ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FAC U LTAD D E C IE NC IAS D E LA S ALU D

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CURSO: MEDICINA INTERNA I

CATEDRATICO(A): Dr. Gerardo Palacios

CICLO: VII

SEDE: HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE• LIMA – PERÚ

• 2012

♂ BRAVO ACOSTA, José Raúl

♀ HUAYNATE MARIN, Brenda Belen

♀ LEON BENAVIDES, Jennifer

♂ MENDOZA AGUILAR, Mijaiel Andy

Integrantes grupo nº 2

Insuficiencia Cardiaca: DEFINICION: Es un síndrome clínico a causa de anomalía

hereditaria o adquirida que desarrolla síntomas (disnea y fatiga) y signos (edema y estertores) con la incapacidad del corazón de bombear para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo.

CAUSAS• DISMINUCION DE LA FRACCION DE EXPULSION

(<40%) «INSUFICIENCIA SISTOLICA»• Arteriopatia coronaria (IMA,isquemia miocardio)• Sobrecarga presion (HTA,valvulopatia obstructiva)• S. volumen (valvulopatia con

insuficiencia,cortocircuito de izq a der,cortocircuito extracardiaco)

• Miocardiopatia dilatada no isquemica (Chagas)• Trastornos de ritmo y frecuencia

CAUSAS• CONSERVACION DE LA F.E. (>40-50%)

«INSUFICIENCIA DIASTOLICA»• Hipertrofia patologica primaria (miocardiopatia

hipertrofica)• H.P. secundaria (HTA)• Envejecimiento• Miocardiopatia restrictiva

(amiloidosis,sarcoidosis,hemocromatosis)• Fibrosis• Trastornos endomiocardicos

CAUSAS• CARDIOPATIA PULMONAR• Trastornos vasculares pulmonares• ESTADOS DE ALTO GASTO CARDIACO• Trastornos metabolicos (tirotoxicosis,beri

beri)• Requerimientos excesivos de flujo sanguineo• Cortocircuito arteriovenoso sistemico• Anemia cronica

Fisiopatología:Los principios básicos en la IC son la retención de sodio y agua con la consecuente congestión pulmonar y el edema periférico. Este aumento de retención líquida corporal es el resultado de la disfunción ventricular (bajo gasto cardiaco).

• MECANISMOS ADAPTATIVOSSe establecen

con rapidez (minutos u horas del comienzo de

la disfunción miocárdica)

Se desarrollan con mayor

lentitud (durante semanas o

meses)

Mecanismos de compensación:

◆ VASOCONSTRICCION

Noradrenalina,

Renina,

Angiotensina II,

Aldosterona,

Endotelina,

Vasopresina (HAD)

◆ VASODILATACION

Péptido Natriurético Auricular Tipo A (A/V) y tipo B (SNC/V), >TFG,

Prostaglandinas (I –E),

EDRF -Oxido Nítrico,

Factor Necrosis Tumoral

Insuficiencia Cardiaca:

CLASIFICACION:1.- Sistólica - Diastólica

2.- Gasto Disminuido – Elevado

3.- Derecha - Izquierda

4.- Aguda - Crónica

5.- Anterógrada - Retrógrada

DISFUNCION SISTOLICA:

• incapacidad del ventrículo de contraerse normalmente , con disminución de la fracción de expulsión (< 50%) agranda ventriculos. Se ausculta un S3.

• Etiología:

Cardiomiopatía dilatada, Cardiopatía Isquémica, Hipertensión, Valvulopatías.

DISFUNCION DIASTOLICA:

• Incapacidad relajación del ventriculo con llenado anormal que produce congestión pulmonar y disminución del volumen sistólico. Se ausculta un S4 apical.

