insert - united states department of homeland … · web viewtagalog (filipino)22 vietnamese24...

Model Forms: Notice of Beneficiary Rights and Beneficiary Referral RequestMutli-lingual model forms for Faith-Based and Neighborhood Organizations and Intermediary Entities Receiving DHS Financial AssistanceNovember 2016

DHS Office for Civil Rights & Civil Liberties and DHS Center for Faith-Based & Neighborhood Partnerships

This page intentionally left blank.

Model Forms: Notice of Beneficiary Rights and Beneficiary Referral

Request Form

Multi-lingual model forms for Faith-Based and Neighborhood Organizations, and Intermediary Entities Receiving DHS Financial

Assistance

Table of ContentsIntroduction......................................................................................................................................English.............................................................................................................................................2Arabic...............................................................................................................................................4Chinese (Traditional).......................................................................................................................6Chinese (Simplified)........................................................................................................................8French............................................................................................................................................10Haitian Creole................................................................................................................................12Korean............................................................................................................................................14Portuguese......................................................................................................................................16Russian...........................................................................................................................................18Spanish...........................................................................................................................................20Tagalog (Filipino)..........................................................................................................................22Vietnamese.....................................................................................................................................24

i

IntroductionThe model Notice of Beneficiary Rights and model Beneficiary Referral Request, as set

forth in an appendix to the DHS regulations at 6 C.F.R. part 19, is provided here in a format that can be readily adapted and reproduced by covered faith-based organizations. The model Notice is provided in two versions. The first version is for recipients who receive their DHS financial assistance via an intermediary, such as a state administering agency, whose information should be included in the form. The second version is for recipients who do not have an intermediary.

Both versions are provided in English and several additional commonly encountered languages. Electronic copies of these documents can be downloaded from dhs.gov/crcl.

1

English Model Form – With Intermediary

Notice of Beneficiary RightsName of Organization Contact Information for Program Staff

(name, phone number, and e-mail address, if appropriate)

Name of Program

Because this program is supported in whole or in part by direct financial assistance from the Federal Government, we are required to let you know that—

We may not discriminate against you on the basis of religion or religious belief, your refusal to hold a religious belief, or your refusal to attend or participate in a religious practice;

We may not require you to attend or participate in any explicitly religious activities that are offered by us, and any participation by you in these activities must be purely voluntary;

We must separate in time or location any privately funded explicitly religious activities from activities supported with direct Federal financial assistance under this program;

If you object to the religious character of our organization, we must make reasonable efforts to identify and refer you to an alternative provider to which you have no objection; however, we cannot guarantee that in every instance, an alternative provider will be available; and

You may report violations of these protections, including any denials of services or benefits, by

contacting or filing a written complaint with the Department of Homeland Security, Office for Civil Rights and Civil Liberties:

E-mail: [email protected]: 202-401-4708U.S. Mail: U.S. Department of Homeland Security

Office for Civil Rights and Civil Liberties

Compliance Branch245 Murray Lane, SWBuilding 410, Mail Stop #0190Washington, DC 20528

You may also report violations of these protections, including any denials of services or benefits, to:

We must give you this written notice before you enroll in our program or receive services from the program.

Beneficiary Referral RequestIf you object to receiving services from us based on the religious character of our organization, please complete this form and return it to the program contact identified above. If you object, we will make reasonable efforts to refer you to another service provider. With your consent, we will follow up with you or the organization to which you were referred to determine whether you contacted that organization.

Please check if applicable:

I want to be referred to another service provider.

If you checked above that you wish to be referred to another service provider, please check one of the following:

Please follow up with me.

Name: _____________________________Best way to reach me: ______________________________________________________________________(phone/address/email)

Please follow up with the service provider to which I was referred.

Model form – Without Intermediary

Please do not follow up.

3

English Model Form – Without Intermediary

Notice of Beneficiary RightsName of Organization Contact Information for Program Staff


Name of Program

Because this program is supported in whole or in part by direct financial assistance from the Federal Government, we are required to let you know that—

We may not discriminate against you on the basis of religion or religious belief, your refusal to hold a religious belief, or your refusal to attend or participate in a religious practice;

We may not require you to attend or participate in any explicitly religious activities that are offered by us, and any participation by you in these activities must be purely voluntary;

We must separate in time or location any privately funded explicitly religious activities from activities supported with direct Federal financial assistance under this program;

If you object to the religious character of our organization, we must make reasonable efforts to identify and refer you to an alternative provider to which you have no objection; however, we cannot guarantee that in every instance, an alternative provider will be available; and

You may report violations of these protections, including any denials of services or benefits, by contacting or filing a written complaint with the Department of Homeland Security, Office for Civil Rights and Civil Liberties:




We must give you this written notice before you enroll in our program or receive services from the program.

Beneficiary Referral RequestIf you object to receiving services from us based on the religious character of our organization, please complete this form and return it to the program contact identified above. If you object, we will make reasonable efforts to refer you to another service provider. With your consent, we will follow up with you or the organization to which you were referred to determine whether you contacted that organization.

Please check if applicable:

I want to be referred to another service provider.

If you checked above that you wish to be referred to another service provider, please check one of the following:

Please follow up with me.

Name: _____________________________Best way to reach me: ______________________________________________________________________(phone/address/email)

Please follow up with the service provider to which I was referred.

Please do not follow up.

Arabic Model Form – With Intermediary

إشعار حقوق المنتفعName of Organization Contact Information for Program Staff


Name of Program

ألن هذا البرنامج مدعوم كلياً أو جزئياً بمعونة مالية من قبل الحكومة الفيدرالية، فنحن

مطالبون بأن نعلمك بما يلي -ال يجوز لنا أن نميز ضدك على أساس الدين

أو المعتقدات الدينية أو رفضك العتناق ديانة أو رفضك لحضور أو المشاركة في ممارسة

دينية.ال يجوز لنا أن نطالبك بحضور أو بالمشاركة

في أية نشاطات دينية صريحة مقدمة من قبلنا، وأي مشاركة من جانبك في تلك

النشاطات يجب أن تكون تطوعية محضة.يجب علينا أن نفصل –سواء في الوقت أو

الموقع- بين أية نشاطات دينية صريحة ممولة من قبل القطاع الخاص وبين النشاطات المدعومة بمعونة مالية فيدرالية مباشرة

بموجب هذا البرنامج.،إذا كنت معترضاً على الطابع الديني لمنظمتنا

فيجب علينا أن نبذل جهداً معقوالً في تحديد مقدم بديل ليس لديك عليه أية اعتراضات ونحيلك إليه، وعلى الرغم من ذلك فإنه ال يمكننا أن نضمن في كل مرة توفر مقدم

بديل.

يجوز لك أن تبلغ عن االنتهاكات لبنود الحماية هذه، بما فيها أي رفض لتقديم خدمات أو

مستحقات، وذلك من خالل االتصال أو من خالل ملء شكوى مكتوبة لدى وزارة األمن الوطني، مكتب الحقوق المدنية والحريات

المدنية:E-mail: [email protected]: 202-401-4708U.S. Mail: U.S. Department of Homeland Security



يجوز لك أيضاً أن تبلغ عن االنتهاكات لبنود الحماية هذه، بما فيها أي رفض لتقديم خدمات أو

مستحقات إلى:

يجب علينا أن نسلمك هذا اإلشعار الكتابي قبل التحاقك ببرنامجنا أو قبل

تلقيك خدمات من البرنامج.

طلب إحالة منتفع إذا كنت معترضاً على تلقي خدمات منا بسبب الطابع الديني لمنظمتنا، فنرجو منك استكمال

هذه االستمارة وإعادتها عبر قنوات االتصالً بالبرنامج الموضحة أعاله، إذا كنت معترضا

فسوف نبذل جهداً معقوالً إلحالتك لمقدم خدمة آخر، وبموافقتك سوف نتابع معك أو مع المنظمة

التي سيتم إحالتك إليها لتحديد ما إذا قمتباالتصال بتلك المنظمة.


