impulsivite cognitive et decisionnelle dans le syndrome de...
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IMPULSIVITECOGNITIVEET
DECISIONNELLEDANSLE
SYNDROMEDEGILLESDELA
TOURETTEMickaelEhrminger
SousladirectionduDr.YuliaWorbeCentrenationalderéférencepourlesyndromedeGillesdelaTourette
Master2ensciencescognitives-Sessiondejuin2016
2 ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette
Déclaration d’originalité
Cetteétudeestlapremièreàétudierl’impulsivitédécisionnelleetcognitivechezlespatients
atteintsdusyndromedeGillesdelaTouretteenprenantencomptelestatutdetraitement
des patients, et en prenant soin de ne pas inclure de patients avec des comorbidités
neuropsychiatriques.Lalittératuresurlesujetestquasi-inexistante,ettoutresteàfaire.
Table des contributions
MickaelEhrminger Contribution à l’élaboration du protocole, passation des tests,
programmationdestâchesdebillesetdeframing,analysesdes
résultats,écrituredumémoire,recrutementdestémoins
Dr.YuliaWorbe Élaboration du protocole, recrutement et évaluation
neuropsychiatrique des patients, contribution à l’analyse des
résultats,relectureetcorrectiondumémoire
Dr.AndreasHartmann Participation au recrutement et à l’évaluation
neuropsychiatriquedespatients
Informations
Corpsdutexte,horstitres:11895mots
Références:129titres,153citations
ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 3
Résumé
Le syndrome de Gilles de la Tourette (SGT) est une pathologie neuro-développementale,
dontlesticssontlesymptômeprincipal.Dans70%descas,lespatientssouffrentdetroubles
impulsifs, une expression comportementale de l’impulsivité, concept multidimensionnel,
défini par une «tendance à agir demanière rapide, sans tenir compte des conséquences
négatives de ses actes». Nous avons souhaité déterminer si les patients atteints de SGT
étaient plus impulsifs que les sujets sains, aux niveaux cognitif et décisionnel.Nous avons
égalementinvestiguél’effetdesneuroleptiquessurcesmesures.Nousavonstrouvé(i)une
impulsivité cognitive exacerbée, avec un effet négatif du traitement au questionnaire de
choixmonétaire,etpositifàlatâchedesquatrechoix(4CSRTT);(ii)uneaversionaurisque
dansunetâchede framing, surtoutchez lespatientsnontraités; (iii)plusd’erreursàune
tâchedebilles.Lasévéritédesticsn’étantcorréléequ’avecl’impulsivitéau4CSRTTchezles
patientsnon traités, lesmécanismescausant les ticset l’impulsivitédans leSGT semblent
majoritairementdistincts.
Abstract
Gilles de la Tourette’s syndrome (GTS) is a neurodevelopmental disorder, whose main
symptomsaretics. In70%ofthecases,patientsstrugglewith impulsecontroldisorders,a
behavioralexpressionofimpulsivity,amultidimensionalconcept,definedasa“tendencyto
actrapidly,withouttakingaccountofthepotentialnegativeconsequencesofone’sactions”.
We aimed at determining whether patients with GTS had exaggerated cognitive and
decisional formsof impulsivity, as compared tohealthycontrols.Wealso investigated the
effectofantipsychotictreatmentsonthesemeasures.Wefound(i)anenhancedcognitive
impulsivity,withanegativeeffectof treatmentatamonetarychoicequestionnaire,anda
positiveeffectof treatmentat the four-choiceserial reaction-timetask (4CSRTT); (ii)a risk
aversion in a framing task, exacerbated among untreated patients; (iii) more numerous
errors at abeads task. The severityof ticsonly correlatedwith impulsivity at the4CSRTT,
suggestingthatmechanismsunderlyingticsandimpulsivityinGTSaremainlydistinct.
