insuficiencia cardiaca update 2007 aspectos no farmacológicos
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Fuengirola Enero 08. Insuficiencia cardiaca Update 2007 Aspectos no farmacológicos. M Crespo Leiro CHU Juan Canalejo, La Coruña. Insuficiencia cardiaca Aspectos no farmacológicos. Consenso sobre IC diastólica Ultrafiltración Asistencia mecánica circulatoria - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Insuficiencia cardiacaUpdate 2007
Aspectos no farmacológicos
M Crespo Leiro
CHU Juan Canalejo, La Coruña
Fuengirola Enero 08
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Insuficiencia cardiacaAspectos no farmacológicos
• Consenso sobre IC diastólica
• Ultrafiltración
• Asistencia mecánica circulatoria
• Cirugía de restauración ventricular
• Trasplante cardiaco
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EHJ 2007; 28: 2539-50
IC “diastólica” > 50% de ICIC diastólica = IC con FE normal (ICFEN)IC con FE normal puede IC con FE reducida (ICFER)
Dx DifícilCriterios “actualizados”
ImagenPéptidos natriuréticos
Término Aconsejable: IC con FE normal (ICFEN)
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IC: ¿un único síndrome o 2?IC que se presenta y desarrolla como un UNICO síndrome:
ICFEN ICFER
IC que se presenta y desarrolla como 2 síndromes:
1) Remodelado VI concéntrico y principalmente ICD (ICFEN)
2) Remodelado excéntrico y disfunción combinada sistólica y diastólica ICS (ICFER)
Argumentos
Reducción continua de DT de velocidad acortamiento sistólico VI desde ICFEN ICFER
Progresión a remodelado excéntrico en cardiopatía HTA y MCH
Argumentos
Remodelado concéntrico en ICD y excéntrico en ICS
Diferencias ultraestructurales:
-Hipertrofia cardiomiocitos ICD
-Reducción de miofilamentos en ICS
Cambios en citoesqueleto (titin)
Mejoría px con tto en ICS pero NO en ICD
Sigue el debate
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Tres condiciones obligatorias para el diagnóstico de ICFEN
1. Síntomas o signos de IC
2. Función sistólica VI normal o “discretamente” anormal
3. Evidencia de disfunción diastólica
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Tres condiciones obligatorias para el diagnóstico de ICFEN
1. Síntomas o signos de IC2. Función sistólica VI normal o “discretamente” anormal
1. FEVI > 50% 2. + Medidas de volumen para excluir dilatación VI.Indices de VTDVI < 97 ml/m2 y VTSVI < 49 ml/m2
3. Evidencia de disfunción diastólica
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Tres condiciones obligatorias para el diagnóstico de ICFEN
1. Síntomas o signos de IC
2. Función sistólica VI normal o “discretamente” anormal
3. Evidencia de disfunción diastólica
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Evidencia diagnóstica de Disfunción diastólica
• Invasiva: PTDVI > 16; PCP > 12
• No invasiva– DT: E/E´ > 15– Si E/E´> 8 y < 15: Se requieren otros métodos
• Doppler mitral o venas pulmonares• Indice masa VI (eco) • Indice volumen AI (eco)• ECG: Fibrilación auricular• Péptidos natriuréticos
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Evidencia diagnóstica de Disfunción diastólica
• Invasiva: PTDVI > 16; PCP > 12• No invasiva
– DT: E/E´ > 15– Si E/E´> 8 y < 15: Se requieren otros métodos
• Doppler mitral o venas pulmonares• Indice masa VI (eco)
– > 122 g/m2 (mujeres) y 149 g/m2 (varones)
• Indice volumen AI (eco)– > 40 ml/m2 (< 29 ml/m2 necesario para excluir ICFEN)
• ECG: Fibrilación auricular• Péptidos natriuréticos
– BNP > 200 o NT-proBNP > 220 pg/ml
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Cómo diagnosticar ICFEN
1. Síntomas o signos de IC
2. FEVI normal o discretamente FEVI > 50%, VTDVI < 97 ml/m2
InvasivomPCP> 12 ó PTDVI > 16
DT
E/E´> 15 15>E/E´>8
BiomarcadoresNT-proBNP > 220 pg/ml
Ó BNP > 200 pg/ml
BiomarcadoresNT-proBNP > 220 pg/ml
Ó BNP > 200 pg/ml
E/E´>8
ICFEN
3. D
isfu
nció
n di
astó
lica
AI > 40 ml/m2IMVI
FA
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¿Cómo excluir ICFEN?