الرجاء وضع عالمة على ما ينطبق:.أريد أن تتم إحالتي لمقدم خدمة آخر

إذا قمت بوضع عالمة على الخيار أعاله أنك ترغب في إحالتك لمقدم خدمة آخر، فنرجو منك

اختيار واحداً من الخيارات التالية:.أرجو منكم المتابعة معي

االسم: _____________________________أفضل طريقة للوصول إلّي:

______________________________________________________________________

(هاتف/ عنوان/ بريد إلكتروني) أرجو منكم المتابعة مع مقدم الخدمة الذي

تمت إحالتي إليه. .أرجو منكم عدم المتابعة

6

Arabic Model Form – Without Intermediary

إشعار حقوق المنتفعName of Organization Contact Information for Program Staff


Name of Program

ألن هذا البرنامج مدعوم كلياً أو جزئياً بمعونة مالية من قبل الحكومة الفيدرالية، فنحن

مطالبون بأن نعلمك بما يلي -ال يجوز لنا أن نميز ضدك على أساس الدين

أو المعتقدات الدينية أو رفضك العتناق ديانة أو رفضك لحضور أو المشاركة في ممارسة

دينية.ال يجوز لنا أن نطالبك بحضور أو بالمشاركة

في أية نشاطات دينية صريحة مقدمة من قبلنا، وأي مشاركة من جانبك في تلك

النشاطات يجب أن تكون تطوعية محضة.يجب علينا أن نفصل –سواء في الوقت أو

الموقع- بين أية نشاطات دينية صريحة ممولة من قبل القطاع الخاص وبين النشاطات المدعومة بمعونة مالية فيدرالية مباشرة

بموجب هذا البرنامج.،إذا كنت معترضاً على الطابع الديني لمنظمتنا

فيجب علينا أن نبذل جهداً معقوالً في تحديد مقدم بديل ليس لديك عليه أية اعتراضات ونحيلك إليه، وعلى الرغم من ذلك فإنه ال

يمكننا أن نضمن في كل مرة توفر مقدمبديل.

يجوز لك أن تبلغ عن االنتهاكات لبنود الحماية هذه، بما فيها أي رفض لتقديم خدمات أو

مستحقات، وذلك من خالل االتصال أو من خالل ملء شكوى مكتوبة لدى وزارة األمن الوطني، مكتب الحقوق المدنية والحريات

المدنية:E-mail: [email protected]: 202-401-4708U.S. Mail: U.S. Department of Homeland Security



يجب علينا أن نسلمك هذا اإلشعار الكتابي قبل التحاقك ببرنامجنا أو قبل

تلقيك خدمات من البرنامج.

طلب إحالة منتفع إذا كنت معترضاً على تلقي خدمات منا بسبب الطابع الديني لمنظمتنا، فنرجو منك استكمال

هذه االستمارة وإعادتها عبر قنوات االتصالً بالبرنامج الموضحة أعاله، إذا كنت معترضا

فسوف نبذل جهداً معقوالً إلحالتك لمقدم خدمة آخر، وبموافقتك سوف نتابع معك أو مع المنظمة

التي سيتم إحالتك إليها لتحديد ما إذا قمتباالتصال بتلك المنظمة.

الرجاء وضع عالمة على ما ينطبق:.أريد أن تتم إحالتي لمقدم خدمة آخر

إذا قمت بوضع عالمة على الخيار أعاله أنك ترغب في إحالتك لمقدم خدمة آخر، فنرجو منك

اختيار واحداً من الخيارات التالية:.أرجو منكم المتابعة معي

االسم: _____________________________أفضل طريقة للوصول إلّي:

______________________________________________________________________


(هاتف/ عنوان/ بريد إلكتروني) أرجو منكم المتابعة مع مقدم الخدمة الذي

تمت إحالتي إليه. .أرجو منكم عدم المتابعة

8

Chinese (Traditional) Model Form – With Intermediary

權益保護通知Name of Organization Contact Information for Program Staff


Name of Program

由於本專案由聯邦政府全部或部分直接撥款援助，所以我們必須向你告知以下事務--

我們不得歧視對待你的宗教信仰，你有權拒絕任何宗教信仰，或有權拒絕參加或參與任何宗教活動；

我們不得要求你參加或參與任何由我們提供的明確的宗教活動，並且任何你參與的此類活動都必須是你純粹的自願參與；

我們必須要把私人資助的明確的宗教活動與本項目直接撥款資助的活動在時間或地點上分開進行；

如果你反對我們機構的宗教性質，那麼我們必須做出合理努力，來為你查找到你不反對的代替機構；不過，我們不能保證在所有情況下都能找到這樣的代替機構，以及

你可以與國土安全部聯繫，或遞交書面投訴，報告違反這些保護措施的行為，包括任何拒絕服務

或任何拒絕你的權益的行為。投訴單位：國土安全部，公民權利與公民自由辦公室：E-mail: [email protected]: 202-401-4708U.S. Mail: U.S. Department of Homeland Security



你也可以向以下單位報告違反這些保護措施的行為，包括任何拒絕服務或任何拒絕你的權益的行為：

你在我們的專案登記或從本專案接受服務之前，我們必須向你提供本書面通知。

受保護人轉走推薦申請如果由於我們組織的宗教性質，你反對從我們這裡接受服務，請填寫此表，並將此表遞交到上述聯繫地址。如果你反對，那麼我們將做出合理努力來把你轉交到其它服務機構。在你同意後，我們會聯繫你或聯繫推薦你應轉去的機構，以跟進確認你是否已經與該機構進行接觸。

請選擇適合你情況的條目：我想被推薦到另一個服務機構。如果你選擇了上面希望被推薦到另一個服務機構的選項，請在下面的選項中選擇其一：請與我聯繫跟進情況。姓名：與我聯繫的最佳方式：______________________________________________________________________（電話/位址/電子郵件）


請與推薦我轉去的服務機構跟進聯繫。請不要跟進聯繫。

10

Chinese (Traditional) Model Form – Without Intermediary

權益保護通知Name of Organization Contact Information for Program Staff


Name of Program

由於本專案由聯邦政府全部或部分直接撥款援助，所以我們必須向你告知以下事務--

我們不得歧視對待你的宗教信仰，你有權拒絕任何宗教信仰，或有權拒絕參加或參與任何宗教活動；

我們不得要求你參加或參與任何由我們提供的明確的宗教活動，並且任何你參與的此類活動都必須是你純粹的自願參與；

我們必須要把私人資助的明確的宗教活動與本項目直接撥款資助的活動在時間或地點上分開進行；

如果你反對我們機構的宗教性質，那麼我們必須做出合理努力，來為你查找到你不反對的代替機構；不過，我們不能保證在所有情況下都能找到這樣的代替機構，以及

你可以與國土安全部聯繫，或遞交書面投訴，報告違反這些保護措施的行為，包括任何拒絕服務或任何拒絕你的權益的行為。投訴單位：國土安全部，公民權利與公民自由辦公室：




你在我們的專案登記或從本專案接受服務之前，我們必須向你提供本書面通知。

受保護人轉走推薦申請如果由於我們組織的宗教性質，你反對從我們這裡接受服務，請填寫此表，並將此表遞交到上述聯繫地址。如果你反對，那麼我們將做出合理努力來把你轉交到其它服務機構。在你同意後，我們會聯繫你或聯繫推薦你應轉去的機構，以跟進確認你是否已經與該機構進行接觸。

請選擇適合你情況的條目：我想被推薦到另一個服務機構。如果你選擇了上面希望被推薦到另一個服務機構的選項，請在下面的選項中選擇其一：請與我聯繫跟進情況。姓名：與我聯繫的最佳方式：______________________________________________________________________（電話/位址/電子郵件）

請與推薦我轉去的服務機構跟進聯繫。請不要跟進聯繫。

Chinese (Simplified) Model Form – With Intermediary

权益保护通知Name of Organization Contact Information for Program Staff


Name of Program

由于本项目由联邦政府全部或部分直接拨款援助，所以我们必须向你告知以下事务--

我们不得歧视对待你的宗教信仰，你有权拒绝任何宗教信仰，或有权拒绝参加或参与任何宗教活动；我们不得要求你参加或参与任何由我们提供的明确的宗教活动，并且任何你参与的此类活动都必须是你纯粹的自愿参与；我们必须要把私人资助的明确的宗教活动与本项目直接拨款资助的活动在时间或地点上分开进行；如果你反对我们机构的宗教性质，那么我们必须做出合理努力，来为你查找到你不反对的代替机构；不过，我们不能保证在所有情况下都

