infecciÓn respiratoria, disfagia y neumonia aspirativa dr. jordi mascaró ufiss-geriatria medicina...
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INFECCIÓN RESPIRATORIA, DISFAGIA Y INFECCIÓN RESPIRATORIA, DISFAGIA Y NEUMONIA ASPIRATIVANEUMONIA ASPIRATIVA
Dr. Jordi Mascaró Dr. Jordi Mascaró UFISS-GERIATRIAUFISS-GERIATRIA
MEDICINA INTERNAMEDICINA INTERNAHUBHUB
Presentación clínica de la pneumonia en Presentación clínica de la pneumonia en pacientes de edad avanzadapacientes de edad avanzada
““in old age, pneumonia may be latent, in old age, pneumonia may be latent, coming on without chill, the cough and coming on without chill, the cough and expectoration are slight, the physical signs expectoration are slight, the physical signs ill-defined and changeable, and the ill-defined and changeable, and the constitutional symptoms out of all constitutional symptoms out of all proportion. Of fever there may be none. proportion. Of fever there may be none. Fever is higher in healthy adults than in old Fever is higher in healthy adults than in old persons and drunkards.”persons and drunkards.”
Sir William OslerSir William Osler
La incidencia de neumonia es más alta en los extremos de la vida. Incidencia por La incidencia de neumonia es más alta en los extremos de la vida. Incidencia por
1000 habitants (Finlandia): 1000 habitants (Finlandia):
6 entre 15-59 años, 15 entre 60-74 años, 34 més 75 años6 entre 15-59 años, 15 entre 60-74 años, 34 més 75 años
Am J Epidemiol Am J Epidemiol 19931993
La mayoria de pacientes con neumonia que requieren hospitalización son La mayoria de pacientes con neumonia que requieren hospitalización son
ancianos. Pacientes ingresados por neumonia con > 65 años ancianos. Pacientes ingresados por neumonia con > 65 años
65-74 años: 30%65-74 años: 30%
75-84 años: 42%75-84 años: 42%
> 85 años: 28%> 85 años: 28%
JAMA 1997 JAMA 1997
La neumonia es la causa mas frecuente de ingreso hospitalario desde una La neumonia es la causa mas frecuente de ingreso hospitalario desde una
residencia geriátrica.residencia geriátrica. Am J Med 1998Am J Med 1998
Incidencia de neumonia en pacientes de edad avanzada
Factores de riesgo para neumonia de la Factores de riesgo para neumonia de la comunidad en pacientes ancianoscomunidad en pacientes ancianos
AlcoholismoAlcoholismo
Asma-EPOCAsma-EPOC
InmunosupresiónInmunosupresión
Edad > 70 años vs 60-69 añosEdad > 70 años vs 60-69 años
Sospecha de aspiraciónSospecha de aspiración
HipoalbuminemiaHipoalbuminemia
Dificultad deglución: disfagiaDificultad deglución: disfagia
Mala calidad de vida previaMala calidad de vida previa
Clin Infec Dis 2000Clin Infec Dis 2000
NEUMONIA ASPIRATIVA (NA)NEUMONIA ASPIRATIVA (NA)
1-CONCEPTO1-CONCEPTO2-DATOS EPIDEMIOLÓGICOS2-DATOS EPIDEMIOLÓGICOS3-FISIOPATOLOGÍA3-FISIOPATOLOGÍA4-DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS4-DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS5-MICROBIOLÓGIA5-MICROBIOLÓGIA6-MANEJO: TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN6-MANEJO: TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
NEUMONIA ASPIRATIVA (NA)NEUMONIA ASPIRATIVA (NA)
1-CONCEPTO1-CONCEPTO
NEUMONIA ASPIRATIVA (NA). CONCEPTO(I):NEUMONIA ASPIRATIVA (NA). CONCEPTO(I):
La aspiración de contenido gástrico o La aspiración de contenido gástrico o orofáringeo puede producir 2 grandes orofáringeo puede producir 2 grandes síndromes:síndromes:
--Neumonitis por AspiraciónNeumonitis por Aspiración (Sd de Mendelson) (Sd de Mendelson) es una inflamación no infecciosa por es una inflamación no infecciosa por mecanismo químicomecanismo químico
-N-Neumonia Aspirativaeumonia Aspirativa, es una infección pulmonar , es una infección pulmonar por aspiración de secreciones orofaríngeaspor aspiración de secreciones orofaríngeas
NEUMONIA ASPIRATIVA (NA). CONCEPTO(II):NEUMONIA ASPIRATIVA (NA). CONCEPTO(II):
La NA se diagnostica por criterios clínico-La NA se diagnostica por criterios clínico-radiológicos en pacientes con factores radiológicos en pacientes con factores predisponentes de aspiración: predisponentes de aspiración:
-Alteración nivel de conciencia-Alteración nivel de conciencia -Alteración reflejo de cierre de la glotis-Alteración reflejo de cierre de la glotis -Disfágia-Disfágia
y que presentan infiltrados radiológicos en y que presentan infiltrados radiológicos en segmentos posteriores de Lóbulos superiores segmentos posteriores de Lóbulos superiores o segmentos apicales de Lóbulos inferioreso segmentos apicales de Lóbulos inferiores
DISFAGIA OROFARINGEADISFAGIA OROFARINGEA
LA DEGLUCIÓN ES UN ACTO NEUROMUSCULAR LA DEGLUCIÓN ES UN ACTO NEUROMUSCULAR COMPLEJO, EN EL QUE EN UN TIEMPO INFERIOR COMPLEJO, EN EL QUE EN UN TIEMPO INFERIOR A UN SEGUNDO SE PRODUCE:A UN SEGUNDO SE PRODUCE:
-RECONFIGURACIÓN DE LA OROFARINGE DE VIA -RECONFIGURACIÓN DE LA OROFARINGE DE VIA RESPIRATORIA A DIGESTIVARESPIRATORIA A DIGESTIVA
-PROPULSIÓ DEL BOLUS-PROPULSIÓ DEL BOLUS
Para ello se requiere la integridad de múltiples Para ello se requiere la integridad de múltiples arcos reflejosarcos reflejos
ALTERACIONES DE LA MASTICACIÓN Y ALTERACIONES DE LA MASTICACIÓN Y DEGLUCIÓN EN EL ANCIANO (I)DEGLUCIÓN EN EL ANCIANO (I)
EL ENVEJECIMIENTO NORMAL COMPORTA CAMBIOS EL ENVEJECIMIENTO NORMAL COMPORTA CAMBIOS
EN LA FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN, QUE POR SI EN LA FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN, QUE POR SI
MISMOS NO PROVOCAN DISFAGIA, PERO SÍ UN RIESGO MISMOS NO PROVOCAN DISFAGIA, PERO SÍ UN RIESGO
DE ASPIRACIÓN SI EL PACIENTE SE DEBILITA POR DE ASPIRACIÓN SI EL PACIENTE SE DEBILITA POR
CUALQUIER ENFERMEDAD (FRAGILIDAD).CUALQUIER ENFERMEDAD (FRAGILIDAD).