Disnea sin signos de congestión
NT-proBNP > 120 pg/mló BNP > 100 pg/ml
Evidencia de enf pulmonar
Considerar enf pulmonar
Considerar ICFER
Considerar gasto cardiaco elevado
Considerar ICFEN
Considerar enf coronaria sin angor claro
Considerar enf valvular o pericárdica
ECO
Enf valvular o pericárdica
FEVI >50%
IVTDVI < 76 ml/m2
AI < 29 ml/m2 y no FA
IMVI < 96 g/m2 (M); < 116 g/m2 (V)
S > 6,5 cm/sY E/E´< 8
No ICFEN
no
no
no
no
no
no
si
si
si
no
si
si
si
si
si
DT
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Insuficiencia cardiacaAspectos no farmacológicos
• Consenso sobre IC diastólica
• Ultrafiltración
• Asistencia mecánica circulatoria
• Cirugía de restauración ventricular
• Trasplante cardiaco
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The UNLOAD trial
Ultrafiltracion vs diuréticos IV
Aquadex System 100 CHF Solutions,MN
Objetivo primario: Disnea y disminución de peso a 48h
JACC 2007; 49: 675-83
200 pacientes con IC y congestión
Vía periféricaNo UCI
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Pérdida de peso en Ultrafiltracion
Score Disnea: NS
Cambios en Cr serica: NS
Costanzo et al JACC 2007; 49: 675-83
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Supervivencia libre de hospitalización a 3 meses
Limitaciones: No ciego; dosis diuréticos según investigadorUltrafiltración: No trastornos hidroelectroliticos
Ultrafiltración: Coste superior a diuréticos. Pero, posible ventaja en reducción costes hospitalización
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Insuficiencia cardiacaAspectos no farmacológicos
• Consenso sobre IC diastólica
• Ultrafiltración
• Asistencia mecánica circulatoria
• Cirugía de restauración ventricular
• Trasplante cardiaco
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Dispositivos de Asistencia Ventricular (VADs)Mecanismos de acción
Bombas centrifugas
Bombas flujo axial
Bombas desplazamiento volumen
Pulsátiles
No Pulsátiles
Puente al TCPuente a recuperación
Terapia Destino
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Situación clínica Necesidades Opciones de dispositivos
Parada cardiaca. Oclusión en laboratorio hemodinámica
Soporte rápido sin cirugía
Dispositivo percutáneo (Impella)
Miocarditis; post cardiotomia (posibilidad recuperación)
Soporte de corta duración con o sin cirugía
Dispositivo percutáneo; bomba extracorporea
IC biventricular Soporte bi-ventricular Bomba extracorpórea; Corazón artificial total
Pequeño tamaño Bomba con pequeño volumen
Bomba extracorporea; flujo axial
Candidato a TC Puente al TC permitiendo recuperación funcional
HeartMate; Novacor; bombas flujo axial; TAH
IC severa no candidato a TC
Terapia de destino HeartMate XVE
Baughman, NEJM 2007; 357: 846-9
Factores clínicos y selección de un dispositivo de asistencia ventricular
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Asistencia mecánica como puente al TC
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NEJM 2007; 357: 885-96Menos tamañoMás durabilidad
Ventajas de las bombas de flujo axial vs bombas pulsátiles
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NEJM 2007; 357: 885-96
133 pacientes en espera de TC Heart Mate IIEstudio no controlado
Objetivo primario: % de pacientes que a 6 meses,- TC-Recuperación-Vivos con VAD y elegibles para TC
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56 p TC (42%)48 p VAD (35%)25 p Exitus (19%) 5 p Excluidos de TC 2 p retirados1 p Recuperación (1%)
105 pacientes (79%): recibieron un TC, permanecieron en VAD o recuperaron función ventricular y se les retiró la VAD
Heart Mate II. Situación a los 6 meses, n=133
NEJM 2007; 357: 885-96
83% mejoraron clase funcional NYHA 4 1 ó 2
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31% Sangrado requiere IQ28% infección local20% sepsis8% ACV ...2% trombosis dispositivo2% complicaciones implante
Efectos adversos
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Asistencia mecánica como puente a la recuperación
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NEJM 2006; 355: 1873
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Circulation 2007; 115: 2497-05
Estudio multicéntrico y prospectivoEvaluar el % de recuperación en pacientes con asistencia mecánica
N= 67 pacientesEco, ergometria, y eco dobutamina (FEVI > 40%)Histología si explante
Al mes mejoría FEVI: 17 7 % vs 34 12 (p< 0,001)
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FE
VTDVI
Cambios ecocardiográficos (FE y VTDVI) a 1, 2, 3 y 6 meses post-implante
Circulation 2007; 115: 2497-05
6 pacientes (9%) explante por recuperación
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Asistencia mecánica como terapia de destino
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Circulation 2007; 116: 497-505
Supervivencia de pacientes con VADs como terapia de destino
56% 1 año31% 2 años17% 3 años
280 pac. HeartMate XVE LVAD2001-05
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Circulation 2007; 116: 497-505
Asistencia ventricular como Terapia de Destino
Mortalidad hospitalaria 27%
SepsisFVDFMO
Mala nutriciónAlt hematológicasIC dchaNo inotropicos
Importancia de la selección apropiada
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INTERMACS(investigación “en el mundo real”)
• “Interagency Registry for Mechannically Assisted Circulatory Support”
• Registro Nacional de pacientes con Asistencia Circulatoria
• NHLBI, CMS, FDA, Clínicos, Investigadores e Industria.