能找到这样的代替机构，以及你可以与国土安全部联系，或递交书面投诉，报告违反这些保护措施的行为，包括任何拒绝服务或任何拒绝你的权益的行为。投诉单位：国土安全部，公民权利与公民自由办公室：




你也可以向以下单位报告违反这些保护措施的行为，包括任何拒绝服务或任何拒绝你的权益的行为：

你在我们的项目登记或从本项目接受服务之前，我们必须向你提供本书面通知。

受保护人转走推荐申请如果由于我们组织的宗教性质，你反对从我们这里接受服务，请填写此表，并将此表递交到上述联系地址。如果你反对，那么我们将做出合理努力来把你转交到其它服务机构。在你同意后，我们会联系你或联系推荐你应转去的机构，以跟进确认你是否已经与该机构进行接触。

请选择适合你情况的条目：我想被推荐到另一个服务机构。如果你选择了上面希望被推荐到另一个服务机构的选项，请在下面的选项中选择其一：请与我联系跟进情况。姓名：与我联系的最佳方式：______________________________________________________________________（电话/地址/ 电子邮件）

请与推荐我转去的服务机构跟进联系。请不要跟进联系。

Chinese (Simplified) Model Form – Without Intermediary

权益保护通知Name of Organization Contact Information for Program Staff


Name of Program

由于本项目由联邦政府全部或部分直接拨款援助，所以我们必须向你告知以下事务--

我们不得歧视对待你的宗教信仰，你有权拒绝任何宗教信仰，或有权拒绝参加或参与任何宗教活动；我们不得要求你参加或参与任何由我们提供的明确的宗教活动，并且任何你参与的此类活动都必须是你纯粹的自愿参与；我们必须要把私人资助的明确的宗教活动与本项目直接拨款资助的活动在时间或地点上分开进行；如果你反对我们机构的宗教性质，那么我们必须做出合理努力，来为你查找到你不反对的代替机构；不过，我们不能保证在所有情况下都

能找到这样的代替机构，以及你可以与国土安全部联系，或递交书面投诉，报告违反这些保护措施的行为，包括任何拒绝

服务或任何拒绝你的权益的行为。投诉单位：国土安全部，公民权利与公民自由办公室：E-mail: [email protected]: 202-401-4708U.S. Mail: U.S. Department of Homeland Security



你在我们的项目登记或从本项目接受服务之前，我们必须向你提供本书面通知。

受保护人转走推荐申请如果由于我们组织的宗教性质，你反对从我们这里接受服务，请填写此表，并将此表递交到上述联系地址。如果你反对，那么我们将做出合理努力来把你转交到其它服务机构。在你同意后，我们会联系你或联系推荐你应转去的机构，以跟进确认你是否已经与该机构进行接触。

请选择适合你情况的条目：我想被推荐到另一个服务机构。如果你选择了上面希望被推荐到另一个服务机构的选项，请在下面的选项中选择其一：请与我联系跟进情况。姓名：与我联系的最佳方式：______________________________________________________________________（电话/地址/ 电子邮件）

请与推荐我转去的服务机构跟进联系。请不要跟进联系。

French Model Form – With Intermediary

Avis des droits des bénéficiairesName of Organization Contact Information for Program Staff

(name, phone number, and e-mail address, if appropriate)Name of Program

Puisque ce programme fait entièrement ou en partie l’objet d’une aide financière directe du Gouvernement fédéral, nous sommes tenus de vous informer que :

Nous ne pouvons exercer aucune discrimination envers vous sur la base d’une religion ou de croyances religieuses, votre refus d’avoir des croyances religieuses, ou votre refus d’assister ou de participer à des pratiques religieuses;

Nous ne pouvons vous obliger à assister ou à participer aux activités spécifiquement religieuses que nous proposons, et votre participation à de telles activités est de nature purement volontaire;

Nous devons séparer le moment et le lieu des activités religieuses explicites financées de manière privée, des activités fondées sur l’aide financière fédérale directe de ce programme;

Si vous vous opposez au caractère religieux de notre association, nous devons faire de notre mieux pour trouver et vous référer à un fournisseur alternatif envers lequel vous n’avez aucune objection; cependant, nous ne pouvons pas garantir que dans chaque cas, un fournisseur alternatif sera disponible; et

Vous pouvez signaler des violations de ces protections, y compris tout refus de services ou de bénéfices, en contactant ou en remplissant une plainte écrite auprès du Département américain de la sécurité intérieure, le Bureau des droits civiques et des libertés civiles :




Vous pouvez également signaler des violations de ces protections, y compris le refus de services ou de bénéfices, au :

Nous devons vous donner cet avis avant votre inscription à notre programme ou avant que vous ne receviez des services de notre part.

Demande de référence du bénéficiaireSi vous vous opposez à recevoir nos services à cause de la nature religieuse de notre association, veuillez compléter le formulaire et le renvoyer à la personne chargée de ce programme dont l’identité apparaît ci-dessus. En cas de refus, nous ferons de notre mieux pour vous référer à un autre fournisseur de services. Avec votre accord, nous effectuerons un suivi auprès de vous ou des associations auxquelles nous vous avons référé(e) pour savoir si vous avez contacté cette association.

Veuillez cocher, le cas échéant :

Je veux être référé(e) à un autre fournisseur de services.

Si vous avez coché la case pour être dirigé(e) vers un autre fournisseur de services, veuillez choisir l’une des options suivantes :

Merci d’effectuer un suivi auprès de moi. Nom : _____________________________La meilleure façon de me joindre : ______________________________________________________________________(tél. /adresse /email)

Veuillez effectuer un suivi auprès du fournisseur de service auquel j’ai été référé(e).


Merci de n’effectuer aucun suivi.

15

French Model Form – Without Intermediary

Avis des droits des bénéficiairesName of Organization Contact Information for Program Staff


Name of Program

Puisque ce programme fait entièrement ou en partie l’objet d’une aide financière directe du Gouvernement fédéral, nous sommes tenus de vous informer que :

Nous ne pouvons exercer aucune discrimination envers vous sur la base d’une religion ou de croyances religieuses, votre refus d’avoir des croyances religieuses, ou votre refus d’assister ou de participer à des pratiques religieuses;

Nous ne pouvons vous obliger à assister ou à participer aux activités spécifiquement religieuses que nous proposons, et votre participation à de telles activités est de nature purement volontaire;

Nous devons séparer le moment et le lieu des activités religieuses explicites financées de manière privée, des activités fondées sur l’aide financière fédérale directe de ce programme;

Si vous vous opposez au caractère religieux de notre association, nous devons faire de notre mieux pour trouver et vous référer à un fournisseur alternatif envers lequel vous n’avez

aucune objection; cependant, nous ne pouvons pas garantir que dans chaque cas, un fournisseur alternatif sera disponible; et

Vous pouvez signaler des violations de ces protections, y compris tout refus de services ou de bénéfices, en contactant ou en remplissant une plainte écrite auprès du Département américain de la sécurité intérieure, le Bureau des droits civiques et des libertés civiles :




Nous devons vous donner cet avis avant votre inscription à notre programme ou avant que vous ne receviez des services de notre part.

Demande de référence du bénéficiaireSi vous vous opposez à recevoir nos services à cause de la nature religieuse de notre association, veuillez compléter le formulaire et le renvoyer à la personne chargée de ce programme dont l’identité apparaît ci-dessus. En cas de refus, nous ferons de notre mieux pour vous référer à un autre fournisseur de services. Avec votre accord, nous effectuerons un suivi auprès de vous ou des associations auxquelles nous vous avons référé(e) pour savoir si vous avez contacté cette association.

Veuillez cocher, le cas échéant :

Je veux être référé(e) à un autre fournisseur de services.

Si vous avez coché la case pour être dirigé(e) vers un autre fournisseur de services, veuillez choisir l’une des options suivantes :

Merci d’effectuer un suivi auprès de moi. Nom : _____________________________La meilleure façon de me joindre : ______________________________________________________________________(tél. /adresse /email)

Veuillez effectuer un suivi auprès du fournisseur de service auquel j’ai été référé(e).

