infections respiratoires basses chez l’enfant les pneumonies en...
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Infections Respiratoires Basses chez l’enfant
Pr Albert FayeHôpital Robert Debré, Paris
DIU
Accueil des Urgences en Service de Pédiatrie
Les pneumoniesen pédiatrie : la clinique
Diagnostic positif clinique ?
• Fièvre• Polypnée• Toux• Signes auscultatoires inconstants….• Signes extra pulmonaires:
– Abdominaux
– «meningisme»
DIAGNOSTIC DE SEVERITE URGENCE
TERRAIN- âge < 6 mois
- pathologie pulmonaire ou
cardiaque- drépanocytose
- dénutrition +++
DETRESSE RESPIRATOIRE- polypnée
- hypoxie : cyanose ; SaO2 < 95 %)- Hypercapnie :
* tbles de la conscience* sueurs
*HTA
Intensité du syndrome infectieux: fièvre ; trbles hémodynamiques
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE PROBABILISTE CLINIQUE
Pneumonie Bactérienne Virale
Pneumocoque Mycoplasma Pneumoniae
Epidémiologie épidémique épidémique sporadique
Age Tout âge > 3 ans mais… Tout âge
début Brutal Progressif Progressif
fièvre élevée variable élevée
S. respiratoires Toux Signes en foyer
Toux paroxystique Toux Pas de signes en foyer
Signes ORL + S. extra
respiratoires Douleurs
abdominales Méningisme
asthénie Eruption myalgies
Tolérance Mauvaise Bonne ± bonne
DIAGNOSTICPROBABILISTE RADIOLOGIQUE
- Typiquement
opacités alvéolaires systématisées = pneumocoque
infiltrat diffus bilatéral = viruslobaire ou segmentaire ou mycoplasme
- En faitToutes étiologies infectieuses
→ tous aspects radiologiques
DIAGNOSTIC PROBABILISTEHEMATOLOGIQUE-BIOLOGIQUE
HEMATOLOGIQUE
Hyperleucocytose à polynucléaires
( pneumocoque) Souvent mis en
défaut
BIOLOGIQUE
• � CRP (si cause bactérienne)
• Place de la Procalcitonine ?
Diagnostic donc Bacteriologique…mais…!
Prélèvement naso-pharyngé Contamination
ECBC oropharyngée
Antigènes solubles Très faible sensibilité
Examens sérologiques Diagnostic rétrospectif
L.B.A Prélèvements invasifs
1 seul prélèvement contributif
HEMOCULTURE
Mais faible sensibilité : 3 → 10%
DÉDUCTIONS THÉRAPEUTHIQUES
1/ Traitement anti-infectieux :
Il implique les réponses à 3 questions :
- Quels germes ?- Quelles résistances ?- Quels antibiotiques ?
QUELS AGENTS INFECTIEUX?
QUELS AGENTS INFECTIEUX?
SHEMATIQUEMENT:
• 1/3 Bactéries
• 1/3:Virus+Bactéries
• 1/ 3:Virus
QUELLES BACTERIES?
• S.pneumoniæ : 15 à 30%
• Mycoplasma Pneumoniae : >2 à 5 ans…
• Haemophilus influenzae b≈0…ou non typable?
QUELLES RESISTANCES ?
Quelle résistance ?
• Pneumocoque
- 30 % sensibilité diminuée à la Pénicilline (Amoxi)
- Haemophilus Influenzae b- 15% résistance à l ’Amoxicilline
• Mycoplasma pneumoniae
- résistance naturelle aux ßlactamines- sensibilité aux macrolides
ALORS QUEL CHOIX ?
QUELS ANTIBIOTIQUES ?
Pneumonies communautaires de l ’enfant
Choix de l ’antibiotiqueTenir compte de :- l ’absence de tableau clinique / radiologique
sensible et spécifique pour prédire le germe (virus ou bactérie) responsable
- l ’absence (en pratique courante) d ’examens permettant un diagnostic microbiologique fiable et rapide,
- l ’absence de molécule antibiotique ayant l ’AMM couvrant l ’ensemble des germes potentiellement en cause.
AINSI :
En présence d ’une pneumonie communautaire
aiguë de l ’enfant :
- Traitement systématique - Antibiothérapie initiale probabiliste
Quels antibiotiques ?
