in OPD Setting

Sasisopin Kiertiburanakul, MD, MHSProfessorDepartment of Medicine Faculty of Medicine Ramathibodi HospitalMahidol University

Review in Internal Medicine R3, Winsor Hotel (May 5, 2019)

Disclosure

› Speakers Bureau– Pfizer, Astellas, MSD, Janssen, AztraZeneca, GSK, DKSH, BMS,

AbbVie, Meiji, Siam, Daiichi, Takeda, Sanofi, Mylan, DCH Auriga, Biopharm, BLHua, Roche, Berlin

› Congress Travel– Astellas, Pfizer, MSD, Janssen, BMS, AbbVie, Siam, Daiichi, Takeda,

DKSH

› Research Grant– Gilead, MSD, BMS, Daiichi, Biopharm, Medicago

International HIV Treatment Guidelines

Outline

› Diagnosis of HIV infection

› When to start antiretroviral therapy (ART)

› What to start ART

› Monitoring after ART

Diagnosis of HIV Infection

Typical Course of HIV Infection

Pantaleo G, et al. N Engl J Med 1993;328:327-35.

ผทควรไดรบการตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอว

› ผทมอาการหรออาการแสดงทเขาไดกบการตดเชอเอชไอวหรอเอดส

› ผทมหรอเคยมเพศสมพนธโดยไมไดปองกน ทงเพศสมพนธระหวางชาย-ชาย หญง-หญง หรอ

ชาย-หญง

› ผปวยวณโรค

› ผตดเชอโรคตดตอทางเพศสมพนธ

› ผใชยาเสพตดชนดฉดและใชเขมรวมกน

› หญงตงครรภและสาม

› ทารกทเกดจากมารดาตดเชอเอชไอว

› บคลากรทางการแพทยทเกดอบตเหตทเสยงตอการตดเชอเอชไอว

› ผถกกลาวหาและผถกละเมดทางเพศ

› ผตองการตรวจเลอดกอนแตงงานหรอผทจะวางแผนจะมบตร

Sequence of Laboratory Markers for HIV Infection

https://www.cdc.gov/hiv/pdf/HIVtestingAlgorithmRecommendation-Final.pdf

Anti-HIV: ELISAGeneration First Second Third Fourth

Antigen Lysate Recombinant proteins of synthetic peptides

Ag + mAb

Ab detected IgG IgG All classes All classes

Sensitivity (%) 96-98 >995 >99.5 >99.5

Specificity (%) 95-98 >99 >99.5 >99.5

Window period (weeks) 8-10 4-6 2-3 ~2

PPV at 1% prevalence (%) 16.7-33.3 50.0 66.7 66.7

NPV at 1% prevalence (%) 96.1-98.0 >99.5 >99.5 >99.5

Dax EM, et al. Pathology 2004;36:551-60.

แนวทางการวนจฉยการตดเชอเอชไอว

› วธการรายงาน– รายงานผลลบ (anti-HIV negative) เมอผลชดตรวจ

แรกเปนไมมปฏกรยา (non-reactive)

– รายงานผลบวก (anti-HIV positive) เมอผลการตรวจ

ทง 3 ชดตรวจในการทดสอบโดยหองปฏบตการ

เดยวกน ใหผลมปฏกรยา (reactive) ตรงกน

– รายงานผลสรปไมได (inconclusive) เมอผลขดแยงกน

3 ชดตรวจในการทดสอบโดยหองปฏบตการเดยวกน

ใหตดตามผมารบบรการเจาะเลอดตรวจซ าท 2

สปดาห และ/หรอ 1 เดอน หากผลยงคงเปน “สรป

ไมได” เชนเดม ใหสรปวาผลเปนลบและปรกษา

ผเชยวชาญ ผใหการปรกษาควรเนนเรองการปองกน

การแพรเช อแกผอนอยางเครงครด

ค าแนะน าการเจาะเลอดตวอยางท 2

› เพอเปนการปองกน human error ในการเจาะเลอดสลบคน การสลบตวอยาง

ระหวางขนสงหรอขณะตรวจวเคราะห หรอสลบผลการตรวจ

› ควรใสค าแนะน าวา “แนะน าใหสงตวอยางท 2 เพอปองกนการสลบคน” ไปพรอม

กบการแจงผลการตรวจตวอยางท 1 ในกรณรายงานผลการตรวจเปนบวก

› การเจาะเลอดและสงตวอยางท 2 อาจด าเนนการพรอมกบการสงตรวจหาจ านวน CD4 เพอประหยดเวลาและจ านวนครงทผตดเช อ/ผปวยเอดสตองมารบบรการท

สถานบรการ

30-YO Thai Male, BKK, Government Officer

› Fever with myalgia 7 days, no any organ-specific symptoms

› Last 3 weeks: unsafe sex with his girlfriend

› PE: T 39.0oC, others: unremarkable

› CBC: Hb 15.6 g/dL, Hct 44%, WBC 3,100/mm3 (N 56%, L 30%, M 10 %, atyp L 4%), platelet 290,000/mm3

› Tests for dengue, influenza, EBV, CMV, malaria and IFA for riketsia: negative

› Anti-HIV: negative

Question 1 and 2

Should we think of “acute HIV infection” in this

patients?