Merci de n’effectuer aucun suivi.

Haitian Creole Model Form – With Intermediary

Avi Dwa Benefisyè yoName of Organization Contact Information for Program Staff


Name of Program

Poutèt se Gouvènman Federal ki founi pwogram lan direkteman as asistans finansye yo, tout oubyen an pati, nou gen obligasyon fè ou konen ke—

Nou pa gen dwa gen oken diskriminasyon kont ou poutèt relijyon ou oswa kwayans relijyon ou, poutèt ou ta refize gen yon kwayans relijyon, oubyen paske ou ta refize patisipe oswa pratike yon relijyon;

Nou paka oblije ou patisipe oswa pratike nan oken aktivite relijyon ke nou ofri, è ke si ou patisipe nan aktivite sa yo se sou pwòp volonte pa ou;

Nou oblije separe nenpòt aktivite relihye ke pwogram lan okipe, nan tan oswa lokasyon, dapre aktivite ki jwen asistans finansye de sektè prive an ak aktivite ki founi pa asistans finansye Federal;

Si ou pa dako ak kwayans relijyon òganizasyon nou an, nou oblije fè tout efò rezonab pou nou idantifye ak refere ou bay yon founisè altènatif ke ou pa gen oken objeksyon pou chwa sa, sepandan, nou paka garanti ou ke pral gen yon founisè alrènatif pral disponib a chak fwa; è

Epitou ou ka rapote vyolasyon de pwoteksyon sa yo, enkli ak si yo ta refize bay nenpòt ki sèvis oswa benefis an

kontaktan oswa anrejistre yon plent a lekri ak Department of Homeland Security, Office for Civil Rights and Civil Liberties:


Office for Civil Rights and Civil LibertiesCompliance Branch245 Murray Lane, SWBuilding 410, Mail Stop #0190Washington, DC 20528

Epitou ou ka rapote vyolasyon de pwoteksyon sa yo, enkli ak si yo ta refize bay nenpòt ki sèvis oswa benefis, bay:

Nou oblije ba ou avi a lekri sa avan ou anrejistre nan pwogram nou an oswa avan ke ou resevwa sèvis de pwogram lan.

Deman Referans BenefisyèSi ou pa vke resevwa sèvis nan men nou baze sou kwayans relijyon òganizasyon nou an, tanpri ranpli fòm sa epi voye li tounen bay moun pwogram lan ki mansyonen anlè a. Si ou pa dako, nou pral fè tout efò rezonab pou refere ou bay yon lòt founisè sèvis. Depi ou dako, nou pral kontakte ou oubyen òganizasyon yo te refer ou an pou konnen si ou te kontakte òganizasyon sa.

Tanpri tchèke tout sa ki aplikab:

Mwen vle pou yo refere mwen bay yon lòt founisè sèvis.

Si ou tchèke bwat anlè a ke ou ta renemen pou yo refere ou bay yon lòt founisè sèvis, tanpri tchèke yon nan swivan yo:

Tanpri pran kontak avèk mwen.

Non: _____________________________Meye fason pou rantre an kontak avèk mwen: ______________________________________________________________________(telefòn/adrès/imèl)

Tanpri kontakte founisè sèvis ke yo te refere mwen an.

Tanpri pa kontakte mwen.

Haitian Creole Model Form – Without Intermediary

Avi Dwa Benefisyè yoName of Organization Contact Information for Program Staff


Name of Program

Poutèt se Gouvènman Federal ki founi pwogram lan direkteman as asistans finansye yo, tout oubyen an pati, nou gen obligasyon fè ou konen ke—

Nou pa gen dwa gen oken diskriminasyon kont ou poutèt relijyon ou oswa kwayans relijyon ou, poutèt ou ta refize gen yon kwayans relijyon, oubyen paske ou ta refize patisipe oswa pratike yon relijyon;

Nou paka oblije ou patisipe oswa pratike nan oken aktivite relijyon ke nou ofri, è ke si ou patisipe nan aktivite sa yo se sou pwòp volonte pa ou;

Nou oblije separe nenpòt aktivite relihye ke pwogram lan okipe, nan tan oswa lokasyon, dapre aktivite ki jwen asistans finansye de sektè prive an ak aktivite ki founi pa asistans finansye Federal;

Si ou pa dako ak kwayans relijyon òganizasyon nou an, nou oblije fè tout efò rezonab pou nou idantifye ak refere ou bay yon founisè altènatif ke ou pa gen oken objeksyon pou chwa sa, sepandan, nou paka garanti ou ke pral gen yon founisè alrènatif pral disponib a chak fwa; è

Epitou ou ka rapote vyolasyon de pwoteksyon sa yo, enkli ak si yo ta refize bay nenpòt ki sèvis oswa benefis an kontaktan oswa anrejistre yon plent a lekri ak Department of Homeland Security, Office for Civil Rights and Civil Liberties:



Nou oblije ba ou avi a lekri sa avan ou anrejistre nan pwogram nou an oswa avan ke ou resevwa sèvis de pwogram lan.

Deman Referans BenefisyèSi ou pa vke resevwa sèvis nan men nou baze sou kwayans relijyon òganizasyon nou an, tanpri ranpli fòm sa epi voye li tounen bay moun pwogram lan ki mansyonen anlè a. Si ou pa dako, nou pral fè tout efò rezonab pou refere ou bay yon lòt founisè sèvis. Depi ou dako, nou pral kontakte ou oubyen òganizasyon yo te refer ou an pou konnen si ou te kontakte òganizasyon sa.

Tanpri tchèke tout sa ki aplikab:

Mwen vle pou yo refere mwen bay yon lòt founisè sèvis.

Si ou tchèke bwat anlè a ke ou ta renemen pou yo refere ou bay yon lòt founisè sèvis, tanpri tchèke yon nan swivan yo:

Tanpri pran kontak avèk mwen.

Non: _____________________________Meye fason pou rantre an kontak avèk mwen: ______________________________________________________________________(telefòn/adrès/imèl)

Tanpri kontakte founisè sèvis ke yo te refere mwen an.

Tanpri pa kontakte mwen.

Korean Model Form – With Intermediary

수혜자 권리 고지Name of Organization Contact Information for Program Staff


Name of Program

이 프로그램은 연방정부의 직접적인 재정 지원을 받기 때문에 우리는 아래와 같이 알려드립니다 -

우리는 종교나 종교적 신조, 종교적 신조 수락 거부 또는 종교적 관행 참여 거부를 이유로 당신을 차별하지 않습니다;

우리가 제공하는 명백한 종교적 활동에 당신이 반드시 참여할 것을 요구하지 않으며 또한 이러한 활동에 참여는 순수하게 자발적이어야 합니다;

우리는 사적 자금으로 운영되는 명백한 종교적 활동들과 이 프로그램 하에서 연방정부의 직접적인 재정 지원을 받는 활동들을 시간이나 장소로 반드시 분리해야 합니다;

우리 조직의 종교적 성격에 당신이 이의가 있으면, 우리는 이의가 없는 활동을 합리적인 노력을 기울여 찾아내어 대체 활동 제공자가 누구인지 당신에게 소개해 줘야 합니다; 하지만, 모든 경우에서 대체 활동 제공자를 우리가 찾을 수 있다고 보증할 수 없습니다; 그리고

서비스나 혜택의 거부 등을 포함하여 이러한 보호 위반이 있으면, 국토안보부 시민권리 및 시민자유 오피스로 연락하거나 서면으로 불만을 접수할 수 있습니다:



서비스나 혜택의 거부 등을 포함하여 이러한 보호 위반이 있으면 당신은 또한 아래 기관에 보고해도 됩니다:

우리는 당신이 이 프로그램에 등록하기 전에 또한 이 프로그램이 제공하는 서비스를 받기 전에 이 서면 고지를 제공해야 합니다.

수혜자 의뢰 요청우리 조직의 종교적 성격 때문에 제공되는 서비스에 반대하는 경우, 이 양식을 기입하여 위에 적힌 주소의 프로그램 담당자에게 보내십시오. 반대하는 경우, 우리는 다른 서비스 제공자에게 의뢰하기 위하여 합리적인 노력을 기울일 것입니다. 당신의 동의가 있으면, 당신이 과연 의뢰한 조직에 연락을 했는지 알아보기 위하여 당신에게 문의하거나 그 기관에 연락할 것입니다.

