina (formación de hexámeros – dihexámeros), y a su unión
con la albúmina intersticial en el sitio de inyección, prolongando su
velocidad de absorción.
INSULINA DETEMIR
MECANISMO DE LIBERACIÓN PROLONGADA
INSULINA GLARGINA
MECANISMO DE LIBERACIÓN PROLONGADA
Duración de acción predecible
Perfil de acción más plano
Control glucémico más efectivo
Menor riesgo de hipoglucemias
Menor variabilidad intrasujeto
Menor aumento de peso
ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN LENTA
PRINCIPALES VENTAJAS Y DIFERENCIAS
25 – 30% DE ANÁLOGO DE INSULINA RÁPIDA
+ 70 – 75 % DE ANÁLOGO DE INSULINA RÁPIDA COMBINADA CON
PROTAMINA (acción intermedia)
ANÁLOGOS BIFÁSICOS DE INSULINA
QUÍMICA
Inicio: 5 - 15 min posteriores a la inyección
Máximo: 1- 4 h luego de la inyección
Duración: 18 - 24 h
ANÁLOGOS BIFÁSICOS DE INSULINA
PERFIL DE ACCIÓN
Los preparados son estables a temperatura ambiente
En uso: pueden mantenerse 28 días a temperatura ambiente sin superar los 25 grados.
(refrigerar los de reserva sin congelar)
Evitar temperaturas extremas y agitación excesivas
Inspección visual (Identifique y diferencie el tipo de insulina, según su aspecto y su etiqueta).
No exponer la insulina a la luz solar
Si viaja:
mantener a temperatura adecuada.
llevar en bolso de mano
ASPECTOS PRÁCTICOS
CONSERVACIÓN
NO EN USO NO EN USO EN USO ( ABIERTA )
(SIN ABRIR ) (SIN ABRIR) TEMP. AMBIENTE
TEMP. AMBIENTE REFRIGERADA < 25 o C
< 30 o C
VIAL 10 ml 28 días hasta fecha 28 días
expiración temp. ambiente o refrigerado
CARTUCHOS 28 días hasta fecha 28 días
expiración no refrigerar
PEN 28 días hasta fecha 28 días
expiración no refrigerar
LA INSULINA NO DEBE SER CONGELADA
ROTULAR VIAL O CARTUCHO CON FECHA DE APERTURA
ALMACENAMIENTO DE LA INSULINA
Jeringa
La elección se basa en preferencias y necesidades personales
Prestar atención en personas con : trastornos visuales
problemas de destreza manual
dificultades para combinar formulaciones
Flexible
Ajuste fácil de la dosis
Combinaciones
Limitación: agudeza visual/ motricidad
Vial: 1000ui (10ml)
Lapicera Preferidos
Con cartucho o de un solo uso
300 ui por cartucho
Dosis señalada en el dispositivo
Aguja de calibre fino
Cómodo, discreto, fácil transporte
Limitación : más inyecciones
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN
TENER EN CUENTA:
la longitud de la aguja
la constitución física de la persona
abdomen: absorción rápida,
brazos: absorción media,
muslos: absorción lenta,
nalgas: absorción más lenta
La absorción de la insulina varía según la zona de inyección:
ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA DE INSULINA:
Es necesario pellizcar ligeramente la piel para su inyección
La insulina a temperatura ambiente es menos dolorosa
Las agujas se pueden insertar a 45-90º
45º si la persona está muy delgada
90º si la persona tiene sobrepeso o cuando se utiliza una aguja corta
No es necesario frotar con un algodón con alcohol
En cuanto a las rotaciones se recomienda reservar una zona de inyección para cada hora del día, con rotación dentro del área
Recordar que la absorción de la insulina depende de cantidad de unidades administradas
en cada dosis (a mayor dosis mayor absorción)
ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA DE INSULINA:
FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR EL PERFIL DE ACCIÓN DE LA INSULINA
QUE ADELANTAN LA ACCION :
un masaje en el lugar de la inyección,
hacer una inyección demasiado profunda o intramuscular
el ejercicio posterior ,ejercitando la zona en la que se inyecto
el calor en el lugar de la inyección
QUE RETRSAN LA ACCION :
el frío en el lugar de la inyección,
hacer una inyección demasiado superficial.
MENSAJES CLAVE
La insulina es el agente anti-hiperglucémico más antiguo, más estudiado, y más
efectivo, pero puede provocar aumento de peso (2-4 kg) e hipoglucemia
Los análogos de la insulina con perfiles más largos y sin picos pueden reducir el
riesgo de hipoglucemia en comparación con la insulina NPH
No se recomienda la insulina premezclada durante el ajuste de la dosis
BIOSIMILARES
Son proteínas de alta complejidad donde se utilizan organismos vivos para la
fabricación del principio activo.
Son productos biotecnológicos:
que requieren un amplio know-how
cuyas fases de desarrollo y producción son largas y requieren una elevada inversión
que requieren estudios clínicos de fase I y fase III
cuya eficacia, seguridad y calidad debe ser demostrada en comparación con el producto
de referencia
que sólo pueden ser comercializados después de haber expirado la patente
Los biosimilares no son biogenéricos
Su incorporación al arsenal terapéutico no puede ser regulada como las drogas genéricas.