• A. Yes

• B. No

• C. I don’t care

What is the appropriate management?

• A. Anti-HIV, next 2 weeks

• B. HIV RNA

• C. HIV NAT

• D. Both A and B

• E. Nothing to do

Identifying and Diagnosing Acute HIV Infection

Suspicion of Acute HIV Infection

• Recent (within 2 to 6 weeks) high risk of exposure

• Sexual contact with a person who has HIV infection or a person at risk of HIV infection, sharing of injection drug use paraphernalia or any exposure in which an individual’s mucous membranes or breaks in the skin come in contact with bodily fluid that potentially carries HIV

• Fever, lymphadenopathy, skin rash, myalgia, arthralgia, headache, diarrhea, oral ulcers, leucopenia, thrombocytopenia and transaminase elevation

• Differential diagnosis of other diseases

Evaluation/Diagnosis of Acute HIV Infection

• Negative or indeterminate HIV antibody test result with a reactive Ag/Ab test

• Positive result on a quantitative or qualitative plasma HIV RNA test in the setting of a negative or indeterminate antibody test result

• Diagnosis should be later confirmed by subsequent documentation of HIV antibody seroconversion

DHHS Guidelines. October 2018.

การตรวจซ า (retesting)

› การตรวจซ ากรณผลตรวจครงแรกเปน “ลบ” มบคคลจ านวนหนงทมความจ าเปนตองตรวจซ า ถงแมผลตรวจครงแรกจะใหผลลบ โดยเฉพาะบคคลทยงคงม

พฤตกรรมเสยงอย

› การตรวจซ าในกรณผลตรวจครงแรกเปน “สรปผลไมได” ซงอาจจะเกดจาก

– ผทเพงตดเชอใหม (seroconversion) ผลตรวจซ าจะเปลยนจาก “สรปผลไมได” เปน

“ผลบวก”

– การเกดผลบวกปลอม (false positive) ผลตรวจซ าจะเปลยนจาก “สรปผลไมได” เปน

“ผลลบ” หรอผลเปน “สรปผลไมได” เหมอนเดม

การตรวจซ า (retesting)

› การตรวจซ าในกรณผลตรวจครงแรกเปน “บวก”

– ผทตดเชอรายใหม แตไมพบหลกฐานแสดงผลตรวจหาการตดเชอเอชไอวจากหองปฏบตการทไดมาตรฐานเปนลายลกษณอกษรแสดง หรอปรากฎอยใน OPD card

ของผรบบรการในสถานพยาบาลนน ๆ

– ผรบบรการทสงตอจากสถานบรการแหงอน ทไมไดปฏบตตามมาตรฐาน

– ผทไมไดรบการรกษาทม CD4 >500 cells/mm3 เมอตดตามตอเนอง CD4 ไมลดลงใน

ระยะ 5 ปหรอมเหตสงสยอน ๆ

When To Start

เกณฑการเรมยาตานเอชไอวในประเทศไทย

› ใหยาตานเอชไอวในผตดเช อทกรายในทกจ านวน CD4

ควรพจารณาประเดนตอไปนรวมดวย

› ผทจะเรมยาตานเอชไอวตองเขาใจถงประโยชนและผลขางคยงของการรกษา

› เขาใจประเดนความส าคญของ adherence

› จ าเปนตองม adherence ทดมาก คอ รบประทานยาอยางถกตองครบถวน

ตรงเวลาและตอเนองสม าเสมอไมต ากวารอยละ 95

› ยนดทจะเรมยาตานเอชไอว และมความมงมนตงใจรบยาตานเอชไอวอยางสม าเสมอตลอดชวต

เกณฑการเรมยาตานเอชไอวในประเทศไทยพ.ศ. 2560

›การรกษาผตดเชอเอชไอวทม CD4 >500 cells/mm3 ลดโรคท

เปน serious AIDS-related และ

serious non-AIDS มากกวากลม

ทรอจน CD4 ลดลง <350

cells/mm3

– โดยเฉพาะการลดลงของวณโรค Kaposi sarcoma และ malignant

lymphoma

INSIGHT START Study Group, et al. N Engl J Med 2015;373:795-807.