SELON L ’AGE :Avant 3 ans : Virus
PNEUMOCOQUE
Après 3 ans : PneumocoqueMYCOPLASMA PNEUMONIAE
QUEL QUE SOIT L ’AGE :
RISQUE INFECTIEUX MAJEUR : PNEUMOCOQUE
⇒⇒⇒⇒ AMOXICILLINE80 - 100mg/kg/jour en 3 prises
Concentration tissulaire d ’AmoxicillinePER OS
suffisantesMême pour pneumocoque de sensibilité
diminuée
QUE CHOISIR < 3ANS
Même : Si crainte :Pneumo Péni R
- Amoxicilline } ambulatoire
- Cefotaxime si sévéritéCeftriaxone
Si crainte HAEMOPHILUS INFLUENZAE b
(enfant non vacciné)→ Amoxicilline + Acide clavulanique (ambulatoire)
→ Cefotaxime si sévérité→Ceftriaxone
Si surinfection de bronchiolite ATB des OMA => amoxicilline en 1ere intention (sauf si tableau associé otite+conjonctivite =>amoxicilline + acide clavulanique)
Si crainteMYCOPLASMA PNEUMONIAE
MACROLIDES
( Choix le plus souvent différé)
SI ENFANT AGE DE > 3 ANS
Selon clinique évocatrice ou selongravité potentielle :
- Amoxicilline 80 - 100mg/kg/jour en 3 prises (<3g/j)
ou- Macrolides
- Bithérapie initiale ambulatoire probabiliste inutile
Si
terrain à risque Drépanocytaire Asthme Sévérité clinique
Attitude probabiliste adaptée aux « 2 coupables »
CIII G injectable +MACROLIDE
PLANIFICATION DU SUIVI
CHOIX REEVALUE
* A H48 - H72
* SUR REPONSE CLINIQUE + + +( plus que sur sensibilité de la bactérie si
identifiée)
DUREE DU TRAITEMENT
PNEUMONIE A PNEUMOCOQUES :ß lactamines : 10 jours
PNEUMONIE A BACTERIES ATYPIQUES :Au moins 15 jours(si josamycine)écourté si clarythromycine,azythromycine….????
RADIOGRAPHIE PULMONAIRE DE CONTRÔLE+++ à M1 environ
HospitalisationAge < 6 mois
Critères gravité cliniqueCritères gravité radio
Amoxicilline80-100 mg/kg/j
Cas cliniques
Christopher, 15 ans
• Pas d’ATCD familiaux• ATCD personnels:
– Hypogonadisme et gynécomastie: tt par Androtardyl® depuis 6 mois
– Dyspnée d’effort depuis 2 ans, ne fait plus de sport
Histoire de la maladie
• Début de l’histoire 6 jours avant, en Corse• Douleurs abdominales fébriles : Dg de
gastro-entérite (tt symptomatique)• Cs urgences RD à J6 pour douleurs
abdominales
Aux urgences
• Anxiété, 40 °C, FC 140/mn, FR 40, TA 94/49, SAO2 85 % en AA, extrémités froides et pouls filants
• MV aboli aux 2 bases, crépitants bilatéraux• 2 remplissages sérum physiologique +
Rocéphine• Aggravation :
– FR 70 et Sat 92 % sous 15L– TA 90/50, FC 150, mauvaise perfusion
périphérique, Glasgow 15
Que faites vous ?1) Vous cherchez (en urgence) une règle de
décision qui pourrait correspondre à la situation
2) Vous effectuez un 3 e remplissage en urgence avant mise sous amine vasopressive en réanimation
3) Vous proposez une mise rapide sous dobutamine en réanimation sans 3 e
remplissage
4) Vous appelez le réanimateur qui trouvera bien une solution
Prise en charge initiale
• A l’auscultation apparition d’un galop, hépatalgie sans reflux jugulaire
SUSPICION DE CHOC CARDIOGENIQUE
• Echographie : dysfonction myocardique avec FR à 15% et VCI > à 2 cm
• Amélioration rapide sous dobutamine -lasilix
• Mais nécessité de ventilation mécanique
Radio de thorax J1 (Réa)
opacités alvéolointerstitielles
bilatérales hilifuges
Biologie (1)Hb g/L
Leucocytes /mm3
13.4
9900
CRP mg/LPCTµg/L
39758,3
ASAT/ALAT UI/L
193/111
CREAT µg/L 224
UREE ml/L 18
Troponine µg/L(N< 0.05)
0.18
• IF nasale VRS-ADV, Grippe négative
• Hémocs de J0, J1 (périph) et J3 (KT) négatives
• Ag pneumococciqueBinax Now ® urinaire positif
Que doit on penser de ce binaxurinaire positif ?