• Etiología: Cardiopatía Isquémica, Cardiomiopatía Hipertrófica, Cardiomiopatía Restrictiva

Gasto Cardiaco Elevado:

• Tirotoxicosis

• Fístula AV grande

• Anemia Crónica• Beriberi

• Enfermedad de Paget

• Sepsis

Gasto Cardiaco Disminuido:

• Cardiopatía Isquémica

• Hipertensión

• Valvulopatías• Cardiomiopatías

• Cardíopatías Congénitas

• Miopericarditis

Insuficiencia C. Izquierda:

• Fatiga• Intolerancia al ejercicio• Nicturia• Disnea de esfuerzos• Palpitaciones, angina, síncope• Extremidades frías• Tos seca nocturna• EDEMA AGUDO PULMONAR

Insuficiencia C. Derecha:

• Náusea, anorexia

• Ascitis, anasarca• Dolor hepático de esfuerzo

• Edema periférico, postural

• Venas varicosas y pulsátiles

• Ingurgitación facial• Pulsación de vasos de cara y cuello

Clasificación de la NYHA:

• Clase 1:

Pacientes cardiópatas asintomáticos

• Clase 2:

Síntomas con actividad física ordinaria

Clasificación de la NYHA:

• Clase 3:

Síntomas con actividad física menor a la habitual,limitado por la disnea

• Clase 4:

Síntomas en reposo, disnea en reposo, incapaz de realizar actividad

Criterios de Framingham

◆ MAYORES:PPresión venosa central > 16 cm H20resión venosa central > 16 cm H20RReflujo hepato yugulareflujo hepato yugularEEdema pulmonar agudodema pulmonar agudoDDisnea paroxística nocturnaisnea paroxística nocturnaIIngurgitatión yugularngurgitatión yugularCCardiomegaliaardiomegaliaEEstertoresstertoresSS33

Criterios de Framingham:

◆ MENORES:TTos seca nocturnaos seca nocturnaCCapacidad Vital disminuida (1/3)apacidad Vital disminuida (1/3)HHepatomegaliaepatomegaliaEEdema posturaldema posturalDDisnea de esfuerzoisnea de esfuerzoDDerrame pleuralerrame pleuralTTaquicardia > 120 X’aquicardia > 120 X’

Criterios de Framingham:

◆ MAYOR o MENOR:MAYOR o MENOR:

Pérdida de peso de > 4.5 Kg, después Pérdida de peso de > 4.5 Kg, después de 5 días de tratamiento médicode 5 días de tratamiento médico

DIAGNOSTICO DE I. CARDIACA:DIAGNOSTICO DE I. CARDIACA:

1 Criterio Mayor y al menos 2 Menores.1 Criterio Mayor y al menos 2 Menores.

CRITERIOS DE BOSTONCriterio PuntuaciónCategoría I: historia Disnea de reposo 4Ortopnea 4Disnea paroxística nocturna (DPN) 3Disnea caminando en el llano 2Disnea escalando 1Categoría II: examen físico Frecuencia cardiaca anormal (1 si presenta de 91 a 110 latidos por minuto; 2 si presenta más de 110 latidos por minuto)

1 o 2

Elevación venosa yugular (2 si es mayor de 6 cm H2O; 3 si es mayor de 6 cm H2O más hepatomegalia o edema)

2 o 3

crepitantes pulmonares (1 si son basales; 2 si son más que basales) 1 o 2Sibilancias 3Tercer ruido cardíaco 3Categoria III: radiografía de tórax Edema pulmonar alveolar 4Edema pulmonar intersticial 3Derrame pleural bilateral 3Índice cardiotorácico mayor de 0,50 3Redistribución de flujo a las zonas superiores 2

Criterios Boston para el Diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca No más de 4 puntos se permiten en cada una de las tres categorías; por lo tanto el score total se compone (la suma del subtotal de cada categoría) tiene una máximo posible 12 puntos. El diagnóstico de insuficiencia cardiaca es clasificada como "definitiva" con un score de 8 a 12 puntos, "posible" con un score de 5 a 7 puntos, e "improbable" con un score de 4 puntos o menos.

Tratamiento según Clase ABCD:

• A: Tratamiento de Factores de Riesgo como Dislipidemia, Obesidad, etc. Prevención con B-B, I. ECAs.