การเตรยมตวผตดเชอส าหรบการเรมยาตานเอชไอว

›ตองเตรยมผตดเชอใหพรอมกบการตองรบประทานยาตลอดชวต***

›ผตดเชอเอชไอวตองทราบถงความส าคญของการมาตดตามการรกษาอยางสม าเสมอตอเนอง

›กรณทเปนเดกจ าเปนตองคยกบผดแลและผเกยวของ

›ตองค านงถงทางเลอกของผปวยในกรณทไมเลอกการกนยาเปนสทธของผปวย

Treatment as Prevention: TasP

› Use of ARVs to reduce the risk of passing HIV to others

› ART reduces HIV RNA in blood, semen, vaginal fluid and rectal fluid to very low levels, reducing individual's risk of HIV transmission

› Public health or community benefits from the use of ART to decrease HIV transmission

› Secondary benefit of ART

› Rational: ARVs reduce viral load and thus reduces infectiousness

http://www.avert.org/professionals/hiv-prevention-programming/treatment-as-prevention

การซกประวตกอนเรมยาตานเอชไอว

› อาชพ

› สทธการรกษา

›ประวตเพศสมพนธ

›ประวตวคซน

› วถชวตปจจบนไดแก ดมสรา สบบหร หรอใชสารเสพตด

›ประวตครอบครวเชน เบาหวาน โรคหวใจและโรคไต

›การเปดเผยผลเลอดแกคหรอลก

การซกประวตกอนเรมยาตานเอชไอว

› ความเสยงของการไดรบเช อผานทางเพศสมพนธ หรอการใชสารเสพตดทางหลอดเลอดด า

› โรคตดเช อฉวยโอกาสทเคยเปนหรอก าลงเปน

› อาการทบงชวาอยในระยะทมอาการเชน ไขเรอรง ทองเสยเร อรง น าหนกลด ฝาขาวในปากและงสวด

› โรครวมทม รวมทงยาทใชอยเปนประจ า หรอยาทใชในการรกษาอย

› การใชสมนไพรอาหารเสรมหรอการรกษาทางเลอก

› ผดแลผใหการสนบสนนในการกนยาเพอประเมนความพรอมของผดแล

การซกประวตกอนเรมยาตานเอชไอว

› ประวตเพมเตมในกรณทสงสยการดอยามากอน ไดแก

–ประวตการกนยาตานเอชไอวเดม

–การไดยาปองกนการถายทอดเช อเอชไอวจากแมสลก

–ประวตการดอยาหรอผลการตรวจการดอยา

–ความสม าเสมอในการกนยา

–ระดบ CD4 ทเปลยนแปลงในชวงทผานมา และคา viral load

When to Start in the Setting of Acute AIDS-related OIs

Buckingham SJ, et al. Clin Radiol 2004;59:505-13.

Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome

› เปนกลมอาการทเกดในผทมภมตานทานต าโดยเฉพาะในผปวยเอดสทมการตดเช อฉวยโอกาสรวมดวย เมอไดรบยาตานเอชไอว จะท าใหภมตานทานดขน ซงอาจท าใหเกดการ

อกเสบในต าแหนงเดมหรอต าแหนงใหม

› ทพบบอย ไดแก TB หรอ MAC และ cryptococcus

› บางกรณ สามารถพบ IRIS ทไมเกยวของกบการตดเชอเชน ตอมไทรอยดเปนพษ

(Grave’s disease)

› อาการมกเกดขนภายใน 3-6 เดอนหลงไดรบยาตานเอชไอว

› มกพบในผตดเชอทมระดบ CD4 กอนการรกษาต ากวา 50-100 cells/mm3

› ควรนกถง IRIS ในผทมอาการแสดงใหมๆ หรอมอาการแยลงหลงจากทเพงจะไดรบยาตาน

เอชไอว

Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome

› Paradoxical IRIS ภาวะการอกเสบของโรคตดเช อฉวยโอกาสเดมทรกษาดข นแลว

และโรคนนแยลงหลงจากไดรบยาตานเอชไอวระยะหนง ซงการอกเสบนอาจจะแย

ลงทต าแหนงเดมหรออาจจะเปนทใหมกไดเชน เปนวณโรคตอมน าเหลองทอาการ

ดข นหลงใหยาวณโรค และมอาการตอมน าเหลองโตข นมาใหม หลงจากไดยาตาน

เอชไอว

› Unmasking IRIS เปนการแสดงอาการของโรคตดเช อฉวยโอกาสทซอนอยหลงจาก

ทไดรบยาตานเอชไอวเชน เกดวณโรค หลงจากไดยาตานเอชไอวใน 3-6 เดอน

แรก

Paradoxical IRIS

ART-associated OI

Walker NF, et al. HIV/AIDS – Research and Palliative Care 2015:7;49-64.

