instruction sheet licensed professional counselor or ... · following documents:...

22

Upload: others

Post on 06-Oct-2020

0 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: INSTRUCTION SHEET Licensed Professional Counselor or ... · following documents: OfficialTranscript, AC-PC form, and Course Descriptions. CACREP, CORE, or APA accreditation - An applicant

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

� � � � � � � � � � � ! " # $ % & � ' � ! # � � � ( ! ) * � ( ' " � ' � % $ � + & & � ! $ � # , � ' � ! # � ) - � $ % � # # � $ ! ( & . $ � ! # � & $ � / , - . 0 & � ' � ! # � � � $ � + & & � ! $ � # , � ' � ! # � ). & � ! � ' ( & - � $ % � # # � $ ! ( & . $ � ! # � & $ � / , . - . 0 & � ' � ! # � � � ( � � * � $ 1 � ) � ) 2 3 " � � 4 . � / 5 5 6 + , . 7 8 9 : ; 0 ( ! ) " � � < = , > 7 � ! 4 ) � ! � # " � ( " � 1 �. $ ) � / ? @ + 4 . - ( � " 8 A : 6 0 B� � � 4 . � ( ! ) < = , > 7 ( � � ( 1 ( � & ( 2 & � $ ! & � ! � ( " C D D D B � ) % * � B ' $ ; * � $ % # ; - � $ % . $ � ! # � & $ � B ( # *E F G H I JK � " � � � ! � " � � & � 1 � & $ % & � ' � ! # � ) � # � � � ) B � � � � � ( � � " D $ " � � � # $ % - � $ % � # # � $ ! ( & . $ � ! # � & $ � & � ' � ! # � � � CL M N O P Q O R H S T U O Q Q M T P V W X T Y P Q O W T S Z L H X [ \ , � ' � ! # � ) - � $ % � # # � $ ! ( & . $ � ! # � & $ � # ( 3 ] ^ � * � ( ' " � ' � � ! ) � * � ! ) � ! " & 3( ! ) � # " $ * � � ( " � ( " ( & & " � � # � ! ) � � " � � $ � ) � � _ ' $ ! " � $ & _ ( ! ) % � & & * � $ % � # # � $ ! ( & � � # * $ ! # � 2 � & � " 3 $ % ( , � ' � ! # � ) . & � ! � ' ( &- � $ % � # # � $ ! ( & . $ � ! # � & $ � / , . - . 0 _ ( , � ' � ! # � ) . & � ! � ' ( & 7 $ ' � ( & ` $ � a � � / , . 7 ` 0 _ ( , � ' � ! # � ) . & � ! � ' ( & - # 3 ' � $ & $ b � # " _ $ � (* # 3 ' � � ( " � � # " ( # ) � c ! � ) � ! 7 � ' " � $ ! 8 d 8 5 8 $ % " � � e � ! " ( & f � ( & " � ( ! ) K � 1 � & $ * � ! " ( & K � # ( 2 � & � " � � # . $ ) � BL M N O P Q O R X W M P M N V W H S T U O Q Q M T P V W X T Y P Q O W T S Z L X H X [ \ � � � # � # " � � � ! ) � * � ! ) � ! " * � ( ' " � ' � & � 1 � & & � ' � ! # � Bg $ � $ � � � ! % $ � ( " � $ ! $ ! � $ & � # ( ! ) � � # * $ ! # � 2 � & � " � � # $ � # ' $ * � $ % * � ( ' " � ' � $ % � ( ' � * � $ % � # # � $ ! _ * & � ( # � � � % � � " $ 7 � ' " � $ ! # 8 9/ K � c ! � " � $ ! # 0 _ 8 6 / > h � * " � $ ! # 0 ( ! ) 8 @ / 7 ' $ * � $ % - � ( ' " � ' � 0 $ % " � � 4 . � B

Page 2: INSTRUCTION SHEET Licensed Professional Counselor or ... · following documents: OfficialTranscript, AC-PC form, and Course Descriptions. CACREP, CORE, or APA accreditation - An applicant

i j k l m n o j p q r s t n u

v w x y z { y | } ~ � � y { { w � z � � � � � z { y � � ~ � � �� v } � �v w x y z { y | � � w z w x � � � � �} ~ � � y { { w � z � � � � � z { y � � ~� v � } � �� � � n n� � r p j � n m m � j l � s � n � � � � � n l m k p n � n � � j �u � r p j � n m m � j l i j � n � � � �� � � � � y � � � | { y � x y   �¡ y { � � ~ � � w � z ¢¡ y { � � ~ � � w � z � y y £ � ~ w y { � ¤¥ ~ � � ¦ § ¨ } © ¤

ª « ¬ ­ ® ¯° ± ² ³ ´ ² µ ¶ · ² ¸ ± ¹ º ² » ² ³ ´ ¼ ½ ¾ º ¼ ¿ À Á Â Ã Ä Å ¸ ½ ³ ´ ² · ´ Å º ³ Æ ² Ç ¼ È ³ ¼ · ¼ ¿ É Ç ² ³ ² ­ Ê Ë « Ì Í Ã Å Î ² Ï Ð Ñ Ò ¼ Ó Ô Õ Ñ Ö ³ ² ¿ ± Ï × Ø ¼ ¾ ³ ´ ²Å É É Ç ¶ · Å ³ ¶ ¼ ¸ Õª « ¬ ­ Ù ¯ Ú ¼ ¿ É Ç ² ³ ² ³ ´ ² º ² ± ³ ¼ ¾ ³ ´ ² Ø × É Å Î ² Å É É Ç ¶ · Å ³ ¶ ¼ ¸ Ñ ¸ ¼ ³ ¶ ¸ Î ³ ´ ² ¾ ¼ Ç Ç ¼ È ¶ ¸ Î Û­ Ê Ë « Ì Ü Ý Ë Þ ß à á â à ã ä å ß Þ æ ç è á Þ Ì æ ã à á é ê ë å à æ Í Ã Å Î ² ì ÐÔ É É Ç ¶ · Å ¸ ³ ± È ´ ¼ ´ Å í ² ¸ ² í ² º ´ ² Ç ½ Å · ¼ ¹ ¸ ± ² Ç ¶ ¸ Î Ç ¶ · ² ¸ ± ² ¿ Å î ¿ Å º ï ð ñ Ô ¾ ¼ º ò ¸ ¼ ³ Å í Å ¶ Ç Å Æ Ç ² ó ¼ º ò ¸ ¼ ³ Å É É Ç ¶ · Å Æ Ç ² ó ¶ ¸ ¼ ¾ ³ ´ ²Å É É Ç ¶ · Å ³ ¶ ¼ ¸ Õ­ Ê Ë « Ü Ý Ë Þ ß à á â à ã ¬ ô ê é å æ ê ë å à æ Í Ã Å Î ² ì ÐÔ Ç Ç Å ³ ³ ² ¿ É ³ ± Í É Å ± ± ¼ º ¾ Å ¶ Ç Ð ¼ ¾ ³ ´ ² ¾ ¼ Ç Ç ¼ È ¶ ¸ Î ² Ó Å ¿ ± Í Å ¿ ¼ ¸ Î ¼ ³ ´ ² º ± Ð ¿ ¹ ± ³ Æ ² Ç ¶ ± ³ ² ½ Û Á ´ ² ð Å ³ ¶ ¼ ¸ Å Ç Ú ¼ ¹ ¸ ± ² Ç ¼ ºÂ Ó Å ¿ ¶ ¸ Å ³ ¶ ¼ ¸ Í ð Ú Â Ð Ñ Á ´ ² ð Å ³ ¶ ¼ ¸ Å Ç Ú Ç ¶ ¸ ¶ · Å Ç » ² ¸ ³ Å Ç õ ² Å Ç ³ ´ Ú ¼ ¹ ¸ ± ² Ç ¼ º Â Ó Å ¿ ¶ ¸ Å ³ ¶ ¼ ¸ Í ð Ú » õ Ú Â Ð Ñ Á ´ ² Ú ² º ³ ¶ ö ² ½÷ ² ´ Å Æ ¶ Ç ¶ ³ Å ³ ¶ ¼ ¸ Ú ¼ ¹ ¸ ± ² Ç ¼ º Â Ó Å ¿ Í Ú ÷ Ú Â Ð Õ Ú Å ¸ ½ ¶ ½ Å ³ ² ± È ´ ¼ ´ Å í ² ¸ ² í ² º ³ Å ï ² ¸ Å Ç ¶ · ² ¸ ± ¹ º ² ² Ó Å ¿ ¶ ¸ Å ³ ¶ ¼ ¸ ¿ Å î ¿ Å º ï ð ñ Ô ¾ ¼ ºò ¸ ¼ ³ Å í Å ¶ Ç Å Æ Ç ² ó ¼ º ò ¸ ¼ ³ Å É É Ç ¶ · Å Æ Ç ² ó Õ

ª « ¬ ­ ø ¯ Á ´ ² º ² Å º ² ¾ ¼ ¹ º Í Ø Ð É Å ³ ´ È Å î ± Í ¼ º µ Ö Ú Â ð À ° ÷  »  Á õ ù ú À Ð ³ ¼ Ö Ç Ç ¶ ¸ ¼ ¶ ± µ Ã Ú ¼ º µ Ú Ã Ú Ç ¶ · ² ¸ ± ¹ º ² Õ ° ± ² ³ ´ ² ½ ² ± · º ¶ É ³ ¶ ¼ ¸ ±Æ ² Ç ¼ È ³ ¼ ½ ² ³ ² º ¿ ¶ ¸ ² ³ ´ ² Å É É º ¼ É º ¶ Å ³ ² µ Ö Ú Â ð À ° ÷  »  Á õ ù ú Õ¬ û ü ý Ë ª ¬ þ ¬ û « × Á ´ ² Å É É Ç ¶ · Å ¸ ³ ¶ ¸ ³ ´ ¶ ± ± ¶ ³ ¹ Å ³ ¶ ¼ ¸ ¶ ± Å · ³ ¶ í ² Ç î Ç ¶ · ² ¸ ± ² ½ Å ± Å ¸ µ Ã Ú ¼ º µ Ú Ã Ú Í ¼ º ² ÿ ¹ ¶ í Å Ç ² ¸ ³ Ç ¶ · ² ¸ ± ² Ð ¶ ¸� � � � � � � ± ³ Å ³ ² ¼ º ° À � ¹ º ¶ ± ½ ¶ · ³ ¶ ¼ ¸ Õ Á ´ ¶ ± · Å ¸ ½ ¶ ½ Å ³ ² ´ Å ± ± ¹ · · ² ± ± ¾ ¹ Ç Ç î · ¼ ¿ É Ç ² ³ ² ½ ³ ´ ² º ² ÿ ¹ ¶ º ² ½ Ç ¶ · ² ¸ ± ¹ º ² ² Ó Å ¿ ¶ ¸ Å ³ ¶ ¼ ¸ Í ± Ð ¼ º¿ Å î Æ ² º ² ÿ ¹ ¶ º ² ½ ³ ¼ · ¼ ¿ É Ç ² ³ ² ³ ´ ² ¿ Å ± É Å º ³ ¼ ¾ ³ ´ ² Ç ¶ · ² ¸ ± ¹ º ² É º ¼ · ² ± ± ÕÊ � � ¬ ­ « Ê û � ¬ ý ¬ Ê þ Ì û Ê « Ì ý û × Á ´ ² Å É É Ç ¶ · Å ¸ ³ ¶ ¸ ³ ´ ¶ ± ± ¶ ³ ¹ Å ³ ¶ ¼ ¸ ¶ ± ¸ ¼ ³ Å · ³ ¶ í ² Ç î Ç ¶ · ² ¸ ± ² ½ Æ ¹ ³ ´ Å ± Å Ç º ² Å ½ î± ¹ · · ² ± ± ¾ ¹ Ç Ç î · ¼ ¿ É Ç ² ³ ² ½ ³ ´ ² º ² ÿ ¹ ¶ º ² ½ Ç ¶ · ² ¸ ± ¹ º ² ² Ó Å ¿ ¶ ¸ Å ³ ¶ ¼ ¸ Í ± Ð Ñ ² ¶ ³ ´ ² º ³ ´ º ¼ ¹ Î ´ ´ ¶ ± ¼ º ´ ² º · ¼ ¹ ¸ ± ² Ç ¶ ¸ Î ² ½ ¹ · Å ³ ¶ ¼ ¸ É º ¼ Î º Å ¿¼ º ³ ´ º ¼ ¹ Î ´ Å ¸ ¼ ³ ´ ² º ¼ º Î Å ¸ ¶ � Å ³ ¶ ¼ ¸ � ± · ² º ³ ¶ ö · Å ³ ¶ ¼ ¸ É º ¼ · ² ± ± Õ Â Ó Å ¿ É Ç ² ± ¼ ¾ ¼ ³ ´ ² º ¼ º Î Å ¸ ¶ � Å ³ ¶ ¼ ¸ ± ¶ ¸ · Ç ¹ ½ ² ³ ´ ² ð Å ³ ¶ ¼ ¸ Å Ç Ò ¼ Å º ½ ¾ ¼ ºÚ ² º ³ ¶ ö ² ½ Ú ¼ ¹ ¸ ± ² Ç ¼ º ± ¼ º ³ ´ ² Ú ¼ ¿ ¿ ¶ ± ± ¶ ¼ ¸ ¼ ¸ ÷ ² ´ Å Æ ¶ Ç ¶ ³ Å ³ ¶ ¼ ¸ Ú ¼ ¹ ¸ ± ² Ç ¼ º Ú ² º ³ ¶ ö · Å ³ ¶ ¼ ¸ Õ¬ Ê þ Ì û Ê « Ì ý û Í ¼ º à º ² × Â Ó Å ¿ ¶ ¸ Å ³ ¶ ¼ ¸ Ô É É º ¼ í Å Ç Ð × Á ´ ² Å É É Ç ¶ · Å ¸ ³ ¶ ¸ ³ ´ ¶ ± ± ¶ ³ ¹ Å ³ ¶ ¼ ¸ ¶ ± ¸ ¼ ³ Å · ³ ¶ í ² Ç î Ç ¶ · ² ¸ ± ² ½ Å ¸ ½ ´ Å ±¸ ¼ ³ ± ¹ · · ² ± ± ¾ ¹ Ç Ç î · ¼ ¿ É Ç ² ³ ² ½ ³ ´ ² º ² ÿ ¹ ¶ º ² ½ Ç ¶ · ² ¸ ± ¹ º ² ² Ó Å ¿ ¶ ¸ Å ³ ¶ ¼ ¸ Í ± Ð Õ Ô ¸ Å É É Ç ¶ · Å ¸ ³ ¶ ¸ ³ ´ ¶ ± ± ¶ ³ ¹ Å ³ ¶ ¼ ¸ ¶ ± ± ² ² ï ¶ ¸ Î Å É É º ¼ í ŠǾ º ¼ ¿ ³ ´ ² Ö Ç Ç ¶ ¸ ¼ ¶ ± ú ² É Å º ³ ¿ ² ¸ ³ ¼ ¾ ¶ ¸ Å ¸ · ¶ Å Ç Å ¸ ½ à º ¼ ¾ ² ± ± ¶ ¼ ¸ Å Ç ÷ ² Î ¹ Ç Å ³ ¶ ¼ ¸ Í ú ² É Å º ³ ¿ ² ¸ ³ Ð Å ¸ ½ ñ ¼ º ³ ´ ² Ö Ç Ç ¶ ¸ ¼ ¶ ± à º ¼ ¾ ² ± ± ¶ ¼ ¸ Å ÇÚ ¼ ¹ ¸ ± ² Ç ¼ º µ ¶ · ² ¸ ± ¶ ¸ Î Å ¸ ½ ú ¶ ± · ¶ É Ç ¶ ¸ Å º î Ò ¼ Å º ½ Í Ò ¼ Å º ½ Ð ³ ¼ º ² Î ¶ ± ³ ² º Å ¸ ½ ± ¶ ³ ¾ ¼ º ³ ´ ² ² Ó Å ¿ Í ± Ð Õ ¼ º ¿ ¼ º ² ¶ ¸ ¾ ¼ º ¿ Å ³ ¶ ¼ ¸ Å Æ ¼ ¹ ³ ³ ´ ² º ² ÿ ¹ ¶ º ² ½ Ç ¶ · ² ¸ ± ¹ º ² ² Ó Å ¿ ¶ ¸ Å ³ ¶ ¼ ¸ Í ± Ð Ñ É Ç ² Å ± ² º ² ¾ ² º ³ ¼ Ûµ Ã Ú × ÷ ° µ  À À ² · ³ ¶ ¼ ¸ Ï ì � � Õ � � ѵ Ú Ã Ú × ÷ ° µ  À À ² · ³ ¶ ¼ ¸ Ï ì � � Õ Ï � �Ë ¬ ª « ý Ë Ê « Ì ý û × Á ´ ² Å É É Ç ¶ · Å ¸ ³ ¶ ¸ ³ ´ ¶ ± ± ¶ ³ ¹ Å ³ ¶ ¼ ¸ Å Ç º ² Å ½ î ´ ¼ Ç ½ ± Å ¸ Ö Ç Ç ¶ ¸ ¼ ¶ ± Ç ¶ · ² ¸ ± ² Å ± Å ¸ µ Ã Ú ¼ º µ Ú Ã Ú Æ ¹ ³ ³ ´ ² Ç ¶ · ² ¸ ± ²´ Å ± Æ ² ² ¸ ¶ ¸ Å · ³ ¶ í ² ¼ º ¸ ¼ ³ º ² ¸ ² È ² ½ ¾ ¼ º ö í ² Í � Ð î ² Å º ± ¼ º ¿ ¼ º ² Õ Ú Å ¸ ½ ¶ ½ Å ³ ² ± ± ² ² ï ¶ ¸ Î ³ ¼ º ² Å · ³ ¶ í Å ³ ² Å Ç ¶ · ² ¸ ± ² ³ ´ Å ³ ¶ ± ¸ ¼ ³º ² ¸ ² È ² ½ ¼ º ¶ ¸ Å · ³ ¶ í ² ¿ Å î · ¼ ¸ ³ Å · ³ ³ ´ ² ú à ÷ · Å Ç Ç · ² ¸ ³ ² º � � � ñ � � � × � Ø Ä � ³ ¼ º ² ÿ ¹ ² ± ³ ¶ ¸ ± ³ º ¹ · ³ ¶ ¼ ¸ ± Ñ ¾ ¼ º ¿ ± Å ¸ ½ ¾ ² ² ± Õ

Page 3: INSTRUCTION SHEET Licensed Professional Counselor or ... · following documents: OfficialTranscript, AC-PC form, and Course Descriptions. CACREP, CORE, or APA accreditation - An applicant

