instituto de ortopedia infantil roosevelt mcfo-0010-v0 foro internacional 2007 gestion clinica y...
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Instituto de Ortopedia infantil RooseveltInstituto de Ortopedia infantil RooseveltMCFO-0010-v0MCFO-0010-v0
FORO INTERNACIONAL 2007GESTION CLINICA Y
SEGURIDAD DEL PACIENTE
BOGOTA, JUNIO 2007
FORO INTERNACIONAL 2007GESTION CLINICA Y
SEGURIDAD DEL PACIENTE
BOGOTA, JUNIO 2007
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UNIDAD FUNCIONAL DE GESTION CLINICAUNIDAD FUNCIONAL DE GESTION CLINICA
“ “ SU NACIMIENTO Y CRECIMIENTOSU NACIMIENTO Y CRECIMIENTO””
Dr. Andrés Rodríguez Ramírez
Jefe Unidad funcional
Gestión Clínica
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Una de las 10 obras sociales del siglo XX60 años
Instituto de Ortopedia infantil RooseveltInstituto de Ortopedia infantil Roosevelt
Somos una organización privada sin animoSomos una organización privada sin animode lucro que presta servicios de salud, de lucro que presta servicios de salud,
educación e investigación a nivel nacional, educación e investigación a nivel nacional, con énfasis en pediatría especializada, ortopediacon énfasis en pediatría especializada, ortopediay rehabilitación. Brindamos a nuestros clientes y rehabilitación. Brindamos a nuestros clientes
óptimos estándares de calidad, centrados en su óptimos estándares de calidad, centrados en su satisfacción. satisfacción.
Somos una organización privada sin animoSomos una organización privada sin animode lucro que presta servicios de salud, de lucro que presta servicios de salud,
educación e investigación a nivel nacional, educación e investigación a nivel nacional, con énfasis en pediatría especializada, ortopediacon énfasis en pediatría especializada, ortopediay rehabilitación. Brindamos a nuestros clientes y rehabilitación. Brindamos a nuestros clientes
óptimos estándares de calidad, centrados en su óptimos estándares de calidad, centrados en su satisfacción. satisfacción.
MISIONMISION
VISIONVISIONSer reconocidos por nuestros clientes como una organización con vocación de servicios
que mejora permanentemente sus estándares de calidad
Brindar a nuestros clientesBrindar a nuestros clientesuna atención en salud conuna atención en salud conel el mínimo riesgomínimo riesgo y máximo y máximobienestar posible, mediante bienestar posible, mediante
recursos humanos y recursos humanos y tecnológicos óptimostecnológicos óptimos
ANTES DE COMENZAR…ANTES DE COMENZAR…
POLITICA DE CALIDAD POLITICA DE CALIDAD
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DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
GESTION CLINICAGESTION CLINICA
DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
GESTION CLINICAGESTION CLINICA
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CON QUE CONTABAMOS…CON QUE CONTABAMOS…
DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
EXPERIENCIA EN CERTIFICACION ISO 9000
PROCESO DE ACREDITACION
GUIAS DE PRACTICA CLINICA
EPIDEMIOLOGIA CLINICA
GRUPO RELACIONADOS CON EL DIAGNOSTICO (GRDs)
SEGUIMIENTO FARMACO-TERAPEUTICO (CGH)
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¿QUE BUSCAMOS? ¿QUE BUSCAMOS?
LLAMA DE CRISTAL DE LA EXCELENCIA
EXCELENCIAEXCELENCIA
HACE HONOR A LOS QUE HACE HONOR A LOS QUE VALIENTEMENTEVALIENTEMENTE
VAN AL FRENTE GUIANDO VAN AL FRENTE GUIANDO A LOS DEMASA LOS DEMAS
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CALIDADCALIDAD
HACER LO QUE HAYHACER LO QUE HAYQUE HACER, Y BIENQUE HACER, Y BIEN
HECHOHECHO
¿QUE BUSCAMOS? ¿QUE BUSCAMOS?