적용되는 곳에 표시하십시오:

다른 서비스 제공자를 소개받고 싶습니다.

만약 다른 서비스 제공자를 소개해 달라고 위에 표시를 했으면, 아래 사항도 표시하시기 바랍니다:

내게 연락하여 결과를 알아보십시오.

이름: _____________________________내게 연락하기 가장 편리한 시간: ______________________________________________________________________(전화/주소/이메일)


내게 소개한 서비스 제공자에게 연락해 결과를 알아 보십시오.

연락해 결과를 알아보지 마시오.

20

Korean Model Form – Without Intermediary

수혜자 권리 고지Name of Organization Contact Information for Program Staff


Name of Program

이 프로그램은 연방정부의 직접적인 재정 지원을 받기 때문에 우리는 아래와 같이 알려드립니다 -

우리는 종교나 종교적 신조, 종교적 신조 수락 거부 또는 종교적 관행 참여 거부를 이유로 당신을 차별하지 않습니다;

우리가 제공하는 명백한 종교적 활동에 당신이 반드시 참여할 것을 요구하지 않으며 또한 이러한 활동에 참여는 순수하게 자발적이어야 합니다;

우리는 사적 자금으로 운영되는 명백한 종교적 활동들과 이 프로그램 하에서 연방정부의 직접적인 재정 지원을 받는 활동들을 시간이나 장소로 반드시 분리해야 합니다;

우리 조직의 종교적 성격에 당신이 이의가 있으면, 우리는 이의가 없는 활동을 합리적인 노력을 기울여 찾아내어 대체 활동 제공자가 누구인지 당신에게 소개해 줘야 합니다; 하지만,

모든 경우에서 대체 활동 제공자를 우리가 찾을 수 있다고 보증할 수 없습니다; 그리고

서비스나 혜택의 거부 등을 포함하여 이러한 보호 위반이 있으면, 국토안보부 시민권리 및 시민자유 오피스로 연락하거나 서면으로 불만을 접수할 수 있습니다:



우리는 당신이 이 프로그램에 등록하기 전에 또한 이 프로그램이 제공하는 서비스를 받기 전에 이 서면 고지를 제공해야 합니다.

수혜자 의뢰 요청우리 조직의 종교적 성격 때문에 제공되는 서비스에 반대하는 경우, 이 양식을 기입하여 위에 적힌 주소의 프로그램 담당자에게 보내십시오. 반대하는 경우, 우리는 다른 서비스 제공자에게 의뢰하기 위하여 합리적인 노력을 기울일 것입니다. 당신의 동의가 있으면, 당신이 과연 의뢰한 조직에 연락을 했는지 알아보기 위하여 당신에게 문의하거나 그 기관에 연락할 것입니다.

적용되는 곳에 표시하십시오:

다른 서비스 제공자를 소개받고 싶습니다.

만약 다른 서비스 제공자를 소개해 달라고 위에 표시를 했으면, 아래 사항도 표시하시기 바랍니다:

내게 연락하여 결과를 알아보십시오.

이름: _____________________________내게 연락하기 가장 편리한 시간: ______________________________________________________________________(전화/주소/이메일)

내게 소개한 서비스 제공자에게 연락해 결과를 알아 보십시오.

연락해 결과를 알아보지 마시오.

Portugese Model Form – With Intermediary

Notificação de direitos dos beneficiáriosName of Organization Contact Information for Program Staff


Name of Program

Como este programa é total ou parcialmente patrocinado mediante assistência financeira direta do Governo Federal, temos a obrigação de lhe informar que:

Não podemos discriminar contra você com base em religião ou crença religiosa, na sua recusa de manter alguma crença religiosa, ou na sua recusa de assistir ou participar de alguma prática religiosa;

Não podemos exigir que você compareça ou participe de quaisquer atividades explicitamente religiosas que sejam oferecidas por nós e qualquer participação por você nessas atividades deverá ser totalmente voluntária;

Devemos manter o tempo ou local de qualquer atividade explicitamente religiosa com financiamento privado em separado dos relativos às atividades patrocinadas com a assistência financeira direta do Governo Federal que constam deste programa;

Se tiver objeção ao caráter religioso da nossa organização, somos obrigados a tomar as providências razoáveis para identificar e indicar para você um prestador de serviços alternativo a quem você não tenha objeção. No entanto, não podemos garantir que haverá, em todos os casos, um prestador de serviços alternativo disponível; e

Você pode denunciar violações dessas proteções, inclusive eventuais casos de recusas de serviços ou benefícios, contatando ou apresentando uma denúncia por escrito junto ao Escritório de Direitos Civis e Liberdades Civis, do Departamento de Segurança Interna (DHS) dos EUA:



Você também pode denunciar violações dessas proteções, inclusive eventuais recusas de serviços ou benefícios, para:

Somos obrigados a lhe dar esta notificação por escrito antes de você se inscrever no nosso programa ou receber os serviços do programa.

Pedido de indicação de beneficiárioSe tiver objeção ao recebimento de nossos serviços devido ao caráter religioso da nossa organização, preencha e devolva este formulário para o contato do programa identificado acima. Se tiver objeção, tomaremos todas as providências razoáveis para lhe indicar outro prestador de serviços. Com o seu consentimento, faremos um acompanhamento junto a você ou à organização indicada para saber se você entrou em contato com essa organização.

Dê um visto de confirmação se for o caso:

Quero ser encaminhado a outro prestador de serviços.

Se você assinalou acima que deseja ser encaminhado a outro prestador de serviços, marque uma das seguintes opções:

Faça acompanhamento direto comigo.

Nome: _____________________________Melhor modo de me encontrar: ______________________________________________________________________(telefone/endereço/e-mail)

Faça acompanhamento junto ao prestador de serviços indicado.


Não faça nenhum acompanhamento.

23

Portugese Model Form – Without Intermediary

Notificação de direitos dos beneficiáriosName of Organization Contact Information for Program Staff


Name of Program

Como este programa é total ou parcialmente patrocinado mediante assistência financeira direta do Governo Federal, temos a obrigação de lhe informar que:

Não podemos discriminar contra você com base em religião ou crença religiosa, na sua recusa de manter alguma crença religiosa, ou na sua recusa de assistir ou participar de alguma prática religiosa;

Não podemos exigir que você compareça ou participe de quaisquer atividades explicitamente religiosas que sejam oferecidas por nós e qualquer participação por você nessas atividades deverá ser totalmente voluntária;

Devemos manter o tempo ou local de qualquer atividade explicitamente religiosa com financiamento privado em separado dos relativos às atividades patrocinadas com a assistência financeira direta do Governo Federal que constam deste programa;

Se tiver objeção ao caráter religioso da nossa organização, somos obrigados a tomar as providências razoáveis para identificar e indicar para você um prestador de serviços alternativo a quem você não tenha objeção. No entanto, não podemos garantir que haverá,

em todos os casos, um prestador de serviços alternativo disponível; e

Você pode denunciar violações dessas proteções, inclusive eventuais casos de recusas de serviços ou benefícios, contatando ou apresentando uma denúncia por escrito junto ao Escritório de Direitos Civis e Liberdades Civis, do Departamento de Segurança Interna (DHS) dos EUA:



Somos obrigados a lhe dar esta notificação por escrito antes de você se inscrever no nosso programa ou receber os serviços do programa.

Pedido de indicação de beneficiárioSe tiver objeção ao recebimento de nossos serviços devido ao caráter religioso da nossa organização, preencha e devolva este formulário para o contato do programa identificado acima. Se tiver objeção, tomaremos todas as providências razoáveis para lhe indicar outro prestador de serviços. Com o seu consentimento, faremos um acompanhamento junto a você ou à organização indicada para saber se você entrou em contato com essa organização.

Dê um visto de confirmação se for o caso:

Quero ser encaminhado a outro prestador de serviços.

Se você assinalou acima que deseja ser encaminhado a outro prestador de serviços, marque uma das seguintes opções:

Faça acompanhamento direto comigo.

