individualizacija hormonske kontracepcije
DESCRIPTION
INDIVIDUALIZACIJA HORMONSKE KONTRACEPCIJE. Dinka Pavičić Baldani Klinika za ženske bolesti i porode KBC i MF Zavod za humanu reprodukciju i ginekološku endokrinologiju. Broj korisnica OHK u %. RH 80 000 ♀. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
INDIVIDUALIZACIJA HORMONSKE KONTRACEPCIJE
Dinka Pavičić Baldani
Klinika za ženske bolesti i porode KBC i MF
Zavod za humanu reprodukciju i ginekološku endokrinologiju
60
46
30 30
15
10 8
3 2,5 2,50
10
20
30
40
50
60
NLD FRA GER CZ ITA POL HR 2011 BUG BIH RUS
Broj korisnica OHK u %
Skouby S. Contraceptive use and behavior in the 21st centruy: a comprehensive study across five European countries. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2004;9:57-68 Anon. Facts in Brief: contraceptive use (online). Nttp://www. guttmacher.org/pubs/fb-contr-use.pdf
RH 80 000 ♀
Razlozi nekorištenja hormonske kontracepcije u RH
• Religija – 1%• Nedovoljno znanje i kriva percepcija• Nedovoljan izbor kontraceptiva• Krivi izbor – nus pojave
liječnici
farmaceuti
pacijentice
0 10 20 30 40 50 60Puls 2006, 2008
Hormoni su štetni za zdravlje i uzrokuju nuspojave
Odabir hormonske kontracepcije• PREDUVJETI ZA IZBOR
HORMONSKE KONTRACEPCIJE• Poznavanje sastava i doze
hormona u HK registriranih u RH
• Dob• Zdravstveno stanje• Fizičke karakteristike• Karakteristike menstruacijskog
ciklusa - reakcija na endogene hormone
• Sposobnost točnog i korektnog uzimanja određenog preparata
Preparati registrirani u RH - standardna doza 30-35 µg EENAZIV DOZA I
SASTAV ESTROGENA
DOZA I SASTAV GESTAGENA
GENERACIJA GESTAGENA
TIP GESTAGENA STVOJSTVAGESTAGENA
NAČIN UPORABE
TRINOVUM 35 µgetinil estradiol
500-750-1000 µg noretisteron
Prva/druga 19-nortestosteron estran
AndrogenaZanemariva estrogena
21/7OralnoTrifazni prep.
TRUQUILAR 30-40-30 µgetinil estradiol
500-750-1200 µglevonorgestrel
druga 19-nortestosterongonan
Izražena androgena 21/7OralnoTrifazni prep.
CILEST 35 µgetinil estradiol
250 µg norgestimat
Treća/druga 19-nortestosterongonan
Zanemariva androgena 21/7Oralnomonofazni pr.
DIANE 35 35 µgetinil estradiol
2000 µgciproteron acetat
Druga ? 17α hidroksiprogesteron
Najjače antiandrogenoZanemariva glukokortik.
21/7Oralnomonofazni pr.
BELLUNE 35 µgetinil estradiol
2000 µgciproteron acetat
Druga ? 17α hidroksiprogesteron
Najjače antiandrogenozanemariva glukokortik
21/7Oralnomonofazni pr.
BELARA 30 µgetinil estradiol
2000 µgklormadinon acetat
Druga ? 17α hidroksiprogesteron
Andriandrogeno 20-40% djelovanja CPA
21/7Oralnomonofazni pr.
LINDYNETTE 30 30 µgetinil estradiol
75 µg gestoden
treća 19-nortestosterongonan
Zanemariva androgenaSnažna progesteronskaZanemeriva antiminera.
21/7Oralnomonofazni pr.
YASMIN 30 µgetinil estradiol
3000 µgdrospirenon
četvrta derivat spironolaktona
Antiandrogeno 1/3 CPAantimineralokortikoidno
21/7Oralnomonofazni pr.
Preparati registrirani u RH – ultra nisko dozirani 20 µg EENAZIV DOZA I
SASTAV ESTROGENA
DOZA I SASTAV GESTAGENA
GENERACIJA GESTAGENA
TIP GESTAGENA STVOJSTVAGESTAGENA
NAČIN UPORABE
LINDYNETTE 20 20 µgetinil estradiol
75 µg gestoden treća 19-nortestosteron gonan
Zanemariva androgenaSnažna progesteronskaZanemeriva antiminera.
21/7OralnoMonofazni prep.
LOGEST 20 µgetinil estradiol
75 µg gestoden treća 19-nortestosterongonan
Zanemariva androgenaSnažna progesteronskaZanemeriva antiminera.
21/7OralnoMonofazni prep.