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MEJORAMIENTO MEJORAMIENTO CONTINUOCONTINUO
DISMINUIR LA VARIABILIDADDISMINUIR LA VARIABILIDAD
¿QUE BUSCAMOS? ¿QUE BUSCAMOS?
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A
A
A
V
V
E
P
P
H
H
H
Mejoramiento Mejoramiento ContinuoContinuo
MEJORAMIENTOMEJORAMIENTO
IMPROVISACIONIMPROVISACION PLANEACIONPLANEACION
¿QUE BUSCAMOS? ¿QUE BUSCAMOS?
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ANTE TODO…..ANTE TODO…..
SEGURIDADSEGURIDAD
MINIMIZAR EL RIESGOMINIMIZAR EL RIESGODE ERRORDE ERROR
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¿ COMO ?¿ COMO ?
ERROR
MEJORAMIENTO MEJORAMIENTO DE LOS PROCESOSDE LOS PROCESOS
HACER DIFICIL LA POSIBILIDADHACER DIFICIL LA POSIBILIDAD DE COMETER UN ERRORDE COMETER UN ERROR
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GESTION CLINICA Y EL MEJORAMIENTO DE LOS PROCESOS
GESTION CLINICA Y EL MEJORAMIENTO DE LOS PROCESOS
ENTRADASENTRADAS
INSUMOS
PROCESOPROCESOPROCESOPROCESO
PRODUCTOS
SALIDASSALIDAS
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GESTION CLINICA Y EL MEJORAMIENTO DE LOS PROCESOS
GESTION CLINICA Y EL MEJORAMIENTO DE LOS PROCESOS
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EVOLUCI0N DE LA PRACTICA CLINICA EVOLUCI0N DE LA PRACTICA CLINICA
EMPIRISMOEMPIRISMO
ESCUELASESCUELAS
* Navas José, Mieth Klaus. (2004).Vía Salud 28:6-12.
METODOMETODOCIENTÍFICOCIENTÍFICO MBEMBE
GESTION CLINICA
GESTION CLINICA
GESTIO
N
GESTIO
N
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¿ QUE SE NECESITAMOS ?¿ QUE SE NECESITAMOS ?
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1. Definición del propósito de su existencia
2. Definición de procesos, procedimientos e indicadores
3. Definición de recursos humanos
4. Definición de funciones del recurso humano
5. Calculo de costos
6. Asignación presupuestal de recursos económicos
7. Aprobación por junta directiva
8. Ajuste de estructura orgánica y funcional
9. Implementación de los procesos y sus procedimientos
¿COMO SE NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA ?
¿COMO SE NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA ?
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1. Definición del propósito de su existencia
“Integrar la gestión clínica al Direccionamiento Estratégico Institucional de tal forma que se
garantice una Atención Segura al Cliente propendiendo por la excelencia institucional”
¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?
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ENTRADASENTRADASPROCESOSPROCESOSPROCESOSPROCESOS SALIDASSALIDAS
SEGURIDAD CLINICA
GRUPOS RELACIONADOS CON EL DIAGNOSTICO
¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA? ¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?
2. Definición de procesos, procedimientos e indicadores
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Proceso de Seguridad ClínicaProceso de Seguridad ClínicaProceso de Seguridad ClínicaProceso de Seguridad Clínica
¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?
1. Identificación, análisis y seguimiento de eventos adversos potenciales y factores de riesgo relacionados
2. Identificación, reporte, análisis y seguimiento de eventos adversos presentados y factores de riesgo relacionados
3. Identificación, priorizaciòn, estandarización y mejoramiento de procedimientos médicos según morbilidad institucional
4. Planeación, implementación y seguimiento al plan de educación continuada
P r o c e d i m i e n t o s P r o c e d i m i e n t o s
2. Definición de procesos, procedimientos e indicadores
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¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?
