incident analyse met prisma* - hadrion...•top gebeurtenis •waarom? •concreet en specifiek...
TRANSCRIPT
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Harry Draijer
*) Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis
Incident analyse met PRISMA*
1
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Bruine M&M
Calamiteit
Incident
Bijna-incident
2
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Weten we wat de oorzaak is?
de werkdruk is te hoog
De apparatuur is verouderd
Ze moeten beter opletten!
Ze houden zich niet aan de procedures
Het protocol klopt niet
Mijn budget is te laag
3
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
PRISMA-verbetercyclus
patronen onderzoek
oorzakenboom
verbeteren onderzoeksteam
Incident
CA B H
A B H H
H H
CA CA B
A BCA B C
4
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Anatomie van een incident
Actie
Falende Barrières(stoppen of afbreken mislukt)
Barrières: signalen, afspraken, bescherming, protocollen
Situatie, toestand, gelegenheid
&
Conditie
Incident(ongewenst gevolg)
“Trigger”(kort moment)
Gevolgen beperken
Herstel
5
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Barrière
6
Barrière:Bescherming tegen “ongewenste” ACTIEBescherming tegen “gevaarlijke” CONDITIEZorgt dat ACTIE en CONDITIE elkaar niet “ontmoeten”
Falende barrière:Bescherming werkt NIET of is AFWEZIGGemiste kans om incident af te breken
B
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Falende Barrières
• Handen niet gewassen
• Controle niet uitgevoerd
• Waarschuwing niet gezien
• Opmerking niet gehoord
• Opmerking niet gemaakt
• Geen rollator gebruikt
• Niet opgevangen
B
7
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Barrièreanalyse met tijdlijn
Jan opent raam
Isa & Jan verlaten
huis
Inbreker klimt door raam
Raam niet gesloten
controle vergeten
Deur op slot
gedraaid
Niemand ziet het
Raam is achter
huis
Wat gebeurde er?
Welke barrière faalde of was effectief?
Waarom faaldede barrière?
TijdNiemand
thuis
I&J vertrokken
8
Isa sluit deur
Inbreker is binnen
Barrière was effectief Barrière faalde
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Tijdlijn met flipover en Post-Its
9
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Analyse met oorzakenboom
Niemand ziet het
Inbreker klimt naar
binnen
en
Inbreker is binnengevolg
oorzaken
Raam is openNiemand
thuis
en
Jan zet raam open
geen controle (voor vertrek)
Waarom?
Waarom? Waarom?
I&J vertrekken
Raam is achter huis
Waarom?Waarom?
Waarom? Waarom? Waarom? Waarom?
10
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Oorzakenboom
CA
en
Top
B H
A
en
B H
en
H
H
en
H
CA
en
CA
en
B
A
en
BCA
en
B C
Faalzijde Herstelzijde
Waarom?
Waarom?
Waarom? Waarom?Waarom?
Waarom?
Waarom?
Waarom?
Waarom?Waarom? Waarom?
Waarom?
Waarom?
Waarom?
11
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Valincident (bijna)
en
Bewoner valt bijnaop de grond
Bewoner zaktdoor stoel
Begeleider vangtbewoner tijdig op
Bewoner laat zichvallen als hijgaat zitten
De stoel is wankelBegeleider laat
bewoner op wankelestoel zitten
Stoel isversleten
Pen afgebroken
Geen reparatieondernomen
Begeleider ziethet gebeuren
Begeleider staatnaast bewoner
en
en
en
Faalzijde HerstelzijdeWaarom?
Waarom?
Waarom?
Hoe kwam dat?
Waarom?
12
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
ABC oorzaken
Het regentIk ga naar buiten
en
Ik word nat
gevolg
oorzaken
Geen paraplu opgezet
Waarom?
Actie ConditieFalende BarrièreA B C
Omdat(oorzaak)
Daarom(gevolg)
13
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Oorzakenboom 1
Overdracht bacterie
Patiënt aangeraakt
Handen niet gewassen
en
bacterie op handen
Actie ConditieFalende BarrièreA B C
Waarom?