4 ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette
Table des matières
Introduction 6
Présentationdelapathologie 6
Pathophysiologieettraitement 7
Anomaliesstructurellesetfonctionnellesdanslesréseauxcortico-striato-thalamo-corticaux 7
Unepathologiedudéveloppementcérébral 9
Anomaliesneurochimiques 9
Traitement 10
Impulsivité 12
L’impulsivitémotrice 12
L’impulsivitécognitive(ouimpulsivitédechoix) 13
L’impulsivitédécisionnelle(ouimpulsivitéréflective) 15
Laprisederisque 16
L’impulsivitéetlesyndromedeGillesdelaTourette 18
Butdel’étudeethypothèses 18
Méthodologie 20
Population 20
Procédureettâches 20
Questionnairedechoixmonétaire(Kirby,Petry,&Bickel,1999) 21
Four-choiceserialreaction-timetask(4CSRTT;Worbeetal.,2014) 22
Tâchedesbilles(BT;Bancaetal.,2016) 24
Tâchedeframing(FT;Tversky&Kahneman,1981) 25
Hypothèsesopérationnelles 27
Analysesstatistiques 27
Résultats 28
BIS-11 28
Questionnairedechoixmonétaire 30
Four-choiceserialreaction-timetask 31
Tâchesdebilles 32
Tâchedeframing 33
Discussion 35
Impulsivitécognitive 35
Impulsivitédécisionnelleetprisederisque 38
ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 5
Limites 41
Conclusion 43
Références 44
Annexes 53
6 ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette
Introduction
Présentation de la pathologie
Le syndromedeGillesde laTourette (SGT)estunepathologieneurodéveloppementale,
caractériséepar la présencedeplusieurs ticsmoteurs et d’aumoinsun tic vocal, sur une
période supérieure àun an, avecundébutdurant l’enfance, selon leDSM-V (APA, 2013).
L’âgemoyend’apparitiondelapathologieest5,6ans,etlaprévalencedelapathologieest
généralementestiméeà0,6-1%delapopulation,avecunsex-ratiode3-4hommespour
une 1 femme (Cohen, Leckman, & Bloch, 2013). Une méta-analyse récente incluant 21
étudesdeprévalenceestimelaprévalenceduSGTà0,52%danslapopulationadolescente
(Scharfetal.,2015).
Les tics sont des comportements stéréotypés, rapides et soudains, qui peuvent être de
deuxtypes.Lesticssimples impliquentengénéralunseulgroupemusculaire, ilssonttrès
brefsethabituellementsanssignificationparticulière.Lesticsmoteurssimplesincluent,par
exemple,desclignementspalpébraux,oudessecoussesmusculaires;lesticsvocauxsimples
incluent le fait de tousser, renifler, ou se racler la gorge. Les tics complexes sont des
séquences motrices plus longues, impliquant plusieurs groupes musculaires, sont plus
sophistiqués et peuvent avoir une signification, et être socialement inappropriés. Les tics
moteurs complexes incluent l’échopraxie (le fait de mimer le comportement d’autrui),
donner des coups, la copropraxie (faire des gestes socialement inappropriés, de nature
sexuelleouordurière).Lesticsvocauxcomplexes incluent l’écholalie (le faitderépéter les
paroles d’autrui), la palilalie (le fait de répéter ses propres paroles, en général les fins de
phrases), le faitdediredesmotsouphrasesdemanièrestéréotypéeetrépétitive,etplus
rarement lacoprolalie(lefaitdediredeschosessocialement inappropriées,tellesquedes
insultes).
Alorsque les tics sont généralement considérés commeétantdenature involontaire, ils
peuvent être volontairement supprimés par le patient pendant un certain temps.
Cependant la suppressionvolontairedes ticspeutprovoquerun inconfort (Himle,Woods,
Conelea,Bauer,&Rice,2007)etplusieursauteursrapportentqu’ilpourraitexisterun«effet
rebond» après une période de rétention des tics, avec une sévérité accrue des tics
(Jankovic, 2001). Les tics sont souvent précédés par une «sensation prémonitoire»
ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 7
(premonitory urge, en anglais) qui est une sensation désagréable (comme une tension
musculaire, par exemple) à l’endroit où le tic doit être réalisé (Kurlan, Lichter, & Hewitt,
1989). Il sepeutainsique les ticsaientune fonctionparticulière,qui seraitdesoulager la
sensation désagréable causée par le phénomène prémonitoire; c’est pourquoi certains
auteursdécriventlesticscomme«desréponsesvolontairesàdessensationsinvolontaires»
(Singer,2005).