2. Definición de procesos, procedimientos e indicadores
Proceso Proceso Indicadores de Gestión Indicadores de Gestión
Seguridad Seguridad Clinica Clinica
Reincidencia de factores de riesgos de eventos adversos Reincidencia de factores de riesgos de eventos adversos potencialespotenciales
Reincidencia de eventos adversos presentadosReincidencia de eventos adversos presentados
Proporción de vigilancia de eventos adversos presentadosProporción de vigilancia de eventos adversos presentados
Análisis y seguimiento de eventos adversos potencialesAnálisis y seguimiento de eventos adversos potenciales
Análisis y seguimiento de eventos adversos presentados Análisis y seguimiento de eventos adversos presentados
Eficacia de acciones preventivas de eventos adversos potencialesEficacia de acciones preventivas de eventos adversos potenciales
Eficacia de acciones correctivas de eventos adversos presentadosEficacia de acciones correctivas de eventos adversos presentados
Cobertura de actividades de educacion continuadaCobertura de actividades de educacion continuada
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Proceso de Grupos Relacionados Proceso de Grupos Relacionados con el Diagnostico con el Diagnostico
Proceso de Grupos Relacionados Proceso de Grupos Relacionados con el Diagnostico con el Diagnostico
¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?
P r o c e d i m i e n t o s P r o c e d i m i e n t o s
1. Captura de datos y consolidación de la información
2. Análisis de la información
3. Referenciación interna y externa
4. Mejoramiento de la Gestión Institucional
2. Definición de procesos, procedimientos e indicadores
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¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?
2. Definición de procesos, procedimientos e indicadores
Proceso Proceso Indicadores de Gestión Indicadores de Gestión
Grupos Grupos relacionados relacionados
con el con el diagnosticodiagnostico
Cumplimiento de acciones de mejoramiento según Cumplimiento de acciones de mejoramiento según referenciación externareferenciación externa
Cumplimiento de acciones de mejoramiento según Cumplimiento de acciones de mejoramiento según referenciación internareferenciación interna
Racionalidad tecnica de diagnostico por usuarioRacionalidad tecnica de diagnostico por usuario
Racionalidad tecnica de diagnosticos vs. Racionalidad tecnica de diagnosticos vs. Procedimientos por usuariosProcedimientos por usuarios
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¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?
3. y 4. Definición de recursos humanos y funciones
1 Jefe de Unidad Funcional1 Enfermera 1 Auditor medico1 Ingeniero de Sistemas1 Auxiliar de estadística 1 Analista de costos
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¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?
5. y 6. Calculo de costos y asignación presupuestal
Recurso Humano Recurso Físico
Costo Total Año
Asignación Presupuestal: 2% de los ingresos del año 2006
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Dirección General
Gestión Clínica
Seguridad Clínica
Grupos Relacionados con el Diagnóstico
Área FuncionalÁrea Funcional
Unidades Unidades FuncionalesFuncionales
ProcesosProcesos
7. y 8. Aprobación y ajuste de Estructura Orgánica
¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?
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Junta Directiva
Dirección General
Dirección de Servicios de Salud
Dirección Administrativa y
Financiera
Apoyo Administrativo
Dirección Educación e Investigación
Educación
Investigación
Dirección de Desarrollo Institucional
Servicios Ambulatorios. y de Apoyo
Servicios Quirúrgicos
Servicios Hospitalarios
Dirección de Calidad
Finanzas
Áreas Áreas
FuncionalFuncionaleses
Unidades Unidades FuncionalFuncionaleses
Gestión ClínicaGestión Clínica
¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?
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¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?