ALTERACIONES DE LA MASTICACIÓN Y ALTERACIONES DE LA MASTICACIÓN Y DEGLUCIÓN EN EL ANCIANO (II)DEGLUCIÓN EN EL ANCIANO (II)
LA DISFAGIA OROFARINGEA HABRÍA QUE LA DISFAGIA OROFARINGEA HABRÍA QUE
CONSIDERARLA UN SÍNDROME GERIÁTRICO. CONSIDERARLA UN SÍNDROME GERIÁTRICO.
DISFAGIA OROFARINGEA COMPLICACIONESDISFAGIA OROFARINGEA COMPLICACIONES
-Disminución Eficacia Deglución:-Disminución Eficacia Deglución:
- Malnutrición- Malnutrición - Deshidratación- Deshidratación
-Disminución Seguridad Deglución:-Disminución Seguridad Deglución:
-Obstrucción vía aérea-Obstrucción vía aérea
-Aspiración-Aspiración
-Neumonitis/Neumonia aspirativa*-Neumonitis/Neumonia aspirativa*
**1ª Causa de muerte en el paciente neurológico1ª Causa de muerte en el paciente neurológico
NEUMONIA ASPIRATIVA (NA)NEUMONIA ASPIRATIVA (NA)
2-DATOS EPIDEMIOLÓGICOS2-DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
PREVALENCIA DE LA DISFAGIA Y PREVALENCIA DE LA DISFAGIA Y ASPIRACIÓNASPIRACIÓN
EN PACIENTES AGUDOS DE HOSPITALES EN PACIENTES AGUDOS DE HOSPITALES TERCIARIOS:12-13%TERCIARIOS:12-13%
EN PACIENTES DE LARGA ESTANCIA: 40-50%EN PACIENTES DE LARGA ESTANCIA: 40-50%
BAJO NIVEL DE CONCIENCIA 70%BAJO NIVEL DE CONCIENCIA 70%
EN PACIENTES CONVALESCIENTES DE AVC: EN PACIENTES CONVALESCIENTES DE AVC: 40%, UN 50% DE ELLOS TENDRÁ ASPIRACIONES 40%, UN 50% DE ELLOS TENDRÁ ASPIRACIONES SILENTESSILENTES
PACIENTES CON PARKINSON HASTA UN 30%PACIENTES CON PARKINSON HASTA UN 30%
Groher et al. Dysphagia 1:3-6 1986Groher et al. Dysphagia 1:3-6 1986
PREVALENCIA DE LA NEUMONIA PREVALENCIA DE LA NEUMONIA ASPIRATIVAASPIRATIVA
ENTRE UN 5-15% DE LA NAC SON PAENTRE UN 5-15% DE LA NAC SON PA EN PACIENTES CON AVC LA INCIDENCIA DE NA ES 7 EN PACIENTES CON AVC LA INCIDENCIA DE NA ES 7
VECES MAYORVECES MAYOR EN LA SERIE DE HUB LA NA ES UN 5% DE LAS NAC EN LA SERIE DE HUB LA NA ES UN 5% DE LAS NAC
EN <80 AÑOS Y UN 10% EN >80 EN <80 AÑOS Y UN 10% EN >80
PROBABLEMENTE ESTA INFRADIAGNOSTICADAPROBABLEMENTE ESTA INFRADIAGNOSTICADA
PREVALENCIA DE LA NEUMONIA PREVALENCIA DE LA NEUMONIA ASPIRATIVAASPIRATIVA
EN UNA SERIE DE 1.886 AUTOPSIAS EN >85 Años, EN UNA SERIE DE 1.886 AUTOPSIAS EN >85 Años, las enfermedades respiratorias (n=246) eran la 2ª las enfermedades respiratorias (n=246) eran la 2ª causa de muerte (13%). La neumonia fatal fue la causa de muerte (13%). La neumonia fatal fue la causa de la muerte en 91 casos, y en 15 (16%) fue la causa de la muerte en 91 casos, y en 15 (16%) fue la NA. NA.
