Monday, February 16, 2015 Dr. Matias Bosio 1

VASODILATADORES

• La insuficiencia cardíaca (IC) es un estado fisiopatológico en el que una anomalía de la función cardíaca impide que el corazón expulse la sangre necesaria para los requerimientos metabólicos de los tejidos periféricos.

El gasto cardiaco

• El gasto cardiaco es el volumen de sangre bombeada por cada ventrículo en un minuto.

• GC (L/min) = VS (L/latido) x FC (latidos/min)

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El gasto cardiaco depende de todos aquellos factores que

afecten al volumen sistólico y a la frecuencia cardíaca:

• Volumen ventricular al final de la diástole(o “precarga”)

• “Contractilidad” del músculo cardiaco

• Presión sanguínea en la aorta(o en la arteria pulmonar)

se llama “poscarga”

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• El estado de IC se caracteriza por un descenso del gasto

cardíaco y un aumento de la presión de llenado

ventricular. En los primeros estadios de la enfermedad

estas alteraciones hemodinámicas pueden evidenciarse

solamente durante el ejercicio, pero cuando la IC se

agrava se manifiestan también en estado de reposo.

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• En una situación de insuficiencia cardíaca se ponen en

marcha una serie de mecanismos compensadores. La

secuencia de los cambios hemodinámicos es la

siguiente:

• 1 . Mecanismo de Frank-Starling.

• Aaumento del volumen telediastólico ventricular que permite

aprovechar al máximo la ley de Frank-Starling, según la cual a

mayor distensión muscular en la diástole mayor fuerza contráctil

en la sístole.

• 2. Activación del sistema adrenérgico.

• Aaumento de la liberación de catecolaminas. Ello da lugar a un

aumento de la contractilidad y de la frecuencia cardíaca.Monday, February 16, 2015 5

• 3. Puesta en marcha de otros mecanismos

compensadores. Sistema renina-angiotensina-

aldosterona, secreción de hormona antidiurética, factor natriurético

auricular, cuyo objetivo es modificar fundamentalmente la circulación

periférica.

• 4 . Otros mecanismos tardíos.

• Puramente cardíacos, como es la hipertrofia y dilatación del

corazón,

dan identidad clínica a la insuficiencia cardíaca crónica.

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• En la hipótesis neurohormonal se piensa que la IC progresa porque sistemas endógenos neurohormonalesactivados por la injuria inicial ejercen un efecto perjudicial sobre la circulación (vasoconstricción y retención de sodio y agua).

• Mecanismos que intervienen:• Activación del Sistema Nervioso Simpático

• Sistema Renina Angiotensina- Aldosterona

• El aumento del retorno venoso

• Hipertrofia ventricular

• Contractilidad

• Peptidos Natriuréticos

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RESPUESTA NEUROHORMONAL

ACTIVACION SRAA ACTIVACION SNS

RETENCIONHIDROSALINA

VASOCONSTRICCIONAUMENTO FC YCONTRACTILIDAD

CARDIOTOXICIDADDIRECTA

AUMENTO ESTRÉS PARED MIOCARDIO AUMENTO NECESIDADES DE O2

HIPERTROFIAMIOCARDIO

DISMINUCION DE LACONTRACTILIDAD

DAÑO MIOCITOS

REMODELADOVENTRICULAR

Vasodilatadores - ¿Por qué?

• Aumentan el Flujo sanguíneo Tisular

• Reducen la Tensión Arterial.

• Reducen la Presión Venosa.

Efecto Neto:

• Disminución de la Precarga (Presión de LLENADO).

• Disminución de la Postcarga(Resistencia Vascular).

• REDUCCION DEL TRABAJO MIOCARDICO

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• Vasodilatadores VENOSOS

• NTG

• Isosorbide

• Vasodilatadores ARTERIALES

• Hidralazina

• Vasodilatadores Arterio-Venosos

• IECAS

• ARA II

• Bloq Ca

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• IECAS

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SOLVD Prev.

• Pacientes asintomáticos con FE< 35%

• Enalapril vs Placebo

• Reducción riesgo 20% (p=0,001)

• < hospitalizaciones por IC y muerte por IC RR 20%

(p=0,001)

• Seguimiento 4 años: < IC y hospitalizaciones 37% y

36%.

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SOLVD Tto.

• Reducción mortalidad cualq causa 16% y por IC

progresiva 22%.

• Reducción punto final muerte/internación 26%

(p=0,0001).