9. Implementación de procesos y sus procedimientos
Proceso de Seguridad ClínicaProceso de Seguridad ClínicaProceso de Seguridad ClínicaProceso de Seguridad Clínica
Procedimiento de identificación, análisis y seguimiento de eventos adversos potenciales y factores de riesgo relacionados
R E S U L T A D O E S P E R A D O…
PREVENIR LA PRESENCIA DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALESPOR FACTORES INSTITUCIONALES PREVENIBLES
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UNIDAD UNIDAD FUNCIONAL DE FUNCIONAL DE
SERVICIOS SERVICIOS AMBULATORIOSAMBULATORIOS
UNIDAD FUNCIONAL DE SERVICIOS UNIDAD FUNCIONAL DE SERVICIOS HOSPITALARIOSHOSPITALARIOS
UNIDAD FUNCIONAL UNIDAD FUNCIONAL DE SERVICIOS DE SERVICIOS QUIRURGICOSQUIRURGICOSUCIUCI HospitalizaciónHospitalización
Parálisis Cerebral NeumoníaInfección de vías respiratorias
Parálisis cerebral
Trauma Raquimedular
Síndrome bronco-obstructivo
Enfermedad diarreica aguda
Displasia de caderas
Pop cirugías múltiples
Bronconeumonía
Infección de vías urinarias
Pie Equino Varo
Enfermedad. Cerebro-vascular
Bronquiolitis Escoliosis
Retardo desarrollo psicomotor
Falla Cardiaca Lesión meniscal
RESULTADOS EN LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALES…RESULTADOS EN LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALES…
Análisis de perfil de morbilidad
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18
20
14
Eventos adversos identificados
RESULTADOS EN LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALES…RESULTADOS EN LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALES…
S. QUIRURGICOSS. QUIRURGICOS S. HOSPITALARIOSS. HOSPITALARIOS
S. AMBULATORIOSS. AMBULATORIOS
Total de Eventos Adversos Potenciales Identificados: 52 Total de Eventos Adversos Potenciales Identificados: 52
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RESULTADOS EN LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALES… RESULTADOS EN LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALES…
UNIDAD UNIDAD FUNCIONAL FUNCIONAL PROCESOPROCESO
N° EVENTOS N° EVENTOS ADVERSOS ADVERSOS
POTENCIALES POTENCIALES IDENTIFICADOS IDENTIFICADOS
N° DE RIESGOS N° DE RIESGOS IDENTIFICADOS IDENTIFICADOS
N° DE N° DE RIESGOS RIESGOS
PRESENTESPRESENTES
SERVICIOSSERVICIOS
AMBULATORIOSAMBULATORIOS
C.ExternaC.Externa 11 88 44
Apoyos DxsApoyos Dxs 99 3535 2424
A. TerapéuticoA. Terapéutico 1010 5454 2222
TOTALTOTAL 2020 9696 50(52%)50(52%)
SERVICIOS SERVICIOS
HOSPITALARIOSHOSPITALARIOS
UCIUCI 1010 2828 33
HospitalizaciónHospitalización 88 2121 22
TOTAL TOTAL 1818 4949 55
(9%)(9%)
SERVICIOS SERVICIOS
QUIRURGICOSQUIRURGICOS
Cirugia Cirugia 99 1515 11
Anestesia Anestesia 55 77 00
TOTALTOTAL 1414 2222 1(2%)1(2%)
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167
56
IDENTIFICADOS PRESENTES
34%
Factores de riesgos identificados vs. Presentadossegún perfil de morbilidad
RESULTADOS EN LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALES…RESULTADOS EN LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALES…
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RESULTADOS EN LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALES…RESULTADOS EN LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALES…
Escala de riesgoEscala de riesgo
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RESULTADOS EN LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALES…RESULTADOS EN LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALES…
