Universitätsklinik für Infektiologie

Dr. C. Staehelin, Oberärztin FMH Innere Medizin, Infektiologie, Tropen- & Reisemedizin MIH (Master of Advanced Studies in International Health)

HYGIENE IN DER PFLEGE | KS AARAU | Februar 2017

Infektiologische Herausforderungen durch die

aktuelle Migration

Artikel aus der Schweiz:

Felix Huber und Uwe Beise – «Migrationsmedizin»

Praxis 2016; 105(20):1217-1220

Viele Autoren:

«Infektionen bei erwachsenen Flüchtlingen – Empfehlungen für den

klinischen Alltag»

Schweizerisches Medizin Forum 2016;16(49–50):1067–1074

«Impfungen bei erwachsenen Flüchtlingen – das

Wichtigste für die Praxis»

Bernhard et al

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Verantwortungsebenen

Bundesebene

Empfangs- und Verfahrenszentren

Zentrumsarzt

+/- TB

Referenz-

zentrum

Grenzsanitärische

Massnahmen (GSM)

Wer?

Was?

Kantonsebene

Hausarzt-

/ärztin

Diagnose und

Behandlung gemäss CH

Gesundheits-Standards

Grenzsanitarische Massnahmen

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Grenzsanitätsdienstliche Massnahmen (GSM)

1. Information in verschiedenen Sprachen zu

o CH Gesundheitswesen (Hausarzt-Modell) o Anrecht auf Impfungen o HIV/AIDS Prävention

2. Kondomverteilung

3. TB screen

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Impfungen

5 häufigste Asyl Gesuchssteller-Länder in der Schweiz – 2015

Prozent der Bevölkerung mit Grundimmunisierung, gemäss UNICEF/WHO

WHO Ziele

DTP3: > 90% Durchimpfung

Masern und Röteln: … Elimination (CH!!)

Polio: Elimination

Mütterlicher und neonataler Tetanus: Elimination

Kritische Durchimpfungsrate:

• Masern >95%

• Diphtherie 79 – 84%

• Varizellen > 90% (*)

• Polio > 84% * nicht sterilisierende Immunität

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HIV

HIV Test, wenn die erwartete Pävalenz im Herkunftsland > 0.5% = ganz sub-Sahara Afrika = MSM and ivDU aller Nationalitäten = jede Person, die sich mit einer Geschlechtskrankheit zeigt = Prostituierte aus Ost Europa (~10% Prävalenz!)

BAG Bulletin 21, 2015

Beyrer, Lancet 2015

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Tuberkulose www.tb-screen.ch

Tibetisch

Georgisch

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Der Score verteilt Punkte gemäss • Herkunftsland • Symptome • Persönliche und Familienanamnese • Subjektiver Eindruck des Interviewers beim TB Screen

(«kranker Aspekt»?)

Score reicht on 0 – 26 (Herkunftsland allein schon 0-10) Score am besten validiert für pulmonale TB, nicht geeignet für Kinder Wenn Score ≥ 10 Röntgen Thorax und klinische Beurteilung obligatorisch. Wenn Symptome bestätigt Sputa

http://www.tbinfo.ch/fileadmin/user_upload/tbinfo.ch/Dienstleistungen/TB_Screen_D_12.05.15.pdf

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TB Epidemiologie in der CH Gesamttrend immer noch rückläufig!

ca. 10 neue Diagnosen / Woche

450-620 pro Jahr

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TB in der Schweiz | der längere Kontext

BAG Bulletin vom 9.11.2015

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Erstdiagnose der TB relativ zur Einreise in die CH

1/3 in den ersten 90 Tagen

TB Handbuch der Schweiz

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Fall 1 35 J. ♂, Tibet

«der halbe Klassiker»

In der CH seit 6 Jahren, arbeitet als Kellner in Skiort

Herbst 2015: Fieber seit 4 Wochen, leichter Husten,

Brustschmerzen, kein Gewichtsverlust

PA: TB Behandlung im Tibet für 6 Monate vor etlichen Jahren

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Mikrobiologie: Sputum und Bronchoskopie mit säure-festen Stäbchen. PCR zeigt Resistenz gegen Rifampicin MDR Tuberkulose Eine Woche nach Behandlungsbeginn bereits keine säure-festen Stäbchen. Behandlungs-Adhärenz perfekt.