Se deben seguir guías validadas internacionalmente (EMEA, FDA) para su manufactura.
Presentan problemas en relación a inmunogenicidad, seguridad y eficacia.
Es necesario que existan programas de farmacovigilancia para estudiar y tomar decisiones frente a eventos adversos con la participación de los clínicos
BIOSIMILARES
INSULINIZACION EN DIABETES TIPO 1
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Lograr un adecuado control metabólico y nutricional
Proporcionar una mejor calidad de vida
Evitar las complicaciones agudas y crónicas
METAS DE CONTROL
CONTROL GLUCÉMICO
Hb A1C < 7%
PRESIÓN ARTERIAL < 120 / 80 mm Hg
LIPIDOS
LDL < 100 mg / dl ( < 70 coronariopatía)
HDL ♀ > 50 mg/dl - ♂ > 40 mg/dl
TG < 150 mg / dl
MAU < 30
IMC 19 – 25
EVITAR HIPOGLUCEMIAS
Glucemia - ayunas/preprandial: 70 -130 mg/dl
- 2 hs. Postprandial: 140-180 mg/dl
METAS DE CONTROL
El diabético tipo 1 debe ser tratado por médico
especializado.
El tratamiento debe ser individualizado, estableciendo
objetivos terapéuticos para cada paciente.
PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO
Se recomienda como plan de tratamiento ideal el plan basal-bolos,
por ser la mejor posibilidad de imitar el perfil fisiológico de secreción de
insulina.
Como mínimo se indicarán 2 inyecciones diarias
El objetivo de la insulinoterapia intenta imitar el patrón fisiológico de
la secreción de insulina.
DOBLE DOSIS: 2 inyecciones diarias de insulina
NPH asociadas o no con insulina regular o análogos
de insulina rápidos. Los pacientes con doble dosis en
general requieren 2/3 de la dosis en la mañana y 1/3
en la noche.
PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO
TRIPLE DOSIS: 3 inyecciones diarias de insulina
NPH (predesayuno, prealmuerzo o merienda y en la
cena) asociadas o no con insulina regular o análogos
de insulina rápidos.
PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO
INSULINAS BIFÁSICAS: 2 o 3 inyecciones diarias.
Son útiles para disminuir el número de inyecciones
cuando no hay adherencia al tratamiento. Tienen
como inconveniente la menor flexibilidad.
PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO
Basal: 50 – 60 % de requerimiento diario total de insulina.
Bolos: 40 – 50 % divididas en 3 ó 4 bolos preprandiales.
PLAN BASAL-BOLOS
PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO
Basal: La dosis basal se logra con análogos de insulina de
acción lenta (glargina – detemir) o insulina NPH. Los análogos
pueden ser administrados en 1 sola dosis antes de la cena, al
acostarse o antes del desayuno, o en 2 dosis, 1 matinal y 1
nocturna. NPH requiere siempre 2 o 3 dosis.
PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO
PLAN BASAL-BOLOS
Bolos prandiales: de análogos de insulina rápida o de insulina regular,
La cantidad de insulina en cada bolo, se calculará de acuerdo a la
desviación del valor glucémico preprandial del valor meta (insulina para
corrección) y al consumo de carbohidratos en cada comida (insulina para
la ingesta).
Para establecer estas dosis se deberá calcular la sensibilidad a la
insulina y la relación insulina/carbohidrato
PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO
Fórmulas disponibles para el cálculo de sensibilidad a la insulina (mg
de glucemia que desciende 1 unidad de insulina)
1800/cantidad de insulina diaria
1500/cantidad de insulina diaria
En la práctica diaria en general se estima que 1 unidad desciende
50 mg de glucosa y se corrige a partir de 130 o 150 mg/dl.
PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO
PLAN BASAL-BOLOS
Relación insulina/carbohidratos (cantidad de carbohidratos
que se metabolizan con 1 unidad de insulina) tiene gran
variabilidad individual pero en general se estima que 1
unidad de insulina metaboliza 10-15 g de carbohidratos.
PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO
PLAN BASAL-BOLOS
Si en los bolos se utilizan análogos de insulina rápidos
deben inyectarse inmediatamente antes (o después)
de las comidas.
Si se utiliza insulina regular debe hacerse 30 – 45
minutos antes de las comidas.
PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO
PLAN BASAL-BOLOS
INICIO DE TRATAMIENTO
El comienzo de la insulinoterapia en un
diabético tipo 1 puede ser diferente según la
forma de presentación y el momento del
diagnóstico de la enfermedad.
Si el paciente presenta hiperglucemias sostenidas, con o sin
síntomas típicos de la enfermedad, con o sin cetosis, se
recomienda comenzar con doble dosis de insulina NPH más
insulinas rápidas antes de las 3 o 4 comidas según monitoreo.
La dosis inicial de insulina NPH se calcula en base a 0.3 u/kg de
peso, dividiendo 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche.
INICIO DE TRATAMIENTO
Para la administración de insulinas preprandiales existen
distintas escalas recomendadas con escasas variaciones.