Escala de riesgoEscala de riesgo
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RESULTADOS EN LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALES…RESULTADOS EN LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALES…
Escala de riesgoEscala de riesgo
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Eventos adversos vs. Riesgo
RESULTADOS EN LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALES…RESULTADOS EN LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALES…
52
17
(33%)
Eventos adversos identificados
Eventos adversos identificados
Eventos adversoscon riesgo
Eventos adversoscon riesgo
23
12
EVENTOS ADVERSOS EVENTOS ADVERSOS CON RIESGOCON RIESGO
Riesgo altoRiesgo altoRiesgo moderadoRiesgo moderado
Riesgo muy altoRiesgo muy alto
(18%)(18%) (12%)(12%)
(71%)(71%)
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RESULTADOS EN LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALES…RESULTADOS EN LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALES…
UNIDAD UNIDAD FUNCIONAL FUNCIONAL PROCESOPROCESO
N° EVENTOS N° EVENTOS ADVERSOS ADVERSOS
POTENCIALES POTENCIALES IDENTIFICADOS IDENTIFICADOS
N° DE EVENTOS N° DE EVENTOS ADVERSOS ADVERSOS
POTENCIALES POTENCIALES CON RIESGOCON RIESGO
CLASIFICA-CLASIFICA-CION DEL CION DEL RIESGORIESGO
SERVICIOSSERVICIOS
AMBULATORIOSAMBULATORIOS
C.ExternaC.Externa 11 11 AltoAlto
Apoyos DxsApoyos Dxs 99 33 Muy alto Muy alto
A. TerapéuticoA. Terapéutico 1010 77 Muy alto Muy alto
SERVICIOS SERVICIOS
HOSPITALARIOSHOSPITALARIOS
UCIUCI 1010 11 ModeradoModerado
HospitalizaciónHospitalización88 22 ModeradoModerado
22 Muy alto Muy alto
SERVICIOS SERVICIOS
QUIRURGICOSQUIRURGICOS
Cirugía Cirugía 99 11 Alto Alto
Anestesia Anestesia 55 00
TOTAL TOTAL 5252 1717
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RESULTADOS EN LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALES…RESULTADOS EN LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALES…
Generación y Eficacia de Acciones Preventivas
UNA VEZ SE TENGAN RESULTADOS DE UNA VEZ SE TENGAN RESULTADOS DE LAS ACCIONES PREVENTIVAS COMPARAR EL LAS ACCIONES PREVENTIVAS COMPARAR EL
RIESGO INICIAL VS. LO ENCONTRADO RIESGO INICIAL VS. LO ENCONTRADO
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Resolución 1446, del año 2006Resolución 1446, del año 2006Factores de riesgos identificados vs. presentados
0
10
20
30
40
50
60
RIESGOS IDENTIFICADOS 25 32 51
RIESGOS PRESENTES 11 12 9
SERVICIOS AMBULATORIOS
SERVICIOS HOSPITALARIOS
SERVICIOS QUIRURGICOS
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RESULTADOS EN LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALES SEGÚN
RESOLUCION 1446 DEL AÑO 2006
RESULTADOS EN LA PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS POTENCIALES SEGÚN
RESOLUCION 1446 DEL AÑO 2006
UNIDAD UNIDAD FUNCIONAL FUNCIONAL
N° EVENTOS N° EVENTOS ADVERSOS ADVERSOS
POTENCIALES POTENCIALES IDENTIFICADOS IDENTIFICADOS
N° DE RIESGOS N° DE RIESGOS IDENTIFICADOS IDENTIFICADOS
N° DE N° DE RIESGOS RIESGOS
PRESENTESPRESENTES
SERVICIOS SERVICIOS AMBULATORIOS AMBULATORIOS 1111 2525
1111
(44%)(44%)
SERVICIOS SERVICIOS HOSPITALARIOS HOSPITALARIOS 2121 3232
1212
(38%)(38%)
SERVICIOS SERVICIOS
QUIRURGICOSQUIRURGICOS2121 5151 9(18%)9(18%)
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¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?