การรกษา IRIS

› การรกษาข นกบลกษณะของ IRIS

› ถาตรวจพบการตดเช อฉวยโอกาสได ใหรกษาโรคตดเช อฉวยโอกาสนน ๆ

› ถาตรวจไมพบการตดเช อฉวยโอกาส และเปน paradoxical IRIS ในกรณทมอาการ

มากหรอรนแรง ใหรกษาภาวะอกเสบเปนหลกเชน NSAIDs หรอ corticosteroids

ระยะสน

› ไมตองหยดยาตานเอชไอว ยกเวนกรณมอาการรนแรงถงชวตเชน สมองบวมมาก ทางเดนหายใจอดกน พรอมกบให corticosteroids

เกณฑการเรมยาตานเอชไอวในผทเปนวณโรค

*อาการวณโรครนแรง ไดแก วณโรคแพรกระจาย น าหนกตวนอย อลบมนในเลอดต า ซด

กรณวณโรคเยอหมสมอง พจารณารอเรมยาตานเอชไอวหลงรกษาวณโรคแลวนาน 2 สปดาห

ระดบ CD4

(เซลล/ลบ.มม.)

ค าแนะน าการเรมยาตานเอชไอว

<50 เรมภายใน 2 สปดาหอยางชาไมเกน 4 สปดาห

>50 • ถาอาการวณโรครนแรง* เรมภายใน 2 สปดาหอยาง

ชาไมเกน 4 สปดาห

• ถาอาการวณโรคไมรนแรงเรมระหวาง 2 สปดาหอยาง

ชาไมเกน 8 สปดาห

40-YO Man, Salesman, Bangkok› CC: 5 days dry cough, mild dyspnea,

low-graded fever, no weight lost

› WBC 8,000/cumm (N 95, L 2, M 2, E 1), Hct 41.4%, plt 268,000/cumm

› BUN 12, Cr 1.15 mg/dL (GFR 79)

› LFT: SGOT 28 U/L, SGPT 27 U/L, alk phos 46 U/L

› O2 sat RA 92%

› Anti-HIV: positive, CD4 count 7 cells/mm3

› HBsAg, anti-HCV, VDRL: negative

› Serum crypto Ag: negative

Q3: When Should We Start ARVs?

› A. Together with PCP treatment

› B. 1 week after starting PCP treatment

› C. 2-4 weeks after starting PCP treatment

› D. 4-5 weeks after starting PCP treatment

› E. 6 weeks after starting PCP treatment

การเรมยาตานเอชไอวหลงรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส

โรคตดเชอฉวยโอกาส ค าแนะน า

Cryptococcosis ระหวาง 4-6 สปดาห

PCP/MAC/others ระหวาง 2-4 สปดาห

CMV/PML/ cryptosporidium ควรพจารณาเรมยาตานเอชไอวกบ

ผปวยเรวทสดเทาทท าได

แนวทางการตรวจรกษาและปองกนการตดเช อเอชไอว ประเทศไทย ป 2557

What To Start

Antiretroviral Agents 2019NRTI NNRTI PI

abacavir (ABC) doravirine (DOR) atazanavir (ATV)

didanosine (ddI) efavirenz (EFV) darunavir (DRV)

emtricitabine (FTC) etravirine (ETR) fosamprenavir (FPV)

lamivudine (3TC) nevirapine (NVP) indinavir (IDV)

stavudine (d4T) rilpivirine (RPV) lopinavir/r (LPV/r)

tenofovir (TDF) Fusion Inhibitor nelfinavir (NFV)

tenofovir alafenamide (TAF) enfuvirtide (T20) ritonavir (RTV)

zidovudine (ZDV) Integrase Inhibitors saquinavir (SQV)

CCR5 Antagonists raltegravir (RAL) tipranavir (TPV)

maraviroc (MVC) elvitegravir (EVG)

Post-Attachment Inhibitors dolutegravir (DTG)

ibalizumab (IBA) bictegravir (BIC)

Factors to Consider When Selecting Initial Regimen

Initial Characteristics of the Patient:

• Pre-treatment HIV RNA

• Pre-treatment CD4 count

• HIV genotypic drug resistance

testing results

• HLA-B*5701 status

• Patient preferences

• Patient’s anticipated

adherence

Specific Comorbidities or Other Conditions:

• CVD, hyperlipidemia, renal

disease, osteoporosis,

psychiatric illness, neurologic

disease, drug abuse or

dependency requiring narcotic

replacement therapy

• Pregnancy or pregnancy

potential

• Coinfections: HCV, HBV, TB

Regimen-Specific Considerations:

• Regimen’s genetic barrier to

resistance

• Potential adverse drug effects

• Known or potential drug

interactions with other

medications

• Convenience (e.g., pill burden,

dosing frequency, availability of

fixed-dose combination products,

food requirements)

• Cost

DHHS Guidelines. May 30, 2018.