Ejemplo: 150/180 mg/dl: 2 u
180/250 mg/dl: 4 u
+ 250 mg/dl: 6 u
INICIO DE TRATAMIENTO
Si el paciente en el debut ha sido tratado con insulina rápidas o
bomba de infusión (cetoacidosis, cirugía, etc.) en general se
administra 60% del requerimiento de insulina de las últimas 24
hrs. como insulina NPH, dividida en 2 dosis (2/3 y 1/3) y el resto
como insulina regular antes de las 3 o 4 comidas principales, de
acuerdo al monitoreo glucémico y de cetonas.
INICIO DE TRATAMIENTO
La utilización de análogos de insulina de acción lenta
en general se reserva para el tratamiento posterior del
paciente cuando ha superado la situación inicial de
descontrol y logra el equilibrio metabólico.
INICIO DE TRATAMIENTO
El tratamiento deberá ser ajustado hasta alcanzar las
metas glucémicas y de Hb1Ac.
Se hará en base al monitoreo glucémico, de cetonas en
orina y Hb1Ac.
INICIO DE TRATAMIENTO
Al comienzo del tratamiento y en los planes de insulinoterapia
intensificada (3 o más inyecciones de insulina con diferentes tiempos
de acción) se deberá hacer glucemias pre y postprandiales y en la
madrugada para ajuste del plan.
En los planes convencionales, una vez logrado el equilibrio metabólico
el monitoreo glucémico no debe ser menor de 3 controles diarios.
INICIO DE TRATAMIENTO
AJUSTE Y CONTROL DE TRATAMIENTO
El monitoreo en orina para descartar cetonas debe hacerse
cuando la glucemia capilar se mantiene sostenidamente
elevada.
La Hb1Ac representa el promedio del control glucémico de
los dos o tres últimos meses. Debe ser realizada cada 3
meses hasta alcanzar la meta de control.
La dosis basal se ajusta de acuerdo al perfil glucémico de todo el día,
prestando atención especial a las glucemias preprandiales y de la
madrugada.
El ajuste de los bolos prandiales se hará en base a las glucemias 2
horas postprandiales. Su elevación persistente puede requerir ajuste
de la relación insulina/carbohidrato o el aumento de la dosis en el
esquema de corrección.
Ajuste de la insulina en plan basal-bolos:
AJUSTE Y CONTROL DE TRATAMIENTO
COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA
Hipoglucemia - complicación más frecuente, puede
ocurrir como consecuencia de un error en la
dosificación de insulina, retraso en el horario de ingesta
o la realización de un ejercicio físico poco habitual sin
tomar precauciones.
Ganancia de peso – Mayor con régimen intensificado.
Diferenciar entre excesivo aumento de peso por
manipulación incorrecta de insulina y los alimentos o
recuperación del peso por compensación del efecto
catabólico.
COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA
COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA
Efecto Somogyi- hiperglucemia matinal reactiva a
hipoglucemia nocturna inadvertida. Se debe diferenciar
del fenómeno Dawn que es la hiperglucemia de la
mañana causada por hormonas de contra-regulación.
COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA
Alergia a la insulina – respuesta autoinmune
debido al desarrollo de anticuerpos anti insulina
principalmente IgG e IgE. Puede ser local o en su
forma más grave sistémica.
COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA
Lipodistrofia – Hipertrófica- causada por el efecto
lipogenético de la insulina a nivel de la zona de
inyección o por rotación inadecuada de los lugares de
inyección o falla en la técnica de inyección.
COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA
Edema insulínico - Complicación relativamente
frecuente aunque poco conocida. Ocurre en diabéticos
a los que se ha mejorado bruscamente su pobre
control metabólico o a quienes se ha tratado de una
cetoacidosis. Se atribuye al efecto directo de la insulina
que aumenta la reabsorción del sodio.
COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA
Alteraciones de la visión o presbicia insulínica -
se debe a modificaciones de la hidratación del
cristalino por alteraciones de la presión osmótica
intraocular.
COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA
Resistencia a la insulina – requerimientos de insulina
mayores de 200 unidades por día (definición clásica o más
de 100 unidades por día) puede ser primaria,
inmunológicas y no inmunológicas, por anticuerpos anti
insulina o disminución de los receptores celulares de la
insulina. Puede ser secundaria a infecciones, causas
endócrinas, hepatopatías, drogas, neoplasias, etc.
COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA
OTRAS COMPLICACIONES O EFECTOS SECUNDARIOS:
Dolor en el sitio de punción
Infección en el sitio de punción
Absceso necrótico de evolución tórpida
Neuropatía hiperalgésica
INSULINIZACIÓN
EN DIABETES TIPO 2
INSULINIZACION EN DIABETES TIPO 2
La diabetes se produce por un doble mecanismo
patológico: la insulino-resistencia y el déficit progresivo
de secreción de insulina por las células β del páncreas.
INSULINIZACION EN DIABETES TIPO 2
La disfunción de la célula β progresa en el tiempo y después que se
desarrolla la enfermedad sigue empeorando.