� � � � � � � � � � � � � � �

! " # $ % & # # ' ( ! ) * + , ' - & . " * ! / 0 1 2 3 4 5 5 4 6 7 8 9 : ; < < 4 = > 7 8 9 ? 4 @ ; A 2 8 > : A B C D 2 = 2 E ; 7 = 2 ? 6 7 > 1 C 4 ; = B < < 5 7 @ B > 7 4 8 F G 2 B ?> 1 2 7 8 : > = ; @ > 7 4 8 : 3 4 = 2 B @ 1 3 4 = A > 1 4 ; 9 1 > 3 ; 5 5 C FH I $ J K L M N O P Q R N S T T U L M V W L X O Y N N / Z 5 2 B : 2 A B [ 2 C 4 ; = @ 1 2 @ [ 4 = A 4 8 2 C 4 = ? 2 = < B C B D 5 2 > 4 \ ] ^ Z G F ] _ ` _ 0 a b ` ] c d a e F- - S Y X R f / 0 1 7 : 3 4 = A 7 : = 2 E ; 7 = 2 ? > 4 D 2 @ 4 A < 5 2 > 2 ? D C B 5 5 B < < 5 7 @ B 8 > : F" , Y X R f g P h / 0 1 7 : 3 4 = A 7 : = 2 E ; 7 = 2 ? 3 4 = B 5 5 B < < 5 7 @ B 8 > : F 0 1 2 B < < 5 7 @ B 8 > @ 4 A < 5 2 > 2 : > 1 2 i d Z Z j \ c d ` 0 k < 4 = > 7 4 8 4 3 > 1 23 4 = A l > 1 2 8 B = = B 8 9 2 : 3 4 = 1 7 : 4 = 1 2 = @ 4 ; 8 : 2 5 7 8 9 < = 4 9 = B A @ 4 5 5 2 9 2 4 = ; 8 7 m 2 = : 7 > C > 4 @ 4 A < 5 2 > 2 > 1 2 i a c e _ _ j_ ^ ^ \ c \ d j k < 4 = > 7 4 8 4 3 > 1 2 3 4 = A F 0 1 2 : @ 1 4 4 5 4 n @ 7 B 5 o : 4 = 7 9 7 8 B 5 : 7 9 8 B > ; = 2 B 8 ? : 2 B 5 7 : = 2 E ; 7 = 2 ? l ? 4 8 4 > : ; D A 7 >< 1 4 > 4 @ 4 < 7 2 : F ] 4 8 4 > : ; D A 7 > > 1 2 3 4 = A ; 8 5 2 : : 7 > 1 B : D 2 2 8 @ 4 A < 5 2 > 2 ? D C > 1 2 @ 4 ; 8 : 2 5 7 8 9 < = 4 9 = B A F d : 2 < B = B > 2 3 4 = A7 : = 2 E ; 7 = 2 ? 3 4 = 2 B @ 1 @ 4 5 5 2 9 2 4 = ; 8 7 m 2 = : 7 > C > 1 = 4 ; 9 1 6 1 7 @ 1 @ 4 ; 8 : 2 5 7 8 9 @ 4 ; = : 2 6 4 = [ 6 B : @ 4 A < 5 2 > 2 ? F b ? ; @ B > 7 4 8= 2 E ; 7 = 2 A 2 8 > : B = 2 ? 2 > B 7 5 2 ? 7 8 G p j b a a 2 @ > 7 4 8 q r s t F u t v j Z c w B 8 ? G p j b a a 2 @ > 7 4 8 q r s t F q u t v j c Z c w F' x M L V U ! R V O P M R L T W g P h / _ n @ 7 B 5 y 8 B 5 > = B 8 : @ = 7 < > : B = 2 = 2 E ; 7 = 2 ? 3 = 4 A 2 B @ 1 @ 4 5 5 2 9 2 4 = ; 8 7 m 2 = : 7 > C > 1 = 4 ; 9 1 6 1 7 @ 1 @ 4 ; 8 : 2 5 7 8 9@ 4 ; = : 2 6 4 = [ 6 B : @ 4 A < 5 2 > 2 ? FS - z # - Y X R f / 0 1 7 : 3 4 = A 7 : @ 4 A < 5 2 > 2 ? D C > 1 2 B < < 5 7 @ B 8 > F d < < 5 7 @ B 8 > : @ 4 A < 5 2 > 7 8 9 @ 4 = 2 B = 2 B @ 4 ; = : 2 6 4 = [ B > A 4 = 2 > 1 B 84 8 2 @ 4 5 5 2 9 2 4 = ; 8 7 m 2 = : 7 > C A B C : ; D A 7 > B : 2 < B = B > 2 d c / Z c 3 4 = A 3 4 = 2 B @ 1 @ 4 5 5 2 9 2 4 = ; 8 7 m 2 = : 7 > C > 1 = 4 ; 9 1 6 1 7 @ 1@ 4 ; 8 : 2 5 7 8 9 @ 4 ; = : 2 6 4 = [ 6 B : @ 4 A < 5 2 > 2 ? F Z 5 2 B : 2 = 2 3 2 = > 4 G p j b a a 2 @ > 7 4 8 q r s t F d < < 2 8 ? 7 { d 3 4 = A 4 = 2 7 8 3 4 = A B > 7 4 8B 8 ? 2 { B A < 5 2 : 4 3 @ 4 ; = : 2 : 3 4 = 2 B @ 1 @ 4 = 2 B = 2 B F- X Q R P N , N P M R L T W L X O P / d @ 4 ; = : 2 ? 2 : @ = 7 < > 7 4 8 7 : = 2 E ; 7 = 2 ? 3 4 = 2 m 2 = C @ 4 ; = : 2 5 7 : > 2 ? 4 8 > 1 2 d c / Z c 3 4 = A v : w F d 8 B < < 5 7 @ B 8 >A ; : > < = 4 m 7 ? 2 B < 1 4 > 4 @ 4 < C 4 = < = 7 8 > 4 ; > 4 3 > 1 2 4 n @ 7 B 5 @ 4 ; = : 2 ? 2 : @ = 7 < > 7 4 8 B : 7 > B < < 2 B = : 7 8 > 1 2 < = 4 9 = B A : @ 4 ; = : 2@ B > B 5 4 9 4 = ; 8 7 m 2 = : 7 > C o : 6 2 D : 7 > 2 F c B 8 ? 7 ? B > 2 : B = 2 2 8 @ 4 ; = B 9 2 ? > 4 < = 4 m 7 ? 2 ? 2 : @ = 7 < > 7 4 8 : 3 4 = > 1 2 2 8 > 7 = 2 @ 4 ; 8 : 2 5 7 8 9< = 4 9 = B A F- ! Y X R f / d @ B 8 ? 7 ? B > 2 6 1 4 7 : 5 7 @ 2 8 : 2 ? B : B @ 4 ; 8 : 2 5 4 = 7 8 B 8 4 > 1 2 = : > B > 2 4 = p F a F | ; = 7 : ? 7 @ > 7 4 8 A ; : > < = 4 m 7 ? 2 c 2 = > 7 y @ B > 7 4 84 3 j 7 @ 2 8 : ; = 2 3 = 4 A 1 7 : 4 = 1 2 = y = : > : > B > 2 4 3 @ 4 ; 8 : 2 5 7 8 9 5 7 @ 2 8 : ; = 2 B 8 ? > 1 2 : > B > 2 : 1 2 4 = 1 2 1 B : A 4 : > = 2 @ 2 8 > 5 C D 2 2 8< = B @ > 7 @ 7 8 9 F 0 1 2 B < < 5 7 @ B 8 > A ; : > @ 4 8 > B @ > > 1 2 B < < = 4 < = 7 B > 2 } 4 B = ? 4 = d 9 2 8 @ C 7 8 > 1 2 4 > 1 2 = : > B > 2 v : w > 4 B = = B 8 9 2 3 4 = B 84 = 7 9 7 8 B 5 c 2 = > 7 y @ B > 7 4 8 4 3 j 7 @ 2 8 : ; = 2 > 4 D 2 : 2 8 > ? 7 = 2 @ > 5 C > 4 > 1 2 ] 2 < B = > A 2 8 > F' x M L V U M X R N ( N T X R W / d @ B 8 ? 7 ? B > 2 B < < 5 C 7 8 9 ; 8 ? 2 = > 1 2 d c c b Z 0 d ` c b _ ^ b ~ d � \ ` d 0 \ _ ` 4 = b ` ] _ G a b � b ` 05 7 @ 2 8 : ; = 2 A 2 > 1 4 ? : A ; : > B = = B 8 9 2 3 4 = B 8 4 n @ 7 B 5 l 4 = 7 9 7 8 B 5 5 7 @ 2 8 : ; = 2 2 { B A : @ 4 = 2 = 2 < 4 = > > 4 D 2 : 2 8 > ? 7 = 2 @ > 5 C > 4 > 1 2] 2 < B = > A 2 8 > F c B 8 ? 7 ? B > 2 : 6 1 4 1 B m 2 @ 4 A < 5 2 > 2 ? 2 7 > 1 2 = > 1 2 ` B > 7 4 8 B 5 c 4 ; 8 : 2 5 4 = b { B A 7 8 B > 7 4 8 v ` c b w l > 1 2 ` B > 7 4 8 B 5c 5 7 8 7 @ B 5 � 2 8 > B 5 e 2 B 5 > 1 c 4 ; 8 : 2 5 4 = b { B A 7 8 B > 7 4 8 v ` c � e c b w l 4 = > 1 2 c 2 = > 7 y 2 ? G 2 1 B D 7 5 7 > B > 7 4 8 c 4 ; 8 : 2 5 4 =b { B A 7 8 B > 7 4 8 v c G c b w A ; : > : ; D A 7 > B 8 4 n @ 7 B 5 : @ 4 = 2 = 2 < 4 = > F* - - X R - ( - - N R W L � M V W N / 0 1 7 : ? 4 @ ; A 2 8 > 7 : 4 < > 7 4 8 B 5 F d ` B > 7 4 8 B 5 c 2 = > 7 y 2 ? c 4 ; 8 : 2 5 4 = v ` c c w 4 = c 2 = > 7 y 2 ?G 2 1 B D 7 5 7 > B > 7 4 8 c 4 ; 8 : 2 5 4 = v c G c w A B C : ; D A 7 > B < 1 4 > 4 @ 4 < C 4 3 1 7 : 4 = 1 2 = @ 2 = > 7 y @ B > 7 4 8 @ 2 = > 7 y @ B > 2 7 8 : > 2 B ? 4 3 > 1 23 4 5 5 4 6 7 8 9 ? 4 @ ; A 2 8 > : � _ n @ 7 B 5 0 = B 8 : @ = 7 < > l d c / Z c 3 4 = A l B 8 ? c 4 ; = : 2 ] 2 : @ = 7 < > 7 4 8 : F

Page 4: INSTRUCTION SHEET Licensed Professional Counselor or ... · following documents: OfficialTranscript, AC-PC form, and Course Descriptions. CACREP, CORE, or APA accreditation - An applicant

� � � � � � � � � � � � � � �

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �   ¡ ¢ £ £ ¤ ¥ ¦ ¢ ¡ § ¨ © ª © ¢ « ¦ ª ¬ £ ¤ ­ § ­ ® ¢ £ ¯ ª ° ¯ ¢ ¬ ¢ ¦ ¦ ¯ ­ ® ¥ § ­ ® ± ² § © ­ ³ ª ´ ¡ ¦ ¥ ¤µ ª ¯ § © ­   ¦ ¦ ¯ ­ ® ¥ § ¢ § ¥ ª ¡ ª µ ³ ª ´ ¡ « ­ ¤ ¥ ¡ ° ¢ ¡ ® ¶ ­ ¤ ¢ § ­ ® · ® ´ ¦ ¢ § ¥ ª ¡ ¢ ¤ ¸ ¯ ª ° ¯ ¢ ¬ « ¹ ³   ³ ¶ · ¸ º » § © ­ ³ ª ´ ¡ ¦ ¥ ¤ ª ¡¶ ­ © ¢ ± ¥ ¤ ¥ § ¢ § ¥ ª ¡ · ® ´ ¦ ¢ § ¥ ª ¡ ¹ ³ ¼ ¶ · º ª ¯ § © ­   ¬ ­ ¯ ¥ ¦ ¢ ¡ ¸ « ² ¦ © ª ¤ ª ° ¥ ¦ ¢ ¤   « « ª ¦ ¥ ¢ § ¥ ª ¡ ¹   ¸   º ¬ ¢ ² « ´ ± ¬ ¥ § ­ ½ ¥ ® ­ ¡ ¦ ­ ª µ© ¥ « ª ¯ © ­ ¯ £ ¯ ª ° ¯ ¢ ¬ ¾ « ¢ ¦ ¦ ¯ ­ ® ¥ § ¢ § ¥ ª ¡ ¥ ¡ « § ­ ¢ ® ª µ § © ­ µ ª ¤ ¤ ª ¨ ¥ ¡ ° ® ª ¦ ´ ¬ ­ ¡ § « ¿ ¼ À ¦ ¥ ¢ ¤ Á ¯ ¢ ¡ « ¦ ¯ ¥ £ § »   ³ � ¸ ³ µ ª ¯ ¬ » ¢ ¡ ®³ ª ´ ¯ « ­  ­ « ¦ ¯ ¥ £ § ¥ ª ¡ « Ã� � � Ä � � � Å Æ � Ä � � � Ç È � � É Ê � � � Ä �   ¡ ¢ £ £ ¤ ¥ ¦ ¢ ¡ § ¬ ¢ ¯ Ë ¥ ¡ ° Ì Í · Î Ï ¥ ¡ ¯ ­ « £ ª ¡ « ­ § ª ¢ ¡ ² ª µ § © ­ £ ­ ¯ « ª ¡ ¢ ¤ © ¥ « § ª ¯ ² Ð ´ ­ « § ¥ ª ¡ « ¥ ¡¸   ¶ Á Ñ Ò » £ ¢ ° ­ Ó ª µ § © ­ ¢ £ £ ¤ ¥ ¦ ¢ § ¥ ª ¡ ¨ ¥ ¤ ¤ ¡ ­ ­ ® § ª £ ¯ ª ½ ¥ ® ­ ¢ « ¥ ° ¡ ­ ® £ ­ ¯ « ª ¡ ¢ ¤ « § ¢ § ­ ¬ ­ ¡ § ª µ ­ Ô £ ¤ ¢ ¡ ¢ § ¥ ª ¡ ¢ ¡ ®¦ ª ¯ ¯ ­ « £ ª ¡ ® ¥ ¡ ° ® ª ¦ ´ ¬ ­ ¡ § ¢ § ¥ ª ¡ Ã� � � � Õ � Õ � � Ê � � Ö � � × � Ø Ä Ù � Ò µ ¢ ¡ ² ª µ § © ­ « ´ £ £ ª ¯ § ¥ ¡ ° ® ª ¦ ´ ¬ ­ ¡ § « ¤ ¥ « § ­ ® ¢ ± ª ½ ­ ¤ ¥ « § ¢ ® ¥ Ú ­ ¯ ­ ¡ § ¡ ¢ ¬ ­ § © ¢ ¡ § © ­ ¡ ¢ ¬ ­ ª ¡§ © ­ ¢ £ £ ¤ ¥ ¦ ¢ § ¥ ª ¡ » £ ¯ ª ª µ ª µ ¡ ¢ ¬ ­ ¦ © ¢ ¡ ° ­ ¹ « º ¬ ´ « § ± ­ « ´ ± ¬ ¥ § § ­ ® à   ¡ ¢ £ £ ¤ ¥ ¦ ¢ ¡ § ¬ ´ « § ® ª ¦ ´ ¬ ­ ¡ § ­ ¢ ¦ © « § ­ £ ª µ ­ ¢ ¦ ©¦ © ¢ ¡ ° ­ à · Ô ¢ ¬ £ ¤ ­ « ª µ ¢ ¦ ¦ ­ £ § ¢ ± ¤ ­ ® ª ¦ ´ ¬ ­ ¡ § ¢ § ¥ ª ¡ ¥ ¡ ¦ ¤ ´ ® ­ ¿ Î ¥ ° ¡ ­ ® Û ¢ ¯ ¯ ¥ ¢ ° ­ ³ ­ ¯ § ¥ Ü ¦ ¢ § ­ « » Û ¢ ¯ ¯ ¥ ¢ ° ­ Ý ¥ ¦ ­ ¡ « ­ « »Â ¥ ½ ª ¯ ¦ ­  ­ ¦ ¯ ­ ­ « » ³ ª ´ ¯ § ª ¯ ® ­ ¯ « « © ª ¨ ¥ ¡ ° ¦ © ¢ ¡ ° ­ ¹ « º ª µ ¡ ¢ ¬ ­ ÃÞ � ß à � � � Ø à � � � � � Å Ç Ù � Á © ¥ « µ ª ¯ ¬ ¥ « ¯ ­ Ð ´ ¥ ¯ ­ ® µ ª ¯ Ý ³ ¸ ³ ¢ £ £ ¤ ¥ ¦ ¢ § ¥ ª ¡ « ª ¡ ¤ ² à Á © ­ ¢ £ £ ¤ ¥ ¦ ¢ ¡ § ¦ ª ¬ £ ¤ ­ § ­ « § © ­Ì   ¸ ¸ Ý Ò ³   á Á Ï £ ª ¯ § ¥ ª ¡ ª µ § © ­ µ ª ¯ ¬ » § © ­ ¡ ¢ ¯ ¯ ¢ ¡ ° ­ « µ ª ¯ § © ­ « ´ £ ­ ¯ ½ ¥ « ª ¯ § ª ¦ ª ¬ £ ¤ ­ § ­ § © ­ Ì Î â ¸ · ¶ Ñ Ò Î ¼ ¶ Ï £ ª ¯ § ¥ ª ¡ª µ § © ­ µ ª ¯ ¬ à Á © ­ Î ´ £ ­ ¯ ½ ¥ « ª ¯ ¾ « ª ¯ ¥ ° ¥ ¡ ¢ ¤ « ¥ ° ¡ ¢ § ´ ¯ ­ ¥ « ¯ ­ Ð ´ ¥ ¯ ­ ® � £ © ª § ª ¦ ª £ ¥ ­ « ¢ ¯ ­ ¡ ª § ¢ ¦ ¦ ­ £ § ¢ ± ¤ ­ à   ¡ ¥ ¡ ® ¥ ½ ¥ ® ´ ¢ ¤¢ £ £ ¤ ² ¥ ¡ ° ´ ¡ ® ­ ¯ § © ­ · á  ¼ ¶ Î · Û · á Á ¤ ¥ ¦ ­ ¡ « ´ ¯ ­ ¬ ­ § © ª ® ¨ © ª © ¢ « ± ­ ­ ¡ ¤ ¥ ¦ ­ ¡ « ­ ® ¢ § § © ­ ¥ ¡ ® ­ £ ­ ¡ ® ­ ¡ § ¤ ­ ½ ­ ¤ ¥ ¡¢ ¡ ª § © ­ ¯ « § ¢ § ­ ª ¯ â à Πà 㠴 ¯ ¥ « ® ¥ ¦ § ¥ ª ¡ µ ª ¯ ä å ¦ ª ¡ « ­ ¦ ´ § ¥ ½ ­ ² ­ ¢ ¯ « ¨ ¥ § © ª ´ § ® ¥ « ¦ ¥ £ ¤ ¥ ¡ ­ ¬ ¢ ² « ´ ± ¬ ¥ § ³ ­ ¯ § ¥ Ü ¦ ¢ § ¥ ª ¡ ª µÝ ¥ ¦ ­ ¡ « ´ ¯ ­ ¹ ³ Á µ ª ¯ ¬ « º µ ª ¯ ­ ¢ ¦ © « § ¢ § ­ ¥ ¡ ¨ © ¥ ¦ © § © ­ ¢ £ £ ¤ ¥ ¦ ¢ ¡ § £ ¯ ¢ ¦ § ¥ ¦ ­ ® ¥ ¡ § © ­ ¤ ¢ « § ä å ² ­ ¢ ¯ « ¥ ¡ « § ­ ¢ ® ª µ ® ª ¦ ´ ¬ ­ ¡ § ¥ ¡ °« ´ £ ­ ¯ ½ ¥ « ­ ® ­ Ô £ ­ ¯ ¥ ­ ¡ ¦ ­ « ¨ ¥ § © µ ª ¯ ¬ Ñ · � Ý ³ ¸ ³ à Π´ £ ­ ¯ ½ ¥ « ­ ® ­ Ô £ ­ ¯ ¥ ­ ¡ ¦ ­ ¯ ­ Ð ´ ¥ ¯ ­ ¬ ­ ¡ § « ¢ ¯ ­ ® ­ § ¢ ¥ ¤ ­ ® ¥ ¡ ¶ â Ý · ÎÎ ­ ¦ § ¥ ª ¡ ä æ ç è à ä æ è Ã� é Õ � � Ê Ø � � Ä � � � � � � � � à � � � � Ä É � � ê � � Ö � � � � Å Ç Ù � Á © ­ ¶ Î µ ª ¯ ¬ ¥ « ¡ ª § ¢ ½ ¢ ¥ ¤ ¢ ± ¤ ­ ª ¡ ¤ ¥ ¡ ­ ¢ ¡ ® ¬ ´ « § ± ­ ª ± § ¢ ¥ ¡ ­ ® ± ²¦ ª ¡ § ¢ ¦ § ¥ ¡ ° § © ­  ­ £ ¢ ¯ § ¬ ­ ¡ § à ³ ¢ ¡ ® ¥ ® ¢ § ­ « « ­ ­ Ë ¥ ¡ ° § ª ¯ ­ ¢ ¦ § ¥ ½ ¢ § ­ ¢ ¤ ¥ ¦ ­ ¡ « ­ § © ¢ § ¥ « ¡ ª § � ¯ ­ ¡ ­ ¨ ­ ® ª ¯ ¥ ¡ ¢ ¦ § ¥ ½ ­ ¬ ¢ ²¦ ª ¡ § ¢ ¦ § § © ­  ¸ ¶ ¦ ¢ ¤ ¤ ¦ ­ ¡ § ­ ¯ ë å å ì è í å � í Ó î å § ª ¯ ­ Ð ´ ­ « § ¥ ¡ « § ¯ ´ ¦ § ¥ ª ¡ « » µ ª ¯ ¬ « ¢ ¡ ® µ ­ ­ « Ã� � � � � � É � � × � � É � � � � � � Ø � � Ä � � � � � � � � à � � � � Ä É � � ê � � Ö � � � � Å Ç Ù � ³ ¢ ¡ ® ¥ ® ¢ § ­ « « ­ ­ Ë ¥ ¡ ° § ª ¯ ­ ¢ ¦ § ¥ ½ ¢ § ­ ¢ ¤ ¥ ¦ ­ ¡ « ­ ¬ ¢ ² « ´ ± ¬ ¥ §® ª ¦ ´ ¬ ­ ¡ § ¢ § ¥ ª ¡ ª µ ³ ª ¡ § ¥ ¡ ´ ¥ ¡ ° · ® ´ ¦ ¢ § ¥ ª ¡ ¹ ³ · º « ´ ¦ © ¢ « ¦ ­ ¯ § ¥ Ü ¦ ¢ § ­ « ª µ ¢ § § ­ ¡ ® ¢ ¡ ¦ ­ à   ¤ ¤ ³ · ¬ ´ « § ± ­ ¦ ª ¬ £ ¤ ­ § ­ ® ¥ ¡¢ ¦ ¦ ª ¯ ® ¢ ¡ ¦ ­ ¨ ¥ § © ³ ª ´ ¡ « ­ ¤ ª ¯   ® ¬ ¥ ¡ ¥ « § ¯ ¢ § ¥ ½ ­ ¶ ´ ¤ ­ « ¹ í ë Ò   ³ Î ­ ¦ § ¥ ª ¡ ä æ ç è à î î å º à ³ ¢ ¡ ® ¥ ® ¢ § ­ « ¢ £ £ ¤ ² ¥ ¡ ° ª ¡ § © ­ ± ¢ « ¥ «ª µ § © ­ ¶ · Î Á ¼ ¶   Á Ò ¼ á ¤ ¥ ¦ ­ ¡ « ´ ¯ ­ ¬ ­ § © ª ® ¢ ¯ ­ á ¼ Á ¯ ­ Ð ´ ¥ ¯ ­ ® § ª « ´ ± ¬ ¥ § § © ­ µ ª ¤ ¤ ª ¨ ¥ ¡ ° ® ª ¦ ´ ¬ ­ ¡ § « ¿ ·  µ ª ¯ ¬ »¼ À ¦ ¥ ¢ ¤ Á ¯ ¢ ¡ « ¦ ¯ ¥ £ § « ¹ ´ ¡ ¤ ­ « « ¢ « £ ¯ ª ª µ ª µ ¦ ª ¡ § ¥ ¡ ´ ¥ ¡ ° ­ ® ´ ¦ ¢ § ¥ ª ¡ º »   ³ � ¸ ³ µ ª ¯ ¬ » ¦ ª ´ ¯ « ­ ® ­ « ¦ ¯ ¥ £ § ¥ ª ¡ « ÃÁ © ­ ¢ £ £ ¤ ¥ ¦ ¢ § ¥ ª ¡ » « ´ £ £ ª ¯ § ¥ ¡ ° ® ª ¦ ´ ¬ ­ ¡ § « » ¢ ¡ ® ¢ £ £ ¤ ¥ ¦ ¢ § ¥ ª ¡ µ ­ ­ ¬ ¢ ² ± ­ « ´ ± ¬ ¥ § § ­ ® ¨ ¥ § © § © ­ ¢ £ £ ¤ ¥ ¦ ¢ § ¥ ª ¡ ª ¯ « ­ £ ¢ ¯ ¢ § ­ ¤ ² § ª ¿ï Å Å � � � � Ä È � ð � � � Ê � � � � Õ ñ � � � � � � � Å � � � � � � Õ � Ä Ä � � � � Å � � × É Å � � � � �È � ò � Ä � � � � Õ � � � Õ � Ä Ä � � � � Å � � × É Å � � � � �� ó � ó ô � õ ö ÷ ÷ öé ð � � � × ø � Å � � ï Å Å � � � � Ä ù ú ö û ü  ¡ ¢ £ £ ¤ ¥ ¦ ¢ § ¥ ª ¡ ¥ « ½ ¢ ¤ ¥ ® µ ª ¯ æ ² ­ ¢ ¯ « µ ¯ ª ¬ ® ¢ § ­ ¥ § ¥ « ¯ ­ ¦ ­ ¥ ½ ­ ® ± ² § © ­  ­ £ ¢ ¯ § ¬ ­ ¡ § à ® ® ¥ § ¥ ª ¡ ¢ ¤ ¢ £ £ ¤ ¥ ¦ ¢ § ¥ ª ¡ µ ª ¯ ¬ « ¦ ¢ ¡ ± ­ ® ª ¨ ¡ ¤ ª ¢ ® ­ ® µ ¯ ª ¬ § © ­ Ò Â ý ¸ ¶ þ ­ ± « ¥ § ­ ¢ § ÿ ÿ ÿ ó � � Õ ð � ó � � Ê Ãý ª ¯ ¢ « « ¥ « § ¢ ¡ ¦ ­ � � ³ ¢ ¤ ¤ ª ¡ ­ ª µ § © ­ µ ª ¤ ¤ ª ¨ ¥ ¡ ° ¡ ´ ¬ ± ­ ¯ « ¢ ¡ ® « § ¢ § ­ § © ¢ § ² ª ´ ¢ ¯ ­ ¢ £ £ ¤ ² ¥ ¡ ° § ª ± ­ ¦ ª ¬ ­ ¤ ¥ ¦ ­ ¡ « ­ ® ¢ « ¢ £ ¯ ª µ ­ « « ¥ ª ¡ ¢ ¤¦ ª ´ ¡ « ­ ¤ ª ¯ ¢ ¡ ® ¡ ­ ­ ® © ­ ¤ £ ¨ ¥ § © ² ª ´ ¯ ¢ £ £ ¤ ¥ ¦ ¢ § ¥ ª ¡ ¿ ü ß � ÷ ÷ ß � ù ÷ ß ù � ú ÷� � � ß ü ß � ù ù ß � ú � ß � û � û¸ ¤ ­ ¢ « ­ ¢ ¤ ¤ ª ¨ í ¨ ­ ­ Ë « µ ¯ ª ¬ ¬ ¢ ¥ ¤ ¥ ¡ ° ² ª ´ ¯ ¢ £ £ ¤ ¥ ¦ ¢ § ¥ ª ¡ ± ­ µ ª ¯ ­ ¬ ¢ Ë ¥ ¡ ° ¢ ¡ ¥ ¡ Ð ´ ¥ ¯ ² ¦ ª ¡ ¦ ­ ¯ ¡ ¥ ¡ ° ¥ § « « § ¢ § ´ « Ã