• B: Inhibidores de ECA, ARA-II

• C: Espironolactona, Cirugía Bypass, R. Valvular, Resincronización, Dieta ↓ Na, I. ECA, B-Bs, ARA-II, Digoxina,

• D: Asistencia ventricular, Transplante

TRATAMIENTO EN INSUFICIENCIA CARDIACA:

1.- Descanso2.- Diuréticos:

De Asa o Tiazídicos3.- Dilatadores:

Inhibidores de la ECA, Hidralazina, Nitratos, ARA-II

4.- Drogas Inotrópicas: Dopamina, Dobutamina, Digoxina

Fármacos para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda

VasodilatadoresNitroglicerinaNitroprusiatonesiritida

20 ug/min10ug/minBolo 2ug/kg

40-400ug/min30-350ug/min0.01-0.03ug/kg por min

Inotropicos :DobutaminaMilrinonaDopaminalevoximendan

1-ug/kg por minBolo 50 ug/kg1-2ug/kg por minBolo 12ug/kg

2-10ug/kg por min0.1-0.75ug/kg por min2-4ug/kg por min0.1-0.2ug/kg por min

Vasoconstrictores:Dopamina para HTAAdrenalinaFenilefrinavasopresina

5ug/kg por min0.5ug/kg por min0.3ug/kg por min0.05 unidades /min

5-20ug/kg por min50ug/kg por min3ug/kg por min0.1-0.4 unidades/min

Dosis inicial Dosis maxima

Tratamiento en la IC crónica:

• Warfarina (FA, cardiomegalia)

• Inhibidor de la ECA (Hipertensión)

• Nitratos (Congestión pulmonar)• Digoxina (FA, cardiomegalia, S3)

• Dieta hiposódica (Anasarca)

• Furosemida + Amilorida (Hipokalemia)

Algoritmo para tratamiento de insuficiencia cardiaca cronica con fracción de expulsion baja

Diagnostico confirmado de insuficiencia cardiaca

Valorar si hay retencion de liquido

Retención de liquido

Sin retención de liquido

diuretico IECA

Bloqueador BNYHA I-IV

ARBAntagonista de aldosteronaHidralazina/isosorbida

digoxina

Síntomas persistentes o poblaciones especiales

B- bloqueantes•Efectos beneficiosos sobre

• Estado funcional• Progresión de la enfermedad • Supervivencia en pacientes con síntomas de clase

II-IV de la NYHA• FE

Tratamiento IC: Farmacológico

Tratamiento IC

Antagonistas de los receptores beta

Dosis de inicio Dosis máxima

Carvedilol 3.125 mg cada 12 horas

25-50 mg cada 12 horas

Bisoprolol 1.25 mg una vez al día

10 mg una vez al día

Metroprolol 12.5-25 mg una vez al día

200 mg una vez al día

BB

IECA•Fármacos de primera elección para antagonizar el SRAA•↓ vasoconstricción •Mejoran hipoperfusión de órganos vitales, hiponatremia, hipopotasemia y retención de líquidos•Previenen desarrollo de IC

Tratamiento IC

• Ajuste cuidadoso de la dosis en pacientes con IR.

• Otros efectos adversos: exantema, angioedema, disgeusia, ↑ de creatinica sérica, proteinuria, hiperpotasemia, leucopenia y tos.

Tratamiento IC

Tratamiento IC INHIBIDORE DE LA ECA

Inhibidores de la ECA

Dosis de inicio Dosis máxima

Captopril 6.25 mg c/8 horas 50 mg c/8 horas

Enalapril 2.5 mg c/12 horas 10 mg c/12 horas

Lisinopril 2.5-5.0 mg una vez al día

20-35 mg una vez al día

Ramipril 1.25-2.5 mg c/12 horas

2.5-5 mg cada 12 horas

Trandolapril 0.5 mg una vez al día

4 mg una vez al día

Tratamiento IC

ARA II

Antagonistas de los receptores de angiotensina

Dosis de inicio Dosis máxima

Valsartan 40 mg c/12 horas

160 mg c/12 horas

Candesartan 4 mg una vez al día

32 mg una vez al día

Irbesartan 75 mg una vez al día

300 mg una vez al día

Losartan 12.5 mg una vez al día

50 mg una vez al día

• Pacientes con o sin síntomas

• Con EF < 40 % • Que no toleran

los IECA• Combinación

con bloqueadores beta.