9. Implementación de procesos y sus procedimientos
Proceso de Seguridad ClínicaProceso de Seguridad ClínicaProceso de Seguridad ClínicaProceso de Seguridad Clínica
Procedimiento de identificación, análisis y seguimiento de eventos adversos presentados y factores de riesgo
relacionados
R E S U L T A D O E S P E R A D O…
CULTURA DEL REPORTE Y NO REINCIDENCIA DE EVENTOS ADVERSOS
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0
5
10
15
20
DIC EN FEB MAR
Evolución de la cultura del reporteEvolución de la cultura del reporte
RESULTADOS EN LA CULTURA DEL REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS PRESENTADOS…
RESULTADOS EN LA CULTURA DEL REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS PRESENTADOS…
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graficas
0
5
10
15
20
25
T1 T2 T3 T4 T5
Clasificación de Eventos Adversos Clasificación de Eventos Adversos Enero - Marzo de 2007Enero - Marzo de 2007
T1: Casi eventoT2: Sin secuelasT3: Secuelas temporalesT4: Secuelas permanentesT5: Centinela
RESULTADOS EN LA CULTURA DEL REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS PRESENTADOS…
RESULTADOS EN LA CULTURA DEL REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS PRESENTADOS…
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Construcción de Instrumentos para el reporte y Construcción de Instrumentos para el reporte y análisis de eventos adversosanálisis de eventos adversos
Definir el constructor o aspecto a medirDefinir el constructor o aspecto a medir (qué quiero medir)(qué quiero medir)
Definir el propósito del instrumentoDefinir el propósito del instrumento
(cómo y a quien lo quiero aplicar)(cómo y a quien lo quiero aplicar)
ContenidoContenido
PoblaciónPoblación
FormatoFormato
Definir la estructura del instrumento Definir la estructura del instrumento
(cómo quiero recolectar la información)(cómo quiero recolectar la información)
RESULTADOS EN LA CULTURA DEL REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS PRESENTADOS…
RESULTADOS EN LA CULTURA DEL REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS PRESENTADOS…
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Nombre del Proceso involucrado: Evento Adverso. Presente Potencial
Nombre de quien reporta: Proceso a que pertenece;
Historia Clinica: Edad: Cama:
Nombre del Evento Adverso potencial o del Evento Adverso presentado:
Descripción del Evento Adverso:
Eventos Adversos trazadores; Marque con una X si existió alguno de los siguientes Eventos Adversos
1 16
2 17
3 18
4 19
5 20
6 21
7 22
8 23
9 24
10 25
11 26
12 27
13 28
14 29
15 30
31
Pacientes con diagnóstico de apendicitis que no son atendidos
después de 12 horas de realizado el diagnóstico
En caso de reportar un evento adverso trazador , marquelo en esta lista
Suicidio de pacientes internadosConsumo institucional de sicoactivos Pérdida de pertenencias de usuarios
Secuelas post-reanimación en paciente neurológico sano
Robo intrainstitucional de niños Neumotórax por ventilación mecánicaFuga de pacientes siquiátricos hospitalizados Deterioro del paciente en la clasificación en la escala de Glasgow sin
tratamiento
Paciente con infarto en las siguientes 72 horas post-quirúrgico Accidentes post-transfunsionalesEntrega equivocada de un neonato Asalto sexual en la institución
Pacientes con Hipotensión severa en post-quirúrgico Revisión de reemplazos articulares por inicio tardio de la rehabilitación
Reingreso a hospitalización por la misma causa antes de 20 días Luxación post-quirúrgica en reemplazo de cadera
Cirugía en parte equivocada Flebitis en sitio de venopunciónCirugía en paciente equivocado Entrega equivocada de reportes de laboratorio
Pacientes con neumonías broncoaspirativas en pediatría o en UCI neonatal
Quemaduras por electrocauterio
Pacientes con úlceras de posición Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos
Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se les realizan
control de pruebas de coagulación
Retención de cuerpos extraños en pacientes internados
Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la administración de anestesia
Quemaduras por lámparas de fototerapia
GESTIÓN CLÍNICA
REPORTE DEL EVENTO ADVERSO
Fecha y Hora del Evento:
Cirugías canceladas por factores atribuibles al desempeño de la organización o profesionales
Caidas desde su propia altura intrainstitucional
ROOSEVELTINSTITUTO DEORTOPEDIA INFANTIL
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Maquina Materiales e insumos Método - procedimiento
Personas Medio ambiente Medidas
Clasificasión del evento adverso
Proceso Involucrado Tipo de Evento (1-5) Severidad del Evento:
Jefe de UF Gestión Clínica: Coordinador del proceso involucrado :
Jefe Enfermeria GC:
Jefe proceso U. Funcional: Registro No.