Q4: Which Regimen Should Be Selected?

› A. TDF/FTC/EFV

› B. TDF/FTC + NVP

› C. TDF/FTC + RPV

› D. ABC/3TC + EFV

› E. Other regimen

• 40-yo man, Hx of PCP•WBC 8,000/cumm, Hct 41.4%• BUN 12, Cr 1.15 mg/dl (GFR 79)• SGPT 27 U/L, alk phos 46 U/L• CD4 count 7 cells/mm3

• HBsAg, anti-HCV, VDRL: negative• Serum crypto Ag: negative

สตรยาตานเอชไอวทแนะน าปพ.ศ. 2560

NRTI backbone

+

NNRTIs

ในกรณทไมสามารถ

รบประทาน NNRTIs ได

ยาตวทสามอนๆ

แนะน ำ แนะน ำ แนะน ำ

TDF/FTC* EFV or RPVLPV/r

หรอ TDF + 3TC*

ATV/rหรอทำงเลอก หรอ

หรอทำงเลอก

ABC + 3TC AZT + 3TC

NVPRAL หรอ

EVG/c/TDF/FTC หรอ

DTG

*ควรใชยารวมเมดเปนส าคญ จะดกวาการใชยาแยกเมด

ยากลม INSTIs ยงไมอยในบญชยาหลก

ขอพจารณาเพมเตม

› ถามขอหามหรอทน TDF ไมได ใหพจารณา NRTI ทางเลอก คอ abacavir (ABC) +

lamivudine (3TC) หรอ zidovudine (AZT) + 3TC

› ถามปญหาแพยาหรอผลขางเคยงทางระบบประสาทจาก efavirenz (EFV) ลดขนาด

ยา EFV ลงจาก 600 มก./วน เปน 400 มก./วน (ไมสามารถใช EFV 400 มก.

ในคนทอง หรอก าลงกนยา rifampicin) หรอใหพจารณายา NNRTIs ทางเลอก

ไดแก rilpivirine (RPV)

การใช Rilpivirine

› ในกรณทยงไมเคยไดรบการรกษามากอน ตองมการตรวจปรมาณ VL กอนเรมยา

และถา VL >500,000 copies/mL ไมควรใช ในกรณทไมสามารถตรวจ VL ได

พจารณาใช RPV ในผทม CD4 >350 cells/mm3

› ในกรณทเคยไดรบการรกษามากอน และตองการเปลยนยาเปน RPV เนองจากม

ผลขางเคยงของยาอนหรอเพอความส าดวกในการกนยา สามารถเปลยนเปน RPV

ได แตตองม VL <50 copies/mL อยางนอย 6 เดอนและไมเคยดอยากลม NNRTIs

มากอน

– กรณเพงเรม EFV และม adherence ดตอ EFV ด แตมผลขางเคยงไมสามารถกน EFV ตอ

ได ทเรมยาได 2 สปดาห สามารถเปลยนเปน RPV ได แมวา VL กอนเรมยา >500,000

copies/mL

การใช Abacavir

› ควรตรวจ HLA-B*5701 กอนเรม ABC อาจพจารณาเรมการรกษาดวย ABC โดยไมท าการ

ตรวจได เนองจากอบตการณในคนไทยต า

› กรณจะใช ABC ในกรณทยงไมเคยไดรบการรกษามากอน ตองมการตรวจปรมาณ VL กอน

เรมยา และถา VL >100,000 copies/mL ไมควรใช ยกเวนใชรวมกบ DTG

› ใหค าแนะน าแกผปวยในการสงเกตอาการแสดงของปฏกรยาแพ (hypersensitivity) ตอ ABC

ในชวง 6 สปดาหแรกทเรมยา

– โดยมอาการอยางนอย 2 ขอ: (1) ไข (2) ผน (3) อาการ ของระบบทางเดนอาหาร เชน คลนไส

อาเจยนทองเสย ปวดทอง (4) ออนเพลยปวดเมอย (5) อาการของระบบ ทางเดนหายใจ

– ผลการตรวจทางหองปฏบตการผดปกต ไดแก เอนไซมตบ ผดปกต CPK เพมสง lymphopenia หรอม

ฝาในภาพถายรงสทรวงอก

ขอพจารณาเพมเตม

› กรณไมสามารถใชยาในกลม NNRTIs ในสตรยาได ยาตวท 3 ใหพจารณาใชยาใน

กลม protease Inhibitors ไดแก lopinavir/ritonavir (LPV/r) หรอ

atazanavir/ritonavir (ATV/r)