Berzlanovich et al. Am J Med. 2003Berzlanovich et al. Am J Med. 2003
NEUMONIA ASPIRATIVA (NA)NEUMONIA ASPIRATIVA (NA)
3-FISIOPATOLOGÍA Y 3-FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICASCLÍNICAS
FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFAGIADISFAGIA
FASES DE LA DEGLUCIÓNFASES DE LA DEGLUCIÓN
FASES DE LA DEGLUCIÓN. ORAL INICIALFASES DE LA DEGLUCIÓN. ORAL INICIAL Bajo control voluntario, los alimentos y las bebidas se Bajo control voluntario, los alimentos y las bebidas se
introducen en la boca, y los labios y las mandíbulas se introducen en la boca, y los labios y las mandíbulas se cierrancierran
Como respuesta a sentidos: visión, olfato y sabor se Como respuesta a sentidos: visión, olfato y sabor se produce saliva produce saliva
En esta fase participan :En esta fase participan : -Músculos masticatorios: temporal, masetero y -Músculos masticatorios: temporal, masetero y
pterigoideos (V PC)pterigoideos (V PC) - Músculos faciales de la mímica y suprahioideos - Músculos faciales de la mímica y suprahioideos
(VII PC)(VII PC) -La lengua: motricidad: hipogloso (XII PC)-La lengua: motricidad: hipogloso (XII PC) sensibilidad: Trigémino (V PC) sensibilidad: Trigémino (V PC) -Glándulas salivales-Glándulas salivales
FASES DE LA DEGLUCIÓN: ORAL preparatoria o FASES DE LA DEGLUCIÓN: ORAL preparatoria o de transporte(1)de transporte(1)
Bajo control voluntario, los alimentos se Bajo control voluntario, los alimentos se mastican y se mezclan con la saliva para mastican y se mezclan con la saliva para formar un bolo que se lleva mediante formar un bolo que se lleva mediante movimientos voluntarios, a la parte trasera movimientos voluntarios, a la parte trasera de la boca y al interior de la faringe.de la boca y al interior de la faringe.
FASES DE LA DEGLUCIÓN: ORAL (2)FASES DE LA DEGLUCIÓN: ORAL (2)
En esta fase:En esta fase: -Músculos Masticatorios: temporal, masetero y -Músculos Masticatorios: temporal, masetero y
pterigoideos (V PC) se contraen para cierre de la pterigoideos (V PC) se contraen para cierre de la bocaboca
-La Musculatura intrínseca de la lengua se contrae -La Musculatura intrínseca de la lengua se contrae
y los 2/3 anteriores de la lengua se adosan a paladar y los 2/3 anteriores de la lengua se adosan a paladar duro y el 1/3 posterior contacta con paladar blando, duro y el 1/3 posterior contacta con paladar blando, que así mismo se contrae y forma el sello Palato-que así mismo se contrae y forma el sello Palato-gloso. La lengua es la principal fuerza propulsivagloso. La lengua es la principal fuerza propulsiva
La sensibilidad es recogida por receptores de La sensibilidad es recogida por receptores de Tacto y Presión del dorso de la lengua (V PC) y de Tacto y Presión del dorso de la lengua (V PC) y de los pilares del paladar (X PC) los pilares del paladar (X PC)
FASES DE LA DEGLUCIÓN: FARINGEA-1FASES DE LA DEGLUCIÓN: FARINGEA-1 Esta fase es involuntariaEsta fase es involuntaria
Se inicia cuando el bolo alimentario pasa a la faringe a Se inicia cuando el bolo alimentario pasa a la faringe a través de los pilares.través de los pilares.
Se produce la contracción de los constrictores faringeos Se produce la contracción de los constrictores faringeos que empujan el bolo hacia el esfínter esofágico superior, y que empujan el bolo hacia el esfínter esofágico superior, y al mismo tiempo, el paladar blando cierra la nasofaringe.al mismo tiempo, el paladar blando cierra la nasofaringe.
La laringe se desplaza hacia arriba y además la epiglotis se La laringe se desplaza hacia arriba y además la epiglotis se inclina hacia atrás para evitar que bolo pase a vía inclina hacia atrás para evitar que bolo pase a vía respiratoriarespiratoria
FASES DE LA DEGLUCIÓN: FARINGEA.2FASES DE LA DEGLUCIÓN: FARINGEA.2
La contracción de los constrictores faringeos se produce La contracción de los constrictores faringeos se produce por acción del nervio espinal a través del vago (X PC).por acción del nervio espinal a través del vago (X PC).
La laringe y la faringe se desplazan hacia arriba, mientras La laringe y la faringe se desplazan hacia arriba, mientras desciende el bolo, esta acción la realiza el músculo desciende el bolo, esta acción la realiza el músculo estilofaríngeo (IX PC)estilofaríngeo (IX PC)
La epiglotis recoge la sensibilidad por IX PC y la musculatura La epiglotis recoge la sensibilidad por IX PC y la musculatura intrínseca y extrínseca de la laringe esta inervada por ramas intrínseca y extrínseca de la laringe esta inervada por ramas del X PC. Nervios laringeos superior e inferior o recurrentedel X PC. Nervios laringeos superior e inferior o recurrente
FASES DE LA DEGLUCIÓN: FARINGEA.3FASES DE LA DEGLUCIÓN: FARINGEA.3
La musculatura extrínseca (supra e infrahioidea) La musculatura extrínseca (supra e infrahioidea) participa en la elevación y descenso de la laringe participa en la elevación y descenso de la laringe durante la deglucióndurante la deglución
La musculatura intrínseca de la laringe regula la La musculatura intrínseca de la laringe regula la entrada y salida de aire durante la respiración y el tono entrada y salida de aire durante la respiración y el tono de las cuerdas vocales durante la fonaciónde las cuerdas vocales durante la fonación
Durante la deglución se produce el cierre de la glotis Durante la deglución se produce el cierre de la glotis por acción de los músculos Cricoaritenoideo lateral e por acción de los músculos Cricoaritenoideo lateral e interaritenoideo.interaritenoideo.
FASES DE LA DEGLUCIÓN: ESOFÁGICAFASES DE LA DEGLUCIÓN: ESOFÁGICA Esta fase es involuntariaEsta fase es involuntaria
Se inicia con la relajación del esfínter esofágico superior Se inicia con la relajación del esfínter esofágico superior o músculo Cricofaríngeo, que permite el paso del bolo o músculo Cricofaríngeo, que permite el paso del bolo desde la faringe al esófago.desde la faringe al esófago.