Plan de Acción
Revisión:
ANÁLISIS DEL EVENTO ADVERSOGESTIÓN CLÍNICA
Analice las posibles causas del incidente:
La causa fundamental del incidente fue:
Este formato hace parte del análisis del reporte y será diligenciado únicamente por la Unidad Funcional de Gestión Clínica ROOSEVELTINSTITUTO DEORTOPEDIA INFANTIL
Nombre del evento Adverso
OBJETIVO
RECURSOSMOTIVO INDICADOR FECHA
RESPONSABLEACTIVIDADES
Instituto de Ortopedia infantil RooseveltInstituto de Ortopedia infantil RooseveltMCFO-0010-v0MCFO-0010-v0
Prueba pilotoPrueba piloto
(el instrumento es comprensible)(el instrumento es comprensible)
Administración del Instrumento con fines de validación y Administración del Instrumento con fines de validación y confiabilidadconfiabilidad
convalidación por consenso de expertosconvalidación por consenso de expertos calculo de r de Pearsoncalculo de r de Pearson
Índice de CronbachÍndice de Cronbach
Si el indice de validación es mayor de 0.7 …. SE APRUEBA
Si el indice de validación es mayor de 0.7 …. SE APRUEBA
Construcción de Instrumentos para el reporte y Construcción de Instrumentos para el reporte y análisis de eventos adversosanálisis de eventos adversos
RESULTADOS EN LA CULTURA DEL REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS PRESENTADOS…
RESULTADOS EN LA CULTURA DEL REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS PRESENTADOS…
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graficas
0
5
10
15
20
25
CIRUGIA UCI HOSPITAL. A. TERAPEUTICO
Fuentes de reporte de eventos adversos
Reporte por autocontrol
Reportado por otra unidad
RESULTADOS EN LA CULTURA DEL REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS PRESENTADOS…
RESULTADOS EN LA CULTURA DEL REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS PRESENTADOS…
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¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?
9. Implementación de procesos y sus procedimientos
Proceso de Seguridad ClínicaProceso de Seguridad ClínicaProceso de Seguridad ClínicaProceso de Seguridad Clínica
R E S U L T A D O E S P E R A D O…
Estandarización y mejoramiento de los procedimientos médicos
Identificación, priorizaciòn, estandarización y mejoramiento de procedimientos médicos según morbilidad institucional
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PATOLOGIASPATOLOGIAS SERVICIO SERVICIO
Parálisis CerebralParálisis Cerebral Rehabilitación, Rehabilitación, OrtopediaOrtopedia
EscoliosisEscoliosis OrtopediaOrtopedia
Bronconeumonia/ Bronconeumonia/ BronquiolitisBronquiolitis PediatriaPediatria
RESULTADOS DE LA ESTANDARIZACION DE LOS PROCEDIMIENTOS MEDICOS…
RESULTADOS DE LA ESTANDARIZACION DE LOS PROCEDIMIENTOS MEDICOS…
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¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?
9. Implementación de procesos y sus procedimientos
Proceso de Seguridad ClínicaProceso de Seguridad ClínicaProceso de Seguridad ClínicaProceso de Seguridad Clínica
Planeación, implementación y seguimiento al plan de educación continuada
R E S U L T A D O E S P E R A D O…
Cultura del reporte, de la prevención y seguridad
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RESULTADOS DE LA EDUCACION CONTINUADA…
RESULTADOS DE LA EDUCACION CONTINUADA…
EstrategiasCharlas magistralesRonda de SeguridadBoletín de Seguridad
Cuestionario de seguridad (Seguimiento)
Dirigido a :Todo el personal de la Institución
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BASES Y GLOSARIO
ERROR Y EVENTOS ADVERSOS
ERRORES DE LA PRACTICA CLINICA
VICTIMAS DEL ERROR
CORRESPONSABILIDAD DEL PACIENTE
LIDERAZGO EN SEGURIDAD
ESTANDARIZACION DE PROCEDIMIENTOS
SEGURIDAD EN MEDICAMENTOS Y LABORATORIO
CULTURA ORGANIZACIONAL Y SEGURIDAD
RESULTADOS DE LA EDUCACION CONTINUADA…
RESULTADOS DE LA EDUCACION CONTINUADA…
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EDUCACION CONTINUADAEDUCACION CONTINUADA
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Proceso de Grupos Relacionados Proceso de Grupos Relacionados con el Diagnostico con el Diagnostico
Proceso de Grupos Relacionados Proceso de Grupos Relacionados con el Diagnostico con el Diagnostico
¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?