› กรณได stavudine (d4T) ใหเปลยนเปน TDF หรอ ABC ไมควรให d4T ตอไปใน

ระยะยาว แมวายงไมเกดผลขางเคยง กอนเปลยนยาใหตรวจยนยน VL <50

copies/mL เสมอ

› ถามการพจารณาใชยาทไมไดอยในตารางควรปรกษาแพทยผเชยวชาญกอนพจารณาใชเสมอ

Adverse Effects of Antiretroviral Drugs

The Ministry of Public Health (MOPH), the National Social Health Office (NHSO), and the Thai AIDS Society (TAS). Thai National Guidelines 2010. Asian Biomed 2010;4:515-28.

Monitoring After Treatment

เปาหมายของการรกษาดวยยาตานเอชไอว

› เพอลดปรมาณเชอไวรสในกระแสเลอดใหต าทสด (<50 copies/mL) และ

นานทสด

›ท าใหระดบ CD4 กลบสระดบปกตมากทสด

›ท าใหผปวยไมเสยงตอโรคแทรกซอนตางๆ ทสมพนธตอการตดเชอเอชไอว (AIDS- related illness) และลดโรคแทรกซอนทไมสมพนธกบตอการตด

เชอเอชไอว (non AIDS-related illness)

Clinical responses• Less illnesses• Increased weight• Better well being• Back to work• Improved quality of life

Limit of detection

Time

Viral load Immunological response

CD4

Virological response

Effects of Antiretroviral Therapy

Causes of Treatment Failure

Modified from ART resistance testing. AETC National Resource Center.

Resistant virus

Insufficient drug level

Social/personal issues

Regimen issues

Toxicities

Poor potency

Wrong dose

Host genetics

Poor absorption

Drug pharmacokinetics

Drug (-drug/food) interactions

Poor adherence

Viral replication in thepresence of drug

Treatment failure

Transmitted resistant virus

การตรวจทางหองปฏบตการส าหรบตรวจตดตามการดแลรกษา

› การตรวจหาจ านวนเมดเลอดขาวชนด CD4 (CD4 count)

› การตรวจหาปรมาณเช อเอชไอวในกระแสเลอด (HIV viral load)

› การตรวจการดอตอยาตานเอชไอว (HIV drug resistance testing)

› การตรวจกรองยนแพยา

› การตรวจอนๆ

แนวปฏบตการตรวจหาจ านวน CD4

› ตรวจเพอการพยากรณโรค ความรบดวนในการใหยาตานเอชไอวและยาปองกนโรคตดเช อฉวยโอกาส และประเมนผลการรกษา

› ปจจบนเทคโนโลยการตรวจหาจ านวน CD4 แบงเปน 2 ชนด คอ การตรวจโดยใช

เครองมอทมหลกการโฟลไซโตเมทร และเครองมอทไมใชหลกการโฟลไซโตเมทร

› ผปวยตดเช อเอชไอว ควรไดรบการตรวจหา CD4 ครงแรกเมอเขาสขบวนการรกษา

› มการตดตามหลงจากทไดเรมการรกษาดวยยาตานเอชไอวแลว (ตาราง)

CD4 Cell Count

› Absolute CD4 count is a calculated value based on total white blood cell count and the percentages of total and CD4 lymphocytes

› Significant change– 30% change of absolute count

– 3% change in CD4%

Absolute CD4 cell count %

>500 >29

200-500 14-29

<200 <14

Percentage of CD4 is Importance!

Patient Patient A Patient B

White blood cell 10,000 5,000

% lymphocyte 40 40

Absolute lymphocyte 4,000 2,000

%CD4 10 10

Absolute CD4 cell 400 200

การตรวจหาปรมาณเชอเอชไอวในกระแสเลอด (HIV viral load)

› การตรวจ viral load (VL) เปนการตรวจหาปรมาณสารพนธกรรมชนด RNA ของ

ไวรสในพลาสมาของผตดเช อเอชไอว

› ใชตรวจตดตามประเมนผลการรกษาในผตดเช อเอชไอวและผปวยเอดสทรกษาดวยยาตานเอชไอว

› หลกการ real time nucleic amplification

› โดยทวไปไมไดแนะน าใหตรวจกอนเรมยาตานเอชไอว ยกเวนในกรณทจะเรมยาบางชนดเชน rilpivirine และ abacavir

› ความถในการตรวจ VL หลงการรกษาดวยยาตานเอชไอว (ตาราง)

Virological Response

200 copies/mL

40 copies/mL

Virological suppressed

Vir

al lo

ad

Virological blip

Virological rebound

Persistent low level viremia

Virologic failure

1000 copies/mL

Permission from Chetchotisakd P.