Habitualmente el cricofaríngeo esta contraído para evitar Habitualmente el cricofaríngeo esta contraído para evitar el paso de aire hacia tracto digestivo durante la el paso de aire hacia tracto digestivo durante la respiraciónrespiración
Una vez el bolo esta en el esófago se inicia la peristalsis Una vez el bolo esta en el esófago se inicia la peristalsis que empuja el bolo hacia el estómagoque empuja el bolo hacia el estómago
DISFUNCIONES DE LAS FASES DE DISFUNCIONES DE LAS FASES DE LA DEGLUCIÓNLA DEGLUCIÓN
FASE ORAL FASE ORAL
-Sello Labial: babeo o derrame-Sello Labial: babeo o derrame
-Formación del bolo: encias, dientes ,motilidad lingual y maxilar:-Formación del bolo: encias, dientes ,motilidad lingual y maxilar: -Apraxias deglutorias:-Apraxias deglutorias: -”hacer bola”-”hacer bola” -Peligro aspiración predeglutoria-Peligro aspiración predeglutoria
-Alteración control y propulsión lingual: -Alteración control y propulsión lingual: -Residuos en boca, vallecula y senos piriformes-Residuos en boca, vallecula y senos piriformes -Deglución fraccionada-Deglución fraccionada -Alteración apertura Esfínter esofágico superior-Alteración apertura Esfínter esofágico superior
-Sello Palato-gloso: mantiene el bolo dentro de la boca mientras -Sello Palato-gloso: mantiene el bolo dentro de la boca mientras se activa el reflejo de deglución. Peligro aspiración se activa el reflejo de deglución. Peligro aspiración PredeglutoriaPredeglutoria
FASE FARINGEAFASE FARINGEA
Alteraciones eficacia:Alteraciones eficacia:
-Disfunción sello velo-palatino: Regurgitación Nasal-Disfunción sello velo-palatino: Regurgitación Nasal
-Residuo Faringeo: vallecula y senos piriformes-Residuo Faringeo: vallecula y senos piriformes
-Disminución apertura Esfínter Esofágico Superior ( m -Disminución apertura Esfínter Esofágico Superior ( m crico-faríngeo). Acalasia EES :crico-faríngeo). Acalasia EES :
-Deglución fraccionada-Deglución fraccionada -Diverticulo de Zenker-Diverticulo de Zenker
FASE FARINGEAFASE FARINGEA
Alteraciones Seguridad:Alteraciones Seguridad:
-Retardo disparo reflejo deglutorio. Al propulsar la -Retardo disparo reflejo deglutorio. Al propulsar la lengua el bolo hay retraso en apertura ESS y cierre de lengua el bolo hay retraso en apertura ESS y cierre de la glotis.....Aspiración Prandialla glotis.....Aspiración Prandial
-Penetración-aspiración Laríngea. No hay un correcto -Penetración-aspiración Laríngea. No hay un correcto cierre de la epiglotis, pero cuando el bolo llega al cierre de la epiglotis, pero cuando el bolo llega al vestibulo laringeo se produce un cierre de la glotis e vestibulo laringeo se produce un cierre de la glotis e impide la broncoaspiración, desde el punto de vista impide la broncoaspiración, desde el punto de vista semiológico, es la voz húmeda después de beber.semiológico, es la voz húmeda después de beber.
ASPIRACIÓNASPIRACIÓN
ASPIRACIÓNASPIRACIÓN
SE DEFINE COMO EL PROCESO, EN EL QUE EL SE DEFINE COMO EL PROCESO, EN EL QUE EL CONTENIDO DE LA OROFARINGE O DEL ESTOMAGO CONTENIDO DE LA OROFARINGE O DEL ESTOMAGO PASA EN DIFERENTES GRADOS DE INTENSIDAD A PASA EN DIFERENTES GRADOS DE INTENSIDAD A LA VIA AÉREA: LARINGE, TRÀQUEA O BRONQUIOS.LA VIA AÉREA: LARINGE, TRÀQUEA O BRONQUIOS.
LA MAYORIA DE INDIVIDUOS SANOS HACEN LA MAYORIA DE INDIVIDUOS SANOS HACEN PEQUEÑAS BRONCOASPIRACIONES DE SALIVA PEQUEÑAS BRONCOASPIRACIONES DE SALIVA CUANDO DUERMEN (ETIOPATOGÈNIA DE LA CUANDO DUERMEN (ETIOPATOGÈNIA DE LA PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA)PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA)
ASPIRACIÓNASPIRACIÓN
LA ASPIRACIÓN PUEDE SER:LA ASPIRACIÓN PUEDE SER:
-PRANDIAL-PRANDIAL
-PRE-PRANDIAL -PRE-PRANDIAL
-POSTPRANDIAL POR MECANISMO DE -POSTPRANDIAL POR MECANISMO DE RETENCIÓN O POR REFLUJO GASTRO-RETENCIÓN O POR REFLUJO GASTRO-ESOFÁGICOESOFÁGICO
ASPIRACIÓN PREPRANDIALASPIRACIÓN PREPRANDIAL. .
SE PRODUCE ANTES DE LA DEGLUCIÓN POR:SE PRODUCE ANTES DE LA DEGLUCIÓN POR:
APRAXIA DE LA DEGLUCIÓNAPRAXIA DE LA DEGLUCIÓN
CUANDO HAY UNA DISFUNCIÓN DEL SELLO CUANDO HAY UNA DISFUNCIÓN DEL SELLO PALATOGLOSO UNI O BILATERAL, HAY PELIGRO PALATOGLOSO UNI O BILATERAL, HAY PELIGRO QUE BOLOS CON BAJA VISCOSIDAD SE QUE BOLOS CON BAJA VISCOSIDAD SE DESPLAZEN/DERRAMEN RÁPIDAMENTE Y SIN DESPLAZEN/DERRAMEN RÁPIDAMENTE Y SIN CONTROL HACIA LA FARINGECONTROL HACIA LA FARINGE
ASPIRACIÓN POSTPRANDIALASPIRACIÓN POSTPRANDIAL. .