Nome: _____________________________Melhor modo de me encontrar: ______________________________________________________________________(telefone/endereço/e-mail)

Faça acompanhamento junto ao prestador de serviços indicado.

Não faça nenhum acompanhamento.

Russian Model Form – With Intermediary

Уведомление о правах бенефициараName of Organization Contact Information for Program Staff


Поскольку настоящая программа полностью или частично зависит от прямой финансовой помощи федерального правительства, мы должны сообщить вам следующее:

мы не вправе проявлять дискриминацию по отношению к вам на почве религии или религиозных убеждений, вашего отказа иметь религиозные убеждения, присутствовать при отправлении религиозных обрядов или принимать в них участие;

мы не вправе требовать вашего участия в каких-либо явно религиозных мероприятиях или присутствия на таких мероприятиях; любое ваше участие в данных мероприятиях должно быть исключительно добровольным;

мы должны различать по времени или месту явно религиозные мероприятия, финансируемые из частных источников, и мероприятия, финансируемые непосредственно из федеральных источников в рамках настоящей программы;

в случае вашего возражения против религиозного характера нашей организации, мы должны принять разумные меры, чтобы определить приемлемого поставщика услуг и направить вас к нему; однако мы не можем гарантировать доступность другого поставщика услуг в каждом случае; и

вы можете сообщить о нарушениях настоящих гарантий, включая любые случаи отказа в обслуживании или предоставлении выплат, обратившись или направив письменную жалобу в Управление по вопросам гражданских прав и свобод Министерства национальной безопасности:



Вы также можете сообщить о нарушениях настоящих гарантий, включая любые случаи отказа в обслуживании или предоставлении выплат, по следующему адресу:

Мы обязаны предоставить вам настоящее письменное уведомление до регистрации в программе или получения услуг по программе.

Запрос бенефициара на направлениеЕсли вы отказываетесь от наших услуг из-за религиозного характера нашей организации, заполните настоящую форму и передайте ее указанному ниже контактному лицу программы. В случае отказа мы примем разумные меры, чтобы направить вас к другому поставщику услуг. С вашего согласия мы свяжемся с вами или с организацией, в которую вас направили, чтобы убедиться, обратились ли вы в данную организацию.

Отметьте необходимое: Прошу направить меня к другому поставщику услуг. Если вы отметили, что хотите работать с другим поставщиком услуг, выберите один из следующих вариантов: Прошу связаться со мной.

Имя: _____________________________Оптимальный способ связаться со мной: ______________________________________________________________________(телефон/адрес/эл. почта)


Прошу связаться с поставщиком услуг, к которому меня направили.

Прошу не связываться со мной.

26

Russian Model Form – Without Intermediary

Уведомление о правах бенефициараName of Organization Contact Information for Program Staff


Поскольку настоящая программа полностью или частично зависит от прямой финансовой помощи федерального правительства, мы должны сообщить вам следующее:

мы не вправе проявлять дискриминацию по отношению к вам на почве религии или религиозных убеждений, вашего отказа иметь религиозные убеждения, присутствовать при отправлении религиозных обрядов или принимать в них участие;

мы не вправе требовать вашего участия в каких-либо явно религиозных мероприятиях или присутствия на таких мероприятиях; любое ваше участие в данных мероприятиях должно быть исключительно добровольным;

мы должны различать по времени или месту явно религиозные мероприятия, финансируемые из частных источников, и мероприятия, финансируемые непосредственно из федеральных источников в рамках настоящей программы;

в случае вашего возражения против религиозного характера нашей организации, мы должны принять разумные меры, чтобы определить приемлемого поставщика услуг и направить вас к нему; однако мы не можем гарантировать

доступность другого поставщика услуг в каждом случае; и

вы можете сообщить о нарушениях настоящих гарантий, включая любые случаи отказа в обслуживании или предоставлении выплат, обратившись или направив письменную жалобу в Управление по вопросам гражданских прав и свобод Министерства национальной безопасности:



Мы обязаны предоставить вам настоящее письменное уведомление до регистрации в программе или получения услуг по программе.

Запрос бенефициара на направлениеЕсли вы отказываетесь от наших услуг из-за религиозного характера нашей организации, заполните настоящую форму и передайте ее указанному ниже контактному лицу программы. В случае отказа мы примем разумные меры, чтобы направить вас к другому поставщику услуг. С вашего согласия мы свяжемся с вами или с организацией, в которую вас направили, чтобы убедиться, обратились ли вы в данную организацию.

Отметьте необходимое: Прошу направить меня к другому поставщику услуг. Если вы отметили, что хотите работать с другим поставщиком услуг, выберите один из следующих вариантов: Прошу связаться со мной.

Имя: _____________________________Оптимальный способ связаться со мной: ______________________________________________________________________(телефон/адрес/эл. почта)

Прошу связаться с поставщиком услуг, к которому меня направили.

Прошу не связываться со мной.

Spanish Model Form – With Intermediary

Aviso de Derechos del BeneficiarioName of Organization Contact Information for Program Staff


Name of Program

Debido a que este programa está respaldado, en forma total o parcial, por asistencia financiera directa del Gobierno Federal, tenemos la obligación de informarle lo siguiente:

No podemos discriminar en contra de usted por motivos religiosos o de creencias religiosas, por no adoptar una creencia religiosa, o por no asistir o participar en una práctica religiosa;

No podemos exigirle asistir o participar en ninguna actividad explícitamente religiosa que nosotros pudiéramos ofrecer; toda participación de su parte en estas actividades debe ser estrictamente voluntaria;

Estamos obligados a separar, por tiempo o lugar, las actividades explícitamente religiosas y subsidiadas en forma privada, de las actividades que reciban asistencia financiera directa Federal bajo este programa;

Si usted no está de acuerdo con el carácter religioso de nuestra organización, debemos intentar, usando los medios que fueran razonables, identificar y referirlo a un proveedor alternativo con el que usted no tenga objeción alguna; sin embargo, no podemos garantizar la disponibilidad de un proveedor alternativo en todos los casos; y

Usted puede denunciar las violaciones de estas protecciones, incluyendo la denegación de servicios o beneficios, comunicándose con el Departamento de Seguridad Nacional, Oficina de Derechos Civiles y Libertades Civiles (Department of Homeland Security, Office for Civil Rights and Civil Liberties) o enviando una queja por escrito a:



Usted también puede denunciar las violaciones de estas protecciones, incluyendo la denegación de servicios o beneficios, a:

Estamos obligados a darle este aviso por escrito antes de que usted se inscriba en nuestro programa o reciba servicios de nuestro programa.

Solicitud de Referencia de BeneficiarioSi usted no está de acuerdo en recibir nuestros servicios por el carácter religioso de nuestra organización, por favor complete este formulario y envíelo al contacto del programa indicado arriba. Intentaremos, usando los medios que fueran razonables, referirlo a otro proveedor de servicios. Con su consentimiento, haremos el seguimiento con usted o con la organización a la cual usted fue referido, para determinar si usted se comunicó con esa organización.

Por favor, marque los casilleros que correspondan:

Quiero ser referido a otro proveedor de servicios.

Si usted marcó el casillero de arriba indicando que quiere ser referido a otro proveedor de servicio, por favor, marque uno de los siguientes casilleros:

Por favor, contáctense conmigo para hacer el seguimiento.

Nombre: _____________________________Mejor manera de contactarse conmigo: ______________________________________________________________________ (teléfono/dirección/correo electrónico)

Por favor, contáctense con el proveedor de servicios al cual fui referido.

Por favor, no hagan el seguimiento.