1) Pas grand chose parce que ce n’est pas spécifique du pneumocoque
2) Pas grand chose car cela peut être en rapport avec un portage
3) Pas grand chose, de toute façon nos microbios nous diront
4) Cela pourrait être fortement en faveur d’un sepsis à pneumocoque
Biologie (2)
• Complément de bilan : – Prélèvement de trachée à l’admission au
moment de l’intubation (après 1 injection de Rocéphine)
– Examen direct : cocci gram+ en diplocoque
– PCR pneumocoque
PCR PneumolysineTrachée
PM 2 1
1. PCR Béta globuline
2. PCR Pneumolysinepositive
N. Maataoui, P. Bidet et al, DMID, 2011
PCR multiplex sérotypagepneumocoque(13 valences)
PM1 2 3 4
1.Témoin sérogroupes/sérotypes 1, 3, 4, 5, 6, 7
2. Témoin sérogroupes / sérotypes 23, 9, 14, 18, 19A, 19F
3. Témoin 6C
4. Trachée Patient
signal positif, sérotype 1
Témoin positif sérotype 1N. Maataoui, P. Bidet et al, DMID, 2011
Est-ce que
1) Vous commencez à pensez que cela peut bien être une infection à pneumocoque ?
2) Ce résultat ne vous avance pas plus car cela peut être un sérotype de portage ?
3) Ce résultat ne vous avance pas car c’est probablement une contamination ?
4) Dans la mesure où les hémocultures sont négatives vous faites une croix sur l’identification d’un germe ?
Evolution
• Respiratoire : rapidement favorable• Hémodynamique: dobu + noradrénaline,
persistance pendant 1 semaine d’une dysfonction myocardique gauche se normalisant progressivement avec FR à J14 à 37% sous rénitec+lasilix
• Infectieux : – Apyrétique à J2– CRP négative à J8– Arrêt de la C3G à J7 puis relais par amoxicilline
Discussion*Choc d’origine cardiaque
ou infectieuse?*Le pneumocoque…
acteur ou figurant ?...
Choc d’origine cardiaque ou infectieuse ?
1) OAP et choc cardiogénique sur cœur malade décompensé par une infection sévère
Ou2) Sepsis en phase de défaillance cardiaque initié par
une pneumopathie– Pour : absence de trouble du rythme, d’anomalie de la
troponine, d’hypertrophie myocardique et réversibilité de l’atteinte cardiaque en 1 semaine
Le pneumocoque acteur …Les arguments cliniques
• Evolution initiale favorable sous antibiothérapie efficace sur le pneumocoque (cefotaxime)
- Apyrexie en 48 heures (Toikka et al, Clin inf Dis 1999)
- Régression rapide du syndrome inflammatoire important- Récupération cardiaque rapide
15105037
38
39
40
Jours
Amoxicilline
Macrolide
Pneumonie chez 2 enfants de 5 ansTraitement initial: amoxicilline
Température(°C)
Patient 1 (pneumocoque)
Patient 2 (mycoplasme)
Diapo Pr D Gendrel
• Un Ag pneumococcique Binax Now® positif urinaire – retrouvé dans le portage
• A 15 ans la fréquence du portage rhino-phayngé de pneumocoque est très faible
Le pneumocoque acteur …Les arguments microbiologiques (1)
Portage rhinopharyngé du pneumocoque
(3) Cohen R., Bégué P, Reinert P. Flore rhinopharyngée de l’enfant normal. In : La colonisation des voies respiratoires ; Gehanno P, Léophonte P, Mouton Y ; Paris : Ed John Libbey Eurotext , 1995, p17-25
EN FONCTION DE L'AGE
<1 an 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 6 ans 7 ans 8-10 ans
0
10 %
20 %
30 %
40 %
50 %
60 %
Le pneumocoque acteur …Les arguments microbiologiques (2)
• Le pneumocoque de sérotype 1 n’est pas un sérotype de portage chez l’enfant
Varon, CNRP 2009
Le pneumocoque acteur …Les arguments microbiologiques (3)
Le pneumocoque de sérotype 1 est responsable d’infections invasives
Sensible il est, tué il doit être ou tuer il va …
Varon, CNRP 2009
Pneumocoque de sérotype 1:souche fréquemment isolée dans les hémocultures
chez l’enfant
Le pneumocoque de sérotype 1 à un « potentiel de pathologie invasive »
Comparaison des sérotypes de pneumocoque présent dans le rhinopharynxChez 603 enfants < 5 ans ayant eu une pneumonie alvéolaire communautaire
vs 1504 contrôles sains
GREENBERG, PIDJ 2011
Le sérotype 1 est plus présent chez les enfants ayant une pneumonie par rapport aux contrôles
GREENBERG, PIDJ 2011
Le risque relatif de développer une pneumonie est maximal lors de l’acquisition
du sérotype 1Conclusion observation n°1
• Gravité potentielle des infections àpneumocoque de sérotype 1 (mais d’autres hors PCV13 se préparent elles ???)