Page 5: INSTRUCTION SHEET Licensed Professional Counselor or ... · following documents: OfficialTranscript, AC-PC form, and Course Descriptions. CACREP, CORE, or APA accreditation - An applicant

� � � � � � � � � � � �

Page 6: INSTRUCTION SHEET Licensed Professional Counselor or ... · following documents: OfficialTranscript, AC-PC form, and Course Descriptions. CACREP, CORE, or APA accreditation - An applicant
Page 7: INSTRUCTION SHEET Licensed Professional Counselor or ... · following documents: OfficialTranscript, AC-PC form, and Course Descriptions. CACREP, CORE, or APA accreditation - An applicant

� � � � � � � � � � � � � � ! � � " � � # � � � " $ $ % � $ % � " � � � & � % ' " � � � % � # " % ! � # ( � ) % " $ $ * � � " � � � + , - . - / 0 1 2 , - . - / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 5 / , - . - / 0 1 2 : 8 ; . - < 8 / 5 = < 7 > 8 1? @ A @ B C D E F G D H @ I G J G J K G D @ F L G M N G L C F O P Q G D H @ I G J G J K G D J G C N F C N E R G D F S N T U S V C B B U G B @ J G S W C R R A @ I C B @ S N X N L G D B U @ F Q G I B @ S N V @ F C N C I B @ H G L X B E J G J K G D S W B U G Y N @ B G LQ B C B G F Z D J G L [ S D I G F S D C N E D G F G D H G I S J R S N G N B S W B U G Y N @ B G L Q B C B G F Z D J G L [ S D I G F V B U G \ S C F B ] X C D L V S D B U G ^ C B @ S N C A ] X C D L S W C N E F B C B G V I S J J S N T G C A B U V S D B G D D @ B S D ES W B U G Y N @ B G L Q B C B G F S D B U G _ @ F B D @ I B S W \ S A X J K @ C S D T U S F G C I B @ H G L X B E F G D H @ I G I S N I A X L G L T @ B U @ N B U G R D G I G L @ N ` a E G C D F K G W S D G C R R A @ I C B @ S N O b c U G W S A A S T @ N ` T @ A A K GI S N F @ L G D G L R D S S W S W E S X S D E S X D F R S X F G d F C I B @ H G J @ A @ B C D E F B C B X F e _ _ a f g V h G B B G D S W Q G D H @ I G F @ ` N G L K E Y N @ B \ S J J C N L @ N ` i j I G D V S D k D S S W S W Q G D H @ I G L S I X J G N B W D S J B U GQ G D H @ I G J G J K G D l F G A G I B D S N @ I R G D F S N N G A R S D B C A O k D S S W W S D Q R S X F G F e ? @ A @ B C D E k G D J C N G N B \ U C N ` G S W Q B C B @ S N i D L G D F T @ B U B U G F R S X F G @ L G N B @ M G L K E N C J G m i j I @ C A^ S B @ M I C B @ S N S W \ U C N ` G S W Z F F @ ` N J G N B T @ B U E S X D J C D D @ C ` G A @ I G N F G V C I G D B @ M G L _ _ f f n a H G D @ W E @ N ` J C D @ B C A F B C B X F V S D C A G B B G D F @ ` N G L K E B U G I S J J C N L @ N ` S j I G D H G D @ W E @ N `I U C N ` G S W C F F @ ` N J G N B C N L B U G N C J G S W B U G J @ A @ B C D E F R S X F G Oo p q r q r s p t u v r s s q w t x p y z t w y { t y | | } q ~ y s q � � � � v s p q r| v � � t r r q � � q � x } } q � � q r �x p y z t | v t z q � � r } � w y { t y | | } q ~ y s q � � � � v s p q r | v � � t r r q � � q �x } } q � � q r � � � � t z t v � w � | v t z q � � r y | | } q ~ y s q � � t � | q v t { y � { xy w � � � v t y | | } � q � � �� s p t v �

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

  ¡ ¢ £ ¤ ¥ ¡ ¦ ¦ § ¨ © ª « ¨ ¬ ­ ® ª « ¯ ° ¬ ± ² ¤ ­ ³ ¬ ± ´ ª « ¨ ¬ ­� � µ � �� � � ¶ � � · � � ¸ � � � � � � � � � � � ¶ � � � � � � � � � � � � � � µ � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

¹ � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �º � � � � � � � » � � ¼ � � � � � � � � � » � � � � � � � � � ½ � ¾ � � � � � ¿ ¶ � � ¶ � � � � � � � � � �� � � � � � � � � ¿ � � � � � � � � � � � � � � � ½ � � � � � � � � � � � � � � � À � � � � ¼ � ¾

� Á Â Ã Ä Å Å Ä Æ Ç È É Ê Ë Ì Â Í Ç Ë Å Î Ë Í Â Í Â Ï Ð Ç Í Â Ñ Ì Ä Ê Ë Ò Â � Ó Ó Å Ç Ô Ë Ì Ç Ä È Ã Ä Í � Ç Ô Â È Î Ð Í Â Ë È Ñ �Ä Í � Õ Ë Ê Ç È Ë Ì Ç Ä È Ç È � Å Å Ç È Ä Ç Î Ö× � µ Ä Ð Í Ó Ë É Â � � � � � � � � � � � µ � � � � � � � � � � � Ë È Ñ � Ä Í � ¸ � � � � � � � � � �Ø � � � � � � � � � � � � � ¶ � � � » Æ Á Ç Ô Á É Ç Ù Â Î Î Ì Â Ó Ú Û Î Ì Â Ó Ë Ó Ó Å Ç Ô Ë Ì Ç Ä ÈÇ È Î Ì Í Ð Ô Ì Ç Ä È Î Ã Ä Í Û Ä Ð Í Ó Í Ä Ã Â Î Î Ç Ä È �¹ � � � µ � � � � � � � ¶ � � � » Æ Á Ç Ô Á É Ç Ù Â Î Ñ Â Ì Ë Ç Å Â Ñ Ô Ä Ñ Ç È É Ç È Ã Ä Í Ê Ë Ì Ç Ä È Ã Ä ÍÛ Ä Ð Í Ó Í Ä Ã Â Î Î Ç Ä È �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � » Ã Ä Í Ê Î » Ë È Ñ � Ä Í Ë È Û Ä Ì Á Â Í Ñ Ä Ô Ð Ê Â È Ì Ë Ì Ç Ä ÈÛ Ä Ð Ê Ë Û Ú Â Í Â Ï Ð Ç Í Â Ñ Ì Ä Î Ð Ú Ê Ç Ì Æ Ç Ì Á Û Ä Ð Í Ë Ó Ó Å Ç Ô Ë Ì Ç Ä È �� � � Ã Ì Á Â È Ë Ê Â Î Á Ä Æ È Ä È Û Ä Ð Í Î Ð Ó Ó Ä Í Ì Ç È É Ñ Ä Ô Ð Ê Â È Ì Î Ç Î Ñ Ç Ü Â Í Â È Ì Ã Í Ä ÊÌ Á Ë Ì Î Á Ä Æ È Ä È Û Ä Ð Í Ë Ó Ó Å Ç Ô Ë Ì Ç Ä È » Û Ä Ð Ê Ð Î Ì Î Ð Ú Ê Ç Ì � � � � µ � µ � � � � �� � � � Ô Á Ë È É Â Ý Ô Ä Ó Û Ä Ã Ê Ë Í Í Ç Ë É Â Å Ç Ô Â È Î Â » Ñ Ç Ù Ä Í Ô Â Ñ Â Ô Í Â Â » Ë Þ Ñ Ë Ù Ç Ì Ä ÍÔ Ä Ð Í Ì Ä Í Ñ Â Í �× � � � � µ � � � � � � � � � �

× � � � � � � � � � µ � � � � � � � � � �ß � � � � � � � µ � � � � ¶ � � � � � � � � � � � � � � � � �× × � � � � � � ¶ � � � � � � � � � ¿ ¶ � � � � � � � � � � � � � � � ¶ � �

  ¡ ¢ £ ¤ ¤ ¥ ¡ ¦ ¦ § ¨ © ª ­ « ¤ à ¯ ­ « ¨ ³ ² ¨ ­ ° ¤ ­ ³ ¬ ± ´ ª « ¨ ¬ ­ á á â ¬ ã ´ ã ä « ­ ¬ « ¨ ³ ² « å ¯ æ ¯ ¦ ª ± « ´ ¯ ­ « ¬ ³ ç ¨ ­ ª ­ © ¨ ª § ª ­ à   ± ¬ ³ ¯ ä ä ¨ ¬ ­ ª § ¢ ¯ ° ã § ª « ¨ ¬ ­ áæ ¨ è ¨ ä ¨ ¬ ­ ¬ ³   ± ¬ ³ ¯ ä ä ¨ ¬ ­ ª § ¢ ¯ ° ã § ª « ¨ ¬ ­ ª ­ à é ¬ ± ® ¬ ­ « ¨ ­ ¯ ­ « ª § £ ¯ ä « ¨ ­ ° ê ¯ ± è ¨ © ¯ ¨ ­ ë ± ¨ « ¨ ­ ° ì ¬ ³ ª ­ ² ª à à ± ¯ ä ä © å ª ­ ° ¯ ä ª ³ « ¯ ± ² ¬ ãí § ¯ « å ¨ ä ª ¦ ¦ § ¨ © ª « ¨ ¬ ­ ¨ ­ ¬ ± à ¯ ± « ¬ ± ¯ © ¯ ¨ è ¯ ª ­ ² ³ ã ± « å ¯ ± ¨ ­ ³ ¬ ± ´ ª « ¨ ¬ ­ î

� � � ß º Ý × ï × ð × × � Ø ï ½ � � ¾

¹ � � � � � � � � � � � � � ¶ � �Ø � � � � µ � � � � � � � � � � ñ � y | | } q ~ y s q � � � � v s p q r | v � � t r r q � � p y { | v t z q � � r } � ò t t � { t � q t {q � x } } q � � q r � x y w v t y | | } � q � � r q � ~ t x p y z t � � } u } } t { y { { q s q � � y }v t ó � q v t w t � s r �x p y z t | v t z q � � r } � w y { t y | | } q ~ y s q � � � � v s p q r | v � � t r r q � � q �x } } q � � q r � � � � t z t v � x y w � � � y | | } � q � � � � { t v � t � r s y s � s � v �} y � � � y � t �Ø � � � � � � ½  � É � » � � � � » � � � � � � » Â Ì Ô � ¾

� Ë Û � Â Ë Íð � � � � � � µ � � � � ¶� Ä È Ì Á

ô� � � � � õ ö ÷ ö õ ö ø ù ö ú û ö ö ü ý ù û þ õ ü ÿ ý � õ ÿ ø ú ü õ � ù ü ÿ � ø ú � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � × � ¶ � � � � ¶ �

� Ë Í Â Ã Ð Å Å Û Ã Ä Å Å Ä Æ Ë Å Å Î Ì Â Ó Î Ä Ð Ì Å Ç È Â Ñ Ä È Ì Á  � � � � � � � � � � � � ¶ � � � � � È Ë Ñ Ñ Ç Ì Ç Ä È »È Ä Ì Â Ì Á Â Ã Ä Å Å Ä Æ Ç È É Ö� � � Û Ó Â Ä Í Ó Í Ç È Ì Å Â É Ç Ú Å Û Æ Ç Ì Á Ú Å Ë Ô Ò Ç È Ò Ä È Å Û �� � ÷ ö ö ú þ õ ö ø � ü õ ö ÷ � ø � þ � � ö �� � � Ç Î Ô Å Ä Î Ð Í Â Ä Ã Û Ä Ð Í � � � � Î Ä Ô Ç Ë Å Î Â Ô Ð Í Ç Ì Û È Ð Ê Ú Â Í » Ç Ã Û Ä Ð Á Ë Ù Â Ä È Â » Ç Î Ê Ë È Ñ Ë Ì Ä Í Û »Ç È Ë Ô Ô Ä Í Ñ Ë È Ô Â Æ Ç Ì Á � � Å Å Ç È Ä Ç Î � Ä Ê Ó Ç Å Â Ñ � Ì Ë Ì Ð Ì Â Î × ï ï � × ï Ý º � Ì Ä Ä Ú Ì Ë Ç È Ë Å Ç Ô Â È Î Â �� Á Â Î Ä Ô Ç Ë Å Î Â Ô Ð Í Ç Ì Û È Ð Ê Ú Â Í Ê Ë Û Ú Â Ó Í Ä Ù Ç Ñ Â Ñ Ì Ä Ì Á  � Å Å Ç È Ä Ç Î � Â Ó Ë Í Ì Ê Â È Ì Ä Ã� Ð Ú Å Ç Ô � Ç Ñ Ì Ä Ç Ñ Â È Ì Ç Ã Û Ó Â Í Î Ä È Î Æ Á Ä Ë Í Â Ê Ä Í Â Ì Á Ë È ¹ ï Ñ Ë Û Î Ñ Â Å Ç È Ï Ð Â È Ì Ç ÈÔ Ä Ê Ó Å Û Ç È É Æ Ç Ì Á Ë Ô Á Ç Å Ñ Î Ð Ó Ó Ä Í Ì Ä Í Ñ Â Í » Ä Í Ì Ä Ì Á  � Å Å Ç È Ä Ç Î � Â Ó Ë Í Ì Ê Â È Ì Ä Ã � Â Ù Â È Ð ÂÌ Ä Ç Ñ Â È Ì Ç Ã Û Ó Â Í Î Ä È Î Æ Á Ä Á Ë Ù Â Ã Ë Ç Å Â Ñ Ì Ä � Å Â Ë Ì Ë Õ Í Â Ì Ð Í È » Ó Ë Û Ì Ë Õ » Ó Â È Ë Å Ì Û Ä ÍÇ È Ì Â Í Â Î Ì Î Á Ä Æ È Ç È Ë � Å Â Ñ Í Â Ì Ð Í È » Ä Í Ì Ä Ó Ë Û Ë È Û � È Ë Å Ë Î Î Â Î Î Ê Â È Ì Ä Í Ì Ë Õ Ó Â È Ë Å Ì ÛÄ Í Ç È Ì Â Í Â Î Ì » Ë Î Í Â Ï Ð Ç Í Â Ñ Ú Û Ë È Û Ì Ë Õ � Ô Ì Ë Ñ Ê Ç È Ç Î Ì Â Í Â Ñ Ú Û Ì Á  � Å Å Ç È Ä Ç Î � Â Ó Ë Í Ì Ê Â È ÌÄ Ã � Â Ù Â È Ð Â » Ä Í Ì Ä Ä Ì Á Â Í Â È Ì Ç Ì Ç Â Î Ã Ä Í Ù Â Í Ç � Ô Ë Ì Ç Ä È Ä Ã Ç Ñ Â È Ì Ç � Ô Ë Ì Ç Ä È �

× ï � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �½ � Í Â Ë � Ä Ñ Â ¾ ½ � Í Â Ë � Ä Ñ Â ¾ � � � � � � � � � � � µ � � � � � � � � � � � � � � � � � � ¸ � � � � � � � � � Ý � Ë É Â × Ä Ã �× Ø �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ! � " # $ � � % & � � ' � � � � � & � ! " � # � ( & ) * + , - . & % $ � � & � � ' ' ' / � � ! � " / � # /

0 � � � � ¶ � � 1 � � � � � � � � � � �

� � � � � � � � � � � � � � � Ö � Ä Ê Ó Å Â Ì Ç Ä È Ä Ã Ì Á Ç Î Ã Ä Í Ê Ç ÎÈ Â Ô Â Î Î Ë Í Û Ã Ä Í Ô Ä È Î Ç Ñ Â Í Ë Ì Ç Ä È Ã Ä Í Å Ç Ô Â È Î Ð Í Â Ð È Ñ Â Í Ø Ø � Ä Ã Ì Á Â� Å Å Ç È Ä Ç Î � Ä Ê Ó Ç Å Â Ñ � Ì Ë Ì Ð Ì Â Î � � Ç Î Ô Å Ä Î Ð Í Â Ä Ã Ì Á Ç Î Ç È Ã Ä Í Ê Ë Ì Ç Ä ÈÇ Î ¼ � � � � � � � � � ¶ Ä Æ Â Ù Â Í » Ã Ë Ç Å Ð Í Â Ì Ä Ô Ä Ê Ó Å Û Ê Ë Û Í Â Î Ð Å ÌÇ È Ì Á Ç Î Ã Ä Í Ê È Ä Ì Ú Â Ç È É Ó Í Ä Ô Â Î Î Â Ñ �

� 2 � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 2 � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �½ � Í Â Ë � Ä Ñ Â ¾ ½ � Í Â Ë � Ä Ñ Â ¾ 3 4 5 6 7 3 4 8� Ý � � � � � � � � � � �

Page 8: INSTRUCTION SHEET Licensed Professional Counselor or ... · following documents: OfficialTranscript, AC-PC form, and Course Descriptions. CACREP, CORE, or APA accreditation - An applicant

9 : ; < = ; > ? < @ ? A ? B C ? <D B E F G A F H H I J K ? L M H N @ 9 O P O Q O J K ? L M HR S T U V W X Y Z R [ R R R S9 : ; < = ; > ? < J K ? L M H\ ] ^ _ ` a ] bc ^ d e f g h i j e g e k l m ^ l n h e m f o p _ ` q j ] r _ ` ` q b p _ b ^ qr s ] t ` ] ` u v q ] rp q w s q q q _ s b q px y ^ ] \ \ q w q ] s z b a { q s j a ` u b _ t qc z h i k m | m g i n g e k g h i w m g i n g e k o t l h e } ~ u k g m

p _ ` q j ] r _ ` ` q b p _ b ^ qr s ] t ` ]\ ] ^ _ ` a ] bc ^ d e f g h i j e g e k l m ^ l n h e m f o K ? L M HK ? L M HK ? L M HK ? L M HK ? L M Ht l h e } ~ u k g mt l h e } ~ u k g m � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � �

t l h e } ~ u k g mt l h e } u k g m� y p _ ` q ] r w s _ p z _ ` a ] b

� � � � � � � � � � � � � � � �   �   ¡ � ¢ £ � � � �  ¤ y v s q \ a t a b _ s u q p z ^ _ ` a ] b c q ¥ k ¦ k h e g m f g h i § d | } j ¨ } l l ¥ l m w y q y p y ^ d m ¨ ¥ k h n ¦ © k m l ª f k g m « ¨ l ¦ ¬ ¥ k e k i o

a b j ` a ` z ` a ] b b _ t q

R S T U V W X Y­ y b _ t q ] r \ _ j ` v s q \ a t a b _ s u j ^ § ] ] \_ ` ` q b p q p ® y \ _ j ` v s q \ a t a b _ s u j ^ § ] ] \ \ ] ^ _ ` a ] bc ^ d e f g h i j e g e k o¯ y ^ ] \ \ q w q ] s z b a { q s j a ` u c ^ d m ¨ ¥ k h n ¦ © k m l ª f k g m « ¨ l ¦ ¬ ¥ k e k i o

° y j v q ^ a _ \ a ± q p ` s _ a b a b w c s k « d i k h ¨ f ² v m l ª k « « d l h g ¥ ` m g d h d h | ² { l ¨ g e d l h g ¥ ` m g d h d h | ² v m g ¨ e d ¨ g ¥ l m ^ ¥ d h d ¨ g ¥ ` m g d h d h | o

a \ � ³ x ´ ¤ µ ¤ ¶ _ v v \ a ^ _ ` a ] b r ] s \ a ^ q b j z s q _ b p ~ ] s q · _ t a b _ ` a ] b ´ v g | k ­ l ª �

¹̧º»¼ ½¾¿ÀÁ ÂÃÄ¿ÀÁ ºÅÆ ÇÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈ ÉÉÊ ÇÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈ ËÄÌ Íο¿ ÃÌ ÏÇÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈ

Page 9: INSTRUCTION SHEET Licensed Professional Counselor or ... · following documents: OfficialTranscript, AC-PC form, and Course Descriptions. CACREP, CORE, or APA accreditation - An applicant

Ð Ñ Ò Ó Ô Õ Ö Ò × Ø Ù Ú Û Ù Ü Ý Þ Ø × ß à á Ú × Ô ß Ü Ù Ú â ã ä Þ Ù ß

å æ ç è é ê ë ì ë í î ï ð ñ ò ò ó ô ó õ ö ñ ÷ ø ù ñ ú û ó ø ö û û ò û ò ü ñ ô ô ñ ú ý ñ ø û ù ñ þ ñ ô û ø ý û û ô ÿ �

� � � � � � � å � � � � �� � �� � � � � � � � � � � � æ � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � æ � � � � � �

� � � � � � ! � å � � å � �î ï ð ñ ò ò ó ô ó õ ö ñ ÷ ø ù ñ ú û ó ø ö û û ò û ò ü ñ ô ô ñ ú ý ñ ø û ù ñ þ ñ ô û ø ý û û ô ÿ �Ð Ñ Ò Ó Õ Ö Ò × Ø Ù Ú Û Ù Ü " # ã â Þ ß ã ä Þ Ù ß

$ � � � �å � � % � � � �æ å � � � � � � % & � � æ å � � � � � � � % �' � � � � � ( æ � � � ) ( � � *

� � � � � + , - � � � � ! � � � � % æ �' � � � � ) ( � � � � ) ( � � � � �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

X Y Z [ \ ] ^ _ ` ` _ ` a b ` ` c d e f ` c g ` h i [ j a ^ f i e f ` i ] ` j a [ Y ` g g e [ c Y [ a k ] e f ] Z [ \ ^ a ` c [ k l ^ m e c n ^ j j d e f ^ i e [ c o [ a ] ` d h ^ a ` d ^ i ` h d e f ` c g ` o f [ l j d ` i `i ] ` e c Y [ a l ^ i e [ c a ` p \ ` g i ` h b ` d [ k q X Y Z [ \ ] ^ _ ` ` _ ` a ] ` d h ^ i ` l j [ a ^ a Z o i a ^ e c ` ` [ a ^ j j a ` c i e f ` g ] e j d e f ` c g ` o [ a ^ j ` a l e i o e i l \ g i b ` d e g i ` h ] ` a `^ d g [ q X c ^ h h e i e [ c o i ] ` X r s t u v w t X x r s y z z t ` c f d [ g ` h k e i ] i ] e g { j j d e f ^ i e [ c j ^ f m ^ n ` l ^ Z e c g i a \ f i Z [ \ i [ ] ^ _ ` w ` a i e | f ^ i e [ c } g ~ [ Y � e f ` c �g \ a ` e c [ i ] ` a g i ^ i ` } g ~ j a ` j ^ a ` h ^ c h g \ b l e i i ` h e c g \ j j [ a i [ Y Z [ \ a ^ j j d e f ^ i e [ c } f [ c i ^ f i [ i ] ` a g i ^ i ` } g ~ a ` n ^ a h e c n j [ g g e b d ` Y ` ` ~ q � [ \ l \ g i^ d g [ d e g i ^ d d [ i ] ` a d e f ` c g ` g ] ` d h e c X d d e c [ e g o ] [ k ` _ ` a o f ` a i e | f ^ i e [ c [ Y d e f ` c g \ a ` Y a [ l X d d e c [ e g e g c [ i a ` p \ e a ` h q � ^ e d \ a ` i [ h e g f d [ g ` ^ d d d e f ` c g ` g] ` d h l ^ Z a ` g \ d i e c h ` c e ^ d [ Y Z [ \ a ^ j j d e f ^ i e [ c [ a [ i ] ` a ^ j j a [ j a e ^ i ` ^ f i e [ c q� � � � � � � � � � � � � � æ � � � � � �

� � � æ å � � å � � � � � æ å � � � � % � � � � $ , � � � ! � å � � å � � ê � � � � � � ç

����� ����� ������ ��� ����������������������������������������������� ��� ���������������������� ��� ���� �� ���������������������

Page 10: INSTRUCTION SHEET Licensed Professional Counselor or ... · following documents: OfficialTranscript, AC-PC form, and Course Descriptions. CACREP, CORE, or APA accreditation - An applicant

� � � �   ¡ ¢ � £ ¤ ¥ ¦ § ¨ © ª « ¥ ¬ ¦ ¤ ­ ¡ § ® ¦ ¤ ¯ ¨ ¬ « ¦ § ° ± ² ³ ´ µ ¶ · ¸ ¹ º ´ ¸ » ¼ ½ ¾ ¹ µ ¿ ¼ ¸ ¼ À » Á ¶ ¿ ¿ ¶ µ µ ¿ ³ ½ ¶ Â ¸ ´ Ã Ä ÅÆ Ç È

É Ê Ë Ì Í Î Ì Ê Ï Ð Ñ Ò Ì Ó Ô Õ Î Ì Í Ö × Í Ø Ù Ú Ë Ì Û Ð Ï Í Ì Ñ Ü Ï Ñ Ú Ü Ï Ý Ì Ì Þ Ï ß Ò Ê Ì Ë Ñ Ü Ì Ï Î Î Ð Ò Û Ï Ñ Ò Ô Ê Ï Ê Ë Ï Ð Ð Ó × Î Î Ô Í Ñ Ò Ê à Ë Ô Û × ß Ì Ê Ñ Ó Ó × á ß Ò Ñ Ñ Ì Ë á Ø ß ÌÒ Ê Û Ô Ê Ê Ì Û Ñ Ò Ô Ê Ñ Ü Ì Í Ì â Ò Ñ Ü Ù Ï Ê Ë Ñ Ô Ñ Ü Ì á Ì Ó Ñ Ô Õ ß Ø ã Ê Ô â Ð Ì Ë à Ì Ù Ñ Ü Ì Ø Ï Í Ì Ñ Í × Ì Ù Û Ô Í Í Ì Û Ñ Ù Ï Ê Ë Û Ô ß Î Ð Ì Ñ Ì äå æ ç è é ê ë ì í î ï ð ñ ñ ò æ ó é è ê ô é ê íõ ö ÷ ø ù ú û ü ý ÷ ø ü þ ý ü ÿ ù ù û ý ú ù ÷ � ü ú ù ÿ ö ÷ ø ý � � ù � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ! � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � " � � � � � � � � � � � � � # � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � $ % & �� � � � ¡ ' ¢ ( £ ¤ ¬ « ® ­ « § ) È ¬ ¨ ¬ £ ¯ £ § ¬

* + , - . / 0 1 0 2 ð 3 3 + * 4 ð 5 * 6 7 8 6 9 + * 4 : 7 å ; 9 : ð 7 ô < 6 9 : = ð > * 7 ð 5 * 6 7 / 3 é ç í , î ï ,

?@ABC DEFGH IJKFGH ALM NOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO PPQ NOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO RKS TUFF JS VNOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

0 W * è é ó ó î ì X é è ó í Y æ ê Z [ * ò ò æ è î æ \ 4 î ] ñ æ ò í X å ê é ê ë ê í \ 0 1 1 < 0 1 / . [ ^ ó _ ` é ñ ñ ò æ ó é ê æ î è \ ï î ì ì í è í Y é ò î ï é ò æ ó í è \ í î ì é è í Y ò æ ó í è \ í \ Z é ò ò æ è ó ò ë X í ê Z í é ñ ñ ò æ ó é è ê a \å î ó æ é ò å í ó ë ì æ ê b è ë ] c í ì ` é è X ê Z í ò æ ó í è \ í í \ Z é ò ò ó í ì ê æ ï b ` ë è X í ì ñ í è é ò ê b î ï ñ í ì d ë ì b ` ê Z é ê Z í î ì \ Z í æ \ è î ê ] î ì í ê Z é è e 1 X é b \ X í ò æ è f ë í è ê æ è ó î ] ñ ò b æ è çY æ ê Z é ó Z æ ò X \ ë ñ ñ î ì ê î ì X í ì W g h i j k l m n o p m l n i q r s t h j j l m s k j n i u v i s p i w j i u h l r h p n i o u x h u v y h z i u { h q h j s m s n h n m y m u n y h r s k | } m p n n t m j i p m u s m m n op o u n m y w n o q p o k l n ~ð ì í b î ë ] î ì í ê Z é è e 1 X é b \ X í ò æ è f ë í è ê æ è ó î ] ñ ò b æ è ç Y æ ê Z é ó Z æ ò X \ ë ñ ñ î ì ê î ì X í ì � � í \ 7 î� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� W * è é ó ó î ì X é è ó í Y æ ê Z � 1 * + 4 å � 0 1 [ / 0 [ ^ ç _ `   5 Z í ô í ñ é ì ê ] í è ê \ Z é ò ò X í è b é è b ò æ ó í è \ í é ñ ñ ò æ ó é ê æ î è î ì ì í è í Y é ò é ë ê Z î ì æ ¡ í X ë è X í ì é è b ò æ ó í è \ æ è ç ð ó êé X ] æ è æ \ ê í ì í X c b ê Z í ô í ñ é ì ê ] í è ê ê î é è b ñ í ì \ î è Y Z î Z é \ ï é æ ò í X ê î ¢ ò í é ì í ê ë ì è ` î ì ê î ñ é b ê Z í ê é £ ` ñ í è é ò ê b ` î ì æ è ê í ì í \ ê \ Z î Y è æ è é ¢ ò í X ì í ê ë ì è ` î ì ê îñ é b é è b ¢ è é ò é \ \ í \ \ ] í è ê î ï ê é £ ` ñ í è é ò ê b ` î ì æ è ê í ì í \ ê ` é \ ì í f ë æ ì í X c b é è b ê é £ ð ó ê é X ] æ è æ \ ê í ì í X c b ê Z í * ò ò æ è î æ \ ô í ñ é ì ê ] í è ê î ï 9 í ¤ í è ë í ` ë è ê æ ò \ ë ó Zê æ ] í é \ ê Z í ì í f ë æ ì í ] í è ê î ï é è b \ ë ó Z ê é £ ð ó ê æ \ \ é ê æ \ ¢ í X W  ð ì í b î ë X í ò æ è f ë í è ê æ è ê Z í ¢ ò æ è ç î ï \ ê é ê í ê é £ í \ � � í \ 7 î

� � � �   ¡ ¡ ¡ ¢ ( ¥ « © ¦ È § ¨ ¨ ¦ ¤ ¬ ¨ § ¦ � ¨ © ¡ § ® ¦ ¤ ¯ ¨ ¬ « ¦ § ª Ç « £ ¤ ­ ¨ ¨ ¨ © « ¬ ¨ § ¬ « ¥ ¤ £ ­ § « ¤ £ ¦ ® ­ © ¨ ¯ ¬ ¦ ¤ £ ¥ ¨ ¦ § ¦ ¬ ¦ ¬ ¥ £ ® ¦ © © ¦ ¯ « § )­ § £ ¥ ¬ « ¦ § ¥ °