Spanish Model Form – Without Intermediary

Aviso de Derechos del BeneficiarioName of Organization Contact Information for Program Staff


Name of Program

Debido a que este programa está respaldado, en forma total o parcial, por asistencia financiera directa del Gobierno Federal, tenemos la obligación de informarle lo siguiente:

No podemos discriminar en contra de usted por motivos religiosos o de creencias religiosas, por no adoptar una creencia religiosa, o por no asistir o participar en una práctica religiosa;

No podemos exigirle asistir o participar en ninguna actividad explícitamente religiosa que nosotros pudiéramos ofrecer; toda participación de su parte en estas actividades debe ser estrictamente voluntaria;

Estamos obligados a separar, por tiempo o lugar, las actividades explícitamente religiosas y subsidiadas en forma privada, de las actividades que reciban asistencia financiera directa Federal bajo este programa;

Si usted no está de acuerdo con el carácter religioso de nuestra organización, debemos intentar, usando los medios que fueran razonables, identificar y referirlo a un proveedor alternativo con el que usted no tenga objeción alguna; sin embargo, no podemos garantizar la disponibilidad de un proveedor alternativo en todos los casos; y

Usted puede denunciar las violaciones de estas protecciones, incluyendo la denegación de servicios o beneficios, comunicándose con el Departamento de Seguridad Nacional, Oficina de Derechos Civiles y Libertades Civiles (Department of Homeland Security, Office for Civil Rights and Civil Liberties) o enviando una queja por escrito a:



Estamos obligados a darle este aviso por escrito antes de que usted se inscriba en nuestro programa o reciba servicios de nuestro programa.

Solicitud de Referencia de BeneficiarioSi usted no está de acuerdo en recibir nuestros servicios por el carácter religioso de nuestra organización, por favor complete este formulario y envíelo al contacto del programa indicado arriba. Intentaremos, usando los medios que fueran razonables, referirlo a otro proveedor de servicios. Con su consentimiento, haremos el seguimiento con usted o con la organización a la cual usted fue referido, para determinar si usted se comunicó con esa organización.

Por favor, marque los casilleros que correspondan:

Quiero ser referido a otro proveedor de servicios.

Si usted marcó el casillero de arriba indicando que quiere ser referido a otro proveedor de servicio, por favor, marque uno de los siguientes casilleros:

Por favor, contáctense conmigo para hacer el seguimiento.

Nombre: _____________________________Mejor manera de contactarse conmigo: ______________________________________________________________________(teléfono/dirección/correo electrónico)

Por favor, contáctense con el proveedor de servicios al cual fui referido.

Por favor, no hagan el seguimiento.

Tagalog Model Form – With Intermediary

Paunawa sa mga Karapatan ng BenepisyaryoName of Organization Contact Information for Program Staff


Dahil itong programang ito ay natulungan ng buo o parte sa pamamagitan ng deretsong tulong pinansyal mula sa Pederal na Gobyerno, kinakailangan nating ipaalam sa iyo na —

Baka hindi natin tingnan ang kaibahan laban sa iyo batay sa iyong relihiyon o paniniwala sa relihiyon, ang iyong pagtanggi na magkaroon ng relihiyosong paniniwala,o ang iyong pagtanggi na dumalo o sumali sa isang relihiyong pagsasanay.

Baka hindi na natin kailangan na kayo ay dumalo o sumali sa mga klarong gawaing relihiyon, na inalok natin,at anumang pagsali ninyo sa mga gawaing ito ay dapat pawang boluntaryo;

Kailan nating humiwalay ng oras o lokasyon sa anumang mga aktibidad pangrelihiyon na pribadong pinunduhan sa mga aktibidad na suportado ng deretsong tulong pinansyal ng Pederal sa ilalim ng programa;

Kung tumututol ka sa relihiyosong karakter ng aming organisasyon,kailangan naming gumawa ng makatwirang pagsisikap para makilala at isangguni ang alternatibong tagabigay kung saan wala kang pagtanggi;pero,hindi namin masigurado na sa bawat pagkakatataon, na

mayroong isang alternatibong tagabigay na magagamit; at

Maari mong isumbong ang paglabag nitong mga proteksyon,kasama ang anumang pagtanggi ng mga serbisyo o benepisyo, sa pamamagitan ng pagkontak o pagsampa sa sulat reklamo sa taga Department of Homeland Security,Office for Civil Rights and Civil Liberties:




Maari mo ring isumbong ang paglabag sa mga proteksyong ito, kabilang ang anumang pagtanggi sa mga serbisyo o benepisyo, upang:

Kailan naming ibigay sa iyo itong nakasulat na paunawa bago ka magpalista sa aming programa o tumanggap ng mga serbisyo mula sa programa.

Benepisyaryo Sangguning PaghilingKung tumututol ka sa pagtanggap ng mga serbisyo mula sa amin batay sa relihiyosong karakter ng aming organisasyon, mangyaring kumpletuhin ang porma na ito at ibalik ito sa kontak ng programa na tinutukoy sa itaas. Kung hindi ka tututol, kami ay gumawa ng mga makatwirang pagsisikap na maisangguni ka sa ibang tagabigay ng serbisyo.Sa iyong pahintulot, titingnan namin kayo ulit o ang mga organisasyon na kung saan kayo ay sinangguni upang malaman kung kayo nakipag-ugnayan na sa organisasyon.

Paki tsek ang naaangkop:

Gusto kung maisangguni sa ibang tagabigay ng serbisyo.

Kung natsek mo ang itaas kung saan mo gustong masangguni sa ibang tagabigay ng serbisyo,pakitsek ng isa sa mga sumusunond:

Pakiusap magpatingin ka ulit sa akin.

Pangalan: _____________________________Pinakamabuting paraan para kontakin ako: ______________________________________________________________________(telepono/tirahan/email)


Pakiusap magpatingin kayo sa tagabigay ng serbisyo kung saan ko kayo isinangguni.

Pakiusap huwag magpatingin.

32

Tagalog Model Form – Without Intermediary

Paunawa sa mga Karapatan ng BenepisyaryoName of Organization Contact Information for Program Staff


Dahil itong programang ito ay natulungan ng buo o parte sa pamamagitan ng deretsong tulong pinansyal mula sa Pederal na Gobyerno, kinakailangan nating ipaalam sa iyo na —

Baka hindi natin tingnan ang kaibahan laban sa iyo batay sa iyong relihiyon o paniniwala sa relihiyon, ang iyong pagtanggi na magkaroon ng relihiyosong paniniwala,o ang iyong pagtanggi na dumalo o sumali sa isang relihiyong pagsasanay.

Baka hindi na natin kailangan na kayo ay dumalo o sumali sa mga klarong gawaing relihiyon, na inalok natin,at anumang pagsali ninyo sa mga gawaing ito ay dapat pawang boluntaryo;

Kailan nating humiwalay ng oras o lokasyon sa anumang mga aktibidad pangrelihiyon na pribadong pinunduhan sa mga aktibidad na suportado ng deretsong tulong pinansyal ng Pederal sa ilalim ng programa;

Kung tumututol ka sa relihiyosong karakter ng aming organisasyon,kailangan naming gumawa ng makatwirang pagsisikap para makilala at isangguni ang alternatibong tagabigay kung

saan wala kang pagtanggi;pero,hindi namin masigurado na sa bawat pagkakatataon, na mayroong isang alternatibong tagabigay na magagamit; at

Maari mong isumbong ang paglabag nitong mga proteksyon,kasama ang anumang pagtanggi ng mga serbisyo o benepisyo, sa pamamagitan ng pagkontak o pagsampa sa sulat reklamo sa taga Department of Homeland Security,Office for Civil Rights and Civil Liberties:




Kailan naming ibigay sa iyo itong nakasulat na paunawa bago ka magpalista sa aming programa o tumanggap ng mga serbisyo mula sa programa.

Benepisyaryo Sangguning PaghilingKung tumututol ka sa pagtanggap ng mga serbisyo mula sa amin batay sa relihiyosong karakter ng aming organisasyon, mangyaring kumpletuhin ang porma na ito at ibalik ito sa kontak ng programa na tinutukoy sa itaas. Kung hindi ka tututol, kami ay gumawa ng mga makatwirang pagsisikap na maisangguni ka sa ibang tagabigay ng serbisyo.Sa iyong pahintulot, titingnan namin kayo ulit o ang mga organisasyon na kung saan kayo ay sinangguni upang malaman kung kayo nakipag-ugnayan na sa organisasyon.

Paki tsek ang naaangkop:

Gusto kung maisangguni sa ibang tagabigay ng serbisyo.

Kung natsek mo ang itaas kung saan mo gustong masangguni sa ibang tagabigay ng serbisyo,pakitsek ng isa sa mga sumusunond:

Pakiusap magpatingin ka ulit sa akin.

