Insufficienza mitralica degenerativa: classificazione, indicazione

chirurgica e tecniche riparative

Giuseppe Visicchio

“Mitral valve diseases are like women; they more you study the less you understand them” M. Lev

L’ INSUFFICIENZA MITRALICA

La patologia valvolare mitralica è frutto della malattia di tutte le strutture che compongono l’apparato valvolare mitralico

come esso è strutturato:

annulus

lembi valvolari

corde tendinee

muscoli papillari

parete ventricolare sinistra

INSUFFICIENZA MITRALICA DEGENERATIVO/MIXOMATOSA

Floppy mitral valve:

è la più frequente causa di MR per mancato accollamento e prolasso dei lembi “ballooned”, allungamento delle corde tendinee con chiusura asimmetrica delle cuspidi e dilatazione dell’annulus > 50%. Tale patologia può rendere le corde così fragili e soggette a rottura da aggravare i sintomi in modo acuto.

Rottura delle corde tendinee

MODIFICAZIONI MIXOMATOSE

• LIEVI: Interessamento di un solo lembo valvolare

• MODERATE: Interessamento di entrambi di entrambi i lembi

• SEVERE: Interessamento di entrambi i lembi che presentano numerosi aneurismi

Attraverso un ETE preoperatorio si deve valutare:

•L’annulus (misura del diametro antero-posteriore, DAP:D. anteriore>1,35)•I lembi (spessore, calcificazioni, vegetazioni, ridondanze dei lembi (Malattia di Barlow), analisi della cinetica con studio di eventuali jet da rigurgito•Le corde tendinee la cui rottura si traduce in un flail leaflet con eversione del margine libero di un lembo verso la auricola sx con ampia anomalia di coaptazione•I muscoli papillari e parete del ventricolo sx (soprattutto nella MR ischemica)

ANALISI FUNZIONALE SEGMENTARIA

INDICAZIONI CHIRURGICHE

ACC/AHA 1998

Oggi le indicazioni si sono estese ai pazienti asintomatici o paucisintomatici (classe NYHA I o II) ma con segni evidenti di disfunzione ventricolare sinistra:

•FEVS < 60%

•Diametro telesistolico ventricolare sinistro > 45 mm

Nei pz asintomatici, con FEVS conservata (>60%), TSDVS > 45mm la chirurgia riparativa è proposta se sono soddisfatti tutti i seguenti criteri:

Rischio operatorio < 2% eliminando pz con co-morbidità associate

Insufficienza Mitralica Severa confermata all’ Ecografia e riparabilità delle lesioni

Possibilità di un ETE intraoperatorio

Nei pz > 75 aa con FEVS conservata ed asintomatici è auspicabile la proposta di una sorveglianza periodica ogni 6 mesi intervenendo solo in caso di comparsa di sintomi

Sopravvivenza totale•Sintomatici •Asintomatici

COMPLICANZE

Pz asintomatici con IM severa è indicato l’intervento di plastica mitralica allorchè un Eco pre-operatorio (ETE)

dimostra che esiste un IM severa riparabile e l’intervento può essere portato avanti con basso

rischio di mortalità e complicanze:

•Prolasso di uno o di entrambi i lembi

•Lembi non eccessivamente ispessiti

•Annulus, corde tendinee e mm.papillari non calcifici

• 93 pazienti (patologia degenerativa/mixomatosa)

• Età media 47.2 ± 10.2

• 35% F – 65% M

• 57% NYHA I – 43% NYHA II

• Annuloplastica anello circonferenziale 69 pz

semi-anello 24 pz

TECNICHE CHIRURGICHE DI PLASTICA DELLA

MITRALE

•ANNULOPLASTICA MITRALICA

TECNICA DI KAY

INSERZIONE DI RINGS PROTESICI

INSERZIONE DI ANELLI DI PERICARDIO AUTOLOGO

TECNICA DI DE VEGA PER LA MITRALE

•PLASTICA DEL LEMBO POSTERIORE

RESEZIONE QUADRANGOLARE DEL LEMBO

ACCORCIAMENTO DELLE CORDE TENDINEE SECONDARIE

EDGE TO EDGE (ALFIERI TECNIQUE)

ANNULOPLASTICA

•PLASTICA DEL LEMBO ANTERIORE

ACCORCIAMENTO DELLE CORDE TENDINEE

RESEZIONE TRIANGOLARE

EDGE TO EDGE (ALFIERI TECNIQUE)

TRASPOSIZIONE DI CORDE TENDINEE

INSERZIONE DI CORDE ARTIFICIALI

Riduzione dell’annulus mediante il posizionamento a livello commisurale di punti singoli di polipropilene, rinforzati da pledget. I punti vengono passati a livello delle commissure sulla parte anteriore e un po’ più

distanti dalle commissure sulla parte posteriore dell’anello per cui l’annulus anteriore mantiene la sua

lunghezza mentre l’annulus posteriore si riduce e viene spinto verso quello anteriore facilitando la

migliore coaptazione dei lembi valvolari. E’ utilizzata nella insufficienza mitralica post-ischemica e

post-reumatica. Ha prevalentemente un significato storico.

