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Dra Lissie Tincopa A.CLINICA JESUS DEL NORTE
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Contenido�Conceptos generales�Aspectos practicos de ITSL�Mecanismos de la inmunoterapia
� Marcadores en sangre � Resumen a nivel molecular
�Revision de dosis ITSL vs ITSC�Seguridad y eficacia�Efecto a largo plazo:
� Reducción sensibilizaciones nuevas� Reducción desarrollo de asma
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Estudios de referenciaWilson Dr et al .Sublingual Inmunotherapy for allergic Rhinitis
� Cochrane SLIT for AR 2008Cochrane Database of sistematic Reviews 2008 , Issue
� Cox,L Editor,co-editors:Li;NelsonH,Allergen immunotherapy:A practic parameter, second Update,Jallergy Clinical Immunology 2007, 120: s25-8SLIT, a Systematic review
� Cox LS et al Sublingual Inmunotherapy: ACOMPRENSIVE Review.Jallergy Clin Inmunol 2006 ;117:1021-35
� Efficacy and safety of sublingual immunotherapyGiovanni Passalacqua et alAnn Allergy Asthma Immunol. 2004;93:3–12.
� Articulo de Opinion OMS Inmonoterapia con Alergenos , dic 1998
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¿Qué es inmunoterapia con Alergenos?
� Aplicaciones seriadas: subcutáneas, sublinguales� FIN: reducir síntomas y uso medicamentos, prevenir nuevas alergias y reducir alteración inmunológica.
Paciente alérgico:Identificar alergeno
-HC-EF-Pruebas específicas
Conocimiento especConocimiento especííficoficodeldel AlergAlergóólogo: logo: --CaracterCaracteríísticas sticas alergenosalergenos
--Reacciones XReacciones X--DosisDosis
ITx alergenos
Fuente: Dra Desiree Larenas
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Articulo de Opinion OMS Articulo de Opinion OMS Inmonoterapia con Alergenos , dic Inmonoterapia con Alergenos , dic
19981998
La inmunoterapia con alergenos consiste en administrarcantidades gradualmente crecientes de unextracto alergénico a un sujeto alérgico para mejorarla sintomatología causada por la exposición posterioral alergeno causante.
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La inmunoterapia es el único tratamientoque puede
alterar el curso natural de las enfermedades alérgicas,
y también puede impedir el desarrollo de asma en los
pacientes con rinitis alérgica
Articulo de Opinion OMS Articulo de Opinion OMS Inmonoterapia con Alergenos , dic Inmonoterapia con Alergenos , dic
19981998
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� Los estractos alergenicos son una compleja mezcla de proteinas , carbohidratos enzimas,pigmentos y otras sustancias no alergenicas que se obtienen mediante extraccion de los constituyentes activos de sustancias animales o vegetales en un medio adecuado
Bousquet,et al .J AllergyClin
Immunol1989;83:797-802
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UNIDADES INTERNACIONALES
� Protein nitrogen units (PNU- world wide)
� Allergy unit (AU- U.S. FDA)� Bioequivalent allergy unit (BAU)� Biologic units (BU- Europe)� International unit (IU- WHO)� Index of reactivity (IR- Europe)� Specific treatment unit (STU)� Activity Units by RAST (AUR- Europe)
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European Sublingual Brands And European Sublingual Brands And Market ShareMarket Share
SLITone™, ALK Oral orPangramin® SLIT
Staloral® 300 IR
NOVO-HELISEN® Oral
33%
19%12%
8%
6%
3%
19%
ALK
Stallergenes
Allergopharma
ATL
Artu
Allerbio
Others
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� Noon y Friedman introdujeron
la inmunoterapia con alergenos para tratar la
«polinosis», o rinitis alérgica, en 1911
� La inmunoterapia con alergenos está indicada en
pacientes que han demostrado anticuerpos IgE
Específicos seleccionados .