Q5: 40-YO-Man, History of PCP

› TDF/FTC/EFV were started

› He had good compliance

› Lab at 6 months– CD4 count 88 cells/mm3 (7%)

– HIV VL 280 copies/mL

– Cr, SGPT, lipids and UA: normal

What To Do Next?

› A. Repeat HIV VL 2 weeks

› B. Repeat HIV VL 3 months

› C. Repeat HIV VL 6 months

› D. Change to ABC/3TC/DTG

› E. Change to TDF/FTC + LPV/r

หลกการประเมนและดแลผปวยทม virological failure

› ประเมน adherence กอนตรวจ VL ทกครง ตองมนใจวาผปวยกนยาจรงในชวงทผานมา หาก

ไมกนยาหรอกนไมสม าเสมอ แนะน าใหกนยาสม าเสมออยางนอย 1 เดอน

› การดแลรกษาข นกบ– ปรมาณ HIV VL ทตรวจได

– ความสม าเสมอในการกนยาหรอ adherence

– ผลตรวจการดอยา

– ผลขางเคยงของยาทม

ประเมน adherence

รายงานผลวาดอยา

>50-1,000 copies/mL

เปลยนสตรยาตามผล

การตรวจ genotype

• ย าเรองการกนยาใหสม าเสมอ

• ตรวจสอบผลขางเคยง

• ตรวจ HIV VL ซ าภายใน 2-3 เดอน

>1,000 copies/mL

HIV VL

กนยาตอเนอง

Drug resistance

genotypic testing

ขาดยา

รายงานผลวาไวยา

• ซกประวต

• ตรวจสอบผลขางเคยง

• ประเมน adherence ซ า

ใหกนยาสตรเดมอยางนอย

1 เดอนและตรวจ HIV VL

VL ลดลง >10 เทา VL ลดลง <10 เทา

• กนยาสตรเดม

• ตรวจ HIV VL อก 3 เดอน และ

จนกวา VL <50 copies/mL

• ประเมน adherence

• ตรวจ drug resistance

genotypic ถา VL

>1,000 copies/mL

การตรวจการดอยาตานเอชไอว (HIV drug resistance testing)

› การตรวจหาเช อเอชไอวดอยาตานเอชไอวใชหลกการ genotype

› เพอตรวจหาการเปลยนแปลงของล าดบเบสในสารพนธกรรมของเช อเอชไอว

› มทงชดตรวจส าเรจรปและชดตรวจทหองปฏบตการพฒนาข นมาใชเอง (in-house)

› เพอใชเปนขอมลประกอบการพจารณาการตดสนใจของแพทยในการวนจฉยการรกษาลมเหลว

› การตรวจการดอตอยาตานเอชไอวกอนการรกษายงไมไดแนะน าใหท าทกราย

แนวทางการสงตรวจการดอยาตานเอชไอว

› สงตรวจควรเจาะเลอดขณะทผตดเช อเอชไอวยงกนยาสตรนนอยอยางตอเนองและสม าเสมอ หรอสงตรวจทนทหลงจากผตดเช อเอชไอวหยดยาสตรนนหรอหยดยาไม

เกน 4 สปดาห

› การสงตรวจหาเช อดอตอยาตานเอชไอว ควรใชตวอยางเดยวกบการตรวจ VL และ

ตองมผลการตรวจ VL >1,000 copies/mL

› การสงตวอยางเลอดตองใหถงหองปฏบตการภายใน 6 ชวโมง

การตรวจทางหองปฏบตการ

การตรวจทาง

หองปฏบตการ

เมอทราบวาตด

เชอครงแรก

ในปแรก ในปตอๆ ไป หมายเหต

ระดบ CD4 ✓ • CD4 <350 cells/mm3 ตรวจปละ 2 ครง

• CD4 >350 cells/mm3

- VL >50 copies/mL ตรวจปละ 1 ครง

- VL <50 copies/mL หลงจากกนยาตอเนอง

อยางนอย 2 ป ไมจ าเปนตองตรวจ

ถาระดบ VL เพมข น >

1,000 copies/mL หรอ

มอาการบงชวามภมคมกน

บกพรอง ใหพจารณาเรอง

การดอยา และตรวจ CD4 ซ า

ปรมาณไวรส

(viral load)