RETENCIÓN POST DEGLUCIÓN:RETENCIÓN POST DEGLUCIÓN:
ENTRE UN 1-13% DE LOS ANCIANOS PUEDEN ENTRE UN 1-13% DE LOS ANCIANOS PUEDEN SUFRIR EL FENÓMENO DE RETENCIÓN FARÍNGEA:SUFRIR EL FENÓMENO DE RETENCIÓN FARÍNGEA:
RETENCIÓN A RETENCIÓN A NIVEL DE LA VALLECULANIVEL DE LA VALLECULA. DONDE SE HA . DONDE SE HA IMPLICADO UNA FALTA DE FUERZA EN LA PROPULSIÓN IMPLICADO UNA FALTA DE FUERZA EN LA PROPULSIÓN DE LA LENGUADE LA LENGUA
RETENCIÓN A RETENCIÓN A NIVEL DE LOS SENOS PIRIFORMESNIVEL DE LOS SENOS PIRIFORMES. DONDE . DONDE LA PATOGÉNIA SERÍA UNA DISMINUCIÓN DEL LA PATOGÉNIA SERÍA UNA DISMINUCIÓN DEL ACORTAMIENTO FARÍNGEO.ACORTAMIENTO FARÍNGEO.
Dejaeger et al. Disphagia 1997 (12):63-67Dejaeger et al. Disphagia 1997 (12):63-67
ASPIRACIÓN. ETIOLOGÍA ASPIRACIÓN. ETIOLOGÍA
SÍNDROME PSEUDOBULBARSÍNDROME PSEUDOBULBAR AVC AGUDOAVC AGUDO ENFERMEDAD DE PARKINSONENFERMEDAD DE PARKINSON DEMENCIADEMENCIA FRAGILIDADFRAGILIDAD DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE
CONCIENCIACONCIENCIA REFLUJO GASTROESOFÁGICOREFLUJO GASTROESOFÁGICO DIVERTICULOS (ZENKER)DIVERTICULOS (ZENKER) TUMORES Y OSTEOFITOS CERVICALESTUMORES Y OSTEOFITOS CERVICALES
ASPIRACIÓN. ETIOLOGÍA ASPIRACIÓN. ETIOLOGÍA
Para que se produzca aspiración, es importante que Para que se produzca aspiración, es importante que la deglución este alterada, y en ello interviene en la deglución este alterada, y en ello interviene en muchos casos las lesiones neurológicas que muchos casos las lesiones neurológicas que afectan a ganglios básales.afectan a ganglios básales.
Además es importante que se añadan otros factores Además es importante que se añadan otros factores como una baja producción de saliva, colonización como una baja producción de saliva, colonización bacteriana de la orofaringe* y disminución de la bacteriana de la orofaringe* y disminución de la capacidad de aclaramiento pulmonarcapacidad de aclaramiento pulmonar
** M Kikawada Aspiration and infection in the elderly. Drugs Aging 2005 M Kikawada Aspiration and infection in the elderly. Drugs Aging 2005
ESOFAGO. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTEESOFAGO. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE
REFLUJO GASTROESOFAGICO Y HERNIA HIATUSREFLUJO GASTROESOFAGICO Y HERNIA HIATUS
- SE PUEDE PRODUCIR SU COEXISTENCIA EN CASI EL - SE PUEDE PRODUCIR SU COEXISTENCIA EN CASI EL 50% DE LOS > 70 AÑOS.50% DE LOS > 70 AÑOS.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA NAMANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA NA
Presencia de Tos, Disnea, fiebre o febricula, Presencia de Tos, Disnea, fiebre o febricula, secreciones respiratorias y signos clínicos de secreciones respiratorias y signos clínicos de condensación en pacientes generalmente condensación en pacientes generalmente ancianos, con problemas neurológicos que ancianos, con problemas neurológicos que presentan disfagia aparente o no, y con infiltrados presentan disfagia aparente o no, y con infiltrados radiológicos en segmentos específicos. radiológicos en segmentos específicos.
Ante un paciente con febricula y secreciones Ante un paciente con febricula y secreciones persistentes si hay riesgo nos tendremos que persistentes si hay riesgo nos tendremos que plantear la aspiración/nes de repetición silentesplantear la aspiración/nes de repetición silentes
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA NAMANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA NA
Una manifestación menos frecuente pero Una manifestación menos frecuente pero característica puede ser la pneumonia necrotizante, característica puede ser la pneumonia necrotizante, absceso pulmonar y el empiema que se manifestaran absceso pulmonar y el empiema que se manifestaran con esputo pútrido. Esta situación va asociada a bocas con esputo pútrido. Esta situación va asociada a bocas sépticas o cuadros más evolucionadossépticas o cuadros más evolucionados
La NA es un indicador de mal pronóstico La NA es un indicador de mal pronóstico probablemente en relación a la situación basal del probablemente en relación a la situación basal del paciente. Los pacientes que aspiran en las residencias paciente. Los pacientes que aspiran en las residencias tienen 3 veces mayor mortalidad que los que no tienen 3 veces mayor mortalidad que los que no aspiran.aspiran.