ANNULOPLASTICA DI KAY

INSERZIONE DI RING PROTESICI

ANELLO CLASSICO DI CARPENTIER (CARPENTIER-EDWARDS)

ANELLO DI COSGROVE-EDWARDS

PHYSIO RING DI CARPENTIER-EDWARDS

TECNICA CHIRURGICA DI POSIZIONAMENTO DI RING PROTESICI

Valutazione della valvola mitralica: un allargameto dell’annulus è causa dell’insufficienza valvolare

Scelta della giusta misura: la misura corretta è data dalla larghezza del lembo anteriore tirato avanti e disteso da un uncino

Misura della distanza intercommissurale ed allineamento delle tacche del misuratore ai punti di sutura precedentemente posti in corrispondenza delle due commissure

Le suture a questo punto devono essere differenti sull’annulus posteriore (fibro-elastico) e anteriore (fibroso) in modo da ridurre la lunghezza dell’annulus posteriore

Impianto dell’anello sull’annulus mitralico

Test della tenuta valvolare

L’impianto è completo

1972-1979: 206 pz sottoposti a MVR di cui 195 (94,5%) studiati a lungo termine

189 pz

153 pz

72,48%

93.9%

CRITERI DI INCLUSIONE

•Insuff. Mitralica cronica degenerativa

•Ritmo sinusale post-operatorio

•Rigurgito post-operatorio nullo o lieve

•No procedure associate

Velocità del flusso transmitrale

197 pazienti (Febbraio 1993 – Luglio 1994)

Età media: 58 ± 13 aa

61% M

73% patologia degenerativa

90% Insufficienza mitralica isolata

Follow-up 5aa (99% dei pazienti)

10 pz ECO 3D

133 pz: 77 anello Carpentier- Edwards

56 anello di pericardio autologo

Dopo la sternotomia si isola un patch di pericardio (circa 4 x 5 cm2)

Pulizia dal tessuto adiposo

Fissazione in soluzione titolata al 0,65% di glutaraldeide per 15’

Sciacquata in sol. Salina per altri 15’

Prima dell’impianto si prende una striscia a forma di “C” grande 0,5 – 0,7 cm

La lunghezza è proporzionata al lembo anteriore della mitrale come per gli anelli protesici e si adatta alla BSA

PPA in definitiva non risulta altrettanto affidabile rispetto ai rings protesici per definire la stabilità ed il modellamento dell’annulus mitralico perché peggiorando la coaptazione dei lembi contribuisce al rigurgito mitralico

Si verifica quando il lembo anteriore della mitrale ostruisce in parte il tratto di efflusso del ventricolo sinistro (LVOT)

Cause: Cardiomiopatia ipertrofico-ostruttiva

Complicanze dell’Infarto miocardico

Complicanze delle plastiche della valvola mitralica

MECCANISMI DI FORMAZIONE DEL SAM

•Avvicinamento tra il setto e il punto di coaptazione dei lembi valvolari. E’ causato dall’allungamento del lembo anteriore con aumento dell’area del lembo anteriore esposta al flusso del VS

•Durante le manovre chirurgiche di plastica la VM è spostata in avanti posizionandosi verso il LVOT ed esponendo il LAM più direttamente al flusso del LVOT

•Il sovraccarico di volume peri e post-operatorio causa uno spostamento a sx del setto che causa ostacolo al flusso del VS e restringimento del LVOT

DIAGNOSI DI SAM

ETE o ETT 2D DopplerSi evidenziano

•porzioni del LAM che protrudono nel LVOT

•VS piccolo o SIV protruberante fino alla chiusura del punto di coaptazione

SINTOMATOLOGIA

1. DISPNEA

2. ANGINA

3. PALPAZIONI

4. ARITMIA

5. SINCOPE

6. INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA

7. COMBINAZIONE DI SINTOMI

8. IPOVOLEMIA SI PRESENTA CON SINTOMI PIÙ ACCENTUATI (IPOTENSIONE MARCATA, OLIGURIA, TACHICARDIA, ESTREMITÀ FREDDE)

9. IPERVOLEMIA DETERMINA AUMENTO DELLE PRESSIONI POLMONARI

3 GRUPPI DI OVINI -Controllo (7)

-Duran group (6)

-Physio ring group (6)

Questo esperimento utilizza cuori di ovini adulti.