14
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Oorzakenboom 2
Ik ben zwaar gewond
Ik rij tegen boomIk heb geen gordels om
en
Boom aanwezig
Ik ben zwaar gewond na een aanrijding met een boom langs de kant van de weg. Als de brandweer me uit het wrak bevrijdt zien ze dat ik geen gordels droeg.
Actie ConditieFalende BarrièreA B C
Waarom?
15
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Oorzakenboom 3
Ik kreeg insuline i.p.v. vaccin
Vpk geeft injectieKleurverschil valt
vpk niet op
en
Insuline in spuit
Ik ben met insuline geïnjecteerd in plaats van H1N1 vaccin. De verpleegkundige had insuline in de spuit. Het kleurverschil viel haar niet op.
Waarom?
Actie ConditieFalende BarrièreA B C
16
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
TOP: begin bij het einde
Topgebeurtenis(Top Event)
Gevolgen
en
Oorzaak 3Oorzaak 1 Oorzaak 2
17
Feitelijk, waarneembaar, verifieerbaar!
Oorzaken zijn vast te stellen
Eindsituatie… ongewenst gevolg…
(mogelijke) gezondheidsschade
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
en
oorzaak Basisoorzaak
?
Wanneer stoppen?
Buiten invloedsfeer(geld, tijd, macht)
Waarom?Meer informatie nodig
of… gewenste situatie
BO
18
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Concreet en specifiek
Verpleegkundige geeft injectie
Waarom?
Communicatie
Het een en ander was niet helemaal zoals bla… bla… bla…
bla… bla… bla…
Waarom?
Waarom?
Heldere korte zin
Geen containerwoorden
19
Controleer of de “waarom-vraag” een eenduidig antwoord mogelijk maakt
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
“Facts, dear Watson”
Formulier foutief ingevuld
Waarde in mg ingevuld i.p.v. gram
Waarde overgenomen van
display
Geen eenheid vermeld op formulier
en
Geen oordeel... …maar feiten!
Display geeft waarde in milligram weer
Waarom?
Alleen oorzaken gebaseerd op feiten zijn waardevol
20
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Waarschijnlijkheid
Geen instructiegekregen
Vergeten
of
Pomp instellingniet aangepast
Onderzoek aannamen en hypothesen!
Waarom?
stippellijn
“mogelijk”
Denk je het?(aanname)
Weet je het uit ervaring?(waarschijnlijk)
Kun je het aantonen?(feit)
21
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Falende Barrière vinden?
Het regentIk ga naar buiten
en
Ik word nat
NIET gestopt
GEEN bescherming
GEEN paraplu opgezet
22
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Pas op voor de bamboe!
Patiënt breekt heup
Patiënt valtPatiënt heeft broze botten
en
Patiënt wordt niet opgevangen
Actie Falende Barrière Conditie
Patiënt kan zichzelf niet opvangen
Falende Barrière
Pas ABC toe om boom te verbreden!
Waarom?
23
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Waarom “five times Why”?
24
CA
Top
B
A B CA B
AC A B CA B
ACA CA B
A BCA B CA B
Hoogste niveaus:directe oorzaken, (fysisch) mechanisme
Tussen niveaus:Menselijk handelen, omstandigheden
Basisoorzaken:methoden, protocollen, procedures, training, communicatie organisatie cultuur
Waarom?
Waarom?
Waarom?
Waarom?
Waarom?
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Waarom?Why? Pourqoui?
Weshalb?¿por qué?
Porque?
为什么
25
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Samenvatting
• Top gebeurtenis
• Waarom?
• Concreet en specifiek
• ABC oorzaken (2 of meer)
• Buiten invloed = STOP
• Controleer
26
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Patronen herkennen
Classificatie, soorten oorzaken
bundelen incidenten
27
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Frequentie basisoorzaken
TM OP OC HRV PRF TD HRI OKOC OCOP OPOC OC OCOC OC OP OPOP OP OP
Gelijksoortige incidenten
28
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Score basisoorzakenGroot-Schuylenburg
PRISMA-profiel
8
22
3
8 7
1416
39
30
11
23
1
9
17
33
10
15
1
53
20
0
10
20
30
40
50
60
T-E
X
TD
TC
TM
O-E
X
OK
OP
OM
OC
H-E
X
HK
K
HR
Q
HR
C
HR
V
HR
I
HR
M
HS
S
HS
T
PR
F X
29
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Technische factor?