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Fall 2, 24 J. ♀, Eritreerin, in der CH seit Ende 2015

- Verliess Eritrea 2014

- Sudan: TB-Behandlung (4 Pillen) für 6 Monate

Ende März 2016: schwanger 27 2/7 Wochen (G1P0)

- Gewichtsverlust - 6kg seit Schwangerschaftsbeginn,

produktiver Husten seit 01/16

- Fieber bis 39°C, CRP 47 mg/L, Leuk 12 G/L

- Fragl. Amnion Infektionssyndrom C/S 30.3.16: «Plazenta

brüchig, Teile verbleiben im Plazentabett, zeigen sich als

weisslich und nekrotisch Histologie»

Disseminierte TB (Lunge, Plazenta, whschl. Milz), keine MDR!

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… und jenseits der GSM

EPIDEMIOLOGIE

o Herkunftsland

• Horn von Afrika

• Syrien / Afghanistan / Pakistan

• West Afrika

• Zentralasien / Osteuropa

o Inkubationszeit relativ zur Reisedauer

o Lokale CH Epidemiologie (Influenza! Varizellen!)

o Krankheiten der «Enge»

KLINISCHE PRÄSENTATION

o Akut («europäisch»)

o Chronisch oder rezidivierend («vom Herkunftsland»)

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1

2

2

2

4

4

5

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6

6

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7

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8

9

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14

15

24

40

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

VISCERALCHIRURGIE

NEPHROLOGIE

MANGELERNÄHRUNG

ENDOKRINOLOG. / METABOL. STÖRUNGEN

KARDIOLOGIE / HYPERTONIE

ENTWICKLUNGSSTÖRUNGEN / MISSBILDUNGEN / CEREBRALE BEHINDERUNGEN NACH GEBURT

ORTHOPÄDIE (OHNE TRAUMATA)

GASTROENTEROLOGIE

UROLOGIE

NEUROLOGIE

ORL

RHEUMATOLOGIE

PNEUMOLOGIE

GYNÄKOLOGIE (INKL. NEUE SCHWANGERSCHAFT, POSTPARTALE VERÄNDERUNGEN)

ABDOMINALE UNSPEZ. SY

OPHTHALMOLOGIE

PSYCHIATRISCHE ERKRANKUNGEN (INKL. POSTTRAUMAT. STÖRUNGEN, SUCHT, PSYCHOSOZ. BELASTUNGEN)

VERLETZUNG / AKUTES TRAUMA

INFEKTIOLOGIE (INKL. HIV)

DERMATOLOGIE (INKL. SCABIES/BETTWANZEN/LÄUSE)

Anzahl Diagnosen pro spez. Fachgebiet

Daten und Slide von

Dr. Hans Jakob Zehnder,

Riggisberg, BE

Derma Infektiologie

Verletzungen

Psychiatrie

Ophthalmologie

unspezifisch abdominal

Gynäkologie (incl. neue SS)

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548 total

175 in-patients

373 out-patients

Alberer; Dtsch Med Wochenschr 2016;141:e8-e15

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Fall 3 16 J. ♂ (UAM), Eritrea

Fieber seit dem Vortag

Juckreiz

Kopfschmerz, generelles Unwohlsein

bilaterale inguinale Schwellung

Hautprobleme beider Beine

Schwester und Bruder mit gleicher Hautaffektion

verliess Eritrea vor 3 Monaten – Libyen – Italien – CH

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Haut:

Ausstrich:

Skabies

P. ovale

-

Malaria

tertiana

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Skabies Spitalhygiene

o Kontaktisolation im Spital

o Zu Hause oder in der Asylunterkunft

• Kleider, Bettzeug (Familie - Personen im gleichen Raum): 60° waschen oder

In verschlossenem Plastiksack für 4 Tage auf Balkon lassen oder 24 h in

Plastiksack in Gefriertruhe (Bsp. Plüschtiere)

• Möbel nicht benutzen für (mind. 3) 4 Tage

• Skabies sind nach ca. 48h (bei Raumtemperatur) ausserhalb der

Haut nicht überlebensfähig

• (ODER: sprayen…)

Swiss Noso Band 16 N° 2, 2010

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Skabies Therapie

Achtung: beide Präparate sind nicht auf der CH Spezialitätenliste!

o Topisch 5% Permethrin für Patient und Famile

(Lyclear Dermal Cream 5% ® / Infectoscab ® oder Rezeptur)

• grossflächig auftragen (ausser Gesicht, Schleimhäute), 8-12 h

später abspülen. In SS schon nach 1-3h abspülen

• Tag 1 + mind. 14

ODER

o Ivermectin (Stromectol®) 200ug/kg Tag

• Kontraindikation: Schwangerschaft / Kinder < 15kg

• Tag 1 + 14

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Zunahme der Malariafälle in der CH Malaria bis Woche 45/2016, Stand 15.11.206

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

175 165 185 168 194 183 147 160 303 425 318

Kein Risiko für

Schweizer!

- Zu kalt

- Ungenügende

Brutstätten für

Anopheles

Mücke

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Abstrich in 4 Asylbewerberunterkünften durch KS Olten

o MRSA: pharyngeal, nasal, inguinal

o ESBL: Rektalabstrich + Urin

Resultate:

o MRSA 16% - unabhängig von Herkunftsland CH x10

o ESBL 24 % - Mittlerer Osten dominant 35% CH x 5

Piso et al, KS Olten

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60.8% kolonisiert mit MDR

Gram-negative Bakterien

35% kolonisiert mit MDR

Gram-negative Bakterien

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Vorgehen Spitalhygiene, Beispiel Insel

Ausländer screening:

«Von multiresistenten Erregern (MRE) speziell betroffen sind

auch Asylsuchende, welche durch die Umstände ihrer Flucht

oder durch den Aufenthalt in einem Spital im Ausland resistente

Keime erwerben können.

Durchführung des Auslandscreenings:

Patienten, welche in den vergangenen 6 Monaten ambulant oder

stationär Kontakt zum Gesundheitswesen im Ausland hatten,

werden auf MRE untersucht.»

CAVE: Unterschiedliche Vorgehen werden von anderen Spitälern

durchgeführt.

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Fall 4 31 J. ♀, Äthiopien

lebt in Asylbewerberunterkunft

unklare Reisedauer

Asthma, chronischer Husten

hohe IgE, Eosinophilie 6.3%

HA verordnet Stuhluntersuchungen und Serologie für Helminthen

Strongyloides Ascaris Fasciola

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häufige Wurmerkrankungen

slide von Dr. N. Labhardt

Kein Risiko für

Schweizer!

- Zu kalt

- Hygiene

(Wasser und

Sanitär) zu gut

- Keine

geeigneten

Zwischenwirte

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gleiche Patientin, 7 Tage später

leicht reduzierter AZ, Fieber 38°C. Bei der Lungenauskultation

zeigt sich am Rücken:

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… die lokale CH-er Epidemiologie…

was ist die erste und wichtigste Frage an sie?

ist sie schwanger? Hat es andere schwangere Frauen in der

gleichen Unterkunft?

Schweizerische Richtlinien

Kempf; SMW 2007

Wenn ja: sofort Varizella IgG

bestimmen

wenn negativ: Immunglobuline!

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Varizella Epidemiologie in tropischen Ländern

USA UK

Philippines

Malaysia

Singapore

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Fall 5 nicht heilende Ulzera

Dänemark, Schweden, Deutschland, Österreich Fallberichte von

nicht heilenden, zum Teil Wochen alten Wunden in neu

ankommenden Asylbewerbern

DD: atyp. Mykobakterien, endemische Pilze, bakteriell (chronifi-

ziert wegen schlechter

Hygiene

Corynebacterium diphtheriae

non toxigenic

+ S. aureus, GAS

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Kutane Diphtherie

Bei Verdacht: Zuweisung Isolation bis Ausschluss, dass es sich um einen toxigenen Stamm handelt Wenn C. diphtheriae bestätigt (Kultur von Biopsien): Macrolide or Benzylpenicilline x 14d Nach Behandlung: ‘test of cure’ mit Kultur von Nasopharynx und Haut (+ 10 d Behandlung, wenn weiterhin kolonisiert) Falls toxigener Stamm: PLUS Diphtheria Antitoxin (DAT), wenn Wunde > 2cm2

Erhältlich in Militärpharmazie: ToxInfo Suisse (phonenr.145) Kontaktscreening! (25% von nahen Kontakten sind pos. unabhängig vom Impfstatus)

Public Health England: Diphtheria Guidelines 2015

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Kutane Diphtherie

Corynebacterium diphtheriae, C. ulcerans (zoonotic), (C.

pseudotuberculosis selten)

• Charakteristische, chronische (Wochen) nicht-heilende Ulzera

mit gräulichen Membranen

• Oft nach Insektenstich oder kleinerem Trauma

• Superinfektion mit normaler Hautflora – die schliesslich zu

Komplikationen und Schmerzen führt

• Inkubationszeit sehr variabel für kutane Diphtherie

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3 –jähriges Kind, ursprünglich von Tschetschenien. Geboren in Belgien,

nie geimpft.

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DD: kutane

Leishmaniose

DD: kutane Diphtherie

DD: Ecthyma gangraenosum (Bsp. Pseudomas) DD: atypische Mykobakterien

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Krankheiten von Massenunterkünften

15 Fälle in Flüchtlingen in München (Somalia, Eritrea, Äthiopien):

Spirochäten im Blut PCR Borrelia recurrentis pos.

(davon 1 verstorben)

Übertragung: Körperlaus (legen Eier in Kleidung)

Risikofaktor: enge und überfüllte Unterkünfte, schlechte Hygiene

Mortalität bis 10%

wenn unbehandelt

behandelt <5%

Erster Nachweis

In Europa seit WWII

Euro Surveill. 2015;20(42):pii=30046.

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Soldaten suchen nach Läusen in den Schützengräben, 1.

Weltkrieg

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Kleider- und Kopflaus

vor allem Kleiderlaus (=Körperlaus), weniger Kopflaus als

Krankheitsüberträger

Epidemischer Typhus / Flecktyphus Rickettsia prowazekii

Fünftagefieber Bartonella quintana

Läuserückfallfieber Borrelia recurrentis (Epidemiologie 2016: praktisch nur noch endemisch im Horn von Afrika)

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Körperlaus oder Filzlaus (Schamlaus)

• fliegen oder hüpfen nicht • sind in Bettwäsche, Kleider (Saum) • mehrmals am Tag Blutmahlzeit meist Hals, Schultern, Achseln, Leiste,

Gürtellinie (wo Kleidung meist die Haut berührt) • Überlebt bis zu 3 Tage ohne Blutmahlzeit

Therapie: • Meist reicht waschen mit Seife und heissem Wasser, wenn nicht: • Permethrin 1% (Loxazol®) auf behaarten Stellen zuerst mit normalem

Shampoo waschen und trocknen, dann Permethrin applizieren und 10 min einwirken lassen, dann abspülen.

• Alternativ: Malathion 0.5% (Prioderm®) 8-12 Stunden einwirken lassen am gesamten Körper mit Fokus auf behaarte Stellen (inklusive Augenbrauen)

• Alternative bei Resistenz: Ivermectin (siehe unter Skabies)

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Körperlaus oder Filzlaus (Schamlaus)

o Kontaktisolation im Spital

o Zu Hause oder in der Asylunterkunft • Behandlung der Kleider:

Mind. 60°, genügend Waschmittel, Tumbler (heissest mögliche

Einstellung, mind. 20 Min.)

Oder chemische Reinigung / Bügeln (Saum!)

In versiegeltem Plastiksack für 2 Wochen bei Zimmertemp.

Matratzen, Möbel: sprayen… wenn möglich 2 Wochen nicht benutzen

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Zusammenfassend

GSM: Grundimmunisierung, HIV Prävalenz, TB

Hygiene in Asylunterkünften Skabies / Läuse

Was häufig ist, ist auch bei Asylsuchenden häufig

Aber: bei rez. Fieber Malaria, HIV, Rückfallfieber, TB

Würmer

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andere Quellen

o Richtlinien der jeweiligen Kantonsärzte

o Robert Koch Institut, Deutschland:

http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundh

eitsberichterstattung/GesundAZ/Content/A/Asylsuchende/Asyl

suchende.html

o Pottie et al – Canadian Collaboration for Immigrant and

Refugee Health

”Evidence-based clinical guidelines for immigrants and

refugees”

CMAJ, September 6, 2011, 183(12)