NOVYNETTE 20 µgetinil estradiol
150 µg desogestrel
Treća 19-nortestosterongonan
Zanemariva androgena 21/7Oralnomonofazni pr.
YAZ 20 µgetinil estradiol
3000 µgdrospirenon
četvrta derivat spironolaktona
Antiandrogeno 1/3 CPAantimineralokortikoidno
24/4Oralnomonofazni pr.
NUVARING 15µgetinil estradiol
120 µgetonogestrel(desogestrel)
treća 19-nortestosterongonan
Zanemariva androgena 21/7vaginalno
EVRA 20 µgetinil estradiol
150 µgnorelgestromin(norgestimat)
Treća/druga 19-nortestosterongonan
Zanemariva androgena 21/7transdermalno
NAZIV DOZA I SASTAV ESTROGENA
DOZA GESTAGENA GENERACIJA GESTAGENA
TIP GESTAGENA STVOJSTVAGESTAGENA
NAČIN UPORABE
QLAIRA 3-2-2-1E valerat
2-3 mgdienogest
19 norprogesteron
Snažno PAntiandrogeno 20-40% CPA
26/2Oralnomonofazni
Ostali hormonski preparati registrirani u RH
NAZIV DOZA GESTAGENA NAČIN UPORABE
CERAZETTE 75 µg desogestrel 28kontinuirano
POP - mini pilule
IUS
NAZIV DOZA GESTAGENA NAČIN UPORABE
MIRENA 20 µg/24 satalevonorgestrel
Intrauterino5 godina
HITNA KONTRACEPCIJA
NAZIV DOZA I SASTAV NAČIN UPORABE
ESCAPELLE 1,5 mglevonorgestrel
1 tbl u roku od 3 dana od nezaštićenog odnosa
ELLA ONE 30 mg ulipristal acetat
1 tbl u roku od 5 dana od nezaštićenog odnosa
Kako odabrati pravi kontraceptiv ???
Dob
ADOLESCENTIUltra nisko dozirana HK
• Osjetljiviji i teže podnose nus pojave od starijih žena
• Nisu prošli prirodan screening za nasljedne trombofilije kroz trudnoću
Ultra nisko dozirana kontracepcija: manje nus pojava, manji rizik za VTE
20-35 godinaOvisi o drugimparametrima
≥ 35 godinaUltra nisko dozirana HK
Qlaira
• Povišeni KV i metabolički rizici zbog dobi
≥ 35 godinaKoji puše
KONTRAINDIKACIJA ZA KOMBINIRANUKONTRACEPCIJA
• POP• IUS• IUD
Gallo MF. Cochrane Database Syst Rev., 2011
Potencijalni nedostaci ultra-niske doze EE
• Niske vrijednosti estrogena u cirkulaciji:– Spotting u početku i u sredini ciklusa– hipomenoreja – suhoća rodnice i dispareunija– smanje stimulacije SHBG – potencijalni nedostatak u liječenju akni
• Nizak estrogen - znaci dominacije, odnosno viška gestagena: – umor, letargija, depresija, – pojačanje apetita– regresija dojki, – monilijski vaginitis,– hipomenoreja, – Ispadanje kose difuznog tipa– androgeni gestageni: akne, mašćenje kose
Zdravstveno stanjeuvid u apsolutne i relativne kontraindikacije za korištenje
kombinirane HK
• Multipli KV rizici• RR > 140/90• Vaskularne bolesti• DVT/PE• Trombogenetske mutacije• Komplicirana bolest srca• Antifosfolipidni sindrom• hipertrigliceridemija
• Migrene s aurom• Migrene ≥ 35 godina• Ca dojke < 5 godina• Dijabetes s komplikacijama• Akutni hepatitis• Ciroza (dekompenzirana)• Hepatocelularni adenom• Određeni lijekovi
Kako odabrati kontracepciju: posebna stanja - rizici
Povišen rizik• KV bolesti• VTE
Uz dojenje
Nakon pobačaja
2. trimestar
KI za estrogene
Teško oštećenje jetre
CerazetteIUSIUD
Cerazette
IUSMirenaCerazette
IUSIUD
IUSIUD
Cerazette
IUS kondom
Nizak BMI ≤ 18.5 Normalan BMI 18.5-30 Povišen BMI ≥ 30
Fizičke karakteristike - tjelesna težina
EE ≤ 30 µg Gestagen - irelevantno
EE ≤ 20 µg Gestagen - s
antimineralokortikoidnim učinkom
Ovisiti će o drugim parametrima
Fizičke karakteristike - akne i hirzutizam
IZRAŽENE AKNE I HIRZUTIZAM≥ 30 µg EE + antiandrogeni (CPA, CMA)
BLAGE/UMJERENE AKNE I HIRZUTIZAM30 i 20 µg EE + antiandrogeni (DSP)E2V+dienogest – starije žene
Karakteristike menstruacijskog ciklusa - krvarenja
• NORMALNO KRVARENJE– 20 ili 30 µg EE + gestagen
zanemarivim androgenim ili anti androgenim djelovanjem
• OSKUDNO KRVARENJE– ↑ rizik amenoreje– 30 µg EE + slabiji gestagen
(norgestimat, desogestrel)
• OBILNO KRVARENJE– ↑ rizik spottinga– Započinjanje HK 5 dan ciklusa– ≥ 30 µg EE+ EV+dienogest, drospirenon
i gestoden
ciklus trajanje količina
oskudan ≤3 dana
normalan ≤ 5 dana < 5 predložaka
obilan > 7 dana > 5 predložaka
-
Ultrazvučni kriterij u lutealnoj fazi (20-25dc)
endometrij
< 8 mm
8-12 mm
> 12 mm
MUČINA20 µg EE + neutralan gestagenUzimanje pilule prije spavanja
GLAVOBOLJA20 µg EE + gestagen irelevantandrospirenon 24/2 ???