Dansprèsde90%des cas, les tics sont accompagnésdecomorbiditésneurologiqueset
psychiatriques (Cohenet al., 2013), tels que le trouble déficit de l’attention avecou sans
hyperactivité (TDAH), les troubles obsessionnels et compulsifs (TOC), des troubles du
sommeil, des troubles de l’humeur, et des troubles du contrôle des impulsions.Dansune
étude récente, Hirschtritt et al. (2015) ont estimé que la prévalence des comorbidités
neuropsychiatriques chez les patients atteints de SGT est de 85,7% à l’échelle de la vie.
Parmi ces patients, 57,7% ont deux ou plus de deux comorbidités neuropsychiatriques
concomitantes. Les critères diagnostiques pour le TOC et le TDAH ont été retrouvés chez
72,1%despatientsatteintsdeGTS.
Pathophysiologie et traitement
Notreconnaissancedel’étiologieetdesmécanismesphysiopathologiquescausant leSGT
est encore méconnue. Cependant, des études de neuro-imagerie et de pharmacologie
avancentplusieurshypothèses.
Anomalies structurelles et fonctionnelles dans les réseaux cortico-striato-thalamo-corticaux
Une hypothèse de dysfonctionnement au sein des réseaux cortico-striato-pallido-
thalamo-corticaux (CSPTC) a été soulevée par plusieurs auteurs, tels queMcNaught and
Mink(2011).Quelquesétudesontspécifiquementmisenlumièredesanomaliesdematière
blancheauseindesfaisceauxcortico-striataux(Govindan,Makki,Wilson,Behen,&Chugani,
2010),delacapsuleinterneetducorpscalleux(Baumeretal.,2010;Neuner,Kupriyanova,
etal.,2010).Deplus,laconnectivitéfonctionnelleentrelecortexsensorimoteuretl’insula
sembleêtreaccruechezlespatientsatteintsdeSGT(Tinazetal.,2014),alorsquelesrégions
frontales impliquées dans le contrôle cognitif semblent avoir une connectivité diminuée
(Chengetal.,2014).Ilaétésuggéréqu’uneréductiondunoyaucaudéestcorréléeavecle
8 ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette
degré de sévérité des tics (Franzkowiak et al., 2010).Une étude a égalementmontré des
projectionsréduitesentrelecortexfrontallatéraletlenoyaucaudé(Wangetal.,2011).
Neuneretal.(2014)ontétudiéleprocessusdegénérationdesticsetontmisenévidence
la séquence temporelle des activations au sein des réseaux CSTPC dans la genèse de ces
symptômes:environ2secondesavantletic, ilsconstatentuneactivationdel’airemotrice
supplémentaire, de la partie ventrale du cortex visuel primaire, du cortex sensorimoteur
primaireetde l’operculepariétale,puisuneactivationdu cortex cingulaireantérieure,du
putamen, de l’insula, de l’amygdale et du cervelet; lors de l’initiation motrice du tic, ils
constatentuneactivation soutenuedes cortexprimairesmoteurs et sensorimoteurs, ainsi
queduthalamusetdel’operculecentrale.Plusieursautresétudesontétudiéceprocessus
degénérationdesticsetontmontréuneactivitéaccruedansl’airemotricesupplémentaire
(Bohlhalteretal.,2006)ainsiquedanslesairesetréseauxmoteurs(Debes,Hansen,Skov,&
Larsson,2011).
Des auteurs ont égalementmis en évidence une activité diminuée au sein des réseaux
CSTPCresponsablesducontrôlemoteur(Mazzoneetal.,2010).Baym,Corbett,Wright,and
Bunge (2008) rapportentque la sévéritédes tics, chezdes enfants non traités atteints de
SGT,estcorréléeavecuneactivationaccruedesnoyauxdopaminergiques(airetegmentale
ventrale,substancenoire)etainsiqueducircuitcortico-basal (cortex,striatum,thalamus).
Lespatientsavecdesticstrèssévèressemblentavoiruneactivitéaugmentéedanslenoyau
subthalamique,quipeutêtreunmarqueurdemécanismesdecompensation.