P r o c e d i m i e n t o s P r o c e d i m i e n t o s
1. Captura de datos y consolidación de la información
2. Análisis de la información
3. Referenciación interna y externa
4. Mejoramiento de la Gestión Institucional
2. Definición de procesos, procedimientos e indicadores
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¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?¿COMO NACE E IMPLEMENTA GESTION CLINICA?
2. Definición de procesos, procedimientos e indicadores
Proceso Proceso Indicadores de Gestión Indicadores de Gestión
Grupos Grupos relacionados relacionados
con el con el diagnosticodiagnostico
Cumplimiento de acciones de mejoramiento según Cumplimiento de acciones de mejoramiento según referenciación externareferenciación externa
Cumplimiento de acciones de mejoramiento según Cumplimiento de acciones de mejoramiento según referenciación internareferenciación interna
Racionalidad tecnica de diagnostico por usuarioRacionalidad tecnica de diagnostico por usuario
Racionalidad tecnica de diagnosticos vs. Racionalidad tecnica de diagnosticos vs. Procedimientos por usuariosProcedimientos por usuarios
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GESTION CLINICA CON BASE EN GRDsGESTION CLINICA CON BASE EN GRDs
5.4
96.1
66
5.6
73.6
46
2.0
82.7
35
4.9
88.0
00
4.4
48.7
48
M0900 M1600 M8600 M1500 M1700
COSTO PROMEDIO PARÁLISIS CEREBRALPOR MÉDICO
enero a marzo de 2007
Costo Promedio
Instituto de Ortopedia infantil RooseveltInstituto de Ortopedia infantil RooseveltMCFO-0010-v0MCFO-0010-v0
3,3 3,11,7 2,5 2,5
M0900 M1600 M8600 M1500 M1700
ESTANCIA PROMEDIO PARÁLISIS CEREBRALPOR MÉDICO
enero a marzo de 2007
Estancia promedio
GESTION CLINICA CON BASE EN GRDsGESTION CLINICA CON BASE EN GRDs
Instituto de Ortopedia infantil RooseveltInstituto de Ortopedia infantil RooseveltMCFO-0010-v0MCFO-0010-v0
4.68
1.49
8
4 4.87
9.43
5
3
2.37
7.18
6
2
2.48
6.54
5
2
3.69
0.19
2
2
M0900 M1600 M8600 M1500 M1700
COSTO Y ESTANCIA PROMEDIO POR MÉDICO enero a marzo de 2007
Costo Promedio Estancia Promedio
GESTION CLINICA CON BASE EN GRDsGESTION CLINICA CON BASE EN GRDs
Instituto de Ortopedia infantil RooseveltInstituto de Ortopedia infantil RooseveltMCFO-0010-v0MCFO-0010-v0
10 9
1
4,9
16 17
9
1
4,35
13
20
14
1
4,65
2022
13
1
4,6
15
21
11
1
4,19
12
EPS002 EPS005 EPS008 EPS017 EPS036
BRONQUIOLITIS - COMPORTAMIENTO ESTANCIA POR PAGADOR enero a marzo de 2007
CANTIDAD PACIENTES ESTANCIA MÁXIMAESTANCIA MÍNIMA ESTANCIA PROMEDIOCOSTO PROMEDIO
GESTION CLINICA CON BASE EN GRDsGESTION CLINICA CON BASE EN GRDs
Instituto de Ortopedia infantil RooseveltInstituto de Ortopedia infantil RooseveltMCFO-0010-v0MCFO-0010-v0
PAGADORPAGADOR COSTOCOSTO
PROMEDIPROMEDIOO
ESTANCIA ESTANCIA PROMEDIPROMEDI
OO
EPS036EPS036 0.30.3 4.14.1
EPS004EPS004 1.01.0 6.56.5
EPS005EPS005 0.50.5 5.95.9
EPS002EPS002 0.60.6 4.14.1
EPS022EPS022 0.70.7 4.64.6
GESTION CLINICA CON BASE EN GRDsGESTION CLINICA CON BASE EN GRDs
Instituto de Ortopedia infantil RooseveltInstituto de Ortopedia infantil RooseveltMCFO-0010-v0MCFO-0010-v0
60 AÑOS DESPUES
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