0 W ± é ¤ í b î ë c í í è ó î è ¤ æ ó ê í X î ï î ì ñ ò í X ç ë æ ò ê b î ì è î ò î ó î è ê í è X í ì í ê î é è b ó ì æ ] æ è é ò î ² í è \ í æ è é è b \ ê é ê í î ì æ è ï í X í ì é ò ó î ë ì ê � 3 ò í é \ í X î è î ê ç æ ¤ íX í ê é æ ò \ î è ] æ è î ì ê ì é ³ ó ó Z é ì ç í \ ` c ë ê X î æ è ó ò ë X í æ è ï î ì ] é ê æ î è ì í ò é ê æ è ç ê î ô ì æ ¤ æ è ç ´ Z æ ò í * è ê î £ æ ó é ê í X ^ ô ´ * _ ó Z é ì ç í \ W � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � µ � � � � � � � � � � � � ¶ � � � � � � � � µ � � � � � � � � � � � � � � � · � � � � � � � � � � � � � � ¸ � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � · � � � � � � � � � � � � � � ¶ � � � � � � � � � � �� � � � ¹ � � � � � � � � � � � � � � � � � � ¶ � � � � � � � � � � � µ � � � � � � µ � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � º � � � � � ¶ � � � � � � � � � � � µ � � � � � � � · � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� W ± é ¤ í b î ë c í í è ó î è ¤ æ ó ê í X î ï é ï í ò î è b � � � ¶ � � � � � � � � � � � � � � � � � · � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �e W * ï b í \ ` Z é ¤ í b î ë c í í è æ \ \ ë í X é 4 í ì ê æ ¢ ó é ê í î ï 9 í ò æ í ï ï ì î ] ô æ \ é c æ ò æ ê æ í \ c b ê Z í 3 ì æ \ î è í ì 9 í ¤ æ í Y » î é ì X � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ¸ � � � � �, W ô î b î ë è î Y Z é ¤ í é è b X æ \ í é \ í î ì ó î è X æ ê æ î è ê Z é ê ñ ì í \ í è ê ò b ò æ ] æ ê \ b î ë ì é c æ ò æ ê b ê î ñ í ì ï î ì ] ê Z í í \ \ í è ê æ é ò ï ë è ó ê æ î è \ î ï b î ë ì ñ ì î ï í \ \ æ î è ` æ è ó ò ë X æ è çé è b X æ \ í é \ í î ì ó î è X æ ê æ î è ç í è í ì é ò ò b ì í ç é ì X í X é \ ó Z ì î è æ ó c b ê Z í ] í X æ ó é ò ó î ] ] ë è æ ê b ` æ W í W ` ^ 0 _ ] í è ê é ò î ì í ] î ê æ î è é ò X æ \ í é \ í î ì ó î è X æ ê æ î è ¼ ^ � _é ò ó î Z î ò î ì î ê Z í ì \ ë c \ ê é è ó í é c ë \ í ¼ ^ e _ ñ Z b \ æ ó é ò X æ \ í é \ í î ì ó î è X æ ê æ î è � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � µ � � � � � � � � � � � � ¶ � � � ½ � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � µ � � � �[ W ± é ¤ í b î ë c í í è X í è æ í X é ñ ì î ï í \ \ æ î è é ò ò æ ó í è \ í î ì ñ í ì ] æ ê ` î ì ñ ì æ ¤ æ ò í ç í î ï ê é ¾ æ è ç é è í £ é ] æ è é ê æ î è ` î ì Z é X é ñ ì î ï í \ \ æ î è é ò ò æ ó í è \ í î ì ñ í ì ] æ êX æ \ ó æ ñ ò æ è í X æ è é è b Y é b c b é è b ò æ ó í è \ æ è ç é ë ê Z î ì æ ê b æ è * ò ò æ è î æ \ î ì í ò \ í Y Z í ì í � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ½ � � � � � � � � � �. W ± é ¤ í b î ë í ¤ í ì c í í è X æ \ ó Z é ì ç í X î ê Z í ì ê Z é è Z î è î ì é c ò b ï ì î ] ê Z í é ì ] í X \ í ì ¤ æ ó í î ì ï ì î ] é ó æ ê b ` ó î ë è ê b ` \ ê é ê í î ì ï í X í ì é ò ñ î \ æ ê æ î è � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � ½ � � � � � � � � � �� � � �   ¡ ¡ ¢ Ç © ¨ ¯ « § ¨ ¬ « ¦ § ( ¦ ¦ « § ) ¡ § ® ¦ ¤ ¯ ¨ ¬ « ¦ § ° ± ² ³ ´ µ ¶ · ¸ ³ ´ ¿ ¾ · ¼ À ¶ ¹ ³  ¶ ¸ ³ ¾  ¶ µ µ ¿ ³ ½ ¶  ¸ ´ ¾  ¿ Á Ã� � � � � � � � � � Á � Á � Á  à Á Ä Å Á Á Æ � � � � � � � ! � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ! � � Ç È Ã Å É � Æ Ê Ä � � � � � � Ë � � � � � Ì � È � � � � � � � � � � � � Æ � � � à � � � �� È Ã Å É � Æ Ê Ä � � � � � � � � � Ë � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � Æ � � � à � � � à � � � Ç� È Ã Å É � Æ Í Ê � � � � � � Ä � � � � � � � Î � � � � � � � � � � � � � � � � � � � Ç� È � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � Ë � � � � � � � � � � � � � � � � � � Ç

Page 11: INSTRUCTION SHEET Licensed Professional Counselor or ... · following documents: OfficialTranscript, AC-PC form, and Course Descriptions. CACREP, CORE, or APA accreditation - An applicant

Ï Ð Ñ Ò Ó Ô Õ Ö Ô Ö Ò Ô Ï × Ø Ù Ú Û Ü Ý Þ ß à á Û â Û ãà ä á å ã Û æ Ü á å â ß ç ß å å è æ é à Û è ç ç Û Ü Ý Þ á å ä à ä ßæ ß ê ë á æ ß Ü ß â à å Û ë à Þ á â ß ì á â í í î Û ã à ä ß ï Þ Þ á â Û á åÚ Û Ü Ý á Þ ß ì ð à è à ë à ß å ñ ò á å ç Þ Û å ë æ ß Û ã à ä á åá â ã Û æ Ü è à á Û â á å ó ô õ ö ÷ ø ù ú û ñ ü Û ý ß þ ß æ ÿã è á Þ ë æ ß à Û ç Û Ü Ý Þ é Ü è é æ ß å ë Þ à á â à ä á å ã Û æ Ü â Û à� ß á â � Ý æ Û ç ß å å ß ì ñ ð ö � � ô ú ø ï ÷ � ò ô Ú ö � � ÷ ø� ñ ÷ ù � � õ ù ð ø � ï ú ð ø � ï ò ò õ �í ñ ù ò ò ú � ð ð ð ø ú � � ø ÿ Ú ï ø û ÿ ð ø ù ø � ÿ � ï � Ú ô ò � ñ � ú ô � � ð ð ï ô ÷ ù õ õ ï Ú � ÷ ð � ÷ ö � � ú � á ã è â é � � � ñ ð ô Ú ï ù õ ð � Ú ö ú ï ø û ÷ ö � � ú� � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � ! " � # $ % & ' ( ) " ! * + ! , - . � / $ # ! % 0 # % . 0 # 1 2 # 3 & � � % 0 & ' 4 ( ! 3 # � � # $ $ ' + " " ( ! % & � 5 � ( / + 3 � % ' # � � 6 ( ! & � ) ( ! 3 # % & ( �' + 7 3 & % % � 7 , 3 & � / ( � � / % & ( � % 0 ! 8 & % 0 - # � � % ( % 0 7 ' % ( ) 3 , 9 � ( 8 $ � 5 - % 0 , # ! % ! + - / ( ! ! / % - # � � / ( 3 " $ % :

; � � � < � � = � � > � ? � � @ @ A � � � � � � � � � B � � C � A ? � � � < D > � ? � ? E � � � E @ � � < � � � � � F � = � F � = � A A � G � � H I ? � E � � � � E J

ï õ � K L M í N � N L O � P � ç æ á Ü è ç à å �Q R S T U V W X Y Z [ \ ] ] ^ R _ U T V ` a U R ^ b U V Y � è � ß � Û ã c d e f g h i j k l i d h m n j o i p n q j h h j r m j r n s h t u n v r i w l i d h m n r i x s h s n r i s v y s n z j s v t k z l i x s r i k p t r h t i k q h m n k j h x s n i d h m n i { n k y nj k v v j h n i d v t y r m j s z n q t d j w w | t r j o | n q j y } n | | j y j y h j h n ~ n k h d s i ~ h m n w s i o j h t i k i s w j s i | n i � r n �� ! , ( + ! � + & ! � - # ' " # ! % ( ) # / ! & 3 & � # $ ' � % � / - % ( ! 5 & ' % ! + � � ! % 0 � 2 � � � � ! � 5 & ' % ! # % & ( � � / % � �� � � ! , ( + / + ! ! � % $ , / 0 # ! 5 � 8 & % 0 ( ! 0 # 1 , ( + 7 � / ( � 1 & / % � ( ) # / ! & 3 & � # $ 7 # % % ! , # 5 # & � ' % # � , " # % & � % t k h m nr i x s y n i d w j h t n k h r j s n i s h s n j h ~ n k h - & � / $ + � & � 5 # � , ( � � ' 7 # ' � ( � ' 2 + # $ / ( � � + / % ( ! ' 2 + # $ " � % ! # % & ( � �� � � � � � �� ! , ( + / + ! ! � % $ , / 0 # ! 5 � 8 & % 0 ( ! 0 # 1 , ( + 7 � / ( � 1 & / % � ( ) # / ! & 3 & � # $ # / % % 0 # % ! � + & ! ' ! 5 & ' % ! # % & ( �+ � � ! % 0 � 2 � � � � ! � 5 & ' % ! # % & ( � � / % � �� �

� ! , ( + / + ! ! � % $ , / 0 # ! 5 � 8 & % 0 ( ! 0 # 1 , ( + 7 � / ( � 1 & / % � ( ) # ) ( ! / & 7 $ ) $ ( � , � �� �

� � � � � � � � � � � � � � �   � ¡ � ¢ £ ¡ ¤ ¢ ¥ � ¦ § � ¨ © ª © « � � � ¬ © � � � © ­ � ® � © � � ¨ © ¯ � ° ° � ± ® � ² « � � ¯ © � � ® � � � ° � � � ³ ® � ´ ° � � © ® � ¯ � � ¬ � � ® � � � © ² � � ³ ® � ² ´ � � µ ® ´ � ® � � �« © � � � ® � ® � ² � � ´ © � � � ® � � ¶ © � � © � · ¸ ¹ º » ¼ º ½ ¾ º ½ ¿ » À À ¹ Á ½ »  ¹ º À Ã Ä Å º ¼ ¼ Á Ä Æ Ç� � 1 # � / � È ! # / % & / � 5 & ' % ! � É + ! ' '� / + " + � / % + ! & ' % '� + � & ( $ ( 5 & ' % 'Ê � % # $ Ë , 5 & � & ' % 'Ì $ & � & / # $ È ' , / 0 ( $ ( 5 & ' % 'Ì $ & � & / # $ � ( / & # $ Í ( ! 9 ! 'Ê � % & ' % '� % 0 $ % & / Î ! # & � ! '

Ï # ! ! & # 5 # � � 4 # 3 & $ , Î 0 ! # " & ' % 'Ð & / � ' � Ì $ & � & / # $ È ! ( ) ' ' & ( � # $Ì ( + � ' $ ( ! 'Ñ � % & / Ì ( + � ' $ ( ! 'Ð & / � ' � � ( / & # $ Í ( ! 9 ! 'Ï � & / # % & ( � � & � Ð & / � ' � È ! # / % & / # $ É + ! ' '

È ( � & # % ! & ' % 'È 0 , ' & / & # � � ' ' & ' % # � % '� 5 & ' % ! � É + ! ' '� " / 0 È # % 0 ( $ ( 5 & ' % '� ' " & ! # % ( ! , Ì # ! È ! # / % & % & ( � ! 'È ! ( ) ' ' & ( � # $ Ì ( + � ' $ ( ! '� 5 & ' % ! � � + ! 5 & / # $ � ' ' & ' % # � % '� 5 & ' % ! � � + ! 5 & / # $ Î / 0 � ( $ ( 5 & ' % 'È ! ( ' % 0 % & ' % '� / / + " # % & ( � # $ Î 0 ! # " & ' % '� / / + " # % & ( � # $ Î 0 ! # " , � ' ' & ' % # � % 'É # " ! # " # % 0 '

È 0 # ! 3 # / & ' % 'È 0 , ' & / # $ Î 0 ! # " & ' % 'È 0 , ' & / & # � ' - & � / $ + � & � 5 Ï � & / # $ Ê ( / % ( ! ' Ò Ï : Ê : � - Ê ( / % ( ! ' ( )� ' % ( " # % 0 & / Ï � & / & � Ò Ê : � : � - # � � Ì 0 & ! ( " ! # / % & /È 0 , ' & / & # � ' Ò Ê : Ì : �È 0 , ' & / # $ Î 0 ! # " , � ' ' & ' % # � % 'É + ! ' & � 5 Ë ( 3 � � 3 & � & ' % ! # % ( ! '� ! % 0 ( % & ' % 'È � ( ! % 0 & ' % '� " % ( 3 % ! & ' % 'È ! ) + ' & ( � & ' % '

Ó � Ô � � ¨ © � ° ® ´ © � � © ® � � � © ³ Õ Ô � ¨ © ª © « � � � ¬ © � � � � ³ © � � ¨ © Ó ´ � � ° ® � � © ³ ® � � ¨ ® �   © ´ � ® � � � � ³ � ¨ © � � � � � � ° ° © ³   � Õ � � � � ´ © � Ó ´ � Ö × Ø � � � �   Ø � Ù §© Ú ´ © « � ¯ � � « ¨ � � ¬ � ´ Ô � © ´ ¨ � ® ´ ® � � � § ® � � � © ³ � � � « © � � � � � � Õ Û © ´ � � � � ¨ © � � ³ © � � ³ � ¨ ® � � � � � ·

� � 1 # � / � È ! # / % & / � 5 & ' % ! �É + ! ' Ü 4 + $ $ È ! # / % & / � + % 0 ( ! & % ,

Page 12: INSTRUCTION SHEET Licensed Professional Counselor or ... · following documents: OfficialTranscript, AC-PC form, and Course Descriptions. CACREP, CORE, or APA accreditation - An applicant

Ý Þ ß à á â ã ä å ß ä ã æ ç å è é ê ë ì í é î ï ð ñ í ò ó ã ô õ å

ç ç â ã ä ö ç è é ÷ ë ø ù ú ô ê û ô ò ê í ú ÷ ü ð ýç ç â ã ä ö å è í ò ò ê í þ í î ó ù é ÷ ë ø ù ú ô ê û ô ò ê í ú ÷ ü ð ýç ç â á è ë û ù ó é ó û î ï ô ø ë é ë î í î ë ô û ô õ í é ÷ ë ø ù ð ýç ç â ÿ ö ç è ï ó � � í ø ó � ú ø ô ë î í î ë ô û ô õ í é ÷ ë ø ù ð ýç ç â ÿ ö ã è é � ï î ô ù ë í ø ï ó � � í ø ì ë ï é ô û ù � é î ð ýç ç â ÿ ö � è ï ó � � í ø ì ë ï é ô û ù � é î � ë î ÷ í ú ó ê ï ô û � ë î ÷ í ù ë ï í � ë ø ë î ü ð ýç ç â ç � ö ç è ï ô ø ë é ë î ë û ò õ ô ê í � � þ ó û ë ø ó ú ê ô ï î ë î � î ó ð ýç ç â ç à ö ç è ú í î ê ô û ë � ë û ò í � � þ ó û ë ø ó ú ê ô ï î ë î � î ó ð ýç ç â ç � ö ç è � ó ó ú ë û ò í ú ø í é ó ô õ � � þ ó û ë ø ó ú ê ô ï î ë î � î ë ô û ð ýç ç â ç ÿ ö ç è � � þ ó û ë ø ó ú ë ì ú ë û ò ð ýç ç â ç ÿ ö ã è ó � ú ø ô ë î í î ë ô û ô õ í é ÷ ë ø ù ð ýç ç â ã � è ò ê ô ô ì ë û ò ð ýç ç â ã á è î ê í þ ó ø ë û ò î ô ì ó ó î í ì ë û ô ê ð ýç ã â ç å è é ê ë ì ë û í ø ï ó � � í ø í ï ï í � ø î ð ýç ã â ç ß è í ò ò ê í þ í î ó ù é ê ë ì ë û í ø ï ó � � í ø í ï ï í � ø î ð ýç ã â ç ß ö ç è ú ê ó ù í î ô ê ü é ê ë ì ë û í ø ï ó � � í ø í ï ï í � ø î ô õ í é ÷ ë ø ù ð ýç ã â ç � è é ê ë ì ë û í ø ï ó � � í ø í � � ï ó ð ýç ã â ç á è í ò ò ê í þ í î ó ù é ê ë ì ë û í ø ï ó � � í ø í � � ï ó ð ýç ã â å å è ê ë î � í ø ë � ó ù í � � ï ó ô õ í é ÷ ë ø ù ð öç ä â ç è � ë ù û í ú ú ë û ò ð ýç ä â å è � û ø í � õ � ø ê ó ï î ê í ë û î ð ýç ä â å ö ç è í ò ò ê í þ í î ó ù � û ø í � õ � ø ê ó ï î ê í ë û î ð öè ç ö á ð ë ê ï î ù ó ò ê ó ó ì � ê ù ó ê � û ù ó ê ó é î ë ô û ÿ â ç ô õ î ÷ ó � ê ë ì ë û í ø � ô ù ó ô õ ç ÿ á ç ý � ÷ ó û î ÷ ó þ ë é î ë ì � í ï í ú ó ê ï ô û � û ù ó ê ç à ü ó í ê ï ô õ í ò ó í û ù î ÷ óù ó õ ó û ù í û î � í ï í î ø ó í ï î ç � ü ó í ê ï ô õ í ò ó í î î ÷ ó î ë ì ó ô õ î ÷ ó é ô ì ì ë ï ï ë ô û ô õ î ÷ ó ô � ó û ï ó ý ú ê ô þ ë ù ó ù î ÷ ó ô � ó û ï ó � í ï ï ó � � í ø ø ü ì ô î ë þ í î ó ù í ïù ó û ó ù ë û ó é î ë ô û ç ä ô õ î ÷ ó ó � � � ó û ù ó ê � í û í ò ó ì ó û î � ô í ê ù � é î öè ç ö � ð è � ø í û � ð öè ç ö à ð � þ ë ô ø í î ë ô û ô ê í î î ó ì ú î ó ù þ ë ô ø í î ë ô û ô õ ó é î ë ô û ç ç â ç ç è ï ó � � í ø ê ó ø í î ë ô û ï � ë î ÷ ë û õ í ì ë ø ë ó ï ð ô õ î ÷ ó � ê ë ì ë û í ø � ô ù ó ô õ ç ÿ á ç ý í û ù î ÷ ó ô � ó û ï ó� í ï é ô ì ì ë î î ó ù ô û ô ê í õ î ó ê � � û ó ç ý ç ÿ ÿ � öè ç ö ÿ ð � ÷ ë ø ù í � ù � é î ë ô û � û ù ó ê ú í ê í ò ê í ú ÷ è ç ä ð ô õ ï � � ï ó é î ë ô û è � ð ô õ ó é î ë ô û ç ä � ô õ î ÷ ó � ê ë ì ë û í ø � ô ù ó ô õ ç ÿ á ç é ô ì ì ë î î ó ù � ü ø � ê ë û ò ô êí î î ó ì ú î ë û ò î ô ø � ê ó í é ÷ ë ø ù � û ù ó ê î ÷ ó í ò ó ô õ ç á ë û î ô í ì ô î ô ê þ ó ÷ ë é ø ó ý � � ë ø ù ë û ò ý ÷ ô � ï ó î ê í ë ø ó ê ý ô ê ù � ó ø ø ë û ò ú ø í é ó � ë î ÷ ô � î î ÷ ó é ô û ï ó û î ô õ î ÷ óú í ê ó û î ô ê ø í � õ � ø é � ï î ô ù ë í û ô õ î ÷ ó é ÷ ë ø ù õ ô ê ô î ÷ ó ê î ÷ í û í ø í � õ � ø ú � ê ú ô ï ó í û ù î ÷ ó ô � ó û ï ó � í ï é ô ì ì ë î î ó ù ô û ô ê í õ î ó ê � í û � í ê ü ç ý ç ÿ ÿ à ýú ê ô þ ë ù ó ù î ÷ ó ô � ó û ï ó � í ï ï ó � � í ø ø ü ì ô î ë þ í î ó ù í ï ù ó û ó ù ë û ó é î ë ô û ç ä ô õ î ÷ ó ó � � � ó û ù ó ê � í û í ò ó ì ó û î � ô í ê ù � é î öè ç ö � ð � þ ë ô ø í î ë ô û ô õ í û ü ô õ î ÷ ó õ ô ø ø ô � ë û ò ó é î ë ô û ï ô õ î ÷ ó � ê ë ì ë û í ø � ô ù ó ô õ ç ÿ á ç ý � ÷ ó û î ÷ ó þ ë é î ë ì ë ï í ú ó ê ï ô û � û ù ó ê ç à ü ó í ê ï ô õ í ò ó ý î ÷ óù ó õ ó û ù í û î ë ï û ô î í ú í ê ó û î ô õ î ÷ ó þ ë é î ë ì ý î ÷ ó ô � ó û ï ó � í ï ï ó � � í ø ø ü ì ô î ë þ í î ó ù í ï ù ó û ó ù ë û ó é î ë ô û ç ä ô õ î ÷ ó ó � � � ó û ù ó ê � í û í ò ó ì ó û î� ô í ê ù � é î ý í û ù î ÷ ó ô � ó û ï ó � í ï é ô ì ì ë î î ó ù ô û ô ê í õ î ó ê � í û � í ê ü ç ý ç ÿ ÿ á �è ç ö ç ä ð � þ ë ô ø í î ë ô û ô ê í î î ó ì ú î ó ù þ ë ô ø í î ë ô û ô õ í û ü ô õ î ÷ ó õ ô ø ø ô � ë û ò ó é î ë ô û ï ô õ î ÷ ó � ê ë ì ë û í ø � ô ù ó ô õ ç ÿ á ç � ÷ ó û î ÷ ó ô � ó û ï ó � í ï é ô ì ì ë î î ó ù ô ûô ê í õ î ó ê � � ø ü ç ý ç ÿ ÿ ÿ � ç ä â ß è õ ô ê é ë � ø ó ù ó î ó û î ë ô û ý ë õ î ÷ ó þ ë é î ë ì ë ï � û ù ó ê ç à ü ó í ê ï ô õ í ò ó ð ý ú ê ô þ ë ù ó ù î ÷ ó ô � ó û ï ó � í ï ï ó � � í ø ø ü ì ô î ë þ í î ó ù í ï ù ó û ó ùë û ó é î ë ô û ç ä ô õ î ÷ ó ó � � � ó û ù ó ê � í û í ò ó ì ó û î � ô í ê ù � é î ýç ç â á ö � è ë û ù ó é ó û î ï ô ø ë é ë î í î ë ô û ô õ í û í ù � ø î ð ýç ç â ç � è ï ô ø ë é ë î ë û ò õ ô ê í ú ê ô ï î ë î � î ó ý ë õ î ÷ ó þ ë é î ë ì ë ï � û ù ó ê ç à ü ó í ê ï ô õ í ò ó ð ýç ç â ç á è ú í û ù ó ê ë û ò ý ë õ î ÷ ó þ ë é î ë ì ë ï � û ù ó ê ç à ü ó í ê ï ô õ í ò ó ð ýç ç â ç à è ú í î ê ô û ë � ë û ò í ú ê ô ï î ë î � î ó ý ë õ î ÷ ó þ ë é î ë ì ë ï � û ù ó ê ç à ü ó í ê ï ô õ í ò ó ð ýç ç â ç ÿ è ú ë ì ú ë û ò ý ë õ î ÷ ó þ ë é î ë ì ë ï � û ù ó ê ç à ü ó í ê ï ô õ í ò ó ð öè ç ö ç ç ð � þ ë ô ø í î ë ô û ô ê í î î ó ì ú î ó ù þ ë ô ø í î ë ô û ô õ í û ü ô õ î ÷ ó õ ô ø ø ô � ë û ò ó é î ë ô û ï ô õ î ÷ ó � ê ë ì ë û í ø � ô ù ó ô õ ç ÿ á ç � ÷ ó û î ÷ ó ô � ó û ï ó � í ï é ô ì ì ë î î ó ù ô ûô ê í õ î ó ê � � ò � ï î ã ã ý ã ä ä ã �ç ç â ÿ è ú � � ø ë é ë û ù ó é ó û é ü õ ô ê í î ÷ ë ê ù ô ê ï � � ï ó � � ó û î é ô û þ ë é î ë ô û ð öè ç ö ç ã ð � þ ë ô ø í î ë ô û ô ê í î î ó ì ú î ó ù þ ë ô ø í î ë ô û ô õ ó é î ë ô û � ö ç ô õ î ÷ ó � ê ô û ò ï î ô � ÷ ë ø ù ê ó û � é î è ú ó ê ì ë î î ë û ò ï ó � � í ø í � � ï ó ð � ÷ ó û î ÷ ó ô � ó û ï ó � í ïé ô ì ì ë î î ó ù ô û ô ê í õ î ó ê � � ò � ï î ã ã ý ã ä ä ã öè ã ð � þ ë ô ø í î ë ô û ô õ í û ü õ ô ê ì ó ê ø í � ô õ î ÷ ë ï î í î ó ï � � ï î í û î ë í ø ø ü ó � � ë þ í ø ó û î î ô í û ü ô � ó û ï ó ø ë ï î ó ù ë û ï � � ï ó é î ë ô û è � ð ô õ î ÷ ë ï ó é î ë ô û öè � ð � é ô û þ ë é î ë ô û õ ô ê í û ô � ó û ï ó ô õ õ ó ù ó ê í ø ø í � ý � û ë õ ô ê ì � ô ù ó ô õ � ë ø ë î í ê ü � � ï î ë é ó ý ô ê î ÷ ó ø í � ô õ í û ô î ÷ ó ê ï î í î ó ô ê í õ ô ê ó ë ò û é ô � û î ê ü î ÷ í î ë ïï � � ï î í û î ë í ø ø ü ó � � ë þ í ø ó û î î ô í û ü ô � ó û ï ó ø ë ï î ó ù ë û ï � � ï ó é î ë ô û ï è � ð ý è � ð ý è � ð ý í û ù è � � ð ô õ î ÷ ë ï ó é î ë ô û ï ÷ í ø ø é ô û ï î ë î � î ó í é ô û þ ë é î ë ô û õ ô ê î ÷ óú � ê ú ô ï ó ô õ î ÷ ë ï � ê î ë é ø ó ö