Oh E al J of Am Med Directors Association 2004Oh E al J of Am Med Directors Association 2004
PNEUMONIA ASPIRATIVA (PA)PNEUMONIA ASPIRATIVA (PA)
4-DIFICULTADES DIAGNOSTICAS4-DIFICULTADES DIAGNOSTICAS
EVALUACIÓN DE LA DISFAGIA (I)EVALUACIÓN DE LA DISFAGIA (I)
La anamnesis al paciente o al cuidador conjuntamente La anamnesis al paciente o al cuidador conjuntamente con la exploración física tiene una ALTA con la exploración física tiene una ALTA ESPECIFICIDAD pero una BAJA SENSIBILIDAD (un ESPECIFICIDAD pero una BAJA SENSIBILIDAD (un 50% de las aspiraciones son silentes)50% de las aspiraciones son silentes)
Datos de exploración:Datos de exploración: -análisis de la voz -análisis de la voz -Pruebas de tolerancia de volumen-Pruebas de tolerancia de volumen
EVALUACIÓN DE LA DISFÁGIA (II)EVALUACIÓN DE LA DISFÁGIA (II)
--EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
--VIDEOFLUOROSCÓPIAVIDEOFLUOROSCÓPIA-TEGD CON DIFERENTES CONSISTENCIAS DE -TEGD CON DIFERENTES CONSISTENCIAS DE BARIOBARIO
-GAMMAGRAFIA: ISÓTOPOS RADIOACTIVOS-GAMMAGRAFIA: ISÓTOPOS RADIOACTIVOS -MANOMETRIA: patron propulsivo u obstructivo-MANOMETRIA: patron propulsivo u obstructivo -ENDOSCOPIA-ENDOSCOPIA -TINCIÓN CON COLORANTES -TINCIÓN CON COLORANTES -MEDICIÓN DE GLUCOSA DE LAS SECRECIONES-MEDICIÓN DE GLUCOSA DE LAS SECRECIONES -MEDICIÓN FC y Sat O2 CON PULSIOXIMETRO -MEDICIÓN FC y Sat O2 CON PULSIOXIMETRO
DURANTE LA DEGLUCIÓNDURANTE LA DEGLUCIÓN
EVALUACIÓN DE LA DISFÀGIA (III). EVALUACIÓN DE LA DISFÀGIA (III). VIDEOFLUROSCOPIAVIDEOFLUROSCOPIA
LA VIDEOFLUOROSCÒPIA (VFS) es una exploración LA VIDEOFLUOROSCÒPIA (VFS) es una exploración radiológica dinámica que consiste en administrar radiológica dinámica que consiste en administrar diferentes consistencias de contraste radiológico diferentes consistencias de contraste radiológico y se obtiene una secuencia completa de la y se obtiene una secuencia completa de la deglución en una proyección lateral registrada en deglución en una proyección lateral registrada en video de alta definición.video de alta definición.
La VFS permite explorar fases oral y faríngea de la La VFS permite explorar fases oral y faríngea de la deglucióndeglución
Cuantifica la eficacia de la deglución (tiempo y Cuantifica la eficacia de la deglución (tiempo y cantidad de bolus)cantidad de bolus)
Determina si se producen aspiraciones y así mismo Determina si se producen aspiraciones y así mismo cuantifica el volumen de aspiración cuantifica el volumen de aspiración
CARACTERISTICAS CLINICAS Y EVOLUCION DE
LA NEUMONIA EN PACIENTES MUY ANCIANOS
Nuria Fernandez-Sabé, Jordi Carratalà et al.
Medicine Baltimore. Vol 82, nº3, May 2003
Servicio de Enfermedades Infecciosas
Hospital de Bellvitge
Objetivo: Definir la etiología, características clínicas
y evolución de la NAC en pacientes 80 a
Población: 1474 adultos, no inmunodeprimidos ni
procedentes de centros crónicos, ingresados por NAC
Período de estudio: Febrero 1995 – Julio 2001
Diseño: Estudio prospectivo observacional.
Comparación de los pacientes 80 a con el resto
MEDICINE (Baltimore) 2003
CARACTERISTICAS BASALES DE 1474 PACIENTES CON NAC
<80 a 80 a p
(n=1169) (n=305)
% %
Edad media (límites) 60 (18-79) 85 (80-97)
Sexo femenino 26 47 <0.001
Tabaquismo 34 7 <0.001
Enolismo 21 5 <0.001
Vacuna gripe 40 61 <0.001
Vacuna neumococo 6 7 NS
Antibióticos previos 26 22 NS
ISP Fine (grupos IV-V) 48 85 <0.001
PRINCIPALES ENFERMEDADES DE BASE
<80 a 80 a p
(n=1169) (n=305)
% %
EPOC 23 29 0.03
Cardiopatía 20 31 <0.001
Diabetes mellitus 16 20 NS
Cáncer 8 5 NS
Demencia 1 13 <0.001
AVC 1 3 NS
Ausencia enf. de base 26 21 NS
ETIOLOGIA DE LA NAC EN 1474 PACIENTES
<80 a 80 a p
(n=1169) (n=305)
% %
S. pneumoniae 23 23 NS
L. pneumophila 8 1 <0.001
H. influenzae 6 5 NS
Neumonía aspirativa 5 10 0.002
Bacilos gramnegativos 1 3 NS
Agentes atípicos 7 1 <0.001
Virus 7 8 NS
No filiada 49 56 0.023
ASPIRACIÓN. NEUMONIA ASPIRATIVAASPIRACIÓN. NEUMONIA ASPIRATIVA
Analizan la capacidad de deglución de 152 Analizan la capacidad de deglución de 152 pacientes con una edad media de 86 años, pacientes con una edad media de 86 años, y lo correlacionan con la incidencia de y lo correlacionan con la incidencia de aspiración, neumonia aspirativa y muerteaspiración, neumonia aspirativa y muerte
Feinberg et al. Disphagia 1996(11):104-109Feinberg et al. Disphagia 1996(11):104-109Prandial aspiration and Pneumonia in an elderly population Prandial aspiration and Pneumonia in an elderly population followed over 3 years. followed over 3 years.
NEUMoNIA ASPIRATIVA. Feinberg et NEUMoNIA ASPIRATIVA. Feinberg et al. al.