Sono state descritte differenze tra il cuore ovino e quello umano per cui il limite di questo lavoro sta nelle difficoltà di applicazioni di questo modello per l’uomo.

Inoltre il follow-up su questi animali non è analogo a quello per l’uomo considerando che gli ovini sono stati randomizzati soltanto per i gruppi in cui è stato impiantato la protesi. Inoltre 2 animali sono andati persi al follow-up.

Tuttavia rimane l’importanza scientifica di questo modello di studio e dei risultati ottenuti anche sulla base degli analoghi risultati ottenuti sui cuori suini da Van RjiK-Zwikker GL, Circulation,1990

RESEZIONE QUADRANGOLARE DEL LEMBO POSTERIORE (P2)

Probabilmente la più frequente situazione che si osserva nelle insufficienze mitraliche di natura degenerativa è il prolasso del lembo posteriore (P2)

Può essere dovuto a rottura o allungamento delle corde tendinee

Localizzazione dei margini prolassanti e individuazione delle corde tendinee che vengono tirate per evidenziare la porzione da escindere

Il segmento prolassante è escisso

Taglio dell’annulus posteriore (sliding annuloplasty)

Sliding anuloplasty è consigliata quando la resezione quadrangolare del LPM supera 1,5 cm

In questo modo si riadatta il lembo posteriore all’annulus mitralico ridotto

Un anello protesico può essere aggiunto per ricreare la forma nativa della valvola

PLASTICA DEL LEMBO ANTERIORE

Qualora ci si trovi di fronte ad un lembo anteriore ridondante (A2) può essere d’aiuto una resezione triangolare dello stesso con ripristino della normale ampiezza del LAM

Tuttavia tale tecnica viene utilizzata in casi selezionati e spesso in associazione alla resezione quadrangolare del LPM

TECNICHE DI RESEZIONE DEL LEMBO ANTERIORE

Se è rotta una corda mediana o paramediana del LAM si può operare anche una trasposizione di corde tendinee dal LPM con annesso un segmento del LPM in cui si opera una resezione quadrangolare senza sliding annuloplasty

TRASPOSIZIONE DI CORDE TENDINEE

Trasposizione parziale della valvola tricuspide

ACCORCIAMENTO CORDALE

SOSTITUZIONE DI CORDE TENDINEE MEDIANTE SUTURE

IN ePTFE

Esame dell’apparato sottovalvolare ed individuazione della corda rotta

Si passano 2-3 punti di ePTFE attraverso la testa fibrosa del muscolo papillare

Ogni braccio della sutura è quindi suturato sul margine libero del lembo laddove era inserita la corda nativa

La lunghezza delle corde è determinato valutando le corde del lembo controlaterale o distendendo il ventr. Sx.

Il numero delle corde è variabile da 2 a 16

Nessun insuccesso è legato a rottura delle corde artificiali ma queste possono aver causato un allungamento delle corde native adiacenti perché sono state impiantate senza rispettare le giuste lunghezze creando stress alle corde native

Dal 1985 le corde tendinee con ePTFE sono utilizzate sempre di più sostituendo le tecniche classiche di accorciamento o trasferimento delle corde tendinee

1985 – 1990: 30% ePTFE

1990 – 1998: 90% ePTFE

Le corde vengono del tutto coperte da tessuto fibroso e da un singolo strato di cellule endoteliali entro il primo anno dall’impianto

EDGE to EDGE

L’IM deve essere corretta suturando assieme i lembi mitralici soltanto laddove il rigurgito lo richiede. In particolare il margine libero del lembo malato deve essere ancorato al corrispettivo margine del lembo opposto dove è localizzato il jet. In questo caso si creerà una valvola a doppio orificio. Se il jet è paracommissurale si creerà una valvola a singolo orificio ridotto.

Ispezione dell’apparato sottovalvolare. Identificazione delle corde tendinee: la metà anatomica dell’orificio mitralico è identificata dalla convergenza dei 2 gruppi di corde

Un punto centrale di Prolene 4/0 è utilizzato per testare la simmetria degli orifici

Sutura continua lungo il margine libero dei lembi A2 e P2

Punti profondi attraverso la zona rugosa vengono sottesi per evitare che si strappi la sutura

CARATTERISTICHE PRE-OPERATORIE

1992 – 2000: 902 IM di cui 861 (95,5%) sottoposti a plastica.