Pangalan: _____________________________Pinakamabuting paraan para kontakin ako: ______________________________________________________________________(telepono/tirahan/email)


Pakiusap magpatingin kayo sa tagabigay ng serbisyo kung saan ko kayo isinangguni.

Pakiusap huwag magpatingin.

34

Vietnamese Model Form – With Intermediary

Thông báo về Quyền của Người thụ hưởng Name of Organization Contact Information for Program Staff


Name of Program

Vì chương trình này nhận tài trợ một phần hay toàn phần trực tiếp từ Chính phủ liên bang, chúng tôi bắt buộc phải cho quý vị biết là—

Chúng tôi không thể phân biệt đối xử quý vị dựa trên tôn giáo hoặc tín ngưỡng, việc quý vị từ chối có tín ngưỡng hoặc từ chối đến dự hoặc tham gia một thực hành tôn giáo.

Chúng tôi không thể yêu cầu quý vị đến dự hoặc tham gia vào những hoạt động rõ ràng là tôn giáo do chúng tôi cung cấp và nếu quý vị có tham gia vào những hoạt động đó thì sự tham gia này của quý vị phải hoàn toàn là tự nguyện.

Chúng tôi phải tách rời về thời gian và địa điểm mọi hoạt động rõ ràng là tôn giáo do tư nhân tài trợ ra khỏi những hoạt động do Chính phủ liên bang trực tiếp tài trợ theo quy định của chương trình này;

Nếu quý vị phản đối tính cách tôn giáo của tổ chức của chúng tôi, chúng tôi phải cố gắng trong phạm vi hợp lý tìm và giới thiệu quý vị đến một nhà cung cấp khác nơi mà quý vị sẽ không phản đối; tuy nhiên, chúng tôi không thể đảm bảo là trong mọi trường hợp đều có thể tìm thấy một nhà cung cấp khác; và

Quý vị có thể báo cáo sự vi phạm các mục bảo vệ này, bao gồm cả mọi sự từ chối không cung cấp dịch vụ hoặc quyền lợi, bằng cách liên hệ hoặc nộp thư khiếu nại với Cục An ninh Nội địa, Văn phòng đặc trách Dân quyền và Tự do Dân sự:

E-mail: [email protected]: (202) -401-4708U.S. Mail: U.S. Department of Homeland Security

(Bộ An ninh Quốc nội Hoa Kỳ)Office for Civil Rights and Civil

LibertiesCompliance Branch245 Murray Lane, SWBuilding 410, Mail Stop #0190Washington, DC 20528

Quý vị cũng có thể báo cáo sự vi phạm các mục bảo vệ này, bao gồm cả mọi sự từ chối không cung cấp dịch vụ hoặc quyền lợi, đến:

Chúng tôi phải trao cho quý vị giấy thông báo này trước khi quý vị đăng ký vào chương trình của chúng tôi hoặc nhận dịch vụ từ chương trình.

Đơn yêu cầu giới thiệu của Người thụ hưởngNếu quý vị phản đối, không muốn nhận dịch vụ từ chúng tôi vì tính cách tôn giáo của tổ chức của chúng tôi, vui lòng hoàn tất đơn này và gửi lại về địa chỉ nơi liên hệ chương trình như đã ghi bên trên. Nếu quý vị phản đối, chúng tôi sẽ cố gắng trong phạm vi hợp lý giới thiệu quý vị đến một nhà cung cấp dịch vụ khác. Với sự đồng ý của quý vị, chúng tôi sẽ theo dõi với quý vị hoặc với tổ chức nơi quý vị được giới thiệu, để xác định xem quý vị đã liên hệ với tổ chức đó hay chưa.

Xin dánh dấu nếu có:

Tôi muốn được giới thiệu nhà cung cấp dịch vụ khác.

Nếu quý vị đánh dấu bên trên là quý vị muốn được giới thiệu nhà cung cấp dịch vụ khác, vui lòng đánh dấu một trong những lựa chọn sau:

Vui lòng theo dõi với tôi.

Tên: _____________________________Cách tốt nhất để liên lạc với tôi: ______________________________________________________________________(điện thoại/địa chỉ/email)

Vui lòng theo dõi với nhà cung cấp dịch vụ nơi tôi được giới thiệu.

Model Form – With Intermediary

Vui lòng không theo dõi.

36

Vietnamese Model Form – Without Intermediary

Thông báo về Quyền của Người thụ hưởng Name of Organization Contact Information for Program Staff


Name of Program

Vì chương trình này nhận tài trợ một phần hay toàn phần trực tiếp từ Chính phủ liên bang, chúng tôi bắt buộc phải cho quý vị biết là—

Chúng tôi không thể phân biệt đối xử quý vị dựa trên tôn giáo hoặc tín ngưỡng, việc quý vị từ chối có tín ngưỡng hoặc từ chối đến dự hoặc tham gia một thực hành tôn giáo.

Chúng tôi không thể yêu cầu quý vị đến dự hoặc tham gia vào những hoạt động rõ ràng là tôn giáo do chúng tôi cung cấp và nếu quý vị có tham gia vào những hoạt động đó thì sự tham gia này của quý vị phải hoàn toàn là tự nguyện.

Chúng tôi phải tách rời về thời gian và địa điểm mọi hoạt động rõ ràng là tôn giáo do tư nhân tài trợ ra khỏi những hoạt động do Chính phủ liên bang trực tiếp tài trợ theo quy định của chương trình này;

Nếu quý vị phản đối tính cách tôn giáo của tổ chức của chúng tôi, chúng tôi phải cố gắng trong phạm vi hợp lý tìm và giới thiệu quý vị đến một nhà cung cấp khác nơi mà quý vị sẽ không phản

đối; tuy nhiên, chúng tôi không thể đảm bảo là trong mọi trường hợp đều có thể tìm thấy một nhà cung cấp khác; và

Quý vị có thể báo cáo sự vi phạm các mục bảo vệ này, bao gồm cả mọi sự từ chối không cung cấp dịch vụ hoặc quyền lợi, bằng cách liên hệ hoặc nộp thư khiếu nại với Cục An ninh Nội địa, Văn phòng đặc trách Dân quyền và Tự do Dân sự:

E-mail: [email protected]: (202) -401-4708U.S. Mail: U.S. Department of Homeland Security

(Bộ An ninh Quốc nội Hoa Kỳ)Office for Civil Rights and Civil

Liberties ( Compliance Branch245 Murray Lane, SWBuilding 410, Mail Stop #0190Washington, DC 20528

Chúng tôi phải trao cho quý vị giấy thông báo này trước khi quý vị đăng ký vào chương trình của chúng tôi hoặc nhận dịch vụ từ chương trình.

Đơn yêu cầu giới thiệu của Người thụ hưởngNếu quý vị phản đối, không muốn nhận dịch vụ từ chúng tôi vì tính cách tôn giáo của tổ chức của chúng tôi, vui lòng hoàn tất đơn này và gửi lại về địa chỉ nơi liên hệ chương trình như đã ghi bên trên. Nếu quý vị phản đối, chúng tôi sẽ cố gắng trong phạm vi hợp lý giới thiệu quý vị đến một nhà cung cấp dịch vụ khác. Với sự đồng ý của quý vị, chúng tôi sẽ theo dõi với quý vị hoặc với tổ chức nơi quý vị được giới thiệu, để xác định xem quý vị đã liên hệ với tổ chức đó hay chưa.

Xin dánh dấu nếu có:

Tôi muốn được giới thiệu nhà cung cấp dịch vụ khác.

Nếu quý vị đánh dấu bên trên là quý vị muốn được giới thiệu nhà cung cấp dịch vụ khác, vui lòng đánh dấu một trong những lựa chọn sau:

Vui lòng theo dõi với tôi.

Tên: _____________________________Cách tốt nhất để liên lạc với tôi: ______________________________________________________________________(điện thoại/địa chỉ/email)

Vui lòng theo dõi với nhà cung cấp dịch vụ nơi tôi được giới thiệu.

Vui lòng không theo dõi.

Model Form – With Intermediary

insert - united states department of homeland … · web viewtagalog (filipino)22 vietnamese24...

Documents