Al completar el estudio, los pacientes se clasifican:Al completar el estudio, los pacientes se clasifican:- 37 No aspiraban- 37 No aspiraban- 38 Aspiración menor- 38 Aspiración menor- 47 Aspiración mayor con alimentación oral- 47 Aspiración mayor con alimentación oral- 30 Aspiración mayor con Nutrición artificial:- 30 Aspiración mayor con Nutrición artificial:
- 16 PEG- 16 PEG- 5 SNG- 5 SNG- 9 SNG i después PEG- 9 SNG i después PEG
NEUMONIA ASPIRATIVA. Feinberg et al NEUMONIA ASPIRATIVA. Feinberg et al
EN ESTE ESTUDIO PARECE QUE LA ASPIRACIÓN EN ESTE ESTUDIO PARECE QUE LA ASPIRACIÓN NO ES LA PRINCIPAL CAUSA DE NEUMONÍA NO ES LA PRINCIPAL CAUSA DE NEUMONÍA ASPIRATIVA, Y JUEGA UN PAPEL FUNDAMENTAL ASPIRATIVA, Y JUEGA UN PAPEL FUNDAMENTAL EL REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO.EL REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO.
LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL (ENTERAL) EN ESTE LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL (ENTERAL) EN ESTE ESTUDIO NO PARECE UNA ALTERNATIVA ESTUDIO NO PARECE UNA ALTERNATIVA EFECTIVA PARA PREVENIR LA NEUMONIA EFECTIVA PARA PREVENIR LA NEUMONIA ASPIRATIVAASPIRATIVA
NEUMONIA ASPIRATIVA (NA)NEUMONIA ASPIRATIVA (NA)
5-MICROBIOLOGIA5-MICROBIOLOGIA
NA MICROBIOLOGIA (I)NA MICROBIOLOGIA (I)
En las series clásicas de NA Predominaban los En las series clásicas de NA Predominaban los gérmenes anaerobios solos o asociados a gérmenes anaerobios solos o asociados a aerobios. aerobios.
Probablemente los cultivos eran obtenidos en fases Probablemente los cultivos eran obtenidos en fases evolutivas tardías: neumonía necrotizante, evolutivas tardías: neumonía necrotizante, abscesos pulmonares. El perfil de pacientes abscesos pulmonares. El perfil de pacientes también era distinto: > alcohólicos.también era distinto: > alcohólicos.
Bartlett et al Am J Med 1974Bartlett et al Am J Med 1974
NA MICROBIOLOGIA (II)NA MICROBIOLOGIA (II)
En las series más modernas se obtienen muestras En las series más modernas se obtienen muestras respiratorias a través de cepillados bronquiales respiratorias a través de cepillados bronquiales con catéter telescopado en pacientes con con catéter telescopado en pacientes con Aspiraciones agudas, predominan gérmenes Aspiraciones agudas, predominan gérmenes aerobios y no detectan anaerobios.aerobios y no detectan anaerobios.
De 52 pacientes de UCI con PA, sólo en 19 crecen De 52 pacientes de UCI con PA, sólo en 19 crecen más de 1000 UFC/mm3.más de 1000 UFC/mm3.
En los casos de NA adquirida en la comunidad, los En los casos de NA adquirida en la comunidad, los gérmenes eran gérmenes eran S. Pneumoniae, S. Aureus, H S. Pneumoniae, S. Aureus, H influenzae y Enterobacteriasinfluenzae y Enterobacterias..
En los casos de NA nosocomial predominaan En los casos de NA nosocomial predominaan Bácilos Gram Negativos incluyendo Bácilos Gram Negativos incluyendo P. AeruginosaP. Aeruginosa
Mier L et al. Intensive Care Medicine 1993Mier L et al. Intensive Care Medicine 1993
Microbiology of Severe Aspiration Pneumoniain Institutionalized Elderly
Ali A El-Solh et al, Am J Respir Crit Care Med 2003
95 pacientes con NA y muestras bronquiales
67 patogenos en 54 pacientes con cultivos bronquiales positivos
Enterobacterias 49% E. coli 11 KES 16 Proteus 6
Bacterias anaerobias 16% Staph. aureus 12% Strep. pneumoniae 8%
NEUMONIA ASPIRATIVA (NA)NEUMONIA ASPIRATIVA (NA)
6- TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN6- TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
NUTRICIÓ ENTERAL MEJORA LA NUTRICIÓ ENTERAL MEJORA LA SUPERVIVENCIA?SUPERVIVENCIA?
NUTRICIÓN ENTERAL MEJORA LA NUTRICIÓN ENTERAL MEJORA LA SUPERVIVENCIA?SUPERVIVENCIA?
EN ALGUNOS ESTUDIOS CON PACIENTES EN ALGUNOS ESTUDIOS CON PACIENTES DEMENCIA AVANZADA SE HA DEMENCIA AVANZADA SE HA DEMOSTRADO QUE NO. SE TIENEN QUE DEMOSTRADO QUE NO. SE TIENEN QUE IDENTIFICAR GRUPOS DE PACIENTES QUE IDENTIFICAR GRUPOS DE PACIENTES QUE SE BENEFICIARAN DE NUTRICIÓN SE BENEFICIARAN DE NUTRICIÓN ENTERAL TRANSITORIAENTERAL TRANSITORIA
Mitchell S.L. et al. The risk factors and impact on survival of feeding Mitchell S.L. et al. The risk factors and impact on survival of feeding tube placement in nursing homes residents with severe cognitibe tube placement in nursing homes residents with severe cognitibe impairment. Archives of Internal Medicine 1997;157:327-332.impairment. Archives of Internal Medicine 1997;157:327-332.