Por ello la mayoría de los diabéticos tipo 2 en alguna etapa de su
evolución requieren insulina.
INSULINIZACION EN DIABETES TIPO 2
Un adecuado control glucémico y de los otros factores de riesgo
cardiovascular, reduce significativamente las complicaciones crónicas micro y
macrovascular en los pacientes con DM2.
Esto es especialmente importante en esta población dado su alto riesgo CV
y que las enfermedades CV en ellos constituyen la principal causa de muerte.
OBJETIVOS DE CONTROL
OBJETIVOS DE CONTROL
DM2
Medicina Basada en la Evidencia
El logro de un buen control metabólico
evita/retrasa las complicaciones
UKPDS
Deben ser individualizados en base a:
Edad
Duración de DM
Situación fisiológica
Espectativa de vida
Enfermedad CV o complicaciones microvasculares
Comorbilidades
Hipoglucemia asintomática
OBJETIVOS DE CONTROL
Diabetes management guidelines for HbA1C
1ADA. Diabetes Care 2007; 30 (Suppl. 1):S4–S41.
2ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force, 2005. Available at: www.aace.com/meetings/consensus/odimplementation/roadmap.pdf 3IDF Clinical Guidelines Taskforce, 2005. Available at: www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf.
4CDA. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152. 5NICE, 2002. Available at: www.nice.org.uk. 6ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; 8 (Suppl. 1):101–167. 7Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group, 2005. Available at: www.idf.org/webdata/docs/T2D_practical_tt.pdf. 8NSW Health Department, 1996.
Guidelines recommend target HbA1c as near to normal as safely possible
OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO/A1C
OBJETIVOS DE CONTROL *
CONTROL GLUCÉMICO
Hb A1C < 7%
PRESIÓN
ARTERIAL
< 130 / 80 mm Hg
LIPIDOS
LDL < 100 mg / dl ( < 70 coronariopatía)
HDL ♀ > 50 mg/dl
♂ > 40 mg/dl
TG < 150 mg / dl
* Deben ser individualizados – evitar hipoglucemias
Glucemia - ayunas/ preprandial: 70 -130 mg/dl
- 2 hs. Postprandial: 140-180 mg/dl
EN DM2
¿CÓMO INICIAR LA
INSULINOTERAPIA?
¿CÓMO AJUSTAR LA
INSULINOTERAPIA?
INSULINOTERAPIA EN DM2
1ra. Etapa
INSULINOTERAPIA EN DM2
¿Cuándo comenzar?
2 situaciones:
1RA. ETAPA
1ª) Situación → AL DIAGNÓSTICO:
SI la A1C
> 10 % *
Comenzar el tratamiento con:
INSULINA
Si la glucemia
> 250 mg/dl
Cetona (+)
↓ de peso
* Algunos consensos proponen insulinizar con A1C > 8% o >9%
INSULINOTERAPIA EN DM2
INSULINOTERAPIA EN DM2
En este caso la insulinoterapia puede ser
transitoria o definitiva de acuerdo a la
evolución clínica
INSULINOTERAPIA EN DM2
En los diabéticos tipo 2 en tratamiento con ADO de diferentes
mecanismos de acción, asociados a dosis adecuadas y que en
un plazo de 3 meses no se logran los objetivos de control.
2ª. Situación → en la evolución de la enfermedad
¿Cuándo comenzar?
INSULINOTERAPIA EN DM2
¿Cuándo comenzar?
En cualquiera de las 2 situaciones:
SIN DEMORA
Hipótesis de la Memoria Metabólica
DCCT / EDIC
UKPDS 5 años después
BASADO EN :
INSULINOTERAPIA EN DM2
UKPDS a 5 años
(RR Holman IDF 2003, Paris)
24% - HbA1c <7%
15% - HbA1c<6.5%
Más del 50% con Insulina
La mejoría global observada durante el Estudio (casi 10 años)
se mantiene.... en el seguimiento ambulatorio en sus
comunidades
HIPÓTESIS DE LA MEMORIA METABÓLICA
DM2 TRATAMIENTO
EDUCACIÓN
Autocontrol – glucémico
- P.A.
Plan alimentario
Ejercicio
Medicación
La insulina se integra en el tratamiento de la diabetes tipo 2
↓ Peso en sobrepeso u obesos
5 – 7 % 1er. año No fumar
INSULINOTERAPIA EN DM2
A. Tipo de insulina?
B. Cuantas dosis?
C. A qué hora?
D. Qué dosis?
E. Cómo ajustar?
¿CÓMO COMENZAR ?
A) ¿Tipo de Insulina?
NPH
Análogos lentos
Glargina
Detemir
Insulina
basal
INSULINOTERAPIA EN DM2
¿CÓMO COMENZAR ?
B) ¿Cuántas dosis?
1 dosis
INSULINOTERAPIA EN DM2
¿CÓMO COMENZAR ?
INSULINOTERAPIA EN DM2
¿CÓMO COMENZAR ?
C) ¿A qué hora?
NPH
De noche
Detemir
Fundamento:
- Suprimir producción hepática de glucosa.
- Normalizar glucemia de ayuno
- Menor aumento de peso
Glargina – a cualquier hora
D) ¿Qué dosis?