Le«générateurdestics»resteinconnu.Lesmodèlesanimaux(Worbeetal.,2009;M.Xu
et al., 2015), ainsi que les études neuropathologiques chez les patients atteints de SGT
mettent en évidence un déficit de contrôle inhibiteur localisé au niveau du striatum
(Kalanithi et al., 2005; Kataoka et al., 2010). Cependant, lors de tics induits
expérimentalement,desauteursontpumontreruneactivitécérébelleuseconcomitanteà
l’activitédes ganglionsde labaseetdu cortexmoteur (McCairn& Isoda,2013), étendant
ainsileréseauimpliquédanslesticsàunréseaucérébello-basal,enaccordaveclesrésultats
montrantunequantitédematièregrisecérébelleusediminuéechezlespatientsatteintsde
SGT(Tobeetal.,2010).
ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 9
Une pathologie du développement cérébral
Desauteurs se sontpenchéssur laquestionde l’originedecesdysfonctionnements. Les
étudesneuropathologiquesprécitées(Kalanithietal.,2005;Kataokaetal.,2010)suggèrent
unproblèmedemigrationdesprécurseursdescellulesGABAergiquesauseinducerveau.
Les études de neuro-imagerie semblent également aller dans le sens d’une anomalie des
trajectoires développementales, avant l’hypothèse d’un retard de maturation cérébrale,
dans lamesure où l’activité, la structure et la connectivité des circuits cortico-basaux des
patientsadultesatteintsdeSGTcorrespondentàcellesdesujetsplusjeunes(Worbeetal.,
2015).
Worbeetal.(2015)ontmontrélaprésenced’anomaliesstructurellesdanslesfaisceauxde
matièreblancheau seindu réseaucortico-striato-pallido-thalamo-cortical (CSPTC) chez les
patients atteints de SGT, qui sont probablement dus à des troubles du développement
cérébral.Muellneretal.(2015)ontétudiél’épaisseurducortexchezlespatientsatteintsde
SGTetonttrouvéquelamatièregrisedanslessulcipré-central,post-central,interne,ainsi
quedans lessulci frontauxsupérieuret inférieur,étaitd’uneépaisseurréduiteetcorrélée
avec la sévérité des tics. Le contrôlemoteur défaillant retrouvédans le SGTpourrait être
expliqué par une plasticité défaillante dans le cortex moteur et les ganglions de la base
(Martin-Rodriguezetal.,2015).
Worbe et al. (2012) ontmené une étude de neuro-imagerie en imagerie par résonance
magnétique fonctionnelle, étudiant le resting-state (état d’activité du cerveau au repos
éveillé) et ont trouvéune activité aberrante au seindes réseauxCSTPC, ainsi quedans le
thalamusmédian,etdanslescortexprémoteur,sensorimoteur,etcingulaire.
Anomalies neurochimiques
D’un point de vue neurochimique, les dysfonctionnements au sein des réseaux CSTPC
peuvent trouver leur origine dans des déséquilibres au niveau dopaminergique,
sérotoninergique et noradrénergique (Harris & Singer, 2006; Martino & Cavanna, 2013;
Mink, 2006). Cependant, un déséquilibre dopaminergique semble être prépondérant,
comme en atteste l’effet bénéfique des traitements dopaminergiques sur les tics (soit
antagonistesdesrécepteursdopaminergiquesD2,soit leuragonistespartiels).Lespatients
atteintsdeGTSonttendanceàavoirunnombreréduitderécepteursdopaminergiquesaux
10 ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette
niveauxstriataletcortical(Cheonetal.,2004;Minzer,Lee,Hong,&Singer,2004).Plusieurs
étudesen tomographieparémissionsdepositonsontmontréque lespatientsatteintsde
SGTontunelibérationdedopamineaccrueauniveaudustriatum(Denysetal.,2013;Wong
etal.,2008).