NA TRATAMIENTO (I)NA TRATAMIENTO (I)
1-ANTIBIÓTICO1-ANTIBIÓTICO
2-MANEJO DE LA DISFAGIA. Habría que hacer 2-MANEJO DE LA DISFAGIA. Habría que hacer detección sistemática en el paciente ingresadodetección sistemática en el paciente ingresado
3-Correcto cuidado de la HIGIENE BUCAL*3-Correcto cuidado de la HIGIENE BUCAL*
4-TRAMIENTOS FARMACOLÓGICOS, QUE 4-TRAMIENTOS FARMACOLÓGICOS, QUE MODULEN LA NEUROTRANSMISIÓN DE LA MODULEN LA NEUROTRANSMISIÓN DE LA DEGLUCIÓNDEGLUCIÓN
** V. Quagliarello. Modificable risk factor for nursing home-acquired V. Quagliarello. Modificable risk factor for nursing home-acquired pneumonia Clin Infect Dis 2005pneumonia Clin Infect Dis 2005
PREVENCIÓN DE LA PA EN PACIENTES PREVENCIÓN DE LA PA EN PACIENTES ANCIANOS CON AVCANCIANOS CON AVC
EN UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA DE PACIENTES EN UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA DE PACIENTES ANCIANOS CON ICTUS, LA DETECCIÓN ANCIANOS CON ICTUS, LA DETECCIÓN SISTEMÁTICA DE DISFAGIA Y SU TRATAMIENTO SISTEMÁTICA DE DISFAGIA Y SU TRATAMIENTO CON REHABILITACIÓN, MEDIDAS DE ADAPTACIÓN CON REHABILITACIÓN, MEDIDAS DE ADAPTACIÓN POSTURAL Y DEL BOLUS MOSTRARON EFICIENCIA POSTURAL Y DEL BOLUS MOSTRARON EFICIENCIA EN LA PREVENCIÓN DE NAEN LA PREVENCIÓN DE NA
Doggett D et al Dysphagia 16:279-295 (2001)Doggett D et al Dysphagia 16:279-295 (2001)
NA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICONA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
-TRATAMIENTOS EXPERIMENTALES CON :-TRATAMIENTOS EXPERIMENTALES CON : -IECAS que pueden aumentar la secreción del -IECAS que pueden aumentar la secreción del
neurotransmisor sustancia P, a través de la neurotransmisor sustancia P, a través de la Bradiquinina . Se aprovecha el efecto secundario Bradiquinina . Se aprovecha el efecto secundario tos para prevenir aspiración.tos para prevenir aspiración.
T Arai Neurology 2003T Arai Neurology 2003 Marik PE Chest 2003Marik PE Chest 2003
-CAPSAICINA, puede mejorar reflejo deglución-CAPSAICINA, puede mejorar reflejo deglución T.Ebihara JAGS 2005T.Ebihara JAGS 2005
NA CONCLUSIONES -1NA CONCLUSIONES -1
1-ES UNA ENTIDAD ASOCIADA A DISFAGIA, 1-ES UNA ENTIDAD ASOCIADA A DISFAGIA, FRECUENTE EN PACIENTES ANCIANOS, Y QUE FRECUENTE EN PACIENTES ANCIANOS, Y QUE SE PUEDE MANIFESTAR COMO SÍNDROME SE PUEDE MANIFESTAR COMO SÍNDROME GERIÁTRICO EN PACIENTES FRAGILES GERIÁTRICO EN PACIENTES FRAGILES DURANTE LA FASE AGUDA DE LA ENFERMEDAD.DURANTE LA FASE AGUDA DE LA ENFERMEDAD.
2-ES LA 1ª CAUSA DE MUERTE EN LOS PACIENTES 2-ES LA 1ª CAUSA DE MUERTE EN LOS PACIENTES NEUROLÓGICOSNEUROLÓGICOS
3-EN UN 50% DE LOS CASOS DE AVC LA 3-EN UN 50% DE LOS CASOS DE AVC LA ASPIRACIÓN SERA INAPARENTEASPIRACIÓN SERA INAPARENTE
NA CONCLUSIONES -2NA CONCLUSIONES -2
4-EN NUESTROS HOSPITALES TENEMOS QUE 4-EN NUESTROS HOSPITALES TENEMOS QUE MEJORAR EL MANEJO DE LA DISFAGIA EN LOS MEJORAR EL MANEJO DE LA DISFAGIA EN LOS PACIENTES CON AVC Y OTRAS SITUACIONES DE PACIENTES CON AVC Y OTRAS SITUACIONES DE FRAGILIDADFRAGILIDAD
5-LOS ANAEROBIOS NO SON LOS GÉRMENES 5-LOS ANAEROBIOS NO SON LOS GÉRMENES PREDOMINANTESPREDOMINANTES
6-EN PACIENTES CON DEMENCIA LA NUTRICIÓN 6-EN PACIENTES CON DEMENCIA LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL NO PARECE SER LA SOLUCIÓNARTIFICIAL NO PARECE SER LA SOLUCIÓN
7-HAY LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN ABIERTAS PARA 7-HAY LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN ABIERTAS PARA MODULAR FARMACOLOGICAMENTE LA DEGLUCIÓNMODULAR FARMACOLOGICAMENTE LA DEGLUCIÓN
ADDENDUMSADDENDUMS
AGRAIMENTS:AGRAIMENTS:
-DR. PERE CLAVE CIVIT, Cirurja de l´Hospital de Mataró, Fundació -DR. PERE CLAVE CIVIT, Cirurja de l´Hospital de Mataró, Fundació Institut Guttmann i Fundació Catalana de GastroenterologiaInstitut Guttmann i Fundació Catalana de Gastroenterologia
-Dr. Francesc Formiga Perez Metge de la Unitat de Geriatria-Servei -Dr. Francesc Formiga Perez Metge de la Unitat de Geriatria-Servei Medicina Interna HUBMedicina Interna HUB
Per mes informació:Per mes informació:
-WWW.dysphagiaonline.com-WWW.dysphagiaonline.com