Diuréticos•Valoración frecuente del peso del paciente y observación de ingesta y la excresión de líquidos y electrolitos•La hipopotasemia puede poner en riesgo la vida de pacientes tratados con digoxina o de los que sufran disfunción grave del VI→arritmias ventriculares.

Tratamiento IC

Diuréticos tiazídicos•Pacientes con función renal normal y que solo se desea una leve diuresis.•Metolaxona ejerce acción sobre el túbulo proximal y distal y puede resultar útil combinada con diuréticos de ASA con TFG ↓.

Tratamiento IC

Diuréticos de ASA•Se emplean en pacientes que necesitan una diuresis importante y hay marcada reducción de la función renal.•Furosemida ↓ precarga•Furosemida y Bumetanida son derivados de las Sulfamidas

Tratamiento IC

Tratamiento IC

DIURETICOS

DIURETICOS Dosis de inicio Dosis máxima

Furosemida 20-40 mg una o dos veces al día

400 mg/día

Torsemida 10-20 mg una o dos veces al día

200 mg/día

Bumetanida 0.5 – 1.0 mg una o dos veces al día

10 mg/día

Hidroclorotiazida 25 mg una vez al día

100 mg/día

Metolazona 2.5-5.0 mg una o dos veces al día

20 mg/día

Ahorradores de Potasio•La espinorolactona aumenta superviviencia y reduce los ingresos hospitalarios de los pacientes de las clases III-IV de la NYHA con una FE baja. •Creatinina < 2,5 mg/dl y potasio <5 mEq/l.•Eplerenona reduce mortalidad en paciente con IC asociada a IM agudo.

Tratamiento IC

Tratamiento IC Tratamiento adicional

Ahorradores de Potasio

Dosis de inicio Dosis máxima

Espironolactona 12.5-25 mg una vez al día

25-50 mg una vez al día

Eplerenona 25 mg una vez al día

50 mg una vez al día

• Digoxina: Inotrópico +↑ GC↓ P de llenado↓ P capilar y P venosaReduce el ingresos hospitalarios por IC sin mejorar la mortalidad

Tratamiento IC

Digoxina .125 mg una vez al día .375 mg una vez al día

VASODILATADORES:

VENOSOS:

Reducen precarga:

• Nitratos

• Diuréticos

ARTERIALES:

Reducen postcarga:

• Hidralazina

Vasodilatadores

Hidralazina•Actúa de forma directa sobre el musculo liso, produce vasodilatación y reduce poscarga.

•En combinación con nitratos aumenta la supervivencia de los pacientes con IC.

Tratamiento IC

Nitratos •Venodilatadores y ayudan a aliviar síntomas de congestión venosa y pulmonar.•Reducen la isquemia miocárdica al disminuir las P de llenado•La nitroglicerina es el vasodilatadr preferido para el tratamiendo de la IC con presencia de IMA o angina inestable

Tratamiento IC

OTROS TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS

• Revascularización coronaria

Reduce la isquemia

↑ función sistólica en algunos pacientres con EAC

• Resincronización cardíaca o marcapasos biventriculares

FE < 35% con IC de las clases III-IV de la NYHA y con trastornos de la conducción.

Reduce riesgo de muerte en pacientes bien seleccionados.

Tratamiento IC

Desfibrilador cardiaco

Implantable

• FE ≤ 35% para prevención primaria de la MSC• Supervivencia del 1-1,5% al año en pacientes

con una miocardiopatía isquémica y no isquémica.

Tratamiento quirúrgico

• Dispositivos de soporte ventricular

• Transplante cardíaco

Pronostico

el estado funcional es un factor pronóstico importante para el resultado del paciente