• ท 6 เดอน และ 12

เดอน หลงกนยา

(พจารณาตรวจ VL

ครงแรกหลงกนยาท

3-6 เดอน)

• ถา VL >50 copies/mL

ใหตรวจซ าได ใหสงสยการ

ดอยา

• ถา VL <50 copies/mL

ตรวจปละ 1 ครง

ควรตรวจทกครงกอนทจะม

การเปลยนสตรยาเนองจาก

ผลขางเคยงของยา

การตรวจทางหองปฏบตการ

การตรวจทาง

หองปฏบตการ

เมอทราบวาตดเชอ

ครงแรก

ในปแรก ในปตอๆ ไป หมายเหต

HBsAg ✓ ถาผลเปนลบและ anti-HBs เปนลบควร

ใหวคซนไวรสตบอกเสบบ

Anti-HCV ✓ กรณ anti HCV: negative แตมเอนไซมตบผดปกตไมทราบ

สาเหต หรอเปนกลมผใชยาเสพตดชนดฉด ใหตรวจซ าปละครง

กลมทมความเสยงสงและ CD4 <100 cells/mm3 อาจพบผล

ลบลวงได แนะน าใหตรวจซ าเมอ CD4 สงข น

VDRL ✓ เมอมขอบงช บางกลมควรคดกรองซ า เชน MSM ทก 6

เดอน และผบรการทางเพศ ทก 3 เดอน

Chest X-ray ✓ ควรตรวจซ าเมอมขอบงช

Serum cryptococcal Ag ✓ พจารณาในผทม CD4 <100 cells/mm3

การตรวจทางหองปฏบตการ

การตรวจทาง

หองปฏบตการ

เมอทราบวา

ตดเชอ

ในปแรก ในปตอๆ ไป หมายเหต

Alanine

aminotransferase

(ALT)

✓ เมอมขอบงช เมอมขอบงช ควรตรวจท 3 เดอนแรกของการเรมยา ถาม

ไวรสตบอกเสบรวมดวย ดมสรา หรอม

ผลขางเคยงของยา

Creatinine

(CrCl calculation)

✓ • ไดยาสตรทม TDF หรอ ATV หรอกลมเสยงสงควรตรวจทก 6 เดอน

(กลมเสยงสง เชน มโรคประจ าตว เชน เบาหวาน ความดนโลหตสง อาย >50 ป

น าหนกตว <45 กก.)

• ถาไดสตรอน ตรวจปละ 1 ครง

Total cholesterol,

triglyceride และ fasting

blood sugar

ในผทมความ

เสยงหรอมโรค

ประจ าตว

ปละ 1 ครง

หรอเมอมขอ

บงช

ปละ 1 ครง หรอ

เมอมขอบงช

• อาย <35 ป และไมมโรคประจ าตว ตรวจไม

เกน 1 ครง/ป

• อาย <35 ป และมโรคประจ าตว ตรวจไมเกน

2 ครง/ป

• อาย >35 ป ตรวจไมเกน 2 ครง/ป

การตรวจทางหองปฏบตการ

การตรวจทาง

หองปฏบตการ

เมอทราบวาตดเชอ ในปแรก ในปตอๆ ไป หมายเหต

Urinalysis ✓ • ถาไดยาสตรทม TDF หรอ ATV ใน

กลมผมความเสยงสง มโรค

ประจ าตว เชน เบาหวาน ความดน

โลหตสง อาย >50 ป น าหนก <45

กก. หรอไดรบยาทมผลตอไตเชน

ยาแกปวด NSAIDs ระยะยาว ควร

ตรวจทก 6 เดอน

• กรณอน ตรวจปละ 1 ครง

• ใหระวงการเกดโรค Fanconi syndrome

จาก TDF โดยเฉพาะ กลมทใช PIs กบ

TDF รวมกน

Drug resistance สงสยคมประวตเชอดอ

ยาและในคนทได PrEP

เมอมขอบงช เมอมขอบงช เมอ VL >1,000 copies/mL

หลงรบประทานยาสม าเสมอเกน 6 เดอน

Pap smear ปละ 1 ครง ปละ 1 ครง ควรตรวจซ าเมอมขอบงช

Anal PAP ปละ 1 ครง ปละ 1 ครง ในผทมเพศสมพนธทางทวารหนก

Conclusions

› Diagnosis of HIV infection

› When to start antiretroviral therapy (ART)

› What to start ART

› Monitoring after ART

www.acmrrama.com