ç ä â ã è í ò ò ê í þ í î ó ù � ë ù û í ú ú ë û ò ð ý� û í î î ó ì ú î î ô é ô ì ì ë î í û ü ô õ î ÷ ó ï ó ô � ó û ï ó ï ö

� å ä Ý Þ � ç � ä ó î ö ï ó � � � � é î ï î ÷ í î ê ó � � ë ê ó ó � � � ó û ù ó ê � ó ò ë ï î ê í î ë ô û �è � ð � ï � ï ó ù ë û î ÷ ë ï � ê î ë é ø ó ý � ï ó � ô � ó û ï ó � ì ó í û ï �è ç ð � þ ë ô ø í î ë ô û ô õ í û ü ô õ î ÷ ó õ ô ø ø ô � ë û ò ó é î ë ô û ï ô õ î ÷ ó � ê ë ì ë û í ø � ô ù ó ô õ ç ÿ á ç �

Page 13: INSTRUCTION SHEET Licensed Professional Counselor or ... · following documents: OfficialTranscript, AC-PC form, and Course Descriptions. CACREP, CORE, or APA accreditation - An applicant

� � � � ! " # $ % � % $ � & ' ( ) * + , - . / 0 1 , 0 + 2 / 2 + * 3 / 4 - 5 + 6 7 8 9 : ; 8 < : + * - . / = + > / ? 2 / 4 - 5 + 6 6 1 @ A / , 2 B , / * , + @- . / = , 5 @ 5 6 B C = + > / + * 8 D < 8 E F 7 9 G H = 3 : I J B 6 > < K G C C 5 6 + 5 2 �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� P P , B L B - / > [ 5 > 6 B 0 0 5 6 P ? 3 / 4 - 5 + 6 8 9 ; 7 J V. J X 6 C B O * 1 C \ / 2 - , B 5 6 - ? 3 / 4 - 5 + 6 8 9 ; M J V5 J � P P , B L B - / > X 6 C B O * 1 C \ / 2 - , B 5 6 - ? 3 / 4 - 5 + 6 8 9 ; M N 8 J V] J S + , 4 5 A C / T / - / 6 - 5 + 6 ? 3 / 4 - 5 + 6 8 9 ; ^ J V_ J G 6 L + C 1 6 - B , Z 3 / , L 5 - 1 > / ? 3 / 4 - 5 + 6 8 9 ; D ? A J J VC J G 6 L + C 1 6 - B , Z 3 / ` 1 B C 3 / , L 5 - 1 > / + * B U 5 6 + , ? 3 / 4 - 5 + 6 8 9 ; D ? 4 J J V@ J a , B b 4 _ 5 6 P 5 6 c / , 2 + 6 2 ? 3 / 4 - 5 + 6 8 9 ; D ? > J J V6 J = , 5 @ 5 6 B C 3 / ` 1 B C � 2 2 B 1 C - ? 3 / 4 - 5 + 6 8 8 ; 8 N 7 9 J V+ J � P P , B L B - / > = , 5 @ 5 6 B C 3 / ` 1 B C � 2 2 B 1 C - ? 3 / 4 - 5 + 6 8 8 ; 8 N M 9 J V0 J c , / > B - + , Z = , 5 @ 5 6 B C 3 / ` 1 B C � 2 2 B 1 C - + * B = . 5 C > ? 3 / 4 - 5 + 6 8 8 ; 8 N ^ 9 J Vd J = , 5 @ 5 6 B C 3 / ` 1 B C � A 1 2 / ? 3 / 4 - 5 + 6 8 8 ; 8 N : 9 J V, J � P P , B L B - / > = , 5 @ 5 6 B C 3 / ` 1 B C � A 1 2 / ? 3 / 4 - 5 + 6 8 8 ; 8 N < 9 J V2 J � P P , B L B - / > e B - - / , Z ? 3 / 4 - 5 + 6 8 7 ; M N 9 : J V- J = + @ 0 / C C 5 6 P f , P B 6 5 g B - 5 + 6 U / @ A / , 2 . 5 0 + * c / , 2 + 6 2 ? 3 / 4 - 5 + 6 8 7 ; < N : J V1 J = + @ 0 / C C 5 6 P = + 6 * / 2 2 5 + 6 + , G 6 * + , @ B - 5 + 6 A Z S + , 4 / + , a . , / B - ? 3 / 4 - 5 + 6 8 7 ; F J VL J W + @ / G 6 L B 2 5 + 6 ? 3 / 4 - 5 + 6 8 7 ; 8 8 J VO J \ + A A / , Z ? 3 / 4 - 5 + 6 8 K ; 8 J V` J � , @ / > \ + A A / , Z ? 3 / 4 - 5 + 6 8 K ; 7 J VZ J Y / . 5 4 1 C B , W 5 ] B 4 _ 5 6 P ? 3 / 4 - 5 + 6 8 K ; M J Vg J � P P , B L B - / > Y / . 5 4 1 C B , W 5 ] B 4 _ 5 6 P ? 3 / 4 - 5 + 6 8 K ; ^ J VA A J a / , , + , 5 2 @ ? 3 / 4 - 5 + 6 7 D T ; 8 ^ N D J V4 4 J = B 1 2 5 6 P B = B - B 2 - , + 0 . / ? 3 / 4 - 5 + 6 7 D T ; 8 : N 8 J V> > J c + 2 2 / 2 2 5 + 6 + * B T / B > C Z 3 1 A 2 - B 6 4 / ? 3 / 4 - 5 + 6 7 D T ; 8 : N 7 J V/ / J U B _ 5 6 P B a / , , + , 5 2 - a . , / B - ? 3 / 4 - 5 + 6 7 D T ; 7 9 J VQ J S B C 2 / C Z U B _ 5 6 P B a / , , + , 5 2 - a . , / B - ? 3 / 4 - 5 + 6 7 D T ; 7 : J VP P J U B - / , 5 B C 3 1 0 0 + , - * + , a / , , + , 5 2 @ ? 3 / 4 - 5 + 6 7 D T ; 7 D N D J V. . J W 5 6 > / , 5 6 P c , + 2 / 4 1 - 5 + 6 + * a / , , + , 5 2 @ ? 3 / 4 - 5 + 6 7 D T ; M : J V5 5 J e + B , > 5 6 P + , � - - / @ 0 - 5 6 P - + e + B , > B 6 � 5 , 4 , B * - O 5 - . h / B 0 + 6 ? 3 / 4 - 5 + 6 7 D T ; M : N 8 J V] ] J � , @ / > Y 5 + C / 6 4 / ? 3 / 4 - 5 + 6 M M � ; 7 J V B 6 >_ _ J � - - / @ 0 - ? 3 / 4 - 5 + 6 K ; ^ J + * B 6 Z + * - . / B A + L / 2 0 / 4 5 i / > + Q / 6 2 / 2 Nj k l m n o p q r l q p s t r u v w x y z v { | } ~ z � � r � � r

B B J � P P , B L B - / > \ + A A / , Z ? 3 / 4 - 5 + 6 8 K ; : J V

Page 14: INSTRUCTION SHEET Licensed Professional Counselor or ... · following documents: OfficialTranscript, AC-PC form, and Course Descriptions. CACREP, CORE, or APA accreditation - An applicant
Page 15: INSTRUCTION SHEET Licensed Professional Counselor or ... · following documents: OfficialTranscript, AC-PC form, and Course Descriptions. CACREP, CORE, or APA accreditation - An applicant

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

� � � � � � � � � � � � � � � � �   ¡ ¢ £ ¤ ¥ ¦   §   ¨¥ © ¦ ª ¨   « ¡ ¦ ª § ¤ ¬ ¤ ª ª ­ « ® ¨   « ¬   § ª ¦ ¯ ¤ « ­ ¥ ¦   §¨   « £ ¦ ¬ ¤ § ª ° « ¤ ° § ¯ ¤ « ± ± ²   ¨ ¥ © ¤ ³ £ £ ¦ §   ¦ ª�   ¡ ¢ ¦ £ ¤ ¯ ´ ¥ ­ ¥ ° ¥ ¤ ª µ ¶ ¦ ª ¬ £   ª ° « ¤   ¨ ¥ © ¦ ª¦ § ¨   « ¡ ­ ¥ ¦   § ¦ ª · ¸ ¹ º » ¼ ½ ¾ ¿ µ À   Á ¤  ¤ « è ­ ¦ £ ° « ¤ ¥   ¬   ¡ ¢ £ ® ¡ ­ ® « ¤ ª ° £ ¥ ¦ § ¥ © ¦ ª ¨   « ¡§   ¥ Ä ¤ ¦ § Å ¢ «   ¬ ¤ ª ª ¤ ¯ µ ´ º Æ Æ ¸ ¾ ¼ ³ » Ç ¶ ¸ � º È É » ¼Ê Ë Ë Ì Í Î Ê Ï Ð Ñ Î Ò Ó Ô Õ Ö × Ö × Ø Ö Ù Ô Ô Õ Ú Û Ù Ü × Ý Ö Û × Ú Ò Ü Ò Þ × Ø Ú Ý Þ Ò ß Ó à × Ø Ö Ü Þ Ò ß á Ù ß â Ú × × Ò × Ø Ö Ý Û Ø Ò Ò Õ Þ Ò ß Û Ò Ó Ô Õ Ö × Ú Ò Ü Ò Þ × Ø Ö ß Ö Ó Ù Ú Ü â Ö ßÒ Þ × Ø Ö Þ Ò ß Ó ãä µ » ½ È É ¹ ½ ´ ¼ å ³ ¾ ´ ¼ È ³ ¶ ¶ ¹ É æ æ æ æ ç æ æ æ æ ç æ æ æ æ æ æ æ æÈ   § ¥ © ¶ ­ ® ¿ ¤ ­ « è è è è è è é è è è è é è è è è è è è è± µ ¶ ½ ¼ É ¸ å ê ³ ¾ ¼ Àë µ ½ ¶ ¶ ¾ É ´ ´ ´ ¼ ¾ É É ¼ à � ³ ¼ ¿ à ´ ¼ ½ ¼ É Ã ì ³ Æ � ¸ ¶ É ² µ ¾ É å É ¾ ¼ ¸ ¾ É å É ¾ É » � É ´ À É É ¼ µ ¾ ¤ ¬   « ¯ ¢ «   ¨ ¤ ª ª ¦   § § ­ ¡ ¤ ­ § ¯ ¥ © « ¤ ¤¯ ¦ Å ¦ ¥ ¢ «   ¨ ¤ ª ª ¦   § ¬   ¯ ¤ ¨   « Á © ¦ ¬ © ®   ° ­ « ¤ ¡ ­ í ¦ § Å ³ £ £ ¦ §   ¦ ª ­ ¢ ¢ £ ¦ ¬ ­ ¥ ¦   § µî µ È ½ ³ ¶ É » ¸ ¾ Ç ³ · É » ´ º ¾ » ½ È Éï µ » ½ È É ¸ å ³ » ´ ¼ ³ ¼ º ¼ ³ ¸ » ½ ¼ ¼ É » ¶ É ¶ Æ «   ¨ ¤ ª ª ¦   § » ­ ¡ ¤ Æ «   ¨ ¤ ª ª ¦   § �   ¯ ¤ð µ ¶ ½ ¼ É ¸ å Ç ¾ ½ ¶ º ½ ¼ ³ ¸ » ç � ¸ È Æ ¹ É ¼ ³ ¸ »

___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___ È   § ¥ © ¶ ­ ® ¿ ¤ ­ «ñ ò ó ô ó õ ö ÷ ø ù ò ú ô û ü ó ÷ ý þ ò ú ú ÿ ú � þ û ÷ ÿ ú � ù ò ó û � ý ù û ù ø ù û ú � � ÷ � ó � ÷ õ ú � ó ù ú � ø ô � û ý ò ù ú ù ò ó ñ ÿ ÿ û � ú û ý � ó � ÷ ô ù � ó � ù ú � � û � ÷ � þ û ÷ ÿ ÷ � � ô ú � ó ý ý û ú � ÷ ÿ ó � ø ÿ ÷ ù û ú � ú ô û ù ý � ó ý û � � ÷ ù ó � ù ó ý ù û � � ý ó ô � û þ ó ù ò ó û � � ú ô � ÷ ù û ú � ô ó � ø ó ý ù ó � õ ó ÿ ú �� Î � � � Ì � � � Í Î Í Ê Ì Ñ Î Ò Ó Ô Õ Ö × Ö × Ø Ö � Ò × × Ò Ó Ô Ò ß × Ú Ò Ü Ò Þ × Ø Ú Ý Ô Ù � Ö Ù Ü â × Ø Ö ß Ö � Ö ß Ý Ö Ý Ú â Ö ã � � Ð � � Ï Ð � � Î � � Ë Ì � Ð � �� � � � Ð � Ð � � Ê Ë Ë Ì Í Î Ê Ï Ð ã½ µ » ½ È É ¸ å ³ » ´ ¼ ³ ¼ º ¼ ³ ¸ » ê µ ½ ¶ ¶ ¾ É ´ ´ ¸ å ³ » ´ ¼ ³ ¼ º ¼ ³ ¸ » ´ ¼ ¾ É É ¼ à � ³ ¼ ¿ à ´ ¼ ½ ¼ É Ã ì ³ Æ � ¸ ¶ ɶ µ ´ Æ É � ³ å ³ � Æ ¾ ¸ Ç ¾ ½ È ¸ ¾ � º ¾ ¾ ³ � º ¹ º È � ¸ » � É » ¼ ¾ ½ ¼ ³ ¸ » ¸ å½ Æ Æ ¹ ³ � ½ » ¼� µ ¶ É Æ ½ ¾ ¼ È É » ¼ ¸ å ³ » ´ ¼ ³ ¼ º ¼ ³ ¸ » å µ ½ Æ Æ ¹ ³ � ½ » ¼ � ½ ´ � � À É � � ¸ » É � �É µ È ½ � ¸ ¾ ½ ¾ É ½ ¸ å ´ ¼ º ¶ ¿ ¸ å ¼ À É ½ Æ Æ ¹ ³ � ½ » ¼ À µ ¶ ½ ¼ É ´ ¸ å ½ ¼ ¼ É » ¶ ½ » � ÉÇ µ � ¾ É ¶ ³ ¼ À ¸ º ¾ ´ É ½ ¾ » É ¶� � À É � � ¸ » É ½ » ¶� ¸ È Æ ¹ É ¼ É �

³ ¹ ë ð î ä ! " î " ! ç " î � ¹ ¼ �

³ µ� µ ¶ ½ ¼ É ¼ À ½ ¼ ¶ É Ç ¾ É É ¸ ¾ � É ¾ ¼ ³ å ³ � ½ ¼ É ¾ É # º ³ ¾ É È É » ¼ ´ � É ¾ É È É ¼È µ � À É � � ¼ À É ½ Æ Æ ¾ ¸ Æ ¾ ³ ½ ¼ É ´ ¼ ½ ¼ É È É » ¼ � ´ � ½ » ¶ � ¸ È Æ ¹ É ¼ É ¹ µ ¶ ½ ¼ É ¼ À ½ ¼ ¶ É Ç ¾ É É ¸ ¾ � É ¾ ¼ ³ å ³ � ½ ¼ É � ½ ´ � ¸ » å É ¾ ¾ É ¶� µ ¼ ¿ Æ É ¸ å ¶ É Ç ¾ É É ¸ ¾ � É ¾ ¼ ³ å ³ � ½ ¼ É ½ � ½ ¾ ¶ É ¶� ¤ µ Å µ Ã ê µ ½ µ Ã È µ ½ µ Ã È µ ¶ µ Ã Æ © µ ¶ µ �» µ ³ å É ¶ º � ½ ¼ ³ ¸ » Æ ¾ ¸ Ç ¾ ½ È � ½ ´ � ¸ È Æ ¹ É ¼ É ¶ ³ » ¹ É ´ ´ ¼ À ½ » ¼ À É » ¸ ¾ È ½ ¹ ¹ ¿ ¾ É # º ³ ¾ É ¶ ¼ ³ È É Ã Æ ¹ É ½ ´ É É $ Æ ¹ ½ ³ » �

% � � � � � � � & � � � � & � � � � � � � � � � � � � � & � � � � & � � � � � � � �è è è è ' è è è è ' è è è è è è è è

� ø ÿ ÿ ( ù û � ó ÷ ô ù ( ù û � ó ) ú ( ú �è è è è è è è è è * ó � ó ý ù ó ô + ú ø ô ýè è è è è è è è è , ø ÷ ô ù ó ô + ú ø ô ýè è è è è è è è è ) ú ø ô ý ó + ú ø ô ý

! µ ´ ¸ � ³ ½ ¹ ´ É � º ¾ ³ ¼ ¿ » º È ê É ¾

¶ ­ ¥ ¤ ´ ¦ Å § ­ ¥ ° « ¤   ¨ ½ ¢ ¢ £ ¦ ¬ ­ § ¥

È   § ¥ © ¶ ­ ® ¿ ¤ ­ «è è è è ' è è è è ' è è è è è è è è - . . � � � � � � / � � � � � . � � � � � . � � 0 � � � � � � � � � & � � � � & � � � � � � � �- . . � � � � � � 1 � � � � � � . � � � � . � � 0 � � � � � � � � � & � � � � & � � � � � � � �- . . � � � � � � / � � 0 � � � 2 � � � � � � � � � � & � � � � & � � � � � � � �- . . � � � � � � 1 � � � 0 � � � 2 � � � � � � � � � & � � � � & � � � � � � � �È   § ¥ © ¶ ­ ® ¿ ¤ ­ «� 3 � ¤ « ¥ ¦ 4 ¬ ­ ¥ ¦   §   ¨ É ¯ ° ¬ ­ ¥ ¦   § Æ ­ Å ¤ ä   ¨ ±È   § ¥ © ¶ ­ ® ¿ ¤ ­ « È   § ¥ © ¶ ­ ® ¿ ¤ ­ «È   § ¥ © ¶ ­ ® ¿ ¤ ­ «

È   § ¥ © ¶ ­ ® ¿ ¤ ­ «È   § ¥ © ¶ ­ ® ¿ ¤ ­ « È   § ¥ © ¶ ­ ® ¿ ¤ ­ «¿ ¤ ­ « ª È   § ¥ © ª ¶ ­ ® ª¿ ¤ ­ « ª È   § ¥ © ª ¶ ­ ® ª

Page 16: INSTRUCTION SHEET Licensed Professional Counselor or ... · following documents: OfficialTranscript, AC-PC form, and Course Descriptions. CACREP, CORE, or APA accreditation - An applicant

5 6 7 8 9 : ; < 9 = > 9 9 = 7 : ? ; @ 8 A > 9 : @ ? 8 7 6 @ 8 B 7 B = 7 8 7 : ? : C 9 8 D 7 > ? B 6 @ 8 8 7 6 9 > 6 6 @ 8 B : ? E 9 @ 9 = 7 @ F 6 : > G 8 7 6 @ 8 B C @ ; 9 = : C : ? C 9 : 9 D 9 : @ ? HI J K L M N O K MP Q J R K S O T M U V W X Y U U L Z [ X J O L W J \ R O K ] Q M U V W X Y U U L Z [ X J O L

^ _ ` a b 5 ; 9 = 7 : ? C 9 : 9 D 9 : @ ? B @ 7 C ? @ 9 = > c 7 > C 6 = @ @ G C 7 > G d 9 = : C ; @ 8 A A D C 9 e 7 ? @ 9 > 8 : f 7 B Hg D e C 6 8 : e 7 B > ? B C h @ 8 ? e 7 ; @ 8 7 A 7 9 = : C i i i i i B > < @ ; i i i i i i i i i i i i i i i d j k i i i i HN O K M U V l m n J Q O K J U R W J \ R O K ] Q M U V S U K O Q o P ] p L J Xq r s _ _ t _ u u v r v w t b x a ` y x ^ ` s v q u _ x z ` _ w { { t v r w ^ `| } ~ � � � � � � � � � � � � � } I �

Z � � W l I � | W W P � � l I Z � l � Z � N � S � Z I � l � | S � Z � � � I | Z S I � � I � Z � � l l } � Z � } N � W W | W I I � l N l P � � I � l S I | S l � � } � � I | S �I � l � P P } | � � S I � W l N � � � I | Z S � } l � P l � | l S � l W �

� � � � � � � � � � � � � � � � � � �   � ¡ � � � � ¢ £ � � � ¤ � � ¥ � ¥ � � � � � � � � � � � � � � � ¦ � � §� ¨ � � M Q K J © X O K J U R U V l ª ] X O K J U R � P O \ M « U V «

¬­®̄° ±²³́µ ¶·̧³́µ ®¹º »¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼ ½½¾ »¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼ ¿̧À Á³³ ·À û¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼

W � � Z Z } W l � } Z � S Z I � � � W l � }

Page 17: INSTRUCTION SHEET Licensed Professional Counselor or ... · following documents: OfficialTranscript, AC-PC form, and Course Descriptions. CACREP, CORE, or APA accreditation - An applicant

Ä Å Å Æ Ç È Ä É Ê Ë È Ì Í Î Ï Ð Ñ Ð Ò Ó Ð Î Ò Ô Ò Ñ Ð Õ Ì Ô Í Õ Ì Ô Ð Ò Ö × Ø Ù Ó Ñ Ø Ñ Ú Ñ Ø Ì Ù Ø Ù Û × Ø Ö × Ü Ì Ú × Ò Ý Ð Ö Ì Í Î Ï Ð Ñ Ð Þ ß Ô Ò Þ Ú Ò Ñ Ð Ö Ì Ú Ô Ó Ð Û Ì Ô à áâ Ì Ú Í Ò Ü Ö Ì Î Ü Ñ × Ø Ó Õ Ì Ô Í Ò Ó Ù Ð Ð Þ Ð Þ áã ä å æ ç è æ é ê ë ì í æ è è ä ì ç î ï ð ì ñ ç è æ ï ì ë ò ó ô õ öã ä å æ ç è æ é ð ï ä ç ä å î ï ê ë ì í æ è è ä ì ç î ï ð ì ñ ç è æ ï ì ë ò ó õ ÷ ö

ø ù ú û ü ý þ û ÿ � � � � ÿ � ü � � � þ ý� ù û � � � ý ÿ ÿ ÿ � � ý ý � � � � � � � ÿ � û � ý � � � � � ý� ù ü û � � ý ú � � � � ý ú ÿ � � ú û ü ý � ù � � � ý ÿ ÿ � � ú � � � � � � � � � � �� ù � û � ý � � � � � � �� ù û � � � ý ÿ ÿ � � � � þ þ ý ý � � ú ÿ � � � � � � � ú

� ù ÿ � � � û þ ÿ ý � � � � � � ú � ü � ý �ø � ù � � � û ü � û � ý û � � ÿ ý � � û þ � û � � � ú û ÿ � � û ý û � ÿ � ú� � û ú ÿ � � � � ù � ù ú û ü ý � � � � þ þ ý ý � � ú ÿ � � � � � � � ú ! ù � ý û � � ü ý ú �

� � � � ÿ ý � � � þ ýû � ý û � � ü ü ý ú � ÿÄ È Ä " # $ Ç È È % Ç Ê # % Ç Ä Ë & ' ' ( ) ) ' * + ( , - . . / ( ' ' + 0 1 ) ' 2 - 2 ( 3 4 . 2 1 2 . - 2 5 / 0 6 5 0 5 2 7 6 * 8 ( ' 2 , - 7 6 ( 5 - 2 5 / 0 6 5 ) 5 0 9 5 ( 1 : * - / 0 , 2; . 2 1 2 . - 2 5 / 0 6 5 0 5 2 7 6 * 8 ( ' 2 , - 7 6 ( 5 - 2 5 / 0 6 5 + 0 6 5 . 2 * , 2 ( + / 0 < - / 2 < 0 ' ' 0 : * , 9 + 0 5 2 ( 5 2 ( . = > 0 61 ( ? 5 2 < 2 5 - 0 @ 2 + - * 0 , A ; B C = & ) ) 2 , D * E & 0 < - / 2 F 6 ' 2 . * , & D 1 * , * . - 5 ( - * 8 2 G 0 D 2 < 0 5 ( . . * . - ( , + 2 * ,+ 0 1 ) ' 2 - * , 9 - / * . < 0 5 1 = Å Ï Ð Ò Ó Ð Ó Ú H Í Ø Ñ Ò Î × Ì Ñ Ì Ö Ì Î Ü Ì Õ Ñ × Ð Ö Ì Ú Ô Ó Ð Þ Ð Ó Ö Ô Ø Î Ñ Ø Ì Ù Ò Ó Ø Ñ Ò Î Î Ð Ò Ô ÓØ Ù Ñ × Ð Ö Ì Ú Ô Ó Ð Ö Ò Ñ Ò Ï Ì ß Õ Ì Ô Ð Ò Ö × Ö Ì Ô Ð Ò Ô Ð Ò á � � � � ÿ ý� � ý � � �� � � � ÿ ýú � ù � ý û �

ü I � J � � K L � � K MN N N N O N N N N O N N N N N N N N� ü � � � û ú � ú � � � � ý � � I P Q R � J S I � I T J � S U T I M PS U � � � � U U K M L T I M � I � U S V � M K J S I � T I M R S � � � U W M �W � V � M � � � � þ � ÿ ø � � ø � J ù U � X ù � � R R S � I S U � I P Q S R � Vÿ J K J W J � U � ù � S U � R I U W M � I T J � S U S � T I M P K J S I � S U� � þ � ú � û � � ù � I Y � Z � M � T K S R W M � J I � I P Q R L P K LM � U W R J S � J � S U T I M P � I J [ � S � \ Q M I � � U U � V ù

] ^ _ ` a b c d e e f O c d

g 6 1 ( , h 5 0 : - / ( , D i 2 8 2 ' 0 ) 1 2 , -G 0 6 , . 2 ' * , 9 j / 2 0 5 ?G 0 6 , . 2 ' * , 9 j 2 + / , * 7 6 2 .h 5 0 6 ) i ? , ( 1 * + . k l 5 0 + 2 . . * , 9 ( , DG 0 6 , . 2 ' * , 9& ) ) 5 ( * . ( ' . 0 < m , D * 8 * D 6 ( ' .F 2 . 2 ( 5 + / ( , D n 8 ( ' 6 ( - * 0 ,l 5 0 < 2 . . * 0 , ( ' k o 2 9 ( ' p n - / * + ( ' qF 2 . ) 0 , . * r * ' * - * 2 .@ 0 + * ( ' ( , D G 6 ' - 6 5 ( ' s 0 6 , D ( - * 0 , .o * < 2 q . - ? ' 2 . ( , D G ( 5 2 2 5 i 2 8 2 ' 0 ) 1 2 , -l 5 ( + - * + 6 1 t m , - 2 5 , . / * )@ 6 r . - ( , + 2 & r 6 . 2u ( ' ( D ( ) - * 8 2 v 2 / ( 8 * 0 5 ( , D l . ? + / 0 ) ( - / 0 ' 0 9 ?s ( 1 * ' ? i ? , ( 1 * + .

Page 18: INSTRUCTION SHEET Licensed Professional Counselor or ... · following documents: OfficialTranscript, AC-PC form, and Course Descriptions. CACREP, CORE, or APA accreditation - An applicant
Page 19: INSTRUCTION SHEET Licensed Professional Counselor or ... · following documents: OfficialTranscript, AC-PC form, and Course Descriptions. CACREP, CORE, or APA accreditation - An applicant

w x y z w { | } ~ � � x y x � � } w ~ y } � � � � � | � { y� � | x { � � { � � � x { | � � y � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � w � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � {   � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �¡ ¢ £ ¤ ¥ ¦ § ¨ © ª « ¬ « § ­ ª « ® ¯ ® ¬ ¨ ° ­ ± « ¯ ­ ª « ® ¯ ² ª ­ ª ³ ²´ µ ¶ · ¸ ¹ º º » ¼ ½ ¹ ¾ ¿ · ¹ À Á  ¼ ¿ ¿ ¸ ¾ ¼ À À ½ · ¸ Ã Ä » ¸ à ¿ Å Á  ¼ ¿ ¸ ¿ · ¸ Æ Å » » Å Á ¼ ¾ Ç ¸ È ¹ É ¼ ¾ ¹ ¿ ¼ Å ¾ ÊË Ì Í Î Ï Ð ¨ Ñ Ì Ò Ó Ô Ì Í Ó Ï Ô¯ Ì Ò Î Ï Ð ¨ Ñ Ì Ò Ó Ô Ì Í Ó Ï ÔÕ µ ¶ · ¸ ¹ º º » ¼ ½ ¹ ¾ ¿ · ¹ À Å Â Á ¼ » » · ¹ Ö ¸ Á  ¼ ¿ ¿ ¸ ¾ ¿ · ¸ ¹ × Å Ö ¸ Ø ¾ ¹ É ¸ à ¸ È ¹ É ¼ ¾ ¹ ¿ ¼ Å ¾ Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù ¾ Ä É × ¸ Â Å Æ ¿ ¼ É ¸ À µ¡ ¢ £ ¤ ¥ ¥ ¦ § ¨ © ª « ¬ « § ­ ª « ® ¯ ® ¬ Ú « § ¨ ¯ ² ³ © ¨§ Û « ² ² ³ ­ ¯ § ¨ Ë ­ ª ¨ ® ¬ Ú « § ¨ ¯ ² ¨­ Û ¯ ­ ± ¨ ® ¬ Ü © ® ¬ ¨ ² ² « ® ¯ ­ ² « ª ­ Ü Ü ¨ ­ © ² ® ¯ Ú « § ¨ ¯ ² ¨ Ë Û ¨ ° Ü « © ­ ª « ® ¯ Ë ­ ª ¨ ® ¬ Ú « § ¨ ¯ ² ¨Ý Û Ú « § ¨ ¯ ² ¨ ¯ ³ ± Ý ¨ ©¨ Û Ú « § ¨ ¯ ² ³ © ¨ ± ¨ ª Þ ® Ëß È ¹ É ¼ ¾ ¹ ¿ ¼ Å ¾ à ´ Ã É ¼ ¾ ¼ À ¿ ¸  ¸ à ¼ ¾ á Å Ä Â â ¿ ¹ ¿ ¸ ãä ¹ ¿ ¼ Å ¾ ¹ » à ä ¹ É ¸ ã Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ùâ ¿ ¹ ¿ ¸ å Å ¾ À ¿ Â Ä ½ ¿ ¸ à ٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠Ùæ ¿ · ¸  à ä ¹ É ¸ ã Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ùß ¾ à Š À ¸ É ¸ ¾ ¿ Å Æ ç ¼ ½ ¸ ¾ À ¸ à â ¿ ¹ ¿ ¸ ã Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù´ ½ ½ ¸ º ¿ ¹ ¾ ½ ¸ Å Æ ß È ¹ É ¼ ¾ ¹ ¿ ¼ Å ¾ è ¸ À Ä » ¿ À Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ùà ´ Ã É ¼ ¾ ¼ À ¿ ¸  ¸ à ¼ ¾ ´ ¾ Å ¿ · ¸  ⠿ ¹ ¿ ¸ ã¬ Û § ³ © © ¨ ¯ ª Ú « § ¨ ¯ ² ³ © ¨ ² ª ­ ª ³ ² é Û « ¬ Ú « § ¨ ¯ ² ¨ Ë Ý ê ¨ ° ­ ± « ¯ ­ ª « ® ¯ ë © ¨ § ® © Ë ² § ® © ¨ ²´ ½ ¿ ¼ Ö ¸ì ¾ ¹ ½ ¿ ¼ Ö ¸ç ¹ º À ¸ Ãæ ¿ · ¸  à ß È º » ¹ ¼ ¾ ã Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù ÙÙ Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù ÙÙ Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù ¶ í º ¸ Å Æ ß È ¹ É ¼ ¾ ¹ ¿ ¼ Å ¾ â ½ Å Â ¸î  ¼ ¿ ¿ ¸ ¾ Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ùï  ¹ ½ ¿ ¼ ½ ¹ » Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ùæ ¿ · ¸  à ð ¸ À ½  ¼ × ¸ ã Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù ÙÙ Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ùè ¸ ½ ¸ ¼ Ö ¸ à ¾ Å ñ  ¹ à ¸ Õ ¸ » Å Á Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ùß È ¹ É ¼ ¾ ¹ ¿ ¼ Å ¾ ï ¸  ¼ Å Ã Ù Ù Ù Ù Ù Ã ¹ í À Ù Ù Ù Ù Ù Ù · Å Ä Â À

¥ ò ¡ ó £ ¤ ¢ ô ¤ ô ó ¤ ¥ õ ö ÷ § Ï Ò ø ù Î Í Ó Ï Ô Ï Ð Í ú Ó ûÐ Ï ü Ò Ó û Ô Î ý Î û û Ì ü þ Ð Ï ü ý Ï Ô û Ó ÿ Î ü Ì Í Ó Ï Ô Ð Ï üù Ó ý Î Ô û � ü Î � Ô ÿ Î ü � � � Ï Ð Í ú Î « ù ù Ó Ô Ï Ó û § Ï Ò ø Ó ù Î ÿ² Í Ì Í � Í Î û Û Ë Ó û ý ù Ï û � ü Î Ï Ð Í ú Ó û Ó Ô Ð Ï ü Ò Ì Í Ó Ï Ô Ó û� ® Ú ³ ¯ ª ­ © ê Û Þ Ï � Î � Î ü ë Ð Ì Ó ù � ü Î Í Ï ý Ï Ò ø ù þÒ Ì þ ü Î û � ù Í Ó Ô Í ú Ó û Ð Ï ü Ò Ô Ï Í � Î Ó Ô � ø ü Ï ý Î û û Î ÿ Û ² ³ Ü Ü ® © ª « ¯ é Ë ® § ³ ± ¨ ¯ ª� � � � � | � { y � | � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �   � � � � � � | � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� Û ² ® § « ­ Ú ² ¨ § ³ © « ª ê ¯ ³ ± Ý ¨ ©Ü ü Ï Ð Î û û Ó Ï Ô ¯ Ì Ò Î Ü ü Ï Ð Î û û Ó Ï Ô § Ï ÿ Î� Û ­ Ë Ë © ¨ ² ² ² ª © ¨ ¨ ª ë § « ª ê ë ² ª ­ ª ¨ ë « Ü § ® Ë ¨ � Û © ¨ ¬ ¨ © ª ® © ¨ ¬ ¨ © ¨ ¯ § ¨ ² Þ ¨ ¨ ª Û © Î ý Ï ü ÿ ø ü Ï Ð Î û û Ó Ï Ô Ô Ì Ò Î Ì Ô ÿ Í ú ü Î Îÿ Ó � Ó Í ø ü Ï Ð Î û û Ó Ï Ô ý Ï ÿ Î Ð Ï ü � ú Ó ý ú þ Ï � Ì ü Î Ò Ì � Ó Ô � « ù ù Ó Ô Ï Ó û Ì ø ø ù Ó ý Ì Í Ó Ï Ô Û� Û ± ­ « Ë ¨ ¯ ® © é « � ¨ ¯ ² ³ © ¯ ­ ± ¨ � Û ­ Ü Ü Ú « § ­ ¯ ª ª ¨ Ú ¨ Ü Þ ® ¯ ¨ ¯ ³ ± Ý ¨ © � Ë Ì þ Í Ó Ò Î �

� Û Ë ­ ª ¨ ® ¬ Ý « © ª Þ� Û ¯ ­ ± ¨ Ú ­ ² ª ¬ « © ² ª ± « Ë Ë Ú ¨ � � � � � � ¦ � � � � ¦ � � � � � � � �� Ì Û © ¨ § ® © Ë Ü © ® ¬ ¨ ² ² « ® ¯ ¯ ­ ± ¨ ­ ² « ª ­ Ü Ü ¨ ­ © ² ® ¯ ê ® ³ © Ú « § ¨ ¯ ² ¨¬ © ® ± ª Þ ¨ � ³ © « ² Ë « § ª « ® ¯ ª ® � Þ « § Þ ª Þ « ² ¬ ® © ± « ² Ý ¨ « ¯ é ¬ ® © �� ­ © Ë ¨ Ë Û � « Ð Ì ø ø ù Ó ý Ì � ù Î � � � Û Ú « § ¨ ¯ ² ¨ ¯ ³ ± Ý ¨ © � « Ð Ì ø ø ù Ó �ý Ì � ù Î � � ý Û « ² ² ³ ­ ¯ § ¨ Ë ­ ª ¨ ® ¬ Ú « § ¨ ¯ ² ¨� « Ð Ì ø ø ù Ó ý Ì � ù Î �ì · ¸  ¸ × í ¹ Ä ¿ · Å Â ¼ � ¸ Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù ¿ Å Æ Ä Â ¾ ¼ À · ¿ Å ¿ · ¸ ì » » ¼ ¾ Å ¼ À ð ¸ º ¹  ¿ É ¸ ¾ ¿ Å Æ� ¼ ¾ ¹ ¾ ½ ¼ ¹ » ¹ ¾ à ï Â Å Æ ¸ À À ¼ Å ¾ ¹ » è ¸ Ç Ä » ¹ ¿ ¼ Å ¾ Å Â ¼ ¿ À à ¸ À ¼ Ç ¾ ¹ ¿ ¸ à ¿ ¸ À ¿ ¼ ¾ Ç À ¸ Â Ö ¼ ½ ¸ � ¿ · ¸ ¼ ¾ Æ Å Â É ¹ ¿ ¼ Å ¾  ¸ � Ä ¸ À ¿ ¸ Ã × ¸ » Å Á µâ ¼ Ç ¾ ¹ ¿ Ä Â ¸ Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù ð ¹ ¿ ¸ Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù¯ Ì Ò Î Ï Ð Ú Ó ý Î Ô û Ó Ô � ­ � Î Ô ý þ Ï ü Ý Ï Ì ü ÿ

� � � ! " # � $ % % % % % % % % % & % % % % % % % % % ' ' % % % % % % % % % % % %

è ¸ ½ ¼ º Â Å ½ ¼ ¿ í Á ¼ ¿ · à â ¿ ¹ ¿ ¸ ã Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ùî ¹ ¼ Ö ¸ Â ( ñ Â ¹ ¾ Ã Æ ¹ ¿ · ¸ Âå Â ¸ Ã ¸ ¾ ¿ ¼ ¹ » Àæ ¿ · ¸ Â à ð ¸ À ½ Â ¼ × ¸ ã Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù ÙÙ Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù ÙÙ Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù« Ú � � � � ) � � ) ) � * ) � � Ú ª � õ ¤ � § Î ü Í Ó + ý Ì Í Ó Ï Ô � þ Ú Ó ý Î Ô û Ó Ô � ­ � Î Ô ý þ * Ý Ï Ì ü ÿ � Ü Ì � Î � Ï Ð �

± Ï Ô Í ú Ë Ì þ ê Î Ì ü% % % % , % % % % , % % % % % % % %

Page 20: INSTRUCTION SHEET Licensed Professional Counselor or ... · following documents: OfficialTranscript, AC-PC form, and Course Descriptions. CACREP, CORE, or APA accreditation - An applicant

- . / 0 1 2 3 4 5 1 6 4 7 4 2 8 9 7 : 7 4 ; 9 < < 3 4 5 = > 9 ? 3 @ ? A B 1 C 3 5 1 2 3 4 5 D 1 2 9 4 ; A B 1 C 3 5 1 2 3 4 5 E E E E E E E E E E E E E E E E E E EF G H I J K L M N N M O M P N M Q N H P R S J K T M U P J R V= ? 1 6 9 W = ? 4 7 9 E E E E E E E E E E E E E E E E E E X 1 Y = ? 4 7 9 E E E E E E E E E E E E E E E E E E E= 2 1 5 W 1 7 W D 9 Z 3 1 2 3 4 5 E E E E E E E E E E E E E E E E E E [ 4 7 7 9 ? 2 9 W = ? 4 7 9 E E E E E E E E E E E E E E E E E E E0 1 2 3 4 5 1 6 \ 9 1 5 E E E E E E E E E E E E E E E E E E : 9 7 ? 9 5 2 = ? 4 7 9 E E E E E E E E E E E E E E E E E E E] ^ _ ` a a a b c d e f g h g c i f g j k j h d l i m g k i f g j k n c j e d n

n c j e dn c j e dn c j e d

n c j e dn o p q d c f r i f dn o p q d c f r i f d

n o p q d c f r i f dr i f dn o p q d c f

] ^ _ ` a s b h j e m i t i c f g j k n

- u /v / = 2 1 2 9 [ 4 5 < 2 7 w ? 2 9 W A B 1 C 3 5 1 2 3 4 5

x ? 9 7 2 3 ; y 2 8 1 2 2 8 9 3 5 ; 4 7 C 1 2 3 4 5 ? 4 5 2 1 3 5 9 W 8 9 7 9 3 5 3 < 2 7 w 9 1 5 W ? 4 7 7 9 ? 2 1 ? ? 4 7 W 3 5 z 2 4 2 8 9 4 { ? 3 1 6 7 9 ? 4 7 W < 4 ; 2 8 9 = 2 1 2 9 /

g t | } ~ � � } � � � | � � ~ � t f �� � � � � k � � �

c � � � � n � � � � � � g � c � � �f � � � � � � � � � � � � � �n � � � � � � � �i � � � � � � p � � � � n � � � � � i � � � � � � r � � �f � � �   ¡ � � � k � � ¢ � �

- / x < 2 8 9 7 9 5 4 Y 4 7 8 1 < 2 8 9 7 9 9 Z 9 7 £ 9 9 5 1 5 y ; 4 7 C 1 6 1 ? 2 3 4 5 ? 4 C C 9 5 ? 9 W 1 z 1 3 5 < 2 2 8 9 1 > > 6 3 ? 1 5 2 ¤ ¥ 9 < 0 4v / ¦ 1 Z 9 2 8 9 7 9 9 Z 9 7 £ 9 9 5 1 5 y ; 4 7 C 1 6 < 1 5 ? 2 3 4 5 < 3 C > 4 < 9 W 1 z 1 3 5 < 2 2 8 9 1 > > 6 3 ? 1 5 2 1 < 1 C 1 2 2 9 7 4 ; > w £ 6 3 ?7 9 ? 4 7 W 3 5 ? 6 w W 3 5 z £ w 2 5 4 2 6 3 C 3 2 9 W 2 4 @ 5 9 § 7 9 > 7 3 C 1 5 W § > 7 4 £ 1 2 3 4 5 § ? 9 5 < w 7 9 § 7 9 Z 4 ? 1 2 3 4 5 § < w < > 9 5 < 3 4 5 §< w 7 7 9 5 W 9 7 § 7 9 < 2 7 3 ? 2 3 4 5 4 7 6 3 C 3 2 1 2 3 4 5 ¤ ¨ © ª « ¬ ­ ® ¯ ° ° ¯ ± ² ¯ ± ¬ ³ ° ´ µ ¬ ¶ ± · ¸ « · ª ¶ ´ ­ ± ´ ¸ ¹ ´ º ¯ ³ « ¯ ± ° ´ · º » ¼ ¥ 9 < 0 4] ^ _ ` s b e d c g � e j c i t e d ½ g n f e i f g j k¾ 8 3 < < 2 1 2 9 W 4 9 < W 4 9 < 5 4 2 z 7 1 5 2 2 8 9 < 1 C 9 > 7 3 Z 3 6 9 z 9 4 ; 7 9 ? 3 > 7 4 ? 1 6 7 9 z 3 < 2 7 1 2 3 4 5 2 4 x 6 6 3 5 4 3 < 7 9 z 3 < 2 7 1 5 2 < /= A - ¿

À ` � c � � � � Á � � � � � � ¢ � t � � � � � � � � i � � � � � � p � � � � � � � � � Â � Ã Â

ÄÅÆÇÈ ÉÊËÌÍ ÎÏÐËÌÍ ÆÑÒ ÓÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔ ÕÕÖ ÓÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔ ×ÐØ ÙÚËË ÏØ ÛÓÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÔÜ ° ° ¬ º ° ´ · º Ý ´ ± ¬ º ­ ´ º Þ Ü Þ ¬ º ± « ß à · ¯ ³ ¶ á â ã ä å â æ ä ç © è é ê â ë ä ê ä ç ã Ü ì ì Ý © í Ü æ ä »Ü ° ° ¬ º ° ´ · º Ü ¸ ¸ ¹ ´ ± ¯ º ° á é ê â © æ í Ý å è © ê æ î © ä ç Ü ì ì Ý © í Ü ä © ê æ ì Ü í ï ã ä »

Page 21: INSTRUCTION SHEET Licensed Professional Counselor or ... · following documents: OfficialTranscript, AC-PC form, and Course Descriptions. CACREP, CORE, or APA accreditation - An applicant

ð ñ ò ó ô õ ö ñ ÷ ø ù ú ô û õ ÷ ü ô ñ ÷ ý ñ þ û ñ ÷ ú û õ ÿ õ � õ ö �ÿ � þ õ ó ô õ � ð ö � ó � þ ú ö � ÷ ñ � õ ô ô � ñ ó ú ö ð ñ ò ó ô õ ö ñ ÷ð õ ÷ û � � õ � � ñ þ � ú ö � ñ ÷ õ ÷ÿ � þ õ ó ô õ � ð ö � ó � þ ú ö � ñ þ � ú ö � ñ ÷ õ ÷ÿ � þ õ ó ô õ � � õ � � ô û õ ÷ õ � ð ö � ó � þ ú ö � ô þ � ñ ö ñ � � ô û� ô þ � � ú û ÷ � ô ûð õ ÷ û � � õ � � õ � ú � � ö � û ú û � ñ ó ð ñ ò ó ô õ ö ñ ÷

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ! � " � # $ ! % # � & � ! %" � ' � % % ( & ) # � & ' � " % ! * � & ( ! � " # � & � ! ' � " % + & � + " * � & , , -� . � / 0 1 2 3 0 � 4 % � 5 4 6 � � � ! " � ! % � � � � ! � � * / ( + � % 7 48 ! % ' � � % + & � � # $ ! % ! " # � & � ( ! � " ! % 9 � . : � � � � ; 4< � = � > � & ? # ( ! � + & � � ' � � � � ) � ( ) & � % + � ! " $ ! % # � & �" � @ � ! " A � & � ' � % % � * 4 / : � � � � � � � B 8 � � : � � � �

C 4 / : � � � 9 � / � � � � � �D � . . � E � � B / < � : . 8 � � D . � � � � � D � � � � � � � � � � � � � � � D � � � . � ; � � � � 3 � F � � � � � � � �0 4 � � � � . � / � D � � / � � � 8 8 . �G 4 � 8 8 � � / / / � � � � � ? � � � ; ? / � � � � ? H � � � � 8 �

2 4 I : / � � � / / 3 � � / � � � : � � � � � � � �, 4 8 � � � � D I � � � < J 4 / � � � � . / � � : � � � ; � : � I � �

� . G K C L 0 2 J 1 1 M 3 0 2 6 . � � 7

- 4 � � � 8 � � � � B � 9 � � / : � � � � �N O O P Q R N S T U R V W X Y Z [ Z [ \ Z ] X X Y ^ _ ] ` [ a Z _ [ ^ V ` V b [ \ ^ a b V c W d [ \ Z ` b V c e ] c f ^ [ [ V g V h c Z W X Y V g Z c i j V h ] c Z ] h [ \ V c ^ k Z f[ V X \ V [ V _ V X g [ \ ^ a b V c W ] a ` Z _ Z a a ] c g ^ b g V h \ ] f W h Y [ ^ X Y Z a ^ [ Z a ] ` f l V c W h Y [ ^ X Y Z a h X Z c m ^ a V c a in ` Z g Z ] c V b b h Y Y o [ ^ W Z Z p X Z c ^ Z ` _ Z Z q h ] Y a r s t u _ Y V _ v \ V h c a V w [ ] ^ ` Z f ^ ` ` V [ Y Z a a [ \ ] ` x y e Z Z v a i

M 4 � 8 8 � � / / / � � � � � ? � � � ; ? / � � � � ? H � � � � 8 �K 4 / : � � � 9 � / � � � � � . �z { O | } ~ Q z n } U R V W X Y Z [ Z [ \ Z c Z W ] ^ ` f Z c V b [ \ ^ a b V c W i } | T { } S T � | R n � O P | T | � � n } � � Q } | R T P j T n T � |N O O P Q R N S T Q S N z | N P | � | S ~ | P n O | i� 4 � � � � 8 � � � � 3 8 � � � � � / : � � � 9 � / � � � / � � � �� 4 I : / � � � / / 3 � � / � � � : � � � � � � � �� 4 . � � � � / � � : � I � � 8 4 / � � � � � D . � � � � / � I 4 � � � D � / / � � � � . 8 � / � B � � � � � � 8 ( � � = ( & * � *

� 4 � : � I � � � D < � : � / � � � . � � � � � E � � � � 8 � � � E � � �� � � � � � � L � � � . � � � � � � � � . � ; � � � � � � D � � � � � � � �� ÷ õ ú ð ñ � õ ø �

� � � � � � L / : � � � 9 � / � � � � � D � � � � � � � �

� 4 � � � . � � � � � � / � � I � � � . � � � � � � � � D � � � . � ; � � � � 3 � F � � � � � � � �B 4 I : / � � � / / � � . � � < � � � � : � I � �

I 4 8 � � � / � D � � � . � � � � � � / � � � . � ; � � � � 3 � F � � � � � � � �8 4 � : � I � � � D < � : � / ; � : � � � E � � < � < � � � � . � � � � � � � �E � � �

D 4 I : / � � � / / � 8 8 � � / / / � � � � � ? � � � ; ? / � � � � ? H � � � � 8 �

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � " $ 8 ( ) ; � ( &� � � � � � � � � � � � � � � � � �

� ÷ ñ � � � � � � � � � � � � � � � � � � ñ � � � � � � � � � � � � � � � �� � " $ 8 ( ) ; � ( & � � " $ 8 ( ) ; � ( &� � � � � � � 9 � & ! � ' ( ! � " � # � � � � � ) � � " 3 � � � � & ! � " ' � L � ( A � 0 � # ,< 4 / : � � � 9 � / � � � / � � � � . � 8 8 � � / /

Page 22: INSTRUCTION SHEET Licensed Professional Counselor or ... · following documents: OfficialTranscript, AC-PC form, and Course Descriptions. CACREP, CORE, or APA accreditation - An applicant

� � � � � �   ¡ ¢ £ £ ¤ ¥ ¦ ¢ § ¨ © ª £ ¤ « ¬ ª © § ¨ ¥ § ­ « ® ª ¢ ¨ ¥ « § ¯ ¦ ° ± ² ³ ± ´ µ ¶ ·© ¸ ¥ § ¹ ¥ ¦ ¢ ¨ © ¬ « º ® « » © ® ¢ ¤ ¤ © » ¢ ¤ º ¢ ¨ ¥ « § « ­ ¨ ¼ © ¢ £ £ ¤ ¥ ¦ ¢ § ¨ ½ ¾ £ © ® ­ « ® ª ¢ § ¦ © º § ¹ © ® ¬ « º ® ¹ ¥ ® © ¦ ¨ ¾ º £ © ® » ¥ ¾ ¥ « §

¨ ³ ² ¿ µ¹ À ² µ ¾ ³ Á ± À ² ´ Â µ

Ã Ä Å Æ Ç È É Ê È Ë Ì Æ È Ç Ç È Ê Í Î Ï Í Ä Ð Ñ Ï Æ Í Ò Å Ó Ô Ò Ò Å

Õ Ö È Ï × Ò Ø È Ä Ê Ù Ä Æ Ï Í È Ù È Ì Ú È Å Ä È Ê Æ È Ö Ï Ð × È È Ê Ú È Å Ñ Ò Å Û È Ù × Ó Í Ö È Ï Ú Ú Ç Ä Æ Ï Ê Í Ú Ü Å Ð Ü Ï Ê Í Í Ò Û Ó Ò Å Ù È Å Ý Æ Ò Ê Í Å Ò Ç Ý Ï Ê Ù Ñ Ü Ç Ç Ú Å Ò Ñ È Ð Ð Ä Ò Ê Ï ÇÏ Ê Ù Ç È Þ Ï Ç Å È Ð Ú Ò Ê Ð Ä × Ä Ç Ä Í Ó Ï Ð Ï Ð Ü Ú È Å Ø Ä Ð Ò Å ß à Ù Ò Ö È Å È × Ó Ù È Æ Ç Ï Å È Í Ö Ï Í Í Ö È Ä Ê Ñ Ò Å Û Ï Í Ä Ò Ê Æ Ò Ê Í Ï Ä Ê È Ù Ö È Å È Ä Ê Ä Ð Í Å Ü È Ï Ê Ù Æ Ò Å Å È Æ Í ß¥ ¤ á â ã ¡ ä å æ ç

¨ « ¨ ¢ ¤ ¦ ¤ « ¦ è ¼ « º ® ¾ ¥ § © é £ © ® ¥ © § ¦ © êë ¸ ¦ « ª ª © § ¨ ¾ ¢ ì « º ¨ ¢ £ £ ¤ ¥ ¦ ¢ § ¨ ½ ¾ í « ì £ © ® ­ « ® ª ¢ § ¦ © êî ï ð ñ ò

ó ô õ ö ÷ � ÷ » µ Â ³ ø ù À ² ³ ° ± ° ú © û ü ¿ ° ý û µ ± ² þ © ÿ ü µ Â ³ µ ± ù µ ¡ £ À Á µ � ° ú �

����� ��� �� � ��� ���������������������������������������������� ��� ���������������������� � � ���� �� ���������������������

¨ « ¨ ¢ ¤ ¦ ¤ « ¦ è ¼ « º ® ¾ « ­ ¹ ¥ ® © ¦ ¨ ­ ¢ ¦ © ¨ « ­ ¢ ¦ © ¥ § £ © ® ¾ « § ¾ © ® » ¥ ¦ © ¨ « ¦ ¤ ¥ © § ¨ ¾ ê­ ¸ ¦ ¤ « ¦ è ¼ « º ® ¾ ê