� La respuesta a la inmunoterapia es específica para el antígeno administrado. No se deben utilizar las
mezclas de alergenos no relacionados con la
sensibilidad del paciente
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CRONOLOGIA ITSL
CUANTIFICACION DE ANTIG DE POLLEN
ADMINISTRACION ORAL DE ESTRACTO DE POLLEN
1ER ESTUDIO DOBLE CIEGO PLACEBO CONTROLADO :ACAROS ADULTOS
1ER ESTUDIO DOBLE CIEGO PLACEBO CONTROLADO :ACAROS NIÑOS
WHO DOCUMENTO ARIA 1ER
METANALISIS EFICACIA ITSL
TABLETAS
Calderon MA,Penagos M .Clinical AllergyImmunol2008;27 359-75
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POSICION DE LA OMS
� La ITSC es un tratamiento seguro y eficaz en el manejo de la enfermedad alergica respiratoria ,aunque con el riesgo de aparicion de reacciones anafilacticas graves
Bousquet J, WHO Position Paper,Allergy 1998;53 supl.44:1-42
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OMS POSITION PAPER 1998
� EAACI & ESPACI POSITION PAPER 1998
� Estudios debidamente controlados y bien diseñados que utilizan la ITSL aportan pruebas de que esta forma de terapia puede ser una alternativa viable a la terapia con inyecciones parenterales
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PORQUE ADMINISTRAR ITSL? VENTAJAS DE LA ITSL vs SC
� Facil administracion (en casa)
� Apropiada en niños (miedo a inyecciones)
� Menos inconvenientes que la ITSC
� Mejor perfil de seguridad( sin riesgo de reacciones sistemicas graves)
� Fase de inicio de tratamiento mas rapida
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Puntos Controversiales ITSL
� Dosis / Esquema efectivos� Duracion de la administracion� Mecanismo de accion� Efecto a largo plazo� Efecto preventivo� Seguridad en grupos de alto riesgo
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Dosis Recomendadas
� OMS :
Dosis de mantenimiento SCIT 5-20ugr de alergeno mayor acaros
� Traduccion de dosis en ugr de alergeno mayor
� Rango de dosis individual usadas en SLIT muy amplio...diario ...1 vez /sem
� La dosis de SLIT recomendada de acuerdo a los estudios seria 10 veces -100 veces la dosis d SCIT
� Otros : 3 – 375 veces ....
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Dosis mensuales de ugr de alergeno mayorEstudios revisados hasta 2005�DOSIS MUY BAJAS: 2XSCIT :56%ESTUDIOS
�DOSIS BAJAS : 2-5 XSCIT:13% ESTUDIOS
�DOSIS INTERMEDIAS :6-50XSCIT: 18% ESTUDIOS
�DOSIS ALTA :50XSCIT : 14% ESTUDIOS
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Esquema de aplicación SCIT
� Fase de aumento de dosis� 1-2 inyecciones/semana� Duración: 3-6 meses� Mayor riesgo de reacciones sistémicas � Especial: ‘cluster’ o ‘rush’ esquemas: vigilancia estrecha
� Fase de mantenimiento� Dosis estable de mantenimiento (o ½ durante estación)
� 1-2 inyecciones / mes� Duración: 3-5 años
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Esquema de aplicación SLIT
� Fase de aumento de dosis� 1-5 gotas diarias (o dos veces al día)� Duración: 15-30 días. (Grazax: 0 días)
� Fase de mantenimiento� Aplicación de dosis de mantenimiento � Diario a 1 vez por semana� Duración: 3-5 años
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IgE
Alergeno
CPA
Alergeno
Degranulación
Histamina:Fase inicial
Otros mediadores:Fase inicial y tardía
Daño epitelial
Atraeneosinófilos
SENSIBILIZACIÓN REACCIÓN ALÉRGICA
CPA = Célula presentadora de antígeno, Cel.Ceb = Célula Cebada
Linfo B
+
IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF
INFγ IL-12bajos
Linfo Th2
+
Cél.ceb.
Fuente : Dra Desiree
Larenas
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Cél.ceb.
IgE
Alergeno
CPA
Alergeno
Otros mediadores:Fase inicial y tardía
Daño epitelial
Atraeneosinófilos
SENSIBILIZACIÓN REACCIÓN ALÉRGICA
CPA = Célula presentadora de antígeno, Cel.Ceb = Célula Cebada
Linfo B
+
IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF
INFγ IL-12bajos
Linfo Th2
+Otros mediadores:
Leucotrienos, PG’s
Formación local
Médula óseaEosino
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IgE
Cél.ceb.
