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Abordagem Inicial do Abordagem Inicial do Paciente CríticoPaciente Crítico

Fabiano NagelFabiano NagelMarço de 2013Março de 2013

Abordagem Inicial do Abordagem Inicial do Paciente CríticoPaciente Crítico

Fabiano NagelFabiano NagelMarço de 2013Março de 2013

Serviço de Medicina Intensiva

Programa de Residência em Medicina Intensiva

Linha do TempoLinha do Tempo

18211821 18961896 19291929 19461946 19541954 19561956 19671967 1960’s1960’s 19761976 19941994 20042004

LaennecLaennecAnasarca PulmonarAnasarca PulmonarRaios XRaios X““Iron Lung”Iron Lung”Fenn et alFenn et alTET com “cuff” e IPPVTET com “cuff” e IPPVForssman et alForssman et alAshbaugh et alAshbaugh et alUTIUTIECMOECMO““Consensus Consensus

Conference”Conference”Surviving SepsisSurviving Sepsis

CampaignCampaign

HojHojee

HojHojee

Medicina Intensiva AtualMedicina Intensiva AtualMedicina Intensiva AtualMedicina Intensiva Atual

O que fazer?O que fazer?

Avaliar responsividadeAvaliar responsividade

Avaliar ventilaçãoAvaliar ventilação

Avaliar perfusãoAvaliar perfusão

Sinais Vitais / Exame FísicoSinais Vitais / Exame Físico

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Ação!Ação!

Indicações para Intubação TraquealIndicações para Intubação Traqueal

Alteração profunda da consciência

“Toilet” traqueobrônquico

Disfunção pulmonar ou multi-orgânica associada com insuficiência respiratória

(Sepse grave/Choque séptico, lesão anatômica do pulmão, alterações de gases sangüíneos, etc...)

Indicações para Intubação TraquealIndicações para Intubação Traqueal

• Freqüência respiratória > 35 movimentos por minFreqüência respiratória > 35 movimentos por min

• Capacidade vital < 15 ml/kg em adultos e 10 ml/kg em Capacidade vital < 15 ml/kg em adultos e 10 ml/kg em criançascrianças

• Incapacidade de gerar uma pressão inspiratória Incapacidade de gerar uma pressão inspiratória negativa menor de 20 mm Hgnegativa menor de 20 mm Hg

• PaO2 (pressão arterial de oxigênio) <70 mm HgPaO2 (pressão arterial de oxigênio) <70 mm Hg

• PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) ≤ 20 mmHgPaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) ≤ 20 mmHg

• Gradiente A-a (Alveolar-arterial) > 350 mm Hg com Gradiente A-a (Alveolar-arterial) > 350 mm Hg com oxigênio a 100% oxigênio a 100%

• PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) > 55 m Hg PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) > 55 m Hg (exceto em retentores crônicos)(exceto em retentores crônicos)

DECISÃO MÉDICA!DECISÃO MÉDICA!

Indicações para Intubação TraquealIndicações para Intubação Traqueal

PROTOCOLO DE PROTOCOLO DE INTUBAÇÃO DE SEQÜÊNCIA RÁPIDAINTUBAÇÃO DE SEQÜÊNCIA RÁPIDA

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Pressão Arterial

• Pressão Arterial Sistólica (PAS)

• Pressão Arterial Diastólica (PAD)

• Pressão Arterial Média (PAM)

• PAM = PAD + 1/3 (PAS - PAD)• PAM = (2/3 x PAD) + (1/3 x PAS)

14

15

Qual PAM?

FreqüênciaCardíaca

Pressão Atrial

Direita

ResistênciaVascularSistêmica

VolumeSistólico

PAM

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Qual PAM?

• Não existe valor ideal de PAM

• PAM é doença-dependente

• Choque Séptico: ≥ 65 mmHg

Intensive Care Med (2008) 34:17–60 Crit Care Med 2004, 32:1928-1948Crit Care Med 2005, 33:780-786

Surviving Sepsis Surviving Sepsis CampaignCampaign

Conhecimento abrangenteConhecimento abrangente

Aplicabilidade do ConhecimentoAplicabilidade do Conhecimento

Padronização das IntervençõesPadronização das Intervenções

Grupos de Intervenções - “BundlesGrupos de Intervenções - “Bundles””

Surviving Sepsis Campaign. Crit Care Med 2013 41(2): 580-637

Terapia Hemodinâmica

•Reposição Volêmica

•Metas a atingir

•Vasopressores

•Inotrópicos

•Terapia “supranormal”

Ressuscitação Inicial (6h)

– Pressão venosa central (PVC) 8–12 mm Hg*

– Pressão arterial média ≥ 65 mm Hg

– Débito urinário ≥0.5 mL.kg-1.hr-1

– Saturação venosa central (veia cava superior) ≥70%, ou venosa mista ≥65%

Se saturação-alvo venosa de O2 não é atingida: (2C)– considerar mais reposição de fluidos– transfusão de hemácias se necessário para hematócrito de ≥30% e/ou– dobutamina max 20 μg.kg−1.min−1

∗ Uma PVC maior, entre 12–15 mmHg está recomendada na presença de ventilação mecânica ou complacência ventricular diminuída pré-existente

Avaliação de Resposta

ScVO2

Rivers E. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377

Clearance de Lactato

Jones AE. JAMA 2010; 303(8): 739-746

Avaliação DinâmicaVeia Cava Inferior

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22

PVC?

• PVC não avalia bem pré-carga

• PVC não avalia bem responsividade a volume

• PVC não avalia bem mudança do volume de ejeção ou débito cardíaco

22

PVC não deve ser valorizada como parâmetro importante na avaliação

hemodinâmicaChest 2008;134(1):172-178

QuickTime™ and ampeg4 decompressor

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DiagnósticoObtenha culturas adequadas antes de iniciar antimicrobianos, desde que isso não atrase a administração dos mesmos. (1C)

Obtenha 2 ou mais hemoculturas (HMCs)

Uma ou mais HMCs devem ser percutâneas

Uma HMC de cada acesso vascular instalado >48 h

Culturas de outros sítios se pertinente

Realizar estudos de imagem prontamente para confirmar e amostrar eventual foco infeccioso (se isto for seguro)

Surviving Sepsis Campaign. Crit Care Med 2013 41(2): 580-637

Precocidade do Tratamento e sobrevivência

Crit Care Med 2006; 34:1589–1596

Sobrevida

Minutos

Terapia Antimicrobiana

•Precoce

•Cobertura adequada

•Reavaliação da terapia / Desescalonamento

•Cobertura de germes específicos

•Neutropenia febril

•Tempo adequado

Terapias Adjuntas

•Corticóide no Choque Séptico

Entusiasmo Inicial

JAMA, August 21, 2002—Vol 288, No. 7

N Engl J Med 2008;358:111-24

Terapias Adjuntas

•Corticóide no Choque Séptico

•Controle Glicêmico

Intensive insulin therapy in critically ill patients. NEJM 2001; 345:1359-67

p < 0,04 p= 0,01

Van den Berghe et al

31

NICE-SUGAR

31

N Engl J Med 2009;360:1283-97

Terapias Adjuntas

•Corticóide no Choque Séptico

•Controle Glicêmico

•Terapia de Substituição Renal

33

AKIN vs RIFLE

33Crit Care 2004;8:R204-12

Terapias Adjuntas

•Corticóide no Choque Séptico

•Controle Glicêmico

•Terapia de Substituição Renal

•Transfusão de Sangue

35

Transfusão?

35

JAMA. 2002;288:1499-1507

36

Sem transfusão até Hb < 7

36

N Engl J Med 1999;340:409-17

Terapias Adjuntas

•Corticóide no Choque Séptico

•Controle Glicêmico

•Terapia de Substituição Renal

•Transfusão de Sangue

•Sedação e Analgesia

•Profilaxias TVP/TEP e doença péptica