Organisatorische factor?
Menselijk gedrag?
Patiënt gerelateerde
factor?
Niet classificeerbaar
Extern? Ontwerp? Constructie? Materiaal?
T-EX TD TC TM
Nee Nee Nee Nee
Ja Ja Ja Ja
Extern?Kennis
overdracht? Protocollen?Management prioriteiten?
O-EX OK OP OM
Nee Nee Nee Nee
JaJa
JaJa
Ja
Ja
Nee
Nee
Nee
Nee
Cultuur?
OC
Nee
Ja
Extern?
H-EX
Nee
Ja
JaKnowledge
based?Rule based? Skill based?Nee Nee
Nee
PRF
X
Redeneren?
HKK
NeeKwalificaties?
Coördinatie?
Verificatie?
Interventie?
Fijne motoriek?
Grove motoriek?
HSS
HST
Nee
Start
Bewaken?
HRQ
HRC
HRV
HRI
HRM
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Ja
Ja
Ja
Ja
30
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Classificatie
en
Bewoner valt bijnaop de grond
Bewoner zaktdoor stoel
Begeleider vangtbewoner tijdig op
Bewoner laat zichvallen als hijgaat zitten
De stoel is wankelBegeleider laat
bewoner op wankelestoel zitten
Stoel isversleten
Pen afgebrokenGeen reparatie ondernomen
Begeleider ziethet gebeuren
Begeleider staatnaast bewoner
en
en
en
Faalzijde Herstelzijde
PRF
TMTM OP
OC NP-H P-O
31
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Onderzoek
32
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Feiten en vermoedens scheiden
33
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Feiten VermoedensVeronderstellingen
VerificatieVragen
34
• Verifieerbaar, controleerbaar
• Directe waarneming,
• Opgeschreven waarneming,
• Betrouwbareooggetuige,
• Afgeleide conclusies, gebaseerd op expert kennis en/of ervaring
• Hypothesen, • Aannames, • Beweringen, • Interpretaties, • Oordelen,• “Jumping to
conclusions”
• Dossiers, logboeken,• Interviews,• Zelf kijken,• Raadplegen expert,• Reconstructie,• Experiment
FVV = Feiten, Veronderstellingen, Vragen
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
“Never assume anything!”
“Altijd navragen, nooit aannemen!”
ANNA
35
Sherlock Holmes
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Interview – open vragen
Praten
Luisteren!
En toen…?
Hoe…?
Waarom heb je toen niet…?
…?!
Maar in die situatie…!
Volgens mij had je toen…?
Geen suggestieve of verwijtende vragen
Open vragen en vooral luisteren
Vertel eens…?
Wat…?
36
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Interview – gesloten vragen
Samenvatten en bevestigen
Stoppen en sturen
“Heb ik het goed begrepen dat:……(in haar eigen woorden)”
“Ja”
“Nee, want…”
“Dus je liep naar de zaal?”
“Wat deed je daarna?”
“Ja”
37
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Interview – de verschillen
Alles gaat goed! Incident!
38
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Chronologische reconstructie
Nr Datum
Tijd
Wie Wat (actie) Waar Opmerkingen
11 8-8-2010
11:25uur
Laborant positioneert patiënt onder Therac-
25 radiotherapie apparaat.
Behandelruimte Patiënt ligt op zijn buik met de
zijkant van zijn gezicht op de
behandeltafel.
12 8-8-2010
11:32uur
Laborant geeft mondelinge instructies om stil
te liggen en roteert de tafel met de
handbediening naar de gewenste
positie.
Behandelruimte Positie 25B volgens X-ray
protocol X7
13 8-8-2010
11:37uur
Laborant zegt patiënt nogmaals om stil te
blijven liggen en wandelt de
behandelruimte uit naar de
controleruimte in de hal.