CPA
Alergeno
Degranulación
Atraeneosinófilos
Nódulo linfático
LB+
IL-4, IL-5, IL-13
Otros mediadores:Fase inicial y tardíaTh0
Degranulación
Th2
IL-10
INF-γ, IL-2_ _++
IgG4
Alta cantidad de Alergeno
INFγγγγ, IL-12
+
Th1Tr1
_
IgG4
Fuente : Dra Desiree Larenas
![Page 23: inmunoterapia sublingual - AAIBAaaiba.org.ar/actualizaciones/inmunoterapia_sublingual.pdf · Title: inmunoterapia_sublingual Author: User Created Date: 5/21/2010 3:43:45 PM](https://reader034.vdocuments.us/reader034/viewer/2022052003/6016431f7f78c904b33b1a73/html5/thumbnails/23.jpg)
IgE específica en suero yDOSIS de SLIT
TENDENCIACon dosis más altas más probable: aumento (temporal) de IgE
0
10
20
30
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fall same rise
very low dose
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0
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intermediate
0
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fall same rise
high
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Aumento IgG4 específica en suero
DOSIS total de 755 pacientes
Very low dose: (161 patients) 37% (59 patients) specific IgG4 rise
Low dose: (103 patients) 44% (45 patients) specific IgG4 rise
Intermed. dose: (179 patients) 71% (127 patients) specific IgG4 rise
High dose: (312 patients) 89% (278 patients) specific IgG4 rise
0
10
20
30
40
50
60
70
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90
very low low interm high
very low
low
interm
high
I
SL
T
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Relación aumento de IL-10 y FEF25-75 después de 3 años SLIT
Ciprandi G. Int Immunopathol 2006
![Page 26: inmunoterapia sublingual - AAIBAaaiba.org.ar/actualizaciones/inmunoterapia_sublingual.pdf · Title: inmunoterapia_sublingual Author: User Created Date: 5/21/2010 3:43:45 PM](https://reader034.vdocuments.us/reader034/viewer/2022052003/6016431f7f78c904b33b1a73/html5/thumbnails/26.jpg)
Resumen de anticuerpos
3m 6m
IgG4/IgA
Reducción respuesta Fase tardía =Respuesta celular
Reducción respuesta Fase temprana =por anticuerpos ‘bloqueadores’
IL-10
Tiempo
Concentra
ción sé
rica
Concepto: Durham S.
IgE
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EFICACIA ITSL
![Page 28: inmunoterapia sublingual - AAIBAaaiba.org.ar/actualizaciones/inmunoterapia_sublingual.pdf · Title: inmunoterapia_sublingual Author: User Created Date: 5/21/2010 3:43:45 PM](https://reader034.vdocuments.us/reader034/viewer/2022052003/6016431f7f78c904b33b1a73/html5/thumbnails/28.jpg)
EFICACIA� 31 estudios clinicos fueron revisados
� 5 : Acaros , 4: grases,2: parietaria,1:oliva
� En un estudio: pac asmaticos tratados por 2 años con estracto de acaros : Disminucion y uso de medicacion 60% al 2do año
� Pajno et al, comparo el efecto ITSL y Propionato de Fluticasona , no encontro dif significativas en asma , pero si en sint extrapulmonares.
Carlos E. Baena-Cagnani, Giovanni Passalacqua,Curr Opin Allergy Clin immunol 2005,5:173–177.
![Page 29: inmunoterapia sublingual - AAIBAaaiba.org.ar/actualizaciones/inmunoterapia_sublingual.pdf · Title: inmunoterapia_sublingual Author: User Created Date: 5/21/2010 3:43:45 PM](https://reader034.vdocuments.us/reader034/viewer/2022052003/6016431f7f78c904b33b1a73/html5/thumbnails/29.jpg)
Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis (Review)
Duracion de ITDuracion de IT Score Sintomas Score Sintomas Score MedicacionScore Medicacion
Menor 6 meses Menor 6 meses 0.36(0.36(--0.670.67--0.06) 0.100.06) 0.10 0.63(0.63(--1.091.09--0.18) 0.0040.18) 0.004
66-- 12 meses12 meses 0.21(0.21(--0.540.54--0.11) 0.020.11) 0.02 --0.35(0.35(--0.600.60--0.11) 0.280.11) 0.28
Mayor de 12 Mayor de 12 mesesmeses
0.95(0.95(--1.971.97--0.06)0.06) 0.00010.0001 --0.27(0.27(--0.620.62--0.08) 00.08) 0--7676
SMD(random)95%
CI
Valor PSMD(random)95%
CI
Valor P
Wilson DR, Torres Lima M, Durham SRThe Cochrane Library 2008, Issue 1
![Page 30: inmunoterapia sublingual - AAIBAaaiba.org.ar/actualizaciones/inmunoterapia_sublingual.pdf · Title: inmunoterapia_sublingual Author: User Created Date: 5/21/2010 3:43:45 PM](https://reader034.vdocuments.us/reader034/viewer/2022052003/6016431f7f78c904b33b1a73/html5/thumbnails/30.jpg)
Original articleEfficacy of grass pollen sublingual immunotherapy for threeconsecutive seasons and after cessation of treatment: the ECRITstudy
� Estudio Randomizado, doble ciego placebo controlado
� 183 pac 7.7-64.7 a con alergia a polen de grass
� Recibieron dosis de incremento rapido (30,90,150 y 300 IR)durante 1.5hr y luego 1 dosis 300 IR diario hasta el final de la estacion x 3 estac.
� Score de sintomas y medicacion disminuye 44.7%
� Incremento de IgG4 especifica (p= 0.0001)
� Fue bien tolerado
� No efectos adversos serios Allergy 2009: 64: 179–186
![Page 31: inmunoterapia sublingual - AAIBAaaiba.org.ar/actualizaciones/inmunoterapia_sublingual.pdf · Title: inmunoterapia_sublingual Author: User Created Date: 5/21/2010 3:43:45 PM](https://reader034.vdocuments.us/reader034/viewer/2022052003/6016431f7f78c904b33b1a73/html5/thumbnails/31.jpg)
EFICACIA ITSLSELECCION 22 ESTUDIOS DPBC (1990-2002) ADULTOS Y
NIÑOS VARIEDAD DE ALERGENOS
RESULTADOS EN RINITIS
RESULTADOS EN ASMA
DISM SCORE DE SINTOMAS Y MEDICACION : 20- 50%RESULTADOS SUPERIORES A LOS OBTENIDOS CON PLACEBOSIMILARES A ITSC
DE LOS DIAS CON SINTOMASDEL EMPLEO DE B AGONISTAS DEL EMPLEO DE CORTICOIDES INHALADOSMEJORIA DE LA CALIDAD DE VIDA
Canonica GW,et al,J Allergy Clin Immunol 2003 ; 111,437-49
![Page 32: inmunoterapia sublingual - AAIBAaaiba.org.ar/actualizaciones/inmunoterapia_sublingual.pdf · Title: inmunoterapia_sublingual Author: User Created Date: 5/21/2010 3:43:45 PM](https://reader034.vdocuments.us/reader034/viewer/2022052003/6016431f7f78c904b33b1a73/html5/thumbnails/32.jpg)
EFICACIA ITSL
� ARIA ( OMS ) 2001
La eficacia de la IT Sublingual con dosis altas de alergeno( al menos 50-100 veces la dosis acumulada en ITSC ) esta documentada con estudios Doble Ciego placebo Controlado , dosis menores no son eficaces.
Wilson et al In: The Cochrane Library ,Isue 2 2003
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ITSL VS ITSC
GRUPOS SINTOMAS MEDICACION
ITSL VS PLACEBO DISMINUCION SIGNIFICATIVA
DISMINUCION SIGNIFICATIVA
ITSC VS PLACEBO DISMINUCION SIGNIFICATIVA
DISMINUCION SIGNIFICATIVA
ITSL VS ITSC DIFERENCIAS NO SIGNIFICATIVAS
DIFERENCIAS NO SIGNIFICATIVAS
Malling , Andre et al . 2004
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SEGURIDAD ITSL
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Estudios de seguridad ITSL
No Pacientes
Edad Duracion Efectos Adversos%
E.Adversos(por 1000dosis)
268 2-15 3 3 0.1
354 5-15 3 6 0.15
36 3-5 2 5 0.07
128 3-5 2 5.6 0.2
Carlos E Baena,Pasalacua,Canonica etalCurren Opinion in Allergy Clinical Immunology, 2005
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SLIT: SEGURIDAD EN NIÑOSEstudios Fiochi Di Renzo AgostinisF
Grupo edad 3-7 años(n=68)
3-5 años(n=126
2-4 años(n=33)
Enfermedad AR/A AR/A AR/A
Diseño estudio observacion Post market Observacion
Alergeno Grases y acaros
Grases y acaros
Grases y acaros
Duracion 246 dias 2 años 22.3 meses
Efecto adverso UrticariaGastrointInflamacion periorbital
Dolor abdom Dolor abdom
Severidad Leve - mod Leve -mod Leve- mod
Fase Inicio-mant Inicio Inicio-mant
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SEGURIDAD…� Ultimos estudios reportan :0.5%-2.9% reacciones sistemicas. Eventos fatales raros ITSC.
� ITSL : son muy escasos efectos adversos reportados , en comparacion SCIT.
� Efectos gastrointesinales fuertes relacionados con la dosis : >375 veces con respecto dosis SCIT…
Passalacqua et al; Asthma Ann Allergy Immunol. 2004;93:3–12.
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� Andre et al :SLIT 690 sujetos : efectos adversos comparados con placebo . Efectos fueron leves ..no diferencias significativas .
� Di Renzo et al:siguieron 280 niños 2-15 a SLIT por 3 años : 3% efectos adversos :1-12,000 dosis , no necesidad de susp terapia ; 1 caso de urticaria sede con dosis unica AH.
� 4 grupos paralelos observaron: iniciando dosis altas 100 veces SCIT no modifica la seguridad del tratamiento.
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� SLIT : 16 efectos adversos serios reportados :
• Vomitos • Urticaria • Asma , asma severa• Dolor abdominal severo• Crisis rinitis
Cox LS et al Review.Jallergy Clin Inmunol 2006 Cox LS et al Review.Jallergy Clin Inmunol 2006 ;117:1021;117:1021--3535
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Efectos preventivos…� Reciente estudio 319 pacientes SLIT ..Rinoconjuntivitis alergica y asma , 192 controles
� Fue evaluado el efecto en nuevas sensibilizaciones
� Significante reduccion en score clinico,50% aprox ..durante 3 años de terapia
� Nuevas sensibilizaciones grupo SLIT: 5.8%; 38% grupo control (P< 0.001).
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Prevención de asma por inmunoterapiaProspective study with 205 children 6 and 14 years (mean 10.7) to determine if specific immunotherapy can prevent the development of asthma5 Year Follow-Up
16
30
22
9
0 10 20 30 40
Number of Patients
Do not develop Asthma Develop Asthma
Jacobson et al. EAACI 1998 Annual Meeting Birmingham, UK.Jacobson et al. EAACI 1998 Annual Meeting Birmingham, UK.
ImmunotherapyImmunotherapy
ControlControl
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GrupoGrupoNr. de ptsNr. de pts
NingunNingun GatoGato PerroPerro AlternariaAlternaria GramGramíínn
SensibilizaciSensibilizacióón a nuevos alergenosn a nuevos alergenos
Inmunoterapia previene desarrollo de sensibilizaciones nuevasCase-control prospective study of 44 asthmatic pts 2 to 6 years
monosensitized to dust mites to determine if immunotherapy can prevent
new allergen sensitizations
A. Des Roches et al. JACI 1998;99:450A. Des Roches et al. JACI 1998;99:450--453453
2222
2222
1010
00
InmunoterapiaInmunoterapia
Grupo controlGrupo control
66
1212
44
88
22
66
11
66
Nuevas sensibilizacionesNuevas sensibilizacionesInmunoterapia: 12/22 (55%) Inmunoterapia: 12/22 (55%)
Grupo Control: 100%Grupo Control: 100%
3 años de segimiento
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Specific immunotherapy prevents the development of asthma in children with allergic rhinitis (the PAT study)
205 children with rhinitis
age: 6-14 yrsgrass or birch allergy3 yrs immunotherapy
SIT CONTROL
%60
19
4032
No asthmaAsthma
Moller C et al, JACI 2002
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3 casos de anafilaxia
�Mezcla de alergeno ( gato , perro ,polen y alternaria )
• 2do dia : 2 min despues de dosis prurito generalizado, edema de manos .
• 3er dia: 2 min despues de dosis , anafilaxia sin perdida de conocimiento
• Dunski. Allergy 2006�Eifren .Allergy 2006• 1 min despues de iniciar SLIT: angioedema labio , fiebre disnea ,vomito.
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Shock anafilactico� Niña de 16 años de edad , historia de rinitis alergica perenne y
asma intermitente controlado
� Inicia SLIT: HDM (Dermatophagoides pteronyssinus :Dermatophagoides farinae 50% : 50%;Stallergenes, France).
� En el 3er año de SLIT, durante fase mantenimiento : dosis 10 gotas 100 IR/ ml , la niña por razones desconocidas se administra 60 gotas :(9.7 DP; 17.2 DF)
� 5 min despues :urticaria generalizada disnea dolor de pecho,usa 2 puff salbutamol ,.. despues de 26 min ...PA:70/40 , FC 160, somnolienta pero consciente... Recibe metilprednisolona, aminofilina IV , es transferida a Emergencia ..llega sin pulso y PA muy baja ..ingresa a UCI ..sale al dia sgte.
AL LERGY 20 08 : 6 3 : 3 74 – 38 1
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Resumen ...
� Existen bases firmes inmunológicas de la inmunoterapia:� Aumento IL-10� Aumento IgG4� Reducción IgE
� ↓ reactividad en pruebas de la piel� Amplio rango dosis � Dosis mas alta parece mas eficaz : dosis tope� Mas posibilidad de mejoria duracion mas larga � ↓ Nuevas sensibilizaciones� ↓ Desarrollo de asma� Es segura en manos de especialista. no completamente segura
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GRACIAS