• Intérêt du sérotypage par PCR multiplex des pneumocoques (en recherche) pour surveillance de l’impact du PCV13
• Sarah, 24 mois, à jour de ses
vaccinations, est examinée à
pour fièvre à 40°C et toux
modérée depuis 24h
• La FR est chiffrée à 50c/mn
• A l’auscultation, crépitants et
sous-crépitants à droite
Sarah, 24 mois Prescription ?
1) Amoxicilline 100 mg/kg/j
2) Josacine® 50 mg/kg/j
3) Augmentin® 80 mg/kg/j/d’amoxicilline
• 3 jours (72 heures) vous revoyez l’enfant, en consultation, vers 20 h
• Elle reste fébrile (39°C) et est polypnéiqueà 50c/mn
• Le reste de l’examen clinique est inchangé
Vous avez prescrit l’amoxicillinepar voie orale à 100 mg/kg/j
Que faire?
1) Remplacer l’amoxicilline par un macrolide
2) Ajouter un macrolide
3) Rempacer l’amoxicilline par de la
Rocéphine®
4) Autre solution ?Une ou plusieurs solutions possibles
What else ?
• NFS :– Hb = 11,4g/dL VGM = 79µ3
– GB = 2.900/mm 3
• Dont PNN 1740/mm 3
– Plaq = 101 000/mm 3
• CRP = 281mg/L• PCT = 36.3 µg/L• Fibrinogène = 9.27 g/L
• Hémocultures :(négatives)
Échographie pleurale
• Epanchement pleural D de moyenne abondance(épaisseur 21mm) non cloisonnéParenchyme pulmonairecondensé en regard,
=> repérage pour ponctionpleurale
Ponction pleurale
• Biochimie :– Protides = 42 g/L– Glucose = 0 mmol/L– pH = 7,5– LDH = 21276 UI/L
• Bactériologie :– Eléments = 117 000/mm3 (70% de PNN)– Hématies = 1 000/mm3– Très nombreux Cocci G+ en diplo et en chaînettes– Binax + sur liquide pleural– Culture : Streptococcus pneumoniae sérogroupe 3
Diplocoque lancéolé , gram +
Examen direct du liquide pleuralS. pneumoniae Sérotype 3
quantification : 108 UFC/ml
CMI du S. pneumoniae
CMI céfotaxime
= 0.023 mg/l
CMI pénicilline
= 0.016 mg/lCMI Amoxicilline
= 0.023 mg/l
La priorité = faire le diagnostic microbiologique +++
PLEUROPNEUMOPATHIES
Caractéristiques du liquide pleural
Exsudat ? => Critères de Light Light et al, Ann Int Med 1972
Rapport protides pleuraux / protides sanguins > 0,5
Rapport LDH pleuraux/ LDH sanguins > 0,6
LDH pleuraux > 2/3 de la valeur normale maximale des LDH sanguins
Pleurésie purulente
Cellules > 10 000/ml
Protides > 30 g/l
Glucose < 2,2 mmol/l
pH < 7,2
LDH > 1000 U/lActivité bactérienne
Diagnostic microbiologique
• Germe isolé dans 21% à 62% des cas Gaudelus et al, Arch
Pediatr 2008
– Hémoculture : 11-27%
– Culture liquide pleural : 14-54%
• En plus du direct et de la culture intérêt : – Antigènes solubles (Binax Now)
• pos dans ∼70% des PP à pneumo.• Se 90%, Spe 95%
– PCR du gène de l’ARN 16s (mais long et couteux)• 77% de documentation culture+ARN 16s Le Monnier, CID 2006
– Autres approches de biologies moléculaires….