10 U / día ó 0.2 U/k peso/día
INSULINOTERAPIA EN DM2
¿CÓMO COMENZAR ?
E) ¿Cómo ajustar?
En base a automonitoreo 1 vez /día en ayunas.
Si las glucemias de 3 días son > 130 mg/dl aumentar
2 a 4 u/día, cada 3 días.
INSULINOTERAPIA EN DM2
¿CÓMO COMENZAR ?
Qué hacer con los ADO al iniciar insulina
Metformina: mantenerla salvo contraindicación
Beneficios: ↓ insulinoresistencia
↓ requerimientos de insulina
< aumento de peso
< número de hipoglucemias
Sulfonilureas: Inicialmente mantener igual dosis o disminuirla. Al ↑ dosis de
insulina, suspenderla.
Pioglitazonas: vigilada por especialista , dado el riesgo de edema o insuficiencia cadíaca
INSULINOTERAPIA EN DM2
INSULINOTERAPIA EN DM2
2da. Etapa
Si con el plan instituido no se
cumplen los objetivos
¿Cómo seguir?
INSULINOTERAPIA EN DM2
2DA. ETAPA
Si con el plan instituido no se cumplen los objetivos de control ¿cómo seguir?
Se recomienda hacer una consulta con especialista para pasar a los siguientes
escalones terapéuticos.
En esta segunda etapa de insulinización hay 3 opciones:
A) aumentar o cambiar la insulina basal
B) Basal Plus
C) 2 dosis de insulina premezclada
INSULINOTERAPIA EN DM2
A) aumentar o cambiar la insulina basal
NPH
Detemir
-Aumentar dosis
- Pasar a 2 dosis
Glargina
-Aumentar dosis
Si con el plan instituido no se cumplen los objetivos de control ¿cómo seguir?
INSULINOTERAPIA EN DM2
B) Basal plus:
En qué comida?
-Insulina regular 30 -45 min. Preprandial.
- Análogos rápidos
De acuerdo a automonitoreo de 2 hs. Post D – A – C
Previo a la comida cuyo valor pp es mayor
Previo a la comida principal
En qué dosis? 4 a 6 u
Glucemia*
H de C a ingerir
Actividad física a realizar
* Ajuste de esa dosis c/3 días de acuerdo a la glucemia 2hs. pp de esa comida
Insulina basal + 1 dosis
dependiendo de:
Si con el plan instituido no se cumplen los objetivos de control ¿cómo seguir?
INSULINOTERAPIA EN DM2
C) 2 dosis de insulina premezclada – aspártica
bifásica 30/70 (Novomix ®)
Ventajas
En cada inyección Insulina basal + rápida
Menor número de inyecciones que con basal bolos
Desventajas
Exige rigidez en los horarios, calidad y cantidad de las comidas
Si con el plan instituido no se cumplen los objetivos de control ¿cómo seguir?
INSULINOTERAPIA EN DM2
INSULINOTERAPIA EN DM2
3ra. Etapa
Si con los planes anteriores no se cumplen los
objetivos se debe pasar a 3ra. etapa
INSULINOTERAPIA EN DM2
Insulinoterapia intensificada: plan basal bolos
Insulina basal
Bolos de insulina
Regular
Análogos rápidos
NPH 2 – 3 dosis/día
Detemir 1 – 2 dosis/día
Glargina 1 dosis/día
Dosis total : 0.3 - 1 u/k/día
Repartido
50 – 60% insulina basal
50 – 40% bolos preprandiales
INSULINOTERAPIA EN DM2
3RA. ETAPA
EN BASE A A1C
> 8.5 < 8.5
PRIORIZAR LA CORRECCIÓN DE
HIPERGLUCEMIA
DE AYUNAS HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL
EN TODAS LAS ETAPAS TENER EN CUENTA
INSULINOTERAPIA EN DM2
…La variabilidad glucémica puede jugar un importante rol en el riesgo de
complicaciones crónicas…
Bolli G Diabetes Care 2006 Jul,29(7)
…La hiperglucemia post prandial es un factor contribuyente al desarrollo
de enfermedad cardiovascular y arterioesclerosis…. Ceriello A Diabetes 2005; 54
EN TODAS LAS ETAPAS TENER EN CUENTA
INSULINOTERAPIA EN DM2
En la medida que se intensifica el tratamiento insulínico es imprescindible :
obtener su compromiso
reforzar la educación del paciente ,
que el sistema de salud le brinde el soporte adecuado
INSULINOTERAPIA EN DM2
Requisitos del paciente
Colaborador, disposición a cumplir órdenes médicas complementarias
Responsable y psicológicamente estable
Disposición a cuantificar la ingestión de alimentos
INSULINIZACIÓN EN DM2
INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA
¿ A todos los pacientes?
¡¡ NO !!
“ La insulina no es un tratamiento para negligentes
sino para astutos, sean estos pacientes o médicos”
Joslin 1928
INSULINIZACIÓN EN DM2
INSULINA/ INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA
Hipoglucemia
Aumento de peso
Resistencia al tratamiento insulínico (mal llamado
“insulino-resistencia”)
INSULINIZACIÓN EN DM2
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN LA INSULINOTERAPIA
Definición:
Episodios con glucemia ≤ 70 mg/dl.