• Universidad de Alabama (Naftel) • Centros participantes (n=91, Dic 2007)
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LVAD. Resultados a 6 meses35% TC44% vivos y con LVAD17% Exitus antes del TC4% Explante por recuperación
Bi-VAD. Resultados a 6 meses48% TC21% vivos y con LVAD25% Exitus antes del TC6% Explante por recuperación
www.uab.edu/ctsresearch/intermac
INTERMACS
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Insuficiencia cardiacaAspectos no farmacológicos
• Consenso sobre IC diastólica • Ultrafiltración • Asistencia mecánica circulatoria • Cirugía de restauración ventricular
– STICH trial
• Trasplante cardiaco
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Hunt et al Guias AHA/ACC IC Circulation 2005
Cirugía Restauración ventricular.¿Qué dicen las guías?
Restaurar la configuración cónica y eliptica
CABG vs tto médico
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Hipótesis de la revascularización coronaria (CABG):La mejoría en la perfusión miocárdica mediante CABG + tto médico mejora la supervivencia a largo plazo vs tto médico solo
Hipótesis de la restauración ventricular (SRV)En pacientes con akinesia o diskinesia anterior, la optimización de formay tamaño mediante SVR + CABG mejora la supervivencia libre de hospitalizaciónvs CABG + tto medico sin SVR
Velazquez et al. J Cardiovasc Surg 2007; 134: 1540-7
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FEVI 35, IC (II-IV)CAD susceptible revascularización
Inclusión completada!!!
Velazquez et al. J Cardiovasc Surg 2007; 134: 1540-7
NHLBI; Inicio 2002
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Insuficiencia cardiacaAspectos no farmacológicos
• Consenso sobre IC diastólica • Ultrafiltración • Asistencia mecánica circulatoria • Cirugía de restauración ventricular• Trasplante cardiaco
– Consenso español TC– Expresión génica
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OrganizaciónReceptorDonanteRechazoInmunosupresiónComplicaciones tardíasEnfermedad vascular injertoTC pediátrico
![Page 39: Insuficiencia cardiaca Update 2007 Aspectos no farmacológicos](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022070406/56814135550346895dad1f20/html5/thumbnails/39.jpg)
Deng et al. Am J Transplant 2006
Limitaciones de la BEM- Invasiva- Sensibilidad limitada- Cara
Estudio CARGO: Perfil de expresión génica en PBMC Discriminar ausencia rechazo vs rechazo moderado
Estudio CARGO (Cardiac Allograft Rejection Gene Expression Observational)
BEM y dx rechazo post-TC
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Test de expresión génica y rechazo cardiaco post-TC
AlloMap HTx, XDx Inc
Score 0 - 40
Enero 2005 uso clínico
Score < 30: No rechazo ≥ 3-A VPN 99,6%
(> 1 año)
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J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1389-95
Historia clínica y EFFunción injerto
Test Expresión Génica (TEG)
EF y ecocardio:NormalTEG
Sospecha de rechazoIC / Disfunción injerto
BEM Score bajoScore alto
No BEM
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JHLT 2007; 26: 808
JHLT 2007; 26: 1255
JHLT 2007; 26: 1270
Papel prometedor de los test de expresión génica en el TC………¿1º año post-TC?, ¿Más genes?, ¿Reducción inmunosupresión?....
Aleatorizado 2º-5º año
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Muchas gracias por su atención