LapathogenèseduSGTimpliqueégalementlesystèmeGABAergique(Martino&Cavanna,
2013).Worbeetal. (2013)ontétudié lesrégions impliquéesdans lagenèsedesticssur le
modèleanimaldusinge,initialementdécritparMcCairn,Bronfeld,Belelovsky,andBar-Gad
(2009) etWorbe et al. (2009). Cemodèle animal a pumontrer le rôle de la transmission
GABAergiquedans la genèsedemouvements similairesaux tics; cesmouvementsétaient
induitsparuneinjectiond’unagonisteGABAergique(bicuculine)auniveaustriatal.Àl’aide
d’injection de traceur axonal dans le striatum de huit singes, Worbe et al. (2013) ont
identifiédesrégionsliéesàl’expressiondecesmouvementssemblablesauxtics.Lesauteurs
ont mis en évidence un lien avec le cortex préfrontal latéral et médial ainsi qu’avec les
régionssensorimotricesdesganglionsdelabase.Desétudesneuropathologiquesontaussi
montréquelespatientsatteintsSGTavaientdesanomaliesdedistributionetdestructures
desneuronesGABAergiquesinhibiteurs,auniveaudesganglionsdelabase(Kalanithietal.,
2005; Kataoka et al., 2010). Lerner et al. (2012) rapportent également la présence
d’anomaliesdiffusesdusystèmeGABAergiquechez lespatientsatteintsdeSGT,suggérant
que les circuits impliquant les ganglions de la base et le thalamus sont désinhibés dans
cettepathologie, induisantunehyperexcitabilitédu cortexmoteur (Albin&Mink,2006;
Wangetal.,2011).
Le systèmede transmissionnoradrénergiquesembleégalement jouerun rôle important,
auvudeseffetsthérapeutiquesbénéfiquesdesagonistesdesrécepteursalpha-2.
Traitement
Le traitement de première indication pour le SGT est la prescription demédicaments
neuroleptiques (Roessner et al., 2011). Les neuroleptiques typiques, antagonistes des
récepteursdopaminergiques,telsquel’halopéridolet lepimozide,ontétéutiliséspendant
longtemps,etlesystèmedopaminergiqueétaitconsidérécommeleprincipalresponsablede
la pathogenèse du SGT (Buse, Schoenefeld, Munchau, & Roessner, 2013). Ceux-ci ont
progressivementétéremplacépardesneuroleptiquesatypiques,neuroleptiquesayantune
ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 11
affinitéparticulièrepour lesrécepteursdopaminergiquesD2,auxeffetssecondairesmoins
gênants,telsquel’aripiprazoleet larisperidone,quiagissentà lafoissur lestransmissions
dopaminergique et sérotoninergique. Cette évolution va de pair avec la découverte de
l’implication d’autres neurotransmetteurs, tels que le GABA, comme relaté dans la partie
précédente(Udvardi,Nespoli,Rizzo,Hengerer,&Ludolph,2013).
Viennent ensuite les thérapies cognitives et comportementales (Verdellen, van de
Griendt,Hartmann,Murphy,&Group,2011).Lescassévèresréfractairesàtouttraitement
peuvent sevoirproposerune intervention chirurgicaledestimulation cérébraleprofonde
desganglionsdelabase(Muller-Vahletal.,2011).
12 ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette
Impulsivité
L’impulsivité est un trait de personnalité normal, qui peut être défini comme une
«prédispositionà agir et réagir demanière rapide, non-planifiée àdes stimuli interneset
externes, avec une considération réduite pour les éventuelles conséquences négatives de
ses actes pour soi et pour autrui» (Chamberlain & Sahakian, 2007; Potenza, 2007).
L’impulsivité est un endophénotype commun à plusieurs pathologies neuropsychiatriques,
telles que les addictions, le TDAH, les troubles maniaques ou encore la trouble de la
personnalité borderline (Chamorro et al., 2012). Dans ces pathologies, l’impulsivité est
souvent exacerbée et se retrouve sous forme d’état plutôt que sous forme de trait de
personnalité.
L’impulsivité est un concept multidimensionnel, comprenant un versant moteur, un
versant cognitif ainsi qu’un versant décisionnel. L’impulsivité motrice correspond à
l’incapacité (ou la difficulté) à inhiber une réponse motrice à un stimulus, l’impulsivité
cognitive est exprimée par une incapacité à retarder l’obtention d’une récompense, et
l’impulsivitédécisionnelle est définie par un processus de prise de décision défaillant, ne
prenantpasencomptesuffisammentd’informationpourdéciderdemanièreoptimale.
L’impulsivité motrice
L’impulsivitémotrice est la tendance à pré-potentialiser la désinhibitionmotrice et ainsi
d’avoirdesdifficultésàinhiberdesprogrammesmoteursinitiés(Finebergetal.,2014).Elle
estgénéralementmiseenévidenceàl’aidededeuxtypesdetâches:(i)stop-signalreaction