No siempre significa que deba auto-tratarse pero sí tomar
medidas defensivas:
repetir la medición en poco tiempo
evitar situaciones de riesgo como manejar.
ingerir hidratos de carbono
ajustar régimen terapéutico subsiguiente.
HIPOGLUCEMIA
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA
Clasificación ADA 2005
Hipoglucemia severa: requiere auxilio de otra persona
Hipoglucemia sintomática documentada – síntomas + glucemia ≤70 mg/dl.
Hipoglucemia asintomática – no síntomas + glucemia ≤ 70 mg/dl.
Probable hipoglucemia sintomática – síntomas no certificados por glucemia.
Hipoglucemia relativa – síntomas con glucemia > de 70 mg/dl
HIPOGLUCEMIA
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA
Frecuencia
Menos frecuente en DM2 que en DM1.
Más frecuente en DM2 al intensificar el tratamiento insulínico.
Dado el número de DM2 y el porcentaje de DM2 insulinizados, el > número de
hipoglucemias iatrogénicas se ven en DM2
HIPOGLUCEMIA
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA
¿Con que insulinas?
Basal: NPH > números de episodios que con glargina y detemir.
Prandiales: regular > números de episodios que con análogos rápidos.
Con todas:
HIPOGLUCEMIA
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA
Complicaciones
Hipoglucemia puede ser mortal.
En los pacientes añosos:
Más manifestaciones neuroglucopénicas que adrenérgicas
Hipoglucemias recurrentes → deterioro cognitivo y aumento
de riesgo de demencia.
Aumento del riesgo de caídas y fracturas
HIPOGLUCEMIA
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA
Conducta
Tratamiento del episodio
Analizar posibles causas
Rever el esquema terapéutico
HIPOGLUCEMIA
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA
Con NPH > Glargina > Detemir
Puede atenuarse si se asocia Insulina a Metformina
AUMENTO DE PESO
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA
Definición: aumento de requerimientos > 200 u/día ó > 100 u/día
Frecuentemente asociado a obesidad – puede mejorar si disminuye
el peso.
RESISTENCIA AL TRATAMIENTO INSULÍNICO
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA
REACCIONES TARDÍAS ANTE LA HIPERGLUCEMIA CRÓNICA :
En DM2 con ADO en monoterapia y A1C > 8:
MÉDICOS
Con A1C > 7 % :
- 68 % de los médicos replantean cambios en el estilo de vida
- Promedialmente se tarda 12 a 13 años en decidir insulina
- Con SU sola 23 meses
- Con Metformina sola 14.5 meses
la demora en agregar un nuevo fármaco :
INSULINIZACIÓN EN DM2
NECESIDAD DE CAMBIO :
PLAZOS PARA DECIDIR EL INICIO DE LA INSULINOTERAPIA ANTE LA
HIPERGLUCEMIA CRÓNICA :
Enfoque reactivo : ~ 12 a 13 años
Enfoque pro-activo : meses a pocos años
INSULINIZACIÓN EN DM2
MÉDICOS
Nuestro tratamiento NO debe estar dirigido a la
sustitución con insulina
EVOLUCIÓN NATURAL DE LA DIABETES TIPO2
Pérdida progresiva de la secreción endógena de insulina
A la preservación de las células
SI
INSULINIZACIÓN EN DM2
BOMBAS DE INFUSIÓN CONTINUA
SUBCUTÁNEA DE INSULINA
(ICSI)
¿QUIÉNES SON POSIBLES USUARIOS?
Cualquier persona que utilice insulina
Diabéticos tipo 1
Diabéticos tipo 2
Y que esté dispuesto a controlar su glucemia como
mínimo 4 veces por día.
MID
3 o más inyecciones diarias. Uso de NPH, glargina, detemir
como C. Basal. Bolos preprandiales
Insulina regular/ultrarrápida Variabilidad I.G. similar a ICSI.
ICSI
Liberación basal continua. Bolos preprandiales. Uso de Insulina regular/ultrarrápida.
Variabilidad diaria de absorción menor 3%.
TRATAMIENTO INTESIVO
Control glucémico inadecuado, definido como:
Hba1c > 7%.
Marcada variabilidad día a día en los niveles de Glucemia, aun en tratamiento con plan basal- bolo con análogos de insulina lentos y ultrarrápidos.
Historia de hipoglucemias inesperadas o eventos hipoglucémicos que requieren asistencia que afectan la calidad de vida.
Necesidad de flexibilidad en estilo de vida (viajes de negocios, trabajos en puestos de extrema seguridad, salvavidas, con cambios frecuentes de horarios, guardias, serenos, trabajos en altura, trabajos con cambio de horario, etc.
INDICACIONES DE ICSI
Embarazo o embarazo planificado.
Bajos requerimientos Insulínicos (menos de 20 u/día).