Karakteristike menstruacijskog ciklusaNapetost i bolnost dojki / glavobolja/ zadržavanje tekućine
MASTODINIJA20 µg EE + neutralni ili antiandrogeni gestageniFibrocistična bolest – 20 μg EE + drospirenon
ZADRŽAVANJE TEKUĆINE20 µg EE + drospirenon, ev. gestoden
Karakteristike menstruacijskog ciklusa Pospanost, plačljivost, gubitak libida
EE 30 μg s neutralnim gestagenom
Depresija, promjena raspoloženja
EE 20 μg + drospirenonon
Kontrola podnošenja HK nakon 3 mjeseca
Rosenberg MJ, Waugh MS. Am J Obstet Gynecol. 1998;179:577-582.
0
2
4
6
8
10
12
14
1 2 3 4 5 6
Uku
pn
o ž
en
a (
%) 11
43 3 3 3
mjeseci
Nuspojave kod žena koje koriste OHK
bol u zdjelici glavobolja napetost dojki napuhutost/oticanje
21%
70%
53%
70%
19%
58%
38%
16%
Sulak P. Headache. 2007;47(1):27–37.
Sulak PJ.Obstet Gynecol.2000;95(2):261–266.
Nus pojave HK• ESTROGENSKI - VIŠAK
– Mučnina– Napuhnutost– Edemi– Povećanje dojki– Dobivanje na težini– Glavobolja– Teleangiektazije– Kloazma
• GESTAGENSKI - VIŠAK– Povećanje apetita– Depresija, umor– Akne, masna koža– Pruritus, kožne lezije
• ESTROGENSKI – MANJAK– Amenoreja– Krvarenje/spotting 1-9– Vazomotorne tegobe– Nervoza
• GESTAGENSKI - MANJAK– Zakašnjelo probojno krvarenje– Spotting 10-21 dana– Obilno krvarenje
Nus pojave – krvarenjenajčešći razlog odustajanja od HK
1 152 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21
1 152 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21
1 152 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21
1 152 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21
Estrofem 1-2 mg do prestanka krvarenja (~ 7 dana)
Prekinuti uzimanje, 7 dana pauze, novo pakiranje
Primolut Nor, Provera ½ tbl 5 mg / 3 ciklusa
Estrofem 1-2 mg 21 dan, HK s 30 μg i slabim gestagenom
Nus pojave hormonske kontracepcija
spolna disfunkcija
Snažni antiandrogeni
• Ciproteron acetat
• Drospirenon
• Dienogest
Inertni
• Dienogest
• Norgestimat
• Desogestrel
Povisuju A aktivnostlibido
• NETA
• Lynestrenol
• Levonorgestrel
• Gestoden• Visoka razina EE
• Porast SHBG – smanjenje A
• Niska razina EE• Smanjena lubrifikacija rodnice -dispareunija
Individualizacija hormonske kontracepcijeKombinirana HK – standardna doza estrogena Većina žena od 20-35 godina
BMI < 18.5, oskudno menstruacijsko krvarenje
Kombinirana HK – ultraniska doza estrogena • Žene mlađe od 20 i starije od 35 godina• BMI > 30• Mastodinija, glavobolje…
Kombinirana HK – antiandrogeni gestagen Akne, hirzutizam
Progesteronska kontracepcija – POP, IUS
• Dojenje• Žene koje puše ≥ 35 godina• ≥ 45 godina• Dijabetes melitus• Kloasma• Intolerancija estrogena• Migrena• hipertenzija
Escapelle, Ella One Hitna kontracepcija
Transdermalna, vaginalna Osobe koje preskaču tablete
IUS Lijekovi koji induciraju enzime jetreMalapsorpcijski sindrom
I’ ll meet you here