La mayor prolongación de sobrevida con enalapril se

observa en aquellos pacientes con más baja FE.

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HOPE

• Ptes. > 55 años, enfermedad vascular, DTB o FR para

ECV.

• Ramipril 10 mg vs Placebo

• Seguimiento 5 años

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COSNSENSUS

• Ptes. IC CF IV, 70 años

• Enalapril vs Placebo + tto convencional

• Reducción del riesgo de mortalidad a 6 meses y 12

meses, 40% y 31% respectivamente.

• Reducción mortalidad 51% IC progresiva.

• Mejoría significativa de la CF, cardiomegalia con

enalapril.

• Seguimiento 10 años: supervivencia se prolonga 50%.

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METANALISIS

• 32 ensayos controlados con placebo (n=7105)

• tratamiento con IECAs al menos 8 semanas

• mortalidad total OR 0,77 / 0,67-0,88

• muerte o ingreso por ICC OR 0,65 / 0,57-0,74

• muerte por progresión de ICC OR 0,69 / 0,58-0,83

• mortalidad en FE<25% OR 0,69 / 0,57-0,85

• mortalidad en FE>25% OR 0,98 / 0,78-1,23

• muerte o ingreso ICC FE<25% OR 0,53 / 0,43-0,65

• muerte o ingreso ICC FE>25% OR 0,85 / 0,69-1,04

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• Los distintos estudios clínicos han demostrado que los

IECAS tienen un efecto de clase al disminuir

significativamente la mortalidad total y las internaciones

por IC. Además en ptes asintomáticos con baja FE,

prolongan el tiempo hasta la aparición de la IC y reducen

la mortalidad.

• Indicados deterioro de la FSVI con o sin IC (Clase I – A).

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ARA II

Diferentes estudios como el Elite I y II, CHARM Alternativo,

Valiant, Ontarget u Optimal no mostraron diferencias

significativas en puntos finales duros versus los IECAS,

siendo estos NO inferiores a los IECAS en caso de

contraindicacion o necesidad de abandono de IECA.

La asociación ARA/IECA solo aumento las complicaciones

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NITRATOS

• Produce una vasodilatación venosa y a altas dosis

produce también vasodilatación arteriolar.

• Reduce la presión de llenado ventricular y mejora el flujo

coronario en las zonas isquémicas, lo que aumenta el

suministro de oxígeno al miocardio.

• Se emplea principalmente como antianginoso, pero

también como coadyuvante en la IC congestiva.

• La mayor información disponible sobre el empleo de

nitratos en la insuficiencia cardíaca congestiva crónica es

su asociación con hidralazina.Monday, February 16, 2015 20

HIDRALAZINA

• Vasodilatador periférico por relajación del músculo liso

arteriolar.

• Ello conduce a un aumento del gasto cardíaco con una

ligera reducción en la presión de llenado ventricular y un

aumento en la frecuencia cardíaca

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Estudio A-HeFT:

- Pte con IC CF III, raza negra

- Combinación tto habitual + hidralazina

- La combinación fue eficaz y aumentó la supervivencia.

V-HeFT

- Hidralazina + isosorbide

- Reducción de la mortalidad total 22% (p=0,09).

- Mayor beneficio en paciente de raza negra.

V-HeFT II

- Enalapril fue superior a hidralazina + isosorbide para reducir mortalidad.

- Reducción mortalidad total 23% (p=0,08)

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• PÉPTIDO NATRIUTÉTICOS: posee propiedades

vasodilatadoras, inhibidoras de la renina, natriuresis.

• En pacientes con insuficiencia cardiaca, las

concentraciones plasmáticas circulantes de ANP, BNP y

los fragmentos terminales de sus prohormonas (NT-

proANP y NT-proBNP) están elevadas, debido a que el

sistema hormonal cardiaco se activa al incrementarse el

estiramiento de la pared.

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PARADIGM HF

8.442 pacientes con insuficiencia cardíaca clase funcional

≥II y fracción de eyección ≤40%.

LCZ696 (valsartan+Neprilisina) vs. Enalapril.

Se definió como punto final primario a la muerte de causa

cardiovascular y las internaciones por insuficiencia

cardíaca.

El LCZ696 redujo la muerte total y la muerte de causa

cardiovascular de manera significativa.

Asimismo el LCZ696 redujo las internaciones por causa

cardiovascular y disminuyó los síntomas y la limitación por

insuficiencia cardíaca, de manera significativa.Monday, February 16, 2015 24

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