Fenómeno del alba
Trasplante renal
Fobia a los pinchazos
Gastroparesia
Hipocrecimiento en pediatría
Neuropatía hiperalgésica
Propia elección
INDICACIONES DE ICSI
VENTAJAS DEL TRATAMIENTO CON ICSI
Es la manera más fisiológica de administrar la insulina.
Utiliza un solo tipo de insulina.
Mismo lugar de inyección de insulina durante 3 - 4 días.
Variabilidad diaria de absorción < 3%.
Se adapta a las necesidades basales de las 24 hs.
Posibilidad de utilizar microdosis..
Posibilidad de variar la dosis basal para distintas horas del día.
Edad.
Nivel psico-intelectual.
Motivación - Compromiso.
Consulta frecuente.
Factores económicos
Apoyo familiar.
Complicaciones crónicas.
Patología asociada.
SELECCIÓN ADECUADA DEL PACIENTE
ASPECTOS A EVALUAR
Postura del paciente frente a la propuesta.
Realización y registro del monitoreo.
Capacidad resolutiva y toma de decisiones.
Motivación y actitud:
Estabilidad emotiva
Actitud, habilidad y destreza
Nivel razonable de comprensión
PACIENTES NO ACONSEJABLES
Incapacidad física o psíquica.
Ausencia de monitoreos.
Retinopatía sin tratar.
Mala comunicación con el equipo de salud
IMPLEMENTANDO TERAPIA CON BOMBA
Dosis total de insulina prebomba
Reducir 25 - 30% para obtener la dosis total diaria de la Bomba
ADULTOS ADOLESCENTES
Usar 50% como dosis basal total. Dosis basal total.
Usar 50% como:
Dosis total en bolo.
Dividir en 24 para obtener:
Ritmo de infusión Según conteo
de H de C
Usar 40% como dosis basal total
Usar 60% como: Dosis en bolo
Dividir en 24 para obtener:
Ritmo de infusión
SEGUIMIENTO AJUSTE DE DOSIS
Bolos
Preprandiales. 2 hs. post prandiales. Medianoche Madrugada (3 AM).
Monitoreos preprandiales/madrugada Ajuste 0.1 a 0.2 U/hora
Según monitoreo 2 horas pp.
Monitoreo:
Ritmo basal
BASAL Y BOLOS
DOSIS BOLO
1- Glucemia previa
2- Conteo de hidratos de carbono.
3- Sensibilidad a insulina (Regla de 1800 para análogos y 1500 para
insulina regular)
Se calcula en base a tres variables:
EVENTOS ADVERSOS
Mayor riesgo de complicación CAD por interrupción brusca de
la infusión en DT1 (Desconección, obstrucción, vaciamiento del
reservorio o aire en el mismo).
Infección en sitio de colocación del catéter subcutáneo.
EFECTOS DE LA TERAPIA CON BOMBA
Hipoglucemias ↓ Requerimientos insulínicos
Mejor farmacocinética
Ganancia de peso Mantenida o mínima
CAD
Estilo de vida Flexibilidad de ingestas
Act. no planificadas
SITUACIONES ESPECIALES
Cirugía menor o ambulatoria: en ayuno mantener la basal con
aportes de hidratos de carbono de 5 gr /h.
Cirugía mayor: cambiar a bomba de infusión i/v al menos 2 hs.
Antes.
Trabajo de parto: mantener la basal con aporte de hidratos de
carbono.
SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO CON ICSI
Si se cambia a análogos de insulina lentos mantener igual
dosis de basal y bolos
Si se cambia a NPH como basal, aumentar un 20% de la basal
de la bomba y dejar los bolos igual.
Transferencia a plan intensivo basal-bolos:
Transferencia a tratamiento convencional
Multiplicar la dosis basal por 2 y aumentar la dosis total
en un 20%.
Dicha dosis se divide en 2-3 dosis diarias
SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO CON ISCI
TECNOLOGIA ACTUAL
COMPONENTES DEL SISTEMA DE INFUSIÓN CONTINUA
SITIO DE INSERCIÓN
RECAMBIO DE CATETERES
CADA 3 - 4 DÍAS
COSTOS
Bomba → U$S 7.000
Insumos (Cateter, tubuladura) →U$S 500/mes
Tiras reactivas →U$S 100/mes
BOMBAS DE INFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA
ENDOVENOSA (B.I.C.I.E.)
INDICACIONES
Pacientes diabéticos :
- descontrol metabólico
- tratamiento de mantenimiento
Pacientes no diabéticos con hiperglucemia
INDICACIONES
EVIDENCIA A:
- Cetoacidosis diabética
- Coma Hiperosmolar no cetócico
- Sindrome Coronario agudo,
- Pacientes críticos Post cirugía cardíaca
- Pacientes con asistencia respiratoria mecánica.
EVIDIDENCIA B:
- Post cirugía cardíaca.
INDICACIONES
Cirugía, pre, Intra y post operatorio
Trasplante renal
Accidente cerebro vascular
Corticoterapia a altas dosis
Diabéticos tipo 1sin vía oral
Cálculo de dosis s/c en DID reciente o para reinicio de la terapia habitual.
EVIDENCIAS (C-D-E)
VENTAJAS DE LA VIA ENDOVENOSA
Rápido comienzo y finalización de su acción.