Quelle antibiothérapie ?
TRAITEMENT DES PLEURO-PNEUMOPATHIESPropositions thérapeutiques initiales IV
• Pneumocoque sensibleamoxicilline
• Pneumocoque résistantamoxicilline + vancomycineamoxicilline + rifampicine
• S. aureus meti SOxacilline + genta
• S. aureus meti RVancomycine - rifampicine
• SGAamoxicilline + rifampicineamoxicilline + clindamicine
• TT probabiliste (germe=0 ou avant résultats)C3G + vancomycineC3G + rifampicine
Durée du traitement IV 7-10 à 14 joursRelais per os en fonction du germe QSP 6 semaines
Discussion relais en fonction du germe Si pas de germe : Amox. Ac Clavulanique - Rifampicine
Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 4 injections 1/ Vérifier la compliance thérapeutique
2/ Eliminer une complication (pleurale)
Et puis seulement …
3/ Evoquer une infection à mycoplasme (macrolides)
4/ ou une infection virale
EN RESUME
Démarche diagnostique devant une PAC
en échec thérapeutique à 48 heures d’un
traitement par une bêta-lactamine orale
• Evolution sous cefotaxime + vancomycine
J3 J8
SARAH ce n’est pas fini
À J10 : Clinique inchangéepersistance du Sd fébrile, des douleurs,
de la polypnée et tachycardie +++
Que faire ?
Radio thoraxEchographie pleurale
Ponction pleurale (si épaisseur > 10mm)Antibiothérapie IV
VOLUME LIQUIDIEN ABONDANTMauvaise tolérance cliniqueDéviation médiastinale
Antibiothérapie IV 10-15 jours, puis PO, QSP 4-6 semaines
TDM thoracique puis
DRAINAGE
oui
Ponctions évacuatricesnon
Schéma de prise en charge thérapeutique
CLOISONS
VOLUME LIQUIDIEN VARIABLEPeu abondant ou
Abondant bien toléré
SURVEILLANCEclinique, biologique, radiologique
EfficaceEchec
Quelle évolution des pleuro-pneumopathies ?
• Historique
• Le PCV7 a diminué l’incidence
des pneumonies à
pneumocoque d’environ 20%
(PCV7 : sérotypes 4, 6B, 14, 9V, 19F, 18C, 23F)
• MAIS si Le PCV7 a diminuél’incidence des pneumonies
• Elle n’a pas réduit celle des pleuro-pneumopathies …!
Augmentation de l’incidence des pleuropneumopathies de 1996 à 2007en fonction de l’âge et du pathogène
Pneumocoque
RR = 2,17*
Streptocoque A
Staphylocoque Aureus
Autres germes ou non retrouvés
RR = 2,8*
RR = 4,08* RR = 3,76*
RR = 1,89*RR = 3,09*
< 2 ans 2 – 4 ans
Grijalva et al, CID 2010
Ex : augmentation 2006-2009 à RDincidence of parapneumonic empyema
1,82,8
3,6
10,6
0
2
4
6
8
10
12
2006 2007 2008 2009
inci
denc
e /1
000
hosp
italiz
atio
ns
See et al, PIDJ 2010
La grippe y serait elle pour quelque chose ???
0
1
2
3
4
5
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53
semaine
N
Pic épidémique
Épidémie H1N1v
Hospitalisations pour pleurésie en 2009 en Pédiatrie Générale à Robert Debré
Incidence 22/1000 hospit. !
Conclusion
• Pleuropneumopathies : encore beaucoup d’hétérogénéité dans les prises en charge
• Importance de l’isolement du germe +++ y compris quand une antibiothérapie a démarré
• Apport majeur des « nouvelles » techniques microbiologiques