14 8-8-2010
11:49uur
Laborant voert behandelinstellingen in op
besturingscomputer
Bedieningsruimte VT100 DEC keyboard,
verbonden met PDP11
computer
Tijd Gebeurtenissen (actie) Situatie, omstandigheden, omgeving (condities, barrières)
39
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Verbetermogelijkheden
Conditie: elimineren
Falende Barrière: versterken
Actie: opleiding, instructie, informatie
C
A
B
40
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
aandacht
Routine
Single tasking
AannamesPatroonherkenning
41
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Menselijke mentale of fysieke actie, die niet het bedoelde resultaat oplevert, waarbij dit niet aan andere willekeurige invloeden is toe te schrijven.
Wat is een menselijke fout?
Reason 1990
Resultaat ≠ Intentie
42
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Sterke barrières
Poka-Yoke: methode of hulpmiddel
voorkomt fout of maakt zichtbaar
Shigeo Shingo1909-1990Toyota
43
@#$%&@
Feedback
X
Actie
B
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Fout zichtbaar maken
Baxter
B
44
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Fout voorkomen
Kleuren overeenkomst Past niet
B
45
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Checklist
Niet vergeten:• Uit te voeren…• Te controleren…• Te communiceren met…
Beperken tot:• Ernstige gevolgen…• Vaak vergeten…
B
“The Checklist Manifesto”Atul Gawande
46
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Communicatie
Aankijken
Formuleer helder en kort
Stel vragen
Samenvatten
Geef toelichting
Dialoog
B
47
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Verbetermaatregelen
• Wat zijn de basisoorzaken?
• Welke zijn te verhelpen?
• Welke maatregelen zijn nodig?
• Wie gaat het doen?
• Wanneer?
• Hoe borgen?
48
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
SMART
Specifiek: doelstelling eenduidig en concreet
Meetbaar: meetbaar of observeerbaar dat doel bereikt is
Acceptabel: draagvlak bij doelgroep en management
Realistisch: haalbaar in tijd en geld
Tijdsgebonden: termijn waarop gerealiseerd
49
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Poster A3 of A4
Wat is er gebeurd? Wat zijn de oorzaken? Wat doen we ermee?
Onderzoeksteam: Albert, Lidia, Joop, IngeDatum: 12-5-2014
• Lorem ipsum dolor sitamet, consectetueradipiscing elit.
• Aenean commodo ligulaeget dolor.
• Aenean massa. • Cum sociis natoque
penatibus et magnis dis parturient montes, nascetur ridiculus mus.
• Donec quam felis, ultricies nec, pellentesque eu, pretium quis, sem.
• Phasellus viverra nulla ut metus varius laoreet.
• Quisque rutrum. • Aenean imperdiet. • Etiam ultricies nisi vel augue. • Curabitur ullamcorper
ultricies nisi. • Nam eget dui.
• In enim justo, rhoncus ut, imperdiet a, venenatisvitae, justo.
• Nullam dictum felis eupede mollis pretium. Integer tincidunt. Crasdapibus.
• Vivamus elementumsemper nisi.
• Aenean vulputate eleifendtellus.
• Aenean leo ligula, porttitoreu, consequat vitae, eleifend ac, enim.
• Aliquam lorem ante, dapibus in, viverra quis, feugiat a, tellus.
50
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
Eerste PRISMA bijeenkomst
51
1. Voorbereiding (inlezen, agenda)2. Onderzoeksvragen formuleren3. Wie interviewen?4. Tijdsplan
• interviews & tijdlijn,• oorzakenboom, • conceptrapportage,• eindrapport
5. Vervolgafspraken
CO
PY
RIG
HT
20
05
-20
17 –
HA
DR
ION
-D
E N
IEU
WE
NA
AM
VA
N H
ERO
N T
ECH
NO
LOG
IES –
NED
ERLA
ND
–K
VK
61
93
99
94 –
WW
W.H
AD
RIO
N.N
L
“You know my methods… …now apply them!”
“U kent mijn methode… …toepassen maar!”
52
Sherlock Holmes