Rápida posibilidad de variar la dosis para corrección de cifras de
glucemias (abortar riesgo de hipoglucemia)
REQUISITOS
Infraestructura
Equipo multidisciplinario entrenado
Seguimiento de pautas y protocolos con buen nivel de evidencia
PROCEDIMIENTO
Insulina rápida o regular
Análogos ultra rápidos: experiencia limitada (aspártica aceptada por EMEA)
INSULINAS A UTILIZAR
APORTE DE CARBOHIDRATOS
5 – 10 g/h
La vida media de la insulina rápida utilizada en perfusión I/V es de 4 – 5 minutos, su
acción biológica es alrededor de unos 20 minutos y a los 30 – 60 minutos los niveles
son indetectables.
DILUCIONES
Ideal :100 u en 100 ml de solución salina al 0.9%
Relación 1ml/1u.
Duración de actividad biológica: 6-8 HS
PROCEDIMIENTO
Hay variedad de protocolos (bolo inicial: discutible)
Hay 3 métodos para calcular la dosis de inicio
DOSIS DE INICIO
PROCEDIMIENTO
1- Cálculo por el peso 0.O2 u/ K peso/hora.
2- Tomar la glucemia de inicio/100 (P.Watts-Yale) Ej: 450/100: 4.5 u/h
(dosis para iniciar).
3- Paciente Tratado con insulina; 50% de la dosis total día/24:u/h
Hay 3 métodos para calcularla:
DOSIS DE INICIO
AJUSTES DE DOSIS MANTEMIENTO
Se ajustará el ritmo de infusión con un esquema predeterminado de
acuerdo a los niveles de glucemia capilar horaria.
Se presentan los esquemas más utilizados en la práctica clínica. La
situación clínica del paciente, enfermedad de base y aporte
hidrocarbonado obliga en determinadas ocasiones a confeccionar un
algoritmo personalizado.
ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA ENDOVENOSA
Esquema A: Adicionar de 1 unidad/hora
aproximadamente, por cada 50 mg/dl por encima de 150.
Esquema B: algoritmos de infusión I/V de insulina
AJUSTES DE DOSIS MANTEMIENTO
ALGORITMO DE INFUSIÓN INTRAVENOSA DE INSULINA
ALGORITMO
Algoritmo 1: la mayoría de pacientes
Algoritmo 2: pacientes con altos requerimientos previos
de insulina (>80 UI/día), tratamiento con glucocorticoides o
enfermedad intercurrente grave
MONITORIZACION DE LA GLUCEMIA
Inicialmente cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 horas
consecutivas.
Cada 2 horas una vez conseguido el objetivo, durante las siguientes
8 horas.
Cada 4 horas una vez mantenido el objetivo .
Cada 8 horas en pacientes muy estables.
PROTOCOLO DE HIPOGLUCEMIA
Suspender la infusión de insulina
Administrar glucosa I/V (glucosa 10 % - 250ml) y repetir a los 10 –
20 min si glucemia continua < 60 mg/dl
Restaurar la infusión de insulina, cuando la glucemia supere 100
mg/dl, cambiando al algoritmo inferior
SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO
Paciente estable, que recupera la v/o, hacerlo preferentemente por la mañana
Si el esquema de insulina subcutánea se inicia con :
- Insulina NPH y/o regular, continuar con aporte I/V entre 60 a 90 min.
- Glargina o detemir, continuar infusión al menos 2 ó 3 hs.
- Análogos ultra rapidos el tiempo de espera se reduce a 15 a 20 min.
SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO
1. Conocer los requerimientos en las 24 horas previas (últimas
seis horas en pacientes relativamente estables, haciendo una
extrapolación a las 24 horas)
CALCULO DE DOSIS DE INSULINA S/C
2. Una vez calculada dicha cantidad:
50 – 80 % se aportará en forma de insulina basal, ya sea con NPH o con
análogos de insulina de acción prolongada (Glargina o Detemir) .
80 % si los requerimientos previos eran < de 2 u / h.
50 % si los requerimientos previos eran > de 2 u / h.
CALCULO DE DOSIS DE INSULINA S/C
SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO
3. La Insulina NPH deberá administrarse habitualmente en dos dosis.
4. Los análogos de insulina de acción prolongada Glargina o Detemir
se administrarán inicialmente en una sola dosis, habitualmente
después de la cena.
CALCULO DE DOSIS DE INSULINA S/C
SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO
5. La otra mitad se administrará en forma de insulina
prandial, antes de cada una de las comidas
principales, administrando 1/3 de dicha cantidad
antes de cada comida.
CALCULO DE DOSIS DE INSULINA S/C
SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO
Se debe tener en cuenta la situación clínica del paciente. El primer día de ingesta
reducir la dosis de insulina prandial calculada y administrarla tras la comida hasta
asegurar la correcta tolerancia.
Si la ingesta está reducida (anorexia, dieta de transición, tolerancia parcial, etc.)
aplicar el 60-70 % del total de la dosis de basal calculada, sólo con dosis correctora
de insulina rápida o análogo de insulina de acción ultrarrápida
SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO