infectologia dr. byron nuñez

7/28/2019 INFECTOLOGIA Dr. Byron Nuez

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Dr. M.Sc. Byron Nez Freile

A pesar del reciente descubrimiento delos antibiticos en el siglo XX, el uso desustancias naturales con efectos antimi-crobianos, se remonta a laantiguaChina hace 2.500 aos, donde ya se usabael lodo de los campos de soya para eltratamiento de fornculos y carbnculos,

sin olvidar laaplicaciones de vino, mirra ysales minerales, para la curacin de heri-das de guerra en laantigua Grecia. Nodebemos olvidar que la Quina (Cinchona)obtenida en Malacatos (Loja) fue laprimera sustanciaantimicrobiana -conefecto antiparasitario- que fue usadadesde antes de la llegadade los espaolespara el tratamiento de los sndromesfebriles, y que cur las crisis paldicas dela esposadel Conde de Chinchn Virreydel Per en 1.638. Debi pasar muchotiempo, hasta los inicios del siglo XXcuando Ehrlich en 1913 descubre elSalvarsn (dioxidiamino arsenobenzol)para el tratamiento de la sfilis. En 1936se descubren las sulfamidas, hasta 1.940en el que Flemingdescubre la Penicilina.

Los antimicrobianos se hallan dentro

de dos grupos farmacolgicos diferentes:las drogas sintticas o quimioterpicos ylos antibiticos propiamente dichos. Losprimeros son obtenidos en el laboratorio,y los segundos son elaborados por seresvivos ( plantas, hongos, bacterias) a partirde su propio metabolismo. En estos dasla separacin entre quimioterpicos yantibiticos es puramente acadmica, yaque en laactualidad la mayor parte de las

sustancias se sintetizan totalmente en el

laboratorio y otros son derivados semi-sintticos de sustancias primitivas yexclusivamente naturales.

Desde esta perspectiva el uso racionalde estas valiosas sustancias, debe serparte inherente al ejercicio de la terapu-ticade las enfermedades infecciosas, porlo que nos permitimos realizar las sigu-ientes recomendaciones para suuso ade-

cuado:.

1. INDICACIN DEL TRATAMIENTOANTIBITICO

Se debe indicar el tratamientoantibitico ante la evidencia ciertadeque el enfermo es portador de unproceso infeccioso clnica y bacteriolgi-camente demostrado; cuyos agentes eti-

olgicos sean sensibles al efecto de losantimicrobianos y que no pueda curarde manera espontnea. La presencia deun sndrome febril no es sinnimo de lacoexistenciade un evento infeccioso, yes debido a este error de apreciacinclnica el gran uso y abuso de la ter-apiaantimicrobiana. La fiebre por lotanto, es necesaria abordarla con un

juicioso criterio clnico, ya que puedeser causada por enfermedades neo-plsicas, vasculitis, estados de hipersen-sibilidad, enfermedades autoinmunes,intoxicaciones, trauma y hasta comoefecto secundario de los mismosantibiticos.

Ante la sospechade un proceso febrilen el que consideremos la posibilidaddeluso de antibiticos debemos pregun-

tarnos: Nos hallamos frente aun even-

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

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Generalidades del tratamientoantimicrobiano


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to infeccioso verdadero? Dnde sehalla ubicado? Cul microorganismo laproduce? Si el mdico, no es capaz dehallar una respuesta adecuada a estaspreguntas, se desaconseja el uso deantimicrobianos.

En el entorno de la consultaambula-toria el manejo de las infecciones agudas,es unade las circunstancias en dondehay un uso indiscriminado de antibiticospor parte del facultativo e inducido enmuchas ocasiones por parte de lospacientes o sus familiares.

Estas son :a. Infecciones Respiratorias. Las infec-ciones agudas de vas respiratoriasaltas como resfriado comn, rinofarin-gitis y traquoebronquitis son en nue-stro medio la primera causade uso deantimicrobianos, sin considerar que lagran mayorade ellas son causadaspor virus que no justifican el uso delos mismos. Todas estas infecciones

curan espontneamente y solo justifi-can tratamiento sintomtico. Debidoal mal uso de los antimicrobianos, seatribuye el aparecimiento de cepaspatgenas respiratorias resistentes aantibiticos como el neumococo,hemfilos, estreptococos y moraxellas.

b. Infecciones Intestinales. Las infec-ciones agudas de origen intestinal, ensu mayor parte se hallan causadaspor virus en la infancia, y por bacteriasen adultos. En la mayor parte de suspresentaciones clnicas son autolimi-tadas y no justifican el uso deantibiticos a excepcin de las colitisinfecciosas.

c. Infecciones Urinarias. Por ltimo, lasinfecciones agudas del tracto urinarioen las que se conoce la presencia

comn de ciertos patgenos, justifican

tratamiento cortos o dosis nicas deantibiticos.

En el ambiente hospitalario de la med-icina crtica y de urgencias, en donde si

la respuestaadecuadaa las tres interro-gantes no puede ser definidade man-eraadecuada, se justifica el uso inmedia-to y emprico de los antibiticos. Estosucede en los procesos infecciosos gravesen los que se halla en peligro la vidadel enfermo como: sepsis, neumonagrave, meningitis, infecciones graves depiel y tejidos blandos, etc.

2. ELECCIN DEL ANTIBITICO

Luego de haber realizado el diagns-tico adecuado de un proceso infeccioso,la eleccin del antibitico, por obviasrazones, debe estar orientada hacia laidentificacin del agente etiolgicoespecfico. As, ante la presenciade unameningitis aguda en donde se identifica

N. meningitidis en el L.C.R. cuyo antibi-ogramademuestra sensibilidada la peni-cilina, ser ste el antibitico de eleccin.Mas en la mayora de los eventos infec-ciosos no es sta la realidad, y nosvemos obligados a instaurar untratamiento antimicrobiano de maneraempricaguiados por argumentos clni-cos, sindrmicos, serolgicos, de biologamolecular o probabilsticos en relacin algermen causal.Favor ver Tabla 1.

3. URGENCIA DEL TRATAMIENTOANTIBITICO

En algunos pacientes, el tratamientoantimicrobiano se elegir de maneraemprica, urgente y su administracin

debe ser inmediata.


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En estas circunstancias se deben pre-scribir antimicrobianos con las siguientescaractersticas:a. Antibiticos bactericidas.b. Eleccin del antibitico o combi-

nacin de los mismos, que nos permi-tan realizar una cobertura lo msamplia posible.

c. Elegir antibiticos con un perfil far-macocintico y farmacodinmico quepermitauna mejor biodisponibilidadtisular en el foco de infeccin.

d. Utilizacin de la va intravenosa.e. Uso de las dosificaciones ms altas.

4. LOCALIZACIN DEL PROCESOINFECCIOSO

Es importante a la horade elegir undeterminado antibitico, definir las carac-

tersticas particulares que un tejidodeterminado presentaante la presenciade un evento infeccioso. Son tejidos dedifcil acceso para los antimicrobianos : laprstata, el lquido cefaloraqudeo, el sis-

tema nervioso central, las secrecionesrespiratorias, el tejido seo, las colec-ciones o abscesos.

En las infecciones del sistema nerviosocentral, tienen buena penetracin el clo-ranfenicol, metronidazol, rifampicina y lassulfas; en tanto que los betalactmicoscomo penicilina, aminopenicilinas y

cefalosporinas tienen una escasa pene-tracin, por lo que se aconseja suadmin-istracin en dosis muy altas.

En las prostatitis, solo los antibiticoscon un elevado volumen de distribucinson los recomendados, estos son: las flu-


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Diagnstico Clnico exclusivo. Diagnstico Clnicoinconfundible. Dificultad deestudios microbiolgicos.

Ttanos, fiebre reumtica,forunculosis, erisipela, celulitis,otitis media, absceso dentario.

Cuadro clnico febril +/- estadode inmunodepresin.

Diagnstico Clnico + eleccinbasada sobre la probabilidad delgermen causal y de susensibilidad en una infeccin depronstico grave.

Fiebre en neutropnico.Meningitis sin grmen.Tratamiento emprico de las sepsis.Neumona asociado al uso delventilador.

Tincin de Gram.Tincin de Ziehl.Tincin de Lugol.

Diagnstico Clnico +observacin directa del germentras la tincin del tejido

patolgico.

Meningitis, malaria, tuberculosis,parasitosis intestinales,leishmaniosis, candidiasis,

criptococosis menngea.

Deteccin de antgenos.P.C.R. del microorganismo.

Diagnstico Clnico + deteccinde los componentes estructuralesdel microorganismo.

Hepatitis B, VIH, Hepatitis C,Criptococosis.

Cultivo e identificacin delmicroorganismo y su sensibilidadin vitro.

Diagnstico Clnico + Cultivo delagente etiolgico y antibiograma.

Infecciones Urinarias, Endocarditis,Neumonas, Osteomielitis,Abscesos.

Serologa viral. VDRL.Serologa parasitaria.Serologa de Widal.

Diagnstico Clnico + deteccinde anticuerpos especficos.

Nuemonas atpicas, Sfilis,Toxoplasmosis, Citomegalovirus.

Eleccin del Antibitico

1

2

3

4

5

6

Mtodo de eleccindel antibitico Parmetros Entidades

Tabla1: Eleccin de antibiticos ante un diagnstico clnico probable.


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oroquinolonas, cotrimoxazol, doxiciclina,azitromicina.

En las secreciones respiratorias nodebe olvidarse la escasa penetracin delos aminoglucsidos.

Ante la presencia de abscesos ocolecciones no debemos olvidar ciertascondiciones que alteran la eficacia delos antibiticos:a. Menor concentracin del antibitico

en el absceso.b. Inactivacin del antibitico. (

Betalactamasas, pH. )c. La anoxia disminuye la penetracin

a travs de la pared bacteriana.(quinolonas, macrlidos,aminoglucsidos)

d. La fase de crecimiento bacteriano,que al hallarse en fase de crecimientolento, no permite laaccin de losbetalactmicos.

e. Los antibiticos que presentan altovolumen de distribucin no logranconcentraciones teraputicas en el

espacio extracelular.f. La presencia de biofilms en cogulos,

vegetaciones endocrdicas,osteomielitis o prtesis precisan eluso de antibiticos a concentracionesmuy altas.

5. TERAPIA ANTIMICROBIANA COMBI-NADA

En principio, un tratamiento antimi-crobiano adecuado, justifica el uso de unantibitico especfico paraun germendeterminado. Mas ladificultadde undiagnstico microbiolgico rpido y opor-tuno, aadido a laurgenciade untratamiento emprico, nos obligaal usode combinaciones de antibiticos quecubran los probables grmenes causales

del proceso infeccioso. En estas circun-

stancias, no debemos jams olvidar que lacombinacin de antimicrobianos debesustentarse en laadministracin deantibiticos con mecanismos de accindiferentes para cadauno de ellos, a fin de

evitar antagonismos que a la postreredundan en un disminucin de la efica-ciade la teraputicaadministrada. Serecomienda la terapiaantimicrobianaemprica combinadaante la presencia dedeterminadas infecciones y frente adeterminados microorganismos :

a. Sepsis. En estados spticos de foco

desconocido es aconsejable la combi-nacin de antibiticos que nos permi-tauna coberturaampliade los proba-bles grmenes causales.

b. Infecciones polimicrobianas. Ante lapresenciade procesos infecciosos enlos que sospechamos la coexistenciade grmenes aerobios y anaerobioscomo en las infecciones intrabdomi-nales, infecciones postraumticas de

piel y tejidos blandos.c. Infecciones causadas por microor-

ganismos resistentes. En infeccionesgraves causadas por bacterias multire-sistentes como enterococos, estafilo-cocos, seudomonas, acinetobacter oklebsiellas se justifica la combinacinde antimicrobianos. Se recomiendancombinaciones de antibiticos conactividad sinrgica.

d. Infecciones crnicas por grmenesde crecimiento lento. Como en latuberculosis, en la que las mutacionescromosmicas pueden causar recidivasde la enfermedad. Por lo tanto, en estaenfermedad se justifica la combi-nacin de tres o cuatro antibiticos,en donde puede existir una mutanteresistente a isoniazida entre 105

micobacterias, de 106 para rifampici-


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na, o de 105 para etambutol. Dentrode una caverna tuberculosadondepueden existir 107 micobacterias, laposibilidadde desarrollo de micobac-terias resistentes a monoterapia es

muy alta.e. Para potenciar la accin antibacteri-

ana. Esta condicin se justifica en elmanejo de las endocarditis infecciosa,en donde la combinacin de dosantibiticos para el tratamiento de lasinfecciones por estreptococos, estafilo-cocos o enterococos tienen un efectosinrgico demostrado tanto in vivo

como in vitro.f. Efecto inmunomodulador.Demostrado en el tratamiento combi-nado con penicilina ms clindamicinapara infecciones graves provocadaspor Streptococcus Beta hemoltico delGrupo A, en donde se ha visto, que aparte del efecto sobre la pared bacteri-ana por la penicilina, el aadir la clin-damicinadisminuye la produccin de

toxinas bacterianas con la subsecuentedisminucin de la respuesta inflama-toria y la subsecuente disminucin dela mortalidad.

6. VIAS DE ADMINISTRACIN

Ante la presencia de un evento infec-cioso es importante definir la vadeadministracin del antimicrobiano.

a. Va Intravenosa (IV). Es la mejoropcin para el manejo de las infec-ciones graves o severas en donde senecesitan niveles sricos altos delantimicrobiano, ya que el aporte delmismo es rpido, en formaactiva y endosis precisas. Tiene el inconvenientede que para suuso se necesita por lo

comn: el ingreso del paciente al hos-

pital, la existenciade un accesovenoso, la presenciade una enfermerapara suadministracin, lo que conlle-vaaun aumento importante en elgasto, determinado por los factores

que anteceden, aadidos al alto costode las presentaciones parenterales.

b. Va Intramuscular (IM). Es unaopcin, de mal menor, en relacin a laadministracin IV, ya que se mantienela necesidadde un personal para suadministracin y de los altos costos dela presentacin parenteral. Una prop-uesta en este contexto, es el uso de

antibiticos en dosis nicas diariascomo la ceftriaxona, teicoplanina,ertapenem y los aminoglucsidos en elmanejo ambulatorio de infeccionessistmicas. Tambin es comn en nue-stro medio el uso de penicilina pro-caina, clemizol y benzatnica.

c. Va Oral (PO). Es la mejor vadeadministracin de los antimicrobianosen la consulta ambulatoria, por la

consecuente facilidad que ello signifi-ca, aadidaa la posibilidadde queciertos antibiticos como levofloxaci-no, moxifloxacino, azitromicina sepueden administrar cada 24 horas; ylos que a la vez, presentan un altsi-mo porcentaje de biodisponibilidad.Son desventajas de este tipo deadministracin los efectos secundariode tipo gastrointestinal, el nmero dedosis diarias y en muchos antibiticossu bajo porcentaje de biodisponibili-dad.Ver Tabla 2.

d. Va Rectal. En nuestro medio,debido a los altos costos de las pre-sentaciones parenterales, en escasasocasiones se suele administrar el

metronidazol por va rectal con un


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alto porcentaje de biodisponibilidaddel mismo.

7. DOSIFICACIN

Ladosis aadministrar, est determina-da por lagravedad y el tipo del procesoinfeccioso a tratar. As, en las septicemias,bacteriemias, endocarditis o meningococ-cemias se justifican dosis altas de antimi-crobianos con los que se puedan lograrconcentraciones sricas superiores a lasCIM (Concentraciones InhibitoriasMnimas) del germen causal; en estas cir-

cunstancias, ltimos estudios farma-cocinticos y farmacodinmicos ponen enevidencia que laadministracin de beta-lactmicos es mejor en perfusin contin-ua venosa que en bolos a intervalosdeterminados.

De igual manera, en el tratamiento de las

infecciones del Sistema Nervioso Central,debido a ladificultad que presentan losantibiticos en atravesar la barrera hema-toenceflica, se justifica el aumento delas dosis parenterales para lograr nivelesdel antibitico en el LCR diez veces supe-rior a la CIM. Las infecciones steoarticu-lares como la osteomielitis, ejemplificauna entidad en la que el uso de dosismayores de antimicrobianos se vuelvemandatorio, ya que los niveles tisularesdel antibitico son muy bajos en relacina la CIM de los grmenes causales.

8. INTERVALO DE ADMINISTRACINUno de los aspectos ms importantes

en laadministracin de antibiticos es elintervalo de tiempo entre las dosis. Sehautilizado como norma posolgicaaltiempo mximo durante el cual persiste elantibitico en la sangre por encimadelas concentraciones mnimas inhibitoriasde un determinado microorganismo.

En condiciones normales estos intervalospueden ser desde cada 4 horas hastacada 24 horas. Este amplio rango detiempo para laadministracin de losantibiticos est determinado por:

a. Vida media del antibitico. Definidapor el tiempo que necesita el antimi-crobiano paradisminuir a la mitaddesu concentracin mxima. En estecontexto, antibiticos como lasquinolonas fluoradas, la ceftriaxona oel ertapenem que tienen una vidamedia larga puedan ser administradoscada 24 horas.

b. Efecto Post-antibitico. Que es lapropiedad que tienen algunosantibiticos para seguir impidiendo elcrecimiento bacteriano, incluso luego

de descender las concentraciones sri-


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Ciprofloxacino

Ofloxacino

Levofloxacino

Moxifloxacino

Eritromicina

Claritromicina

Azitromicina

Amoxicilina

Amoxicilina+

ClavulnicoAmpicilina

Ampicilina+Sulbactam

Clindamicina

Metronidazol

Linezolid

Cotrimoxazol

Fluconazol

70-85

85-95

>95

95

50-80

52-55

40

50-70

75

40-50

80

75-90

95

100

95

80

AntibiticoBiodisponibilidad

Oral (%)

Tabla 2: Biodispinibilidadde algunos antibiti-

cos orales.


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cas a niveles subinhibitorios. Este prin-cipio ha permitido justificar el uso deaminoglucsidos cada 24 horas con laconsecuente disminucin de los ries-gos de oto y nefrotoxicidad.

c. Concentraciones en el sitio deinfeccin. Este mecanismo se ha evi-denciado en infecciones del tracto res-piratorio en donde las concentracionesde los betalactmicos estn directa-mente relacionadas con el tamao deladosis administrada. De esta maneralas presentaciones DUO (q12h) deaminopenicilinas en altas dosis, solas o

combinada con inhibidores de betalac-tamasas han demostrado su buenaeficacia en patologa bronquial.

9. EFECTOS ADVERSOS

Los antibiticos, de manera similar aotros frmacos, pueden tener efectoscontraproducentes para el husped.

a. Fenmenos alrgicos. Laadminis-tracin de antibiticos puede desenca-denar shock anafilctico, edemaangioneurtico, exantemas, urticaria,fiebre, Stevens Jhonson. Las reac-ciones alrgicas a la penicilina seresumen en laTabla 3.

b. Aparato digestivo. Se presentanusea, vmito, pirosis, sabor metli-co, dolor epigstrico, diarrea y colitisseudomembranosa.

c. Hepatotxicos. Se han descrito hepa-titis severa por isoniacida, hepatitiscolestsica por macrlidos.

d. Nefrotxicos. Es muy conocido elefecto nefrotxico de losaminoglucsidos. No se debe olvidar elefecto nefrotxico de laanfotericina,vancomicina, aciclovir y las sulfas.

e. Hematolgicos. Se pueden afectartodas las series produciendo anemia,

leucopenia, neutropenia, tromboci-topenia, hemlisis, y alteracin de lacoagulacin. Es muy famosa, aunqueraro en nuestro medio, laanemiaaplsica secundariaal uso de cloran-fenicol ya por mecanismo idiosincrti-co o dosis dependiente.

f. Pulmonares. Neumonitis farmacolgi-ca secundariaal uso crnico de losnitrofuranos.

g. Endocrinolgicos. Como lagineco-mastia secundario al uso de ketocona-zol o al efecto bocigeno por sulfami-das.

e. Efecto Antabus. Evidenciado por laintoleranciaal alcohol con la ingestade metronidazol o cefalosporinas.

10. USO DE ANTIBITICOS ENSITUACIONES ESPECIALES DELHUSPED

Dentro del tratamiento antimicrobianoes til considerar ciertos factores depen-dientes del husped que pueden modi-ficar la eficaciadel mismo, estos son:

a. La edad. Este factor es determinantede laabsorcin de los antibiticos

administrados por va oral, ya que en


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Inmediatas1-3 minutos

Shock Anafilctico, urticaria, eritema,prurito, asma angioedema.

RetardadasHasta 3 das

Urticaria, eritema, prurito,angioedema, rinitis, sibilancias.

Tardas> 3 das

Exantema morbiliforme, urticaria,engioedema, artritis.

Pocofrecuentes

Hemlisis, eosinofilia, fiebre,granulocitopenia, vasculitis,trombocitopenia.

Reacciones alrgicas a la Penicilina

Tabla 3: Reacciones alrgicas a la penicilina


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los extremos de la vida, infancia ysenectud hay unadisminucin del pHgstrico favoreciendo laabsorcin deciertos antibiticos inestables ante laacidez gstrica, como la

fenoximetilpenicilina ( Penicilina V)que alcanza mayores niveles debiodisponibilidad en estas circunstan-cias. A la inversaalgunos antifngicoscomo ketoconazol e itraconazol dis-minuyen suabsorcin, por lo que serecomienda su ingesta junto aalimen-tos que aumenten laacidez gstrica.

b. Insuficiencia renal. Los niveles ade-

cuados de funcionalidad renal se hal-lan disminuidos en prematuros yneonatos, por lo que se recomiendamodificar ladosis de los antibiticosque tienen excrecin renal. De lamisma manera, el deterioro de la fun-cin renal es evidente en personasaosas a pesar de presentar niveles deurea y creatinina normales. Bajo estascircunstancias, se aconsejadisminuir

ladosis de antibiticos que se excretanpor va renal, as como aumentar lavigilanciaante el uso de antibiticoscon efecto nefrotxico.

c. Insuficiencia heptica. Existe unpequeo nmero de antibiticos queson metabolizados o excretados porva heptica como: cloranfenicol,eritromicina, azitromicina, lincomicina,clindamicina, metronidazol, ketocona-zol, itraconazol, fluconazol, los cualesdeben ser evitados ante la presenciade insuficiencia hpatocelular. Anteun trastorno de colestasis se aconsejavigilar ladosificacin de ampicilina yceftriaxona.

11. DURACIN DEL TRATAMIENTO

Laduracin del tratamiento de las

enfermedades infecciosas, ha sido el pro-ducto de planteamientos empricos desdesu inicio y que a la luz de la medicinamoderna se hallan constantementereplantendose en sus tiempos.

En la Tabla 4, modificadade la GuaSanford tomamos algunas patologasinfecciosas.

12. COSTOS DEL TRATAMIENTO

Cuando la eficacia clnicade un deter-minado tratamiento antimicrobiano se

hallagarantizada, la posibilidadde unahorro econmico en el consumo farma-colgico es fundamental y necesariadetomar en cuenta en un pas en desarrollocomo el nuestro. El conocimiento ade-cuado de los antibiticos y de su eficaciaclnica, nos puede permitir el uso de pre-scripciones con un costo diferencial de10 a 1 como el caso de unafarigoamigdalitis estreptoccica, donde el

uso de penicilina benzatnicagenrica,tiene un costo mucho menor al uso detres dosis de azitromicinade marca conuna eficacia clnica similar. Cabe recordarque en el uso de antibiticos genricos,de menor costo, no se debe eximir la exi-genciade tener una similar calidad encomparacin a los productos de marca olos innovadores, determinadas en simi-lares rangos de biodisponibilidad y bioe-quivalencia. De igual manera, el ahorroeconmico debe estar sujeto aun menoruso de las presentaciones parenteralespor las de tipo oral, de los antibiticosusados paraun determinado tratamiento.La secuenciacin de la va IVa la oral deciprofloxacino, metronidazol, clindamici-na, claritromicina, aminopenicilinas + IBLdeben ser obligadas cuando las condi-

ciones clnicas lo permitan.


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En sntesis, la teraputicaantimicro-biana puede ser tan eficaz usando de lamaneraapropiadauno u otro esquemateraputico de comprobada seguridad,buenaadherencia, pocos efectos adversos

y si es posible de menor costo.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

British Medical Association. British National

Formulary. 2005. March. Norfolk UK. Ed. Page

Brous. 2005.

Dmaso D. Historiade los antibiticos y

Quimioterpicos. En Antibacterianos. D

Dmaso. Marketing Pharm. 1990. Madrid. pag

1-12

Drobnic L. Principios generales de la terapu-

ticaantibitica. En Tratamiento

Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997.

Madrid. 639-650

Gilbert D., Moellering R., Sande M. The

Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2004.

34ta Edition. Hyde Park VT. Ed Antimicrobial

Therapy Inc. 2004.

Juregui L. Principios de terapiaantimicro-

biana. En Antimicrobianos: Uso teraputico en

infectologa clnica. L Juregui. Plural Editores.

La paz Bolivia 2002. 25-32

Mensa J., Gatell J.M., Jimnez de Anta M., Prats

G. Gua Antimicrobiana 2004. 14ta Edicin.

Barcelona.MASSON.2004

Moellering R. Principles ofantinfective thera-

py. En Principles and practice Infectious

Diseases Mandell Douglas & Bennet 5th Ed.

Churchill Livingstone . 2000. : 223-233

Nez B. Terapia Antimicrobiana Secuencial:

Intravenoso u Oral?. Boletn Informativo

Comit de Infectologa. HCAM. 2004.

Septiembre Octubre. Pag 1-3

Saballs P. Grau S. Efectos adversos e interac-

ciones de los antibiticos. En Tratamiento

Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997.

Madrid. 661-680.


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Bacteriemia con foco

Osteomielitis aguda

Osteomielitis crnica

S. viridans

Enterococos

Estafilococos

Gastroenteritis

Fiebre Tifoidea

H. pylori

E.P.I.*

Artritis sptica

Artritis gonoccica

Cistitis

Pielonefritis

Neumona neumoccica

Neumona estafiloccica

Neumona seudomonas

P.C.P.*

Neumona atpica

Absceso pulmonar

N. meningitidis

H. influenzae

S. pneumonieae

Listeria

Gangrena gaseosaEstreptoccica

Diftrica

Crnica

Aguda

Celulitis

Bacteriemia

Osea

Endocarditis

Infecciones

Gastrointestinales

Aparato Genital

Articulaciones

Urinarias

Pulmonar

Meningitis

MionecrosisFaringitis

Prostatitis

Sinusitis

Piel

10-14

42

> 3 mes.

14-28

28-42

14-28

3

14

10

14

14-28

7

1-3

14

7-10

21-28

21-42

21

14-21

28-42

7-10

7

10-14

14-21

1010

7-14

30-90

10-14

7

Sitio de Infeccin Diagnstico Clinico Das

*EPI - Enfermedad Plvica Inflamatoria**PCP - Pneumosistis Carinii Pnemonia

Tabla 4: Duracin de tratamiento antimicro-biano en un grupo de enfermedades infec-

ciosas.


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Tablade clasificacin de Antibiticos


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Dr. M.Sc. Byron Nez Freile.

La Farmacologa Clnicade losantibiticos integra el conocimiento queel mdico debe tener acercade la com-posicin del antibitico, su origen,

propiedades fsico - qumicas, efectosbioqumicofisiolgicos, mecanismos deaccin del antibitico, mecanismos deresistencia, liberacin, absorcin, distribu-cin, metabolismo, y eliminacin delantibitico. En este mdulo, describire-mos los procesos farmacocinticos y far-

macodinmicos que un antimicrobianorealiza en un huspeddeterminado.

FARMACOCINTICA DE LOSANTIBITICOS.

Es la parte de la farmacologa clnica quese ocupade los procesos de disposicinde un frmaco cuando ste se administraaun husped, ya que describe ladisposi-cin de un frmaco en trminos cuantita-tivos y con referenciaal tiempo. VerFigura No. 1


10

Farmacologa clnicade losantibiticos.

Farmacocintica y Farmacodinamia

Figura 1. Parmetros farmacocinticos de los antibiticos.


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Se han descrito dos modelos paradescribir y caracterizar la farmacocinticade un antibitico dependiendo del mode-lo conceptual.

1. Modelo Basado en la Fisiologa. Estemodelo de reciente descripcin, se basaen compartimentos fisiolgicos oanatmicos reales, es decir en cadaunode los rganos o tejidos del cuerpo y sucirculacin arterial. En estas circunstan-cias para poder calcular la concentracinde un antibitico en un tejido determina-do, debemos considerar la velocidaddel

flujo sanguneo, su volumen, la velocidadcon que se procesa el antibitico, las con-stantes de transferenciade masa y lasconstantes de fijacin proteica tejido. Unejemplo real de este modelo es determi-nar la concentracin de un antibitico enel tejido seo de la osteomielitis de un piediabtico, en un anciano con angiopatadiabtica e hipoalbuminemia pornefropata.

2. Modelo Basado en Compartimentos.En este modelo se consideraal serhumano como una coleccin de uno otres compartimentos matemticos.Cuando un frmaco se distribuye portodo el cuerpo , es posible utilizar el mod-elo de un compartimento nico paraexplicar ladisposicin del mismo. Ascomo, es muy til para predecir las con-centraciones de un frmaco que puedenobtenerse en diferentes momentos detiempo durante un perodo determinado.

En fin, la farmacocinticade unantibitico comprende laabsorcin, dis-tribucin, metabolismo y eliminacin deun antimicrobiano. En este proceso sedefinen trminos como: biodisponibilidad,

fijacin proteica, volumen de distribu-

cin, aclaramiento, excrecin, etc.

Absorcin.Cuando un antimicrobiano se administrapor va extravascular, para que ejerza suaccin sistmica tiene que absorberseuna vez que sus componentes hayan sidoliberados a nivel intestinal, intramuscular,tpico, intravaginal o intrarectal. En estossitios se produce un mecanismo dedifusin pasivadel antimicrobiano, elcual se halla regulado por:

1. Gradientes de concentracin a cada

lado de las membranas biolgicas.2. Liposolubilidaddel Antibitico.3. Grado de Ionizacin (pKa).4. Tamao de la molculadel antimicro-

biano.5. Tamao de la superficie de absorcin.6. Acidez del medio (pH)7. Tiempo de contacto.

Biodisponibilidad.La Biodisponibilidadde un antibiticoalude a la fraccin de unadosis admin-istrada (a excepcin de la va intra-venosa) que llegaa la circulacin sistmi-ca. Se la expresa como un porcentaje (1-100%) o como una fraccin (0 1). El lla-mado fenmeno del Primer Paso, medi-ante el cual una parte del antibitico semetaboliza en el hgado luego de suingreso a la vena porta ( absorcin intes-tinal) disminuye notoriamente labiodisponibilidadde los antibiticosadministrados por va oral. Favor ver laTabla 2 en el Mdulo 1, (pag 12) endonde se describe la biodisponibilidaddealgunos antibiticos administrados porva oral. En resumen, debemos aadir queexisten factores que modifican la

biodisponibilidadel antibitico dependi-


11


13/165

entes del frmaco como: su liposolubili-dad, pKa, tamao de la molcula, por-centaje de transformacin heptica yforma farmacutica; y factores dependi-entes del paciente como: pH, motilidad,

vaciamiento y perfusin gastrointestinal,presenciade alimentos u otros frmacos,variaciones genticas en el metabolismo yhasta factores sicolgicos.

Fijacin Proteica.Desde el momento en que el antibiticoingresaa la circulacin sistmica, unafraccin del mismo se halla ligadaa las

proteinas sricas, en especial a laalbmi-na humana. En consecuencia es la frac-cin no ligada, frmaco libre, la que pasafueradel espacio intravascular hacia elespacio intersticial de los tejidos de la

economadonde ejerce suaccin. Enconsecuencia, la fijacin proteica, es undeterminante importante a tomar encuenta en ladistribucin de los antibiti-cos a los tejidos y que tiene unagran

variabilidad en pacientes con hipoalbu-minemia como desnutridos, nefrpatas yancianos. Solamente cuando los antibiti-cos exceden auna fijacin proteica > del80% puede tener significacin clnicaante la presenciade hipoalbuminemia.Los porcentajes de fijacin proteica sonmuy variables para cadaantibitico.Ver Figura No. 2.

Vida MediaLa vida mediade un antibitico ( t1/2) ,se define como el tiempo que se requierepara que la concentracin plasmticadel


12

Figura 2. Fijacin proteica (%) de algunos antibiticos


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mismo disminuya en un 50% luego deobtenido su equilibrio. Mas no debemosolvidar que en el caso de los antibiticos,no es solo la vida mediade los mismos laque determina su intervalo de adminis-

tracin. Sino otros factores aadidos decarcter farmacodinmico como el niveldel antibitico sobre la CIM, el Area Bajola Curva, efecto post-antibitico, etc, quelos veremos ms adelante.

DistribucinEs uno de los procesos farmacocinticosmediante el cual un antibitico se incor-

poradesde el espacio intravascular a losdiferentes rganos, tejidos y clulas de laeconoma. Estos procesos son de carcterreversible y se los realiza entre diferentescompartimentos corporales. Ladistribu-cin del antibitico depende de sus car-actersticas propias, del rgimen de dosi-ficacin y de la situacin fisiopatolgicadel husped. El parmetro cuantitativoque define las caractersticade distribu-

cin de un antibitico es el Volumenaparente de Distribucin (VD); en trmi-nos generales sus valores se hallan enrelacin directaa ladistribucin dentrode los tejidos y la clulas. Ver Tabla No 1.

Metabolismo.Es el proceso por el cual un antibiticointroducido al organismo es afectado porenzimas especficas paraalterar la estruc-tura qumica original y modificar el com-portamiento farmacolgico en el ordencuantitativo, cualitativo o ambos. Se real-iza fundamentalmente en el sistema enz-imtico del tejido heptico. Los procesosse ejecutan en dos tipos de espacios:microsomal y no microsomal.

a. Biotransformacin Microsomal. Se

realiza en los microsomas hepticos com-


13

AntibiticosVolumen de

Distribucin ( L/Kg)

PenicilinasPenicilinaAmpicilina

AmoxicilinaPiperacilinaCefalosporinasCefalexinaCefapirinaCefaclorCefazolinaCefadroxiloCefuroximaCefotaximaCeftriaxonaCeftazidimaCefepima

QuinolonasCiprofloxacinoLevofloxacinoMoxifloxacinoCarbapenmicosImipenemMeropenemErtapenemMonobactmicosAztreonamGlucopptidosTeicoplanina

VancomicinaMacrlidosEritromicinaClaritromicinaAzitromicinaTetraciclinasDoxiciclinaTetraciclinaLincosamidasClindamicinaNitroimidazolesOrnidazolMetronidazol

TuberculostticosIsoniacidaRifampicinaPirazinamidaEtambutolAnfenicolesCloranfenicol

0.300,7-0,31

0,25-0,420,13-023

0,18-0,250,200,24-0,360,130,310,13-0,200,250.120,21-0,280,22

2-31,43

0,200,200,20

0,11-0,21

0,8-1,60,47-0,84

0.723,523

0,71,3-1,6

0,6-1,2

0,90,6-0,8

0,60,90,54-0,741,6

0,5-2

Tabla 1. Volumen de Distribucin de losantibiticos.


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puestos de fragmentos de retculo endo-plasmtico liso de las clulas hepticasdonde existen complejos enzimtcos, delos cuales la MonooxigenasadelCitocromo P450 (CYP) constituye la oxi-dasa terminal de la cadenade transferen-ciade electrones para las reacciones deoxidacin. Las enzimas CYP son de trestipos CYP1, CYP2 y CYP3 y catalizan latransformacin hepticadel mayornmero de frmacos conocidos. Las CYPcontienen 50 miembros que se agrupanen 17 familias cuyo origen gentico ylocus cromosmico se hallan plenamente

identificados.

b. Biotransformacin No Microsomal.Ocurre aparte del hgado, en el plasma,otros tejidos y dentro de las clulas anivel mitocondrial.En resumen, la biotransformacin de losantibiticos ocurre mediante dos tipos dereacciones:1.Reacciones de Fase I o de funcional-

izacin. Son de tres tipos: oxidacin,reduccin e hidrlisis.2.Reacciones de Fase II o de biosntesiso conjugacin. Los frmacos se acoplanaun sustrato endgeno: glucoronato,acetato, sulfato o un aminocido.

Eliminacin.Los antibiticos que se administran parael tratamiento de las enfermedades infec-ciosas son eliminados de la economademanera inalterada, transformados enmetabolitos activos o inactivos y talvezen productos txicos. La excrecin de losfrmacos se lo hace por muchos rganos:hgado a travs de la bilis (ceftriaxona),intestinal a travs de las heces (azitromic-ina), a travs de la saliva, fluidos geni-tales, leche materna y fundamentalmente

por el rin a travs de la orina. Ver

Tabla No 2.

La excrecin renal es la va principalde eliminacin de la mayorade losantibiticos. Los tres mecanismo medi-ante los cuales se excretan los antibiti-cos son: a) Filtracin Glomerular; b)Resorcin Tubular; y c) Secrecin Tubular.El Clearance Renal o Aclaracin Renalmedido como Clearance de Creatinina (CL cr) es el indicador principal paradeterminar la eliminacin de losantibiticos a nivel renal.Cuando tenemos un deterioro de la fun-

cin renal, debemos corregir el rgimende dosificacin del antibitico mediantetres mtodos:1.Variacin de Intervalos. En la que seadministra la mismadosis con funcinrenal normal, incrementndose el inter-valo de tiempo de la misma.2.Variacin de Dosis. En la que se


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Antibitico Excrecin Biliar (%)*

50025100 - 3000100 - 300029 30021622200-500510-14410-60250-300250-300200-32001000010000

Penicilina GOxacilinaAmoxiciliaAmpicilinaCefazolinaCefalexinaCefadroxiloCeftriaxonaCefepimaMoxifloxacinoCiprofloxacinoAminoglucsidosClaritromicinaClindamicinaDoxiciclinaRifampicinaPirazinamida

Concentracin Pico en Bilis /Concentracin Pico Srica X 100

Tabla 2. Antibiticos con importante

excrecin biliar.


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administra el antibitico a intervalos sim-ilares con funcin renal normal, dismin-uyendo ladosis de mantenimiento.3.Dosis e intervalos variables. En el quese administraunadosis de mantenimien-

to igual a la mitadde ladosis de inicio,siendo el intervalo de ladosificacin iguala la semividade eliminacin en elpaciente con insuficiencia renal.

FARMACODINAMIA DE LOSANTIBITICOS

La farmacodinamia o farmacodinmi-

ca, se define como el estudio de los efec-tos bioqumicos y fisiolgicos de los fr-macos y sus mecanismos de accin. Lafarmacodinamiade los antibiticos serelaciona con las concentraciones delantimicrobiano en el trascurso del tiempo,as como de sus efectos en contrade los

grmenes bacterianos ( bactericida o bac-teriosttico) en el sitio de la infeccin yde sus efectos txicos . Esta parte de lafarmacologa clnica tiene sus particulari-dades en la teraputicaantimicrobiana,

ya que interrelaciona el efecto de un fr-maco en relacin al husped frente auntercer actor objetivo de la terapia- quees la bacteria. En la Figura No 3.podemos apreciar las constantes farma-codinmicas que nos permiten entenderel significado de los parmetros predic-tores de la eficacia clnica en eltratamiento antimicrobiano.

Se han definido tres parmetros far-macodinmicos como predictores de efi-cacia clnica:

1. Concentracin Mxima / CIM. Bajoeste parmetro la muerte bacteriana es


15

Figura 3. Parmetros farmacodinmicos de los antibiticos.


17/165

dependiente de la concentracin. Coneste principio se puede predecir el efectode los aminoglucsidos y las quinolonas.2. Area Bajo la Curva / CIM. En esteparmetro se combina la Concentracin

Mxima y la exposicin prolongadadelantibitico sobre la CIM. Con este princi-pio se han establecido modelosmatemtico que predicen la eficacia clni-ca fundamentalmente de las nuevas flu-oroquinolonas3. Tiempo > CIM. Bajo este parmetrola muerte bacteriana es dependiente deltiempo en el cual el antimicrobiano se

halla sobre la CIM. Con este modelo fun-cionan todo los betalactmicos y los glu-copptidos.

Efecto Post-Antibitico (EPA). Es lasupresin persistente del crecimientobacteriano despus de un a corta exposi-cin de la bacteria aun agente antimi-crobiano. Este es un fenmeno que se havisto fundamentalmente en los

aminoglucsidos, fluoroquinolonas,tetraciclinas, clindamicina y rifampicina.Los betalactmicos tienen un EPA encontrade los cocos gram Positivos, entanto que es muy corto o nulo hacia losbacilos gram negativos.

En laactualidad se hallan realizn-dose muchos estudios farmacocinticos yfarmacodinmicos que permitan al mdi-co predecir la eficacia clnicade unantibitico en un huspeddeterminado,ya que en ltima instancia, el xito clnicodepende de laadecuada interaccin far-macodinmica entre el antibitico y labacteria.

Bibliografa Recomendada1. Amsdem G., Ballow C., Bertino J.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of

anti-infective agents En Principles and

Practice Infectious Diseases Mandell Douglas& Bennet 5th Ed. Churchill Livingstone . 2000.: 145-148

2. Bachmann K., Belloto R. ConsideracionesFarmacocinticas de los Antimicrobianos. En

Antimicrobianos. Uso teraputico enInfectologa Clnica. Luis Juregui. 2002. PluralEditores. La Paz. pag 33-64

3. Bergoglio R. Vas de Administracin deAntibiticos. En Antibiticos. 5ta Edicin. Ed.Mdica Panamericana. Buenos Aires. 1993. pag31-41.

4. Dmaso D. Bases para el estudio farma-colgico de los antibiticos. EnAntibacterianos. Ed Marketing Pharm SA.Madrid. 1990. pag 73-85

5. GilbertD. Moellering R., Eliopoulos G., SandeM. Selected Pharmacologic Features ofAntimicrobial Agents. En Sanford Guide toAntimicrobial Therapy 2005. Ed AntimicrobialTherapy Inc., pag 57-61

6. Levinson M. Pharmacodynamics ofantimi-crobial agents. Bactericidal and Postantibioticeffects. Infect.Dis. Clinics North America.

1995;9(3): 483-495.

7. Ross E., Kenakin T. Faramacodinmica.Mecanismos de accin de los frmacos yrelacin entre la concentracin y el efecto delos frmacos. En Las bases Farmacolgicas dela Teraputica. 10 ma Ed.(espaol). GoodmanGilman. Hardman J., Limbird L. Mc GrawHill.Mxico. 2003 . Vol 1: 35-48.

8. Samaniego E. Farmacocintica. Absorcin,transporte y distribucin de frmacos. En

Fundamentos de Farmacologa Mdica. 6taEdicin. 2005. Edit C.C.E.. Quito.Vol.1: pag 21-33

9. Wilkinson G. Farmacocintica. Dinmicas deabsorcin, distribucin y eliminacin de fr-macos. En Las bases Farmacolgicas de laTeraputica. 10 ma Ed. Goodman Gilman.Hardman J., Limbird L. Mc Graw Hill.Mxico.2003 . Vol 1: 5-34.


16


18/165


Los antibiticos a modo general, porel tipo de actividad letal, pueden ser divi-didos en bactericidas y bacteriostticos.Los antibiticos bactericidas, destruyen atodas las bacterias, y son muy tiles eninfecciones graves, que producen sep-ticemias y en los pacientes inmunocom-

prometidos quienes estn exentos de unoo varios mecanismos de defensa natural.Los antibiticos bacteriostticos inhibentransitoriamente la multiplicacin bacte-riana sin llegar adestruirlos, por lo que elhusped necesitade un sistema inmuni-tario en buen estado, para que el mismologre controlar el proceso infeccioso. Sieste proceso fuese incompleto, o eltratamiento antimicrobiano se inter-rumpiera precozmente, los microorganis-mos viables podran crear un recidivainfecciosa.Para que un antibitico ejerza suaccinfrente aun determinado microorganismo,tiene que penetrar en la barrera superfi-cial de la bacteria para luego ir alocalizarse en el punto dianade accindel mismo. En este contexto, los mecanis-

mos moleculares que permiten laaccindirectade un antibitico sobre la estruc-tura bacteriana son muy complejos y seresumen fundamentalmente a cinco:

1. Inhibicin de la Sntesis de la ParedCelular.

2. Inhibicin de la Sntesis de cidosnucleicos.

3. Inhibidores de la Sntesis proteica.

4. Inactivacin Funcional de la

Membrana Citoplasmtica.5. Inhibicin de las Enzimas

Inactivadoras de Antimicrobianos.

1.- INHIBICIN DE LA SNTESIS DE LAPARED CELULAR.

Los antibiticos actan inhibiendocualquierade los tres mecanismos de la

biosntesis de la pared celular:a. Inhibicin de la fase citoplasmti-

ca. Actan en el citoplasma bacterianoinhibiendo la sntesis de los precur-sores del pentapptido N-acetil-murmico. En este proceso acta lafosfomicina, ladaptomicina, y lacicloserina.

b. Inhibicin de la fase de transportede precursores. Este mecanismo actadentro de la membrana citoplasmsti-ca impidiendo lad-fosforilacin desus precursores. La bacitracina es unode los antibiticos que actan en estafase.

c. Inhibicin de la organizacin estruc-tural del pptidoglicano. Medianteeste mecanismo se bloquea selectiva-mente la transferenciadel polmero

lineal a la pared celular existente,interfiriendo la organizacin estruc-tural definitivadel pptidoglicano, evi-tando su polimerizacin al ligarse a lasProteinas Fijadoras de Penicilina,como lo hacen todos los beta-lac-tmicos . En tanto que los glucoppti-dos evitan la polimerizacin del ppti-doglicano en la proximidadde lamembrana citoplasmtica bacteriana.

Favor ver Figura 1.


2

Mecanismo de accin de losantibiticos


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2.- INHIBICIN DE LA SNTESIS DEACIDOS NUCLEICOS

Los antibiticos que actan en latranscripcin y replicacin del ADN, eje-cutan suaccin en varias fases de loscomplejos procesos en los que inter-vienen enzimas, sustratos activados y un

molde de ADN sobre el que se originancadenas complementarias de ARN o ADN.De esta manera tenemos:

a. Inhibidores de la sntesis de pre-cursores. Lo hacen interfiriendo con lasntesis del cido tetrahidroflico con laconsecuente inhibicin de la sntesis delas bases pricas y pirimdinicas. Coneste mecanismo actan las sulfonamidas

y el trimetoprim. Figura 2

b. Inhibidores de la Replicacin delADN Bacteriano. Mediante este mecan-ismo de accin, las quinolonas se fijancon mayor afinidada la subunidad A dela ADN Girasa o Topoisomerasa II , blo-queando laactividaddel complejo ADN-Girasa e inhibiendo por lo tanto la snte-

sis del ADN Bacteriano. Figura 3.

c. Inhibidores de la Transcripcin delADN Bacteriano. Actan inhibiendo elcrecimiento bacteriano al bloquear la sn-tesis del RNA mensajero y ribosmico. LasRifamicinas como la rifampicina ejercensuaccin mediante este mecanismo.


3

NAG

NAM

NAM-tripptido

NAM-pentapptido

l-ala-d-glu-l-lis

d-ala-d-ala

Fosfomicina

Cicloserina

NAG-NAM-pentapptido-fosfolpido

NAG-NAM-l-ala-d-glu-l-lis-als-d-ala

Fosfolpido

PBP PBP PBP PBP PBP

CITOPLASMA

PARED CELULAR

MEMBRANACITOPLASMATICA

Bacitracina

Glicopptidos

fl-lactmicos

Fig. 1: Inhibicin de la sntesis de la paredcelular. NAG: N-acetil-glucasamina; NAM: N-acetil-murmico; PBP: Protena Fijadoradepenicilina.

Pteridina

Glutmico

Dihidropteroatosintetasa

Dihidrofolatoreductasa

Otros Precursores

Dihidropteorico

Dihidroflico

Tetrahidroflico

DNA

Purinas y pirimidinas

SULFONAMIDAS

TRIMETOPRIM

PABA

Figura 2. Sntesis de los precursores de ci-dos nucleicos y mecanismo de accin de lassulfonamidas y el trimetoprim.

Figura 3. Estructura tridimensional del ADNGirasa


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d. Inhibidores de la polimerizacin delos cido nucleicos. Mediante estemecanismo, unos antibiticos como laactinomicina D se fijan al ADN impidin-dole ejercer su funcin como molde; y

otros como los nitroimidazoles, alteran laestructura nativadel ADN provocandoescisiones, puentes covalentes intercate-narios, o rupturas intracatenarias.

3. INHIBIDORES DE LA SNTESIS PRO-TEICA

Los antibiticos actan en cualquiera

de las cuatro fases secuenciales de lasntesis proteica bacteriana:

a. Inhibidores de la Activacin. Lamupirocina es un bacteriosttico queinhibe la isoleucil-tARN sintetasa. Soloactan en bacterias Gram positivas.

b. Inhibidores de la activacin y for-macin del Complejo Inicial. Los

aminoglucsidos como la estreptomicinase fijan de manera irreversible a la sub-unidad 30 S del Ribosoma bacteriano.

c. Inhibidores de la Fijacin del com-plejo Amionoacil-ARN-t al Ribosoma.Por medio de este mecanismo, las tetraci-clinas, intervienen con la fijacin delaminoacidil-t-ARN sobre el sitio aceptorA parade esta manera ejercer su efectobacteriosttico. Tambin interactan en lasubunidad 30 S en el extremo de la sub-unidad ribosmica.

d. Inhibidores de la Transpeptidacin.Mediante este mecanismo el antibiticose fija en la subunidad ribosmica 50 Scomo el cloranfenicol. De la misma man-era las lincosamidas inhiben la formacin

de enlaces peptdicos fijndose al locus P

ribosmico.

e. Inhibidores de la Translocacin. Poreste mecanismo, los macrlidos actande manera reversible fijndose a la sub-unidad ribosmica 50 S.

En la Figura 4se puede apreciar unresumen de los mecanismos inhibidoresde la sntesis proteica.

4. INACTIVACIN FUNCIONAL DE LAMEMBRANA CITOPLASMTICA

Los antibiticos de este grupotiene efecto bactericida, pero no debeolvidarse que tienen gran toxicidad sobrelas clulas eucariticas. Actan con diver-sos mecanismos sobre la membrana cito-plasmtica bacteriana:

a. Ionforos. La tirocidina que pertenecea este grupo acta incorporando iones ytransportndolos a travs de la mem-brana creando una elevada penetracinde K con el consecuente potencial elctri-co y el gradiente qumico que altera lafuncionalidad bacteriana.


4

Figura 4. Mecanismos Inhibidores de la snte-sis proteica ribosomal.

Peptidiltransferasa

MACROLIDOS

LINCOSAMIDAS

50 S

30 S

5' 3'

aa1 aanaa2

A: aminoacidilP: peptidil

m RNA

TETRACICLINAS

CLORANFENICOL

AMINOGLUCOSIDOS


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b. Formadores de Poros. Los antibiticosde este grupo, como lagramicidina,provocan el paso selectivo de molculasa travs del canal abierto por ellos.

c. Desestructuracin de la membranacitoplasmtica. Mediante este mecanis-mo los antifngicos polinicos se fijan alos esteroles de los hongos; y ladap-tomicina ejerce un efecto sobre la mem-brana que determinauna prdidadel Kintracelular.Ver Figura 5.

5. INHIBICIN DE ENZIMAS INACTI-VADORAS DE ANTIMICROBIANOS

Existe un grupo de frmacos que ens mismo no tiene un efecto antibitico,estos son los inhibidores de las beta-lac-tamasas como el sulbactam, el cidoclavulnico y el tazobactam. Estas sustan-cias actan como molculas suicidas quese fijan a las beta-lactamasas formadaspor las bacterias, actuando de formacompetitiva con los beta-lactmicos porsuanaloga estructural, permitiendo astos ejercer su mecanismo de accin

ligndose a las protenas fijadoras de

penicilina (PBP) y de esta manera inhibi-endo la formacin de la pared celular.Figura 6.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Dmaso D. Historiade los antibiticos yQuimioterpicos. En Antibacterianos. DDmaso. Marketing Pharm. 1990. Madrid. Pg.

1-12

Garca Lomas J., Navarro D. Gimeno C.Mecanismo de accin de los Antibiticos. EnTratamiento Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA1997. Madrid. 1-15

Gilbert D., Moellering R., Sande M. TheSanford Guide to Antimicrobial Therapy 2004.34ta Edition. Hyde Park VT. Ed AntimicrobialTherapy Inc. 2004.

Juregui L. Principios de terapiaantimicro-biana. En Antimicrobianos: Uso teraputico eninfectologa clnica. L Juregui. Plural Editores.La Paz Bolivia 2002. 25-32

Mensa J., Gatell J.M., Jimnez de Anta M., PratsG. Gua Antimicrobiana 2004. 14ta Edicin.Barcelona. MASSON. 2004.

Moellering R. Principles ofantinfective thera-py. En Principles and practice InfectiousDiseases Mandell Douglas & Bennet 5th Ed.Churchill Livingstone . 2000. : 223-233


5

Figura 5. Inactivadores funcionales de lamembrana citoplasmtica bacteriana.

Figura 6. Inhibidores de Beta-lactamasasligndose a las Beta-lactamasas bacterianaspara permitir laaccin de los antibiticosbeta-lactmicos.

FIJACION A LA MEMBRANA

DESESTRUCTURACIONDE LA MEMBRANA

FORMACIONDE POROS

TRANSPORTEDE IONES

PERDIDA Y ENTRADA DE IONESNa y K

PERDIDA DE METABOLITOS(Azcares, Fosfatos, NAD, ATP, Pptidos)

ALTERACION DELPOTENCIAL DE MEMBRANA

CONSUMODE ENERGIA

Beta-lactmicosInhibidor de

Beta-lactmicos

Unin de Inhibidor deBeta-lactamasas +Beta-lactamasas

UninBeta-lactmico +

Inhibidor deBeta-lactamasas

Beta-lactamasas

ParedCelular

MembranaCitoplasmtica

PBP PBP PBP PBP PBP PBP PBP PBP PBP


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Dr. Ramiro Salazar Irigoyen

El estudio microbiolgico se efectaen el laboratorio a travs de dos mtodos:los directos, es decir los que investigandirectamente al germen a travs de col-oraciones, siembras en medios de cultivoadecuados y pruebas complementariasbioqumicas, enzimticas o inmunolgicasde identificacin; en los ltimos aos sehan introducido una serie de identifica-

ciones directas de micoorganismos medi-ante una serie de tcnicas moleculares; ylos indirectos, que investiga el efectoinmunolgico que causa el germen en elhusped, como son los anticuerpos.

Los mtodos directos que seanalizarn en este captulo sigue unesquemadefinido: recoleccin, trans-porte, conservacin, almacenamiento,

rechazo de muestras y comunicacin dehallazgos.

1.- Recoleccin de la muestra: esindudable que la identificacin apropiadade un germen depende siempre de unacorrecta tomade muestra y un adecuadotransporte de la misma, de manera queeliminen o al menos disminuyan al mni-mo la posibilidadde introducir grmenescontaminantes que nada tienen que vercon el proceso infeccioso investigado, enespecial en muestras recolectadas demembranas mucosas colonizadas porgrmenes que son parte de ladenomina-da "flora normal", pero que en algnmomento pueden ser patgenos opor-tunistas, o muestras como hemocultivoso punciones lumbares que pueden acar-rear microorganismos que se hallan en lapiel en condiciones normales.

Existen normas establecidas que per-

miten una correcta identificacin del ger-

men causal de un proceso infeccioso:- que provengadel sitio en el que sesospecha la infeccin, para lo cual sedebe escoger adecuadamente el lugaranatmico de donde se obtendr lamuestra, por ejemplo una tomademuestra faringe-amigdalinadebe sertomada hisopando entre los pilarestonsilares y debajo de la vula evitan-do tocar las paredes laterales de la

cavidad bucal o la lenguaa fin deminimizar la posibilidadde contami-naciones con bacterias comensales otomas superficiales del centro de heri-das o lceras que solo recuperarnflora saprofita o ambiental, cuando locorrecto es hacerlo de los mrgenesde la lesin.- la oportunidad en la tomade lamuestra para evitar falsos negativos,

as tenemos que deben recogersedurante la fase agudade la enfer-medad o dentro de los 3 das sigu-ientes si la sospecha es infeccin viral,y en lo posible antes de laadminis-tracin de antimicrobianos. Ladeter-minacin de anticuerpos deben sersolicitados cuando stos ya seandetectables en el suero y preferente-mente de manera seriada con unintervalo de varios das a fin deestablecer su variacin.- La solicituddel examen debe estaracompaadade datos que ayuden allaboratorio en la correcta identifi-cacin del germen, as tenemos quelos requerimientos mnimos necesariosson: identificacin correctadelpaciente, edad, sexo, sitio de proce-dencia (consulta externa, urgencias uhospitalizacin), datos del mdicosolicitante, sitio anatmico de tomade


2

Tomade muestras en microbiologa


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muestra, fecha y horade la recolec-cin, diagnstico clnico, antimicro-bianos si los estuviera recibiendocon las dosis respectivas- y otrosdatos que sean relevantes en el diag-

nstico.

2.- Transporte de la muestra: las mues-tras enviadas para estudio son aquellasen las que se sospecha la presenciademicroorganismos vivos por lo que sedeben tomar precauciones a fin de evitarsu muerte antes de llegar al laboratorio,la contaminacin con otros grmenes noinvolucrados en el proceso infeccioso o el

contagio por la manipulacin en el per-sonal. A fin de evitar estos inconvenientesse establecen las siguientes normas detransporte:

- las muestras deben ser transportadasal laboratorio antes de los 30 minutosde la recoleccin.- Los recipientes de las muestrasdeben ser adecuados a fin de evitarfiltraciones, derrames o accidentes en

el momento de su transporte.- considerar las condiciones del medioque puedan afectar su correcta identi-ficacin: presenciade oxgeno si sesospechade bacterias anaerobias,variaciones bruscas de temperatura sila presuncin es Neisseria meningitidiso de pH si se busca Shigellas.- Si la muestra vaademorar ms detreinta minutos en su envo se deben

considerar la posibilidadde utilizarmedios de soporte o conservacin dela muestra.

3.- Conservacin de la muestra: la con-servacin idneade una muestra que nopuede ser enviada inmediatamente al lab-oratorio requiere de ciertas condicionesmnimas como son:

- conservadores para mantener

recuentos de colonias que correspon-

dan al paciente, y que no proliferenfuerade l confundiendo un diagns-tico, as tenemos que en orina seemplea el cido brico como conser-vador.

- medios de transporte o de soporteque mantiene la viabilidaddel germensin permitir su proliferacin ni sumuerte, ejemplo de stos son losmedios de Stuart o de Amie.- anticoagulantes, que impidan lacoagulacin de muestras como la san-gre, mdula sea o lquidos biolgicos,a fin de evitar que los grmenes que-den atrapados dentro de un cagulo y

no permitan su correcta identificacin;sin embargo, hay que considerar queno todos los anticoagulantes son ade-cuados para este fin ya que algunosde ellos podran ser txicos para lasbacterias y de esta manera impedir sudesarrollo, as tenemos que la hepari-na es til en la investigacin de virus,pero impide el crecimiento de bacte-rias grampositivas y levaduras, el cit-

rato o el EDTA a menudo interfiere conel desarrollo de la mayorademicroorganismos. El anticoagulantems empleado en microbiologa es elSPS (polianetosulfato de sodio) enconcentraciones de 0.025%

4.- Almacenamiento de la muestra:cuando una muestra no puede ser proce-sada en el laboratorio de manera inmedi-ata es necesario sualmacenamiento sigu-

iendo ciertas normas en relacin al ger-men a investigar, as:- la bsquedade bacterias anaerobiasrequiere un almacenamiento en condi-ciones de anaerobiosis y a temperatu-raambiental, entre 15 y 35C.- El lquido cfaloraqudeo debe seralmacenado a 37C.- Muestras como orina, heces fecales,esputos, hisopados y catteres

requieren una temperaturade 4C


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para su conservacin ideal.- Las muestras en las que se investi-gar la presenciade virus deben estaralmacenadas a 4C.- Los sueros para ladeterminacin de

antgenos o anticuerpos pueden con-servarse a -20C si el estudio serealizar antes de una semana o -70Csi ste se prolongar por un tiempomayor.

5.- Rechazo de muestras: una muestrapara estudio microbiolgico debe ser rec-hazada si no rene condiciones acepta-bles paraun correcto anlisis, y en gener-

al, stas seran:- identificacin incorrecta- transporte inadecuado: muestraspara bacterias anaerobias en mediosaerobios- tiempo de transporte excedido en elconsiderado adecuado- mala conservacin de la muestra:hisopos secos sin medio de transporte- envo incorrecto de la muestra: en

formol que destruye cualquier tipo demicroorganismo- procesamiento no produce informa-cin clnicaaceptable o puede ser fac-tor de confusin diagnstica: sondasFoley.- evidencia macroscpicade contami-nacin: muestras de orina con restosfecales.- cantidad insuficiente de muestra

paraun correcto procesamiento.Sin embargo, deben considerarse siempreen el rechazo de muestras la posibilidadde su procesamiento si al comunicarsecon el mdico solicitante es posible corre-gir el error, por ejemplo la identificacindel paciente o si la muestra se recolectpor un mtodo invasivo y su repeticinno es factible; y en cualquier caso stadecisin, de no procesar la muestradebe

ser comunicadaal Profesional solicitante

para su evaluacin o correcin.

6.- Comunicacin de hallazgos: unanlisis microbiolgico adecuado terminacuando el laboratorio es capaz de comu-

nicar de manera oportuna, eficiente yfcil de entender al mdico solicitante dela prueba realizada, permitiendo de estamaneraun manejo teraputico idneo delpaciente. Algunas consideraciones sonimportantes en este tema:

- La coloracin Gram permite unaidentificacin temprana, aunque enalgunos casos sujetaa confirmacinpor el cultivo, de un microorganismo

causal de un proceso infeccioso, y sureporte facilitaun tratamiento opor-tuno.- En algunos casos, la cantidaddelgermen aislado puede determinar unaconducta teraputicadiferente, por loque es necesario incluir en el informeun estudio cuantitativo- en urocultivopor ejemplo, o al menos cualitativo:"abundantes" o "escasos", lo que per-

mitira no solo tomar unadecisinteraputica, sino pronstica.- La terminologa empleadadebe serconocida por el mdico solicitante,evitando abreviaturas o siglas con-fusas.- Cuando seaapropiado se debenconsignar comentarios de probablecontaminacin si los resultados as losugieren: ms de dos grmenes aisla-

dos de una muestrade orina correcta-mente recogida, por ejemplo.- Indicar los rangos de referenciacuando stos hayan sido establecidosy avalizados de manera correcta:unidades formadoras de colonias (ufc)en una muestrade lavado bronquial ocepillado bronquial mnimas para serconsideradas como causade procesoinfeccioso respiratorio bajo.


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Muestra RecipientePreparacindel paciente

Tomade muestras en microbiloga

Microorganismos mscomunes a investigar

Lquido

cefaloraqudeo

Tubo estril Desinfeccin

de piel

N. meningitidis, H. influenzae,

S. pneumoniae, Streptoccoccus,Listeria monocitogenes, Enterobacterias

Humor acuoso/vtreo

Hisopo en Stuarto Amie


Ninguna Haemophylus spp. Moraxella, S.pneumoniae, S. aureus, N. gonorrehae,S. pyogenes, P. aeuroginosa

Secrecin ticaexterna

Eliminar costrasolucinfisiolgica esteril

S. pneuminiae, otros estreptococos

Secrecin ticainterna

Tubo estril oanaerobiosis

Asepsia previamiringotoma

Aguda: Estreptococos//Crnica: P.aeuroginosa, Proteus, Anaerobias

Nasofaringe Hisopo en Stuarto Amie


Hisopo flexible pornariz hasta nasofarig

Lavado de senos

Biopsis quirrgica

Aguda: Estreptococo pneumoniae/Estreptococo pyogenesCrnica: Estafilococo aureus/Haemophylus influenzae/Enterobacterias/Anaerobios/Estreptococopyogenes/Corynebacteriumdiphterae/Neisseria gonorrehae

Farngea Lavado bucal Estreptococo pyogenes/Corynebacterium diphteriae/ Bordetellapertrussis/Neisseria gonorrehae

Esputo Estril contapa rosca

Lavado bucal Estreptococo pneumoniae/H.influenzae/ E. aureus/ Enterobacterias/Mycobaterium/ Anaerobios/ Legionella/Bordetella

Aspiradotraqueal

Estril contapa rosca



Por succin Estreptococo pneumoniae/H.influenzae/ E. aureus/ Enterobacterias/Mycobaterium/ Anaerobios/ Legionella/Bordetella

Aspiradogstrico

Ayunas Mycobacterium tuberculosis

Biopsiagstrica

Endoscopia H. pylori

Hisopado rectal Hisopo en TCBS Ninguna Salmonella, Shiguella, Campylobacter,Yersinia, E. coli patgena

Orina Estril contapa rosca


Chorro medioprevia asepsia

E. coli, Enterobacterias,Estafilococos, Pseudomonas

N. gonorrhoeae, Gardenerella vaginalis,T. vaginalis, Cndidas, Micoplasmas,Chlamydia trachomatis, Virus herpes

simple

Secrecin uretral(Masculina)

Asepsia de glande


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Muestra RecipientePreparacindel paciente

Microorganismos mscomunes a investigar

Tracto genital(femenino)Quiste de Bartholin

Transporte enanaerobiosis

Asepsia de piel Anaerobios

Tracto genital(femenino)(Cerviz)


Transporte enanaerobiosis

Eliminar moco N. gonorrhoeae, Gardenerellavaginalis, T. vaginalis, Cndidas,Micoplasmas, Chlamydiatrachomatis, Virus herpes simple

Tracto genital(femenino)(Endometrio)

Biopsia quirrgica/Aspiradotranscervical

Anaerobios

Tracto genital(femenino)(Uretra)


Eliminar exudadode orificio uretral

N. gonorrhoeae, Gardenerellavaginalis, T. vaginalis, Cndidas,Micoplasmas, Chlamydiatrachomatis, Virus herpes simple

SangreMdula sea

Frascos deaerobiosis yanaerobios


Asepsia de piel Neumonas: E. pneumoniae, H.influenzae.Meningitis: E. pneumoniae, H.influenzae.Endocarditis: E. viridans, E. aureusOtras : Enterobacterias,Estreptococos, Estafilococos.Pseudomonas, Anaerobios

E. aureus, E pyogenes,Enterobacterias, P. aeruginosa,Anaerobios.

Heridas/abscesos/pstulas/ lceras

Borde de la heridaprevia asepsia de lazona con s.s estril

o alcohol 70%Pelo Tubo limpio

de roscaNinguna,arrancar pelo conbulbo intacto

Especies de hongos

Uas Tubo limpiode rosca

Tubo estril taparosca en mediotransporte lquidoAnaerobiosis

Cortes dezona afectada

Especies de hongos

E. aureus, E pyogenes,Enterobacterias, P. aeruginosa,Anaerobios.Hongos

Tejidos Asepsia de piel

Huesos yarticulaciones

Tubo estril taparosca en mediotransporte lquido

Aspirado articular,biopsia sinovial,espculas de hueso

E. aureus, E. pyogenes, E.pneumoniae, H. influenzae, N.gonorrhoeae, Mycobacterium,Enterobacterias

Catteres Recipiente estrilcon tapa rosca

Tubo estril taparosca. AnaerobiosisFrascos dehemocultivo aerobios

y anaerobios

Asepsia de piel E. aureus, E. pyogenes, E.pneumoniae, otros Estreptococos,H. influenzae, Enterobacterias,Pseudomonas

Lquidos corporales(asctico,pericdico,pleural, sinovial)

Asepsia de pielAspiracin con aguja

E. aureus, E. pyogenes, E.pneumoniae, otros Estreptococos,H. influenzae, Enterobacterias,Pseudomonas


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Dr. Ramiro Salazar Irigoyen

El antibiograma, actualmente denomina-do pruebade sensibilidad (susceptibilidad)a los antimicrobianos, es una prueba quepermite in vitro evaluar lautilidadde losdiferentes agentes antimicrobianos contrabacterias patgenas para el ser humano.

Existen varios tipos de pruebas paradichaevaluacin, siendo las de referencia y msconocidas las macroscpicas de dilucinen caldo y dilucin en agar, diseadaspara cuantificar la menor concentracinde un antibitico capaz de inhibir eldesarrollo visible de un microorganismoin vitro. La tcnica que con mayor fre-cuencia se utiliza con dicho fin es ladifusin con discos impregnados con elantibacteriano, denominada pruebade

Bauer-Kirby.

Existen sin embargo otra serie de tcnicasutilizadas como la concentracin bacteri-cida mnima, niveles de antimicrobianos,ttulos bactericidas del suero, pruebas desinergia y otras.

Si bien es cierto que las pruebas de sensi-bilidad in vitro son de unagran ayudaparadecidir sobre una terapiaantimicro-biana, no es unagaranta que sta seaeficaz en un tratamiento porque es nece-sario considerar varios factores que limi-tan dicha eficacia como es la variabilidadde cada infeccin, la individualidaddelpaciente, la penetracin del antibitico enlas localizaciones de la infeccin, concen-traciones del antibacteriano en lquidosbiolgicos, as tenemos que mientras unadroga puede alcanzar altas concentra-

ciones en orina o bilis, en los tejidos o

lquido cefaloraqudeo puede hallarse enmnimas concentraciones, ineficaciadelantibitico in vivo para penetrar losmacrfagos en donde se hallan ciertasbacterias, etc. Adems pueden existirvariables tcnicas de la prueba como elpH, cationes, humedad, tamao delinculo y otras.

Dentro de la tcnicade realizacin de laprueba se deben considerar algunosaspectos importantes para convertirse enuna verdaderaayuda para el mdico, astenemos:

1.- indicaciones para la realizacin de laspruebas de susceptibilidad: estas pruebasdeben practicarse para cualquier organis-mo que produzcaun evento infecciosoque requiera terapiaantibacteriana y que

no se conozca su susceptibilidad o stano sea predecible; en cambio cuando lasensibilidad es predecible o conocida noes necesario dicha prueba, por ejemplo lasensibilidaduniversal de Estreptococopyogenes a la penicilina.

2.- seleccin correctade los discos deantibacterianos autilizar: ladecisin deluso de discos debe estar condicionadaavarios aspectos: la eficacia clnica com-probadadel antibacteriano, penetracinen el sitio de infeccin, edaddel paciente,disponibilidad en el mercado local, etc.

3.- Nmero de antibacterianos autilizar:para que la prueba sea eficaz deben serprobados solo en nmero limitado, paralo cual las pruebas de rutinadeben incluiren la mayorade casos solo aun repre-sentante de cadagrupo farmacolgico

con actividad contra organismos de


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Interpretacin clnicadelantibiograma


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semejante espectro e interpretar oextrapolar su eficacia clnica.

4.- Se reconocen tres categoras de sensi-bilidada los antibiticos en las pruebas

por dilucin, y esto debe ser consideradocon mucho cuidado por quien lee uninforme microbiolgico: Sensible o sus-ceptible significa que el germen causalpuede ser erradicado si se utiliza elantibacteriano en dosis teraputicas y poruna vaadecuada, inclusive la oral;Intermedio implica que el germen puedeser inhibido si se usan las dosis mximasrecomendadas por va parenteral y

Resistente: cuando la bacteria no podrser erradicadaan con concentracioneselevadas del frmaco, y por tanto no debeser utilizada, excepto cuando el germense halla en lquidos biolgicos en donde

el antibacteriano se acumula o excreta enaltas concentraciones, como por ejemploAmpicilina en orina.

En cuadro adjunto se exponen algunosejemplos de interpretacin clnicadelantibiograma, tiles en el manejo degrmenes que con mayor frecuencia cau-san infecciones en el ser humano.


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SENSIBILIDAD

Estafilococos

Cualquier

germen(excepto

Estafilococo y

Acinetobacter)Estreptococos

Enterococos

Enterobacterias

Cualquier germen

Enterobacterias

Enterobacterias

Estafilococo/Enterococo

Penicilina

Oxacilina

Tetraciclina

Eritromicina

Ampicilina

Cefalotinas

Ampicilina

Acido nalidxico

Cefalotina

Vancomicina

Penicilinas naturales/aminopenicilinas

Penicilinas isoxazlicas/Cefalosporinas/IBL/Carbapenmicos

Todas las tetraciclinas

Todos los macrlidos

Penicilinas naturales/Aminopenicilinas

Todas las cefalosporinas de 1era. G.

Aminopenicilinas

Todas las quinolonas

Todas las cefalosporinas de 1era. G

Glucopptidos

Microorganismo Sensible a: Por tanto sensible tambin a:

RESISTENCIA

Estafilococos

Enterobacterias/

Pseudomonas

Klebsiella / E.coli

Oxacilina

Gentamicina

Eritromicina

Ciprofloxacina

Gentamicina

Amikacina

Ciprofloxacina

Ceftazidima

Cefotaxima

Penicilinas naturales/ Aminopenicilinas/ Penicilinas Isoxazlicas/

Carboxipenicilinas/ Ureidopenicilinas/ IBL/ Cefalosporinas/

Carbapenmicos

Aminoglucsidos

Todos los macrlidos

Todas las Quinolonas

Tobramicina/ Netilmicina/ Sisomicina/

Todos los Aminoglucsidos

Ofloxacina/ Levofloxacina

Cefalosporina de 3era. G./ Aztreonam

Cefalosporina de 3era. G./ Aztreonam

Microorganismo Resistente Por tanto resistente tambin a:

Interpretacin Clnicadel Antibiograma


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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA.-

1.- Forbes, Sahm y Weissfeld. DiagnsticoMicrobiolgico de Bailey&Scott. 11va. Edicin.Editorial Mdica Panamericana. 2004.2.- Bates DW. Goldman L, Lee TH: Contaminant

blood cultures and resource utilization: Thetrae consequences of false-positive results.JAMA 1991; 265:365-369.3.- Koneman, E., Allen, S. et al. DiagnsticoMicrobiolgico. 5ta. Edicin. Editorial MdicaPanamericana. 2004.4.- Zurita J.: Recoleccin y transporte demuestras en Microbiologa Clnica.Organizacin Panamericanade la Salud. 2004.5.- Ellner, P.: Diagnostic Laboratory Proceduresin Infectious Diseases. Medical Clinical ofNorth America. 1987; 71: 1065-1078.6.- Rubin SJ. Specimen collection and process-ing. En: Howard BJ, Klass J II et al. Clinical andpathogenic microbiology. Mosby, St. Louis, Mo.1987.7.- Snchez, C. Salazar, R.: Tratado deMicrobiologa Mdica. 1era ed. EditorialNocin. 1997.8.- Bouquet, E.: Curso Terico-Prctico sobreMicrobiologa Clnica. Federacin Bioqumicade la Provinciade Buenos Aires. SuplementoNo. 3. 1992.

9.- Winn WC JR: Bacterial diseases. En:Damjanou I, Linder J: Andersons Pathology. CVMosby. St. Louis MO, 1996.10.- Lorian V: Medical Microbiology in the Careof Patients, 2da ed. Baltimore,Wiliams&Wilkins, 1983.11.- Barlett RC: A plea for clinical relevance inmicrobiology. Am J Clin Pathol 1974; 61: 867-872.


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Dr. MSc. Byron Nez Freile

Alexander Fleming en el ao de 1929, enel St. Mary`s Hospital de Londres des-cubre un moqqho contaminante en uncultivo de S. aureus que tiene la capaci-dadde inhibir el crecimiento de esta bac-teria, es el Penicillum notatum, y queluego de muchos aos de investigacin selo comercializa en los Estados Unidosdesde 1942, como Penicilina. Favor verFigura 1

Estructura qumica

Las penicilinas son antibiticos betalac-tmicos que se obtienen de una estruc-tura bsica, el cido 6-amino-penicilni-co, que se halla constituido por un anillotiazlico unido aun anillo betalactmicoy auna cadena lateral. Siendo las susti-tuciones de la cadena lateral, las que con-fieren las diversas particularidades de lasdistintas penicilinas como son: incremen-

to en el espectro antibacteriano, suscepti-

bilidada las beta-lactamasas y variacinen sus propiedades farmacocinticas.Favor ver Figura 2

Las penicilinas semisintticas se obtienede cultivos de P. chrysogenum, los queproducen grandes cantidades de cido 6-amino-penicilnico, al que se agregancadenas laterales (R) y de esta manera sedesarrollan las diversas penicilinas semi-sintticas.

Clasificacin

Por sus caractersticas farmacolgicas,determinadas por sustituciones en lacadena lateral R, las penicilinas se divi-den en dos grupos importantes. Favor verTabla 1

Mecanismo de Accin

Las penicilinas inhiben la sntesis de lapared celular, ya que actan bloqueando


29

Penicilinas

Figura 1. Estructura espectroscpica ymolecular de la penicilina.

Figura 2. Estructura del Acido 6-aminopenicilnico


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la sntesis del pptidoglucano, mediantela inhibicin de transpeptidacin fuerade la membrana bateriana.Esto incluye laterminacin de los enlaces cruzados(entramado) del pptidoglucano. Las

penicilinas a la vez, bloquean laactividadtranspeptidasade las PBP ( ProtenasFijadoras de Penicilinas). Por lo querequieren poblaciones bacterianas endivisin activa. Son antibiticos bacterici-das, ya que las bacterias mueren en formade esferoplastos debido al efecto osmti-co o digeridas por enzimas autolticas.

Espectro antimicrobianoEl espectro antimicrobiano de las peni-cilinas es muy variable, ya que est deter-minado desde sudescubrimiento, por lapresenciade resistenciaa las mismas; as

como, con los cambios estructurales quelas sucesivas modificaciones que sehacen en las cadenas laterales del cido6-amino-penicilnico, y de esta manera


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Familia Antibitico

PENICILINAS

NATURALES

Penicilina G

SdicaPenicilina GBenzatnicaPenicilina GProcanaPenicilina GClemizolPenicilina V

PENICILINASSEMISINTTICAS

Aminopenicilinas Ampicilina

AmoxicilinaPenicilinasIsoxazlicas

OxacilinaDicloxacilinaFlucloxacilina*Meticilina*Nafcilina*

Carboxi-penicilinas Carbenicilina*Ticarcilina*

Ureidopenicilinas Piperacilina

*No se comercializan en el Ecuador

Tabla 1.- Clasificacin de las penicilinas.

Familia Espectro Antimicrobiano

Penicilinas

Naturales

Son sensibles los cocos Grampositivos y negativos. S.pyogenes, S. millerii;la mayorparte de S. pneumonieae. Frentea enterococos es bacteriosttico.Los estafilococos son resistentes>90%. Son sensibles losclostridios, B anthracis, L.monocitogenes, ActinomycesPropionibacterium, N.

meningitidis, N. gonorrhoeae, lasespiroquetas (T. pallidum,leptospiras y Borrellias). Pmultocida, B pertussis. Sonresistente las enterobacterias, B.frgilis, Rickettsia, micoplasmas ynocardias.

Similar a las penicilinas.Aumentan su espectro con losenterococos y listerias. Sonresistentes los estafilococos. Sonsensibles Haemophylus,

salmonelas, shigelas. E coli,proteus y gardnerellas. Sonresistentes P vulgaris,klebsiellas,Enterobacter, Serratiasy yersinias.

Activas frente a estafilococosproductores de penicilinasas.Son resistentes los enterococos.No es activa frente anaerobios obacilos Gram negativos.

Activos frente a Haemophylus,salmonelas, shigelas. E coli, Son

sensibles: Proteus vulgaris,acinetobacter, Serratia y B.fragilis y Pseudomonas. Klebsiellaes resistente.

Activa frente a cocos y bacilosgram positivos. Activas frente ala mayor parte deenterobacterias Klebsiella,Pseudomona aeruginosa, yAcinetobacter.

Amino-

Penicilinas

Penicilinas

Isoxazlicas

Carboxi-Penicilinas

Ureido-

Penicilinas

Tabla 2.- Espectro antimicrobiano de las

penicilinas


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ampliar el espectro antimicrobiano fun-damentalmente de las penicilinas semi-sintticas.En laTabla 2resumimos el espectroantimicrobiano de acuerdo al grupo far-

macolgico.

Mecanismos de resistencia

Son tres los mecanismos fundamentalesde resistenciaa las penicilinas.

1. Accin de las betalactamasas. Sonenzimas de origen bacteriano (mediadas

por genes cromosmicos o plasmdicos)que hidrolizan a las penicilinas. Se excre-tan en el espacio periplasmtico (Gramnegativos) o en el medio extracelular (Gram positivos). Mediante este mecanis-mo se explica la resistenciade losestafilococos a la penicilina, ampicilina oamoxicilina.

2. Alteracin de las PBP. Se produce

mediante modificaciones o reemplazo delas Protenas Fijadoras de Penicilina quedeterminan unadisminucin o bloqueode laafinidad de las PBP por el betalac-tmico. Un ejemplo de este mecanismo esla resistenciade los estafilococos a laspenicilinas isoxazlicas.

3. Disminucin de la permeabilidad. Seproduce por disminucin de la permeabil-idadde la membrana externa porafectacin de las porinas en los bacilosgramnegativos.

Farmacocintica

La farmacocinticade las penicilinas esmuy variada, ya que las modificaconesmoleculares les confieren ciertas particu-

laridades dependientes de sugrupo; mas

a modo general tienen escaso volumende distribucin, su eliminacin es pre-dominantemente renal asociadaaunparcial metabolismo heptico.La penicilinas naturales se caracterizan

por sugran inestabilidadal medio cido,por lo que no se recomiendan por va orala excepcin de la penicilina V.

Favor ver en laTabla 3 un resumen dela farmacocinticade las penicilinas nat-urales.

La penicilinas semisintticas son ms

estables al medio cido gstrico, funda-mentalmente las aminopenicilinas y ladicloxacilina. Favor mirar en laTabla 4unresumen de sus caractersticas farma-cocinticas.

Efectos Secundarios

Las reacciones adversas son muy vari-adas, debido al amplio espectro de frma-

cos que representan a las penicilinas.Las resumimos en laTabla 5.

Indicaciones Teraputicas

Las indicaciones teraputicas lasdescribiremos de acuerdo a sugrupo far-macolgico:

1. Penicilinas Naturales

a) La penicilina G mantiene hasta laactualidad su indicacin en infec-ciones severas causadas por estafilo-cocos sensible a penicilina, estrepto-cocos beta hemolticos, neumoco-cos, neiserias, y anaerobios sensibles.Gangrena gaseosa, endocarditis,neumona necrosante y de la comu-

nidad, ttanos, ntrax, difteria, lep-


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tospirosis, actinomicosis, botulismo,sfilis del SNC.

b) La penicilina procana y clemizol sontiles en faringitis, erisipela, neu-mona comunitaria.

c) La penicilina benzatnica es til enfaringitis, erisipela, sfilis primaria ysecundaria.

d) La Penicilina V es til en faringitis einfecciones cutneas por estreptoco-cos.

2. Aminopenicilinas

Son tiles en infecciones graves encombinacin con aminoglucsidos ynitroimidazoles. Son antibiticos de elec-cin en infecciones respiratorias altas ybajas, otitis media, sinusitis, tos ferina,bronquitis, neumona comunitaria.Meningitis y listeriosis. Infecciones de vasurinarias altas y bajas. Infecciones porenterococos. Se las usa como alternativaen tifoidea y leptospirosis.

3. Penicilinas isoxazlicas

Tienen una excelente indicacin en eltratamiento de infecciones provocadaspor cocos gram positivos sensibles,como estafilococos productores de peni-cilinasas. Se las recomienda en infec-ciones de piel y tejidos blandos. Sepsis oneumona estafiloccica.

4. Carboxipenicilinas

Muy til en infecciones urinarias altas,pielonefritis. La carbenicilina se lo utilizacomo una penicilinaantiseudomnicadeeleccin en bacterias sensibles

.5. Ureidopenicilinas

La piperacilina es un buen antibiticocontra grmenes gram negativos comoKlebsiellas y seudomonas. En nuestro

medio la piperacilina se comercializacombinada con tazobactam.

Interacciones Medicamentosas

A pesar de lagran variedadde antibiti-cos derivados de la penicilina, son escasaslas interacciones medicamentosas conotros medicamentos.

El probenecid, el cido acetil saliclico, lasulfinpirazona y la indometacina inhibenla secrecin tubular renal de las penicili-nas, llegando a duplicar su vida media.Las penicilinas pueden disminuir la vidamediade los aminoglucsidos enpacientes con falla renal. De la mismamanera, la combinacin de una penicilinacon aminoglucsidos en un mismo fras-co, produce inactivacin de ambos

antibiticos.La combinacin de ampicilina con allop-urinol produce exantemas. As mismo, laampicilinadisminuye la circulacinentero-hepticade los estrgenos, alreducir en el intestino la hidrlisis bacte-rianade sus conjugados.

Dosis y vas de administracin

En laTabla 6, resumimos las dosis tantode adultos como de nios, intervalos deadministracin y modificaciones a lasmismas ante la presenciade insuficienciarenal o hepticade las penicilinas demayor uso en nuestro pas.


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PENICILINAS NATURALES

Antibitico Grupo VaIntervaloDosis

Penicilina G

Penicilina G

Benzatina

Penicilina G

Procana

Penicilina V

Adultos

Nios

Insuficencia Renal FG < 30

Insuficiencia HepticaAdultos

Nios

Insuficiencia Renal

Insuficiencia Heptica

Adultos

Nios

Insuficencia Renal FG < 10


Adultos

Nios

Insuficiencia Renal FG < 10

Insuficiencia HepticaInsuficiencia Heptica

1000000-5000000

100000- 250000 UI/kg/da

Evitarlo

No realizar modificaciones60000-2400000 UI

50000 UI/kg/dosis

No realizar modificaciones


600.000- 1200000 UI

25000-50000 UI/kg/da

600000UI


0,5- 1 g

25-50 mg/kg/da

0,5 g

No realizar modificacionesNo realizar modificaciones

q 4-6

q 4-6 h

q 1-4 semanas

q 1-4 semanas

q12-q 24h

q12-q 24h

q24h

q 6-8 h

q 6-8 h

q 12 h

IV

IV

IM

IM

IM

IM

IM

OR

OR

OR

PENICILINAS SEMISINTETICAS

Antibitico Grupo VaIntervaloDosis

Ampicilina

Amoxicilina

Oxacilina

Dicloxacilina

Piperacilina

Adultos

Nios

Insuficencia Renal

FG 30-50

FG10-30

FG < 10


Adultos

Nios

Insuficencia Renal

FG10-30

FG < 10


Adultos

Nios

Insuficencia Renal


Adultos

Nios

Insuficencia Renal


Adultos

Nios

Insuficiencia Renal

FG10-30

FG < 10


0,5-1g

50mg/kg/da

1-2 g

1-2 g

1 g


0,5-1g

40mg/kg/da

0,5 g

0,5 g


1-2g

50-100 mg/kg/da



0,5-1g

25-50 mg/kg/da



2-4g

200-300 mg/kg/da

3 g

4 g


q6-8h

q6-8h

q6h

q8h

q12h

q8-12h

q8-12h

q12h

q24h

q4-6h

q4-6h

q6

q6

q6-8h

q6-8h

q8h

q12h

OR-IV

OR-IV

OR-IV

OR-IV

OR-IV

OR-IV

OR-IV

OR-IV

OR-IV

IV

IV

OR

OR-IV

IV

IV

IV

IV

Tabla 6.- Dosis, intervalos de administracin y modofocaciones de las penicilinas natu-

rales y semisintticas.


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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Bergoglio R. Antibiticos. Ed. Med.Panamericana. 1993.Buenos Aires. Argentina.Chambers H. Penicillins. En Principles andpractice Infectious Diseases Mandell Douglas

& Bennet 5th Ed. Churchill Livingstone . 2000.: 149-159

Dmaso D. Betalactaminas I. Penamas.Penicilinas. En Antibacterianos. D Dmaso.Marketing Pharm. 1990. Madrid. pag 87-134

Drobnic L., Hernndez P. Penicilinas. EnTratamiento Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA1997. Madrid. 167-176

Gilbert D., Moellering R., Ellioupoulos G., SandeM. The Sandford Guide to AntimicrobialTherapy. 2005. 35th Edition. AntimicrobialTherapy Inc.

Juregui L. Aminopenicilinas. EnAntimicrobianos: Uso teraputico en infec-tologa clnica. L Juregui. Plural Editores. Lapaz Bolivia 2002. 87-92

Juregui L. Penicilinas. En Antimicrobianos:Uso teraputico en infectologa clnica. LJuregui. Plural Editores. La paz Bolivia 2002.63-71

Mensa J., Gatell J.M., Jimnez de Anta M., PratsG. Gua Antimicrobiana 2004. 14ta Edicin.Barcelona. MASSON.2004

Meyers B. Antimicrobial Therapy Guide. 16thEdit. Antimicrobial Prescribing Inc.NewtonPenns. USA. 2004.

Petri W. Penicilinas, cefalosporinas y otrosantibiticos beta-lactmicos. En BasesFarmacolgicas de la teraputica. Goodman&Gilman. Ed. McGraw Hill. 2003 :1207-1236

Wright A. The Penicillins. Mayo ClinicalProcedures. 1999;74: 290-307


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Los inhibidores de las beta-lactamasas(IBL) son compuestos farmacolgicos conpocaacti

infectologia dr. byron nuñez

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