260 edge to edge (155M : 105F) 31.9% NYHA I 26.1% NYHA II 40.0% NYHA III 1.9% NYHA IV

23.9% FA

93.0% FEVS > 45%

CARATTERISTICHE OPERATORIE•83.5% EDGE TO EDGE SINGOLA

•80.0% ANNULOPLASTICA (non richiesta in caso di annulus non dilatato o di annulus estremamente calcifico) che ha richiesto 3 mesi di anticoagulazione•Area valvolare globale > 2.5 cm2 in tutti i casi•17.7% procedure associate•CPB time 54 ± 14.9

Follow-up completo per tutti i pazienti vivi alla dimissione

•10 pz IM severa•1 pz con emolisi e distacco di anello

91%

92%

PROBLEMI

1.EMODINAMICA DEL DOPPIO ORIFICIO

2.VALIDITA’ DELL’ANNULOPLASTICA COMBINATA

1.LA CREAZIONE DEL DOPPIO ORIFICIO VALVOLARE ALTERA L’EMODINAMICA?

2.LA FORMA DEL DOPPIO ORIFICIO ALTERA L’EMODINAMICA?

3. IL FLUSSO ATTRAVERSO IL DOPPIO ORIFICIO PUO’ ESSERE VALUTATO ATTRAVERSO IL DOPPLER ?

SINGOLO ORIFICIO

DOPPIO ORIFICIO UGUALE (RATIO 1:1)

DOPPIO ORIFICIO DISEGUALE (RATIO 1:2)

AREE ANALIZZATE: 1,5 – 2,25 – 3 cm2

3 CONFIGURAZIONI: singolo orificio, ratio 1:1, ratio 1:2

Vmax: velocità max del flusso a valle di ciascun orificio

Vcen: velocità max al centro di ogni flusso

ΔPmax: gradiente pressorio max attraverso la valvola

Andamento delle velocità

Andamento delle pressioni

Total orifice area: 2,25 cm2

CONCLUSIONI•La velocità del sangue e dunque i suoi gradienti pressori sono variabili indipendenti dal numero degli orifici e dal rapporto tra essi e dipende esclusivamente dalla area totale degli orifici

•Il Doppler rappresenta un valido strumento per la valutazione delle velocità e pressioni nelle mitrali “edge to edge”

•La performance emodinamica delle valvole a doppio orificio è analoga a quella nativa di ugual EOA

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CONCLUSIONI•QUALORA POSSIBILE VA SEMPRE ASSOCIATA ALL’EDGE TO EDGE UNA ANNULOPLASTICA

•LE CONTROINDICAZIONI SONO RAPPRESENTATE DALLA PRESENZA DI ANELLO VALVOLARE CALCIFICO O DA INSUFFICIENZA MITRALICA DI NATURA REUMATICA

PLASTICA

VS

SOSTITUZIONE

24.6%

39.8%

Limiti

1. Assenza di dati circa l’eziologia del rigurgito mitralico

2. Assenza di dati circa la sede anatomica che determina l’insufficienza mitralica

3. Assenza di dati sulle procedure chirugiche operate

4. Elevato numero di pazienti persi al follow-up

1985 – 1997: 1072 pazienti

96% IM moderata o severa

84% NYHA I o II

99.3% follow-up

Questionario SF - 36 che presenta 8 marcatori di buona salute:

•Caratteristiche fisiche

•Caratteristiche sociali

•Limitazioni attribuibili a problemi fisici

•Limitazioni attribuibili a problemi emozionali

•Salute mentale

•Vitalità

•Dolore

•Percezione generale della salute

CONCLUSIONIGli interventi di plastica valvolare mitralica rappresentano nella stragrande maggioranza dei casi la scelta nella correzione della insufficienza mitralica perché garantiscono:

•Mantenimento della geometria della valvola

•Riduzione dell’anticoagulazione cronica

•Eccellenti performances a lungo termine

•Ridotta incidenza di endocarditi

Gli unici limiti sono rappresentati da:

•Necessità di una migliore diagnostica Eco per una valutazione 3D della valvola

•Maggior durata della curva di apprendimento chirurgico

•Capacità di operare numerose possibili tecniche anche in tempi urgenti

•Maggiori possibilità di complicanze immediate

This is not the end. It is not even the beginning of the end. But it is, perhaps, the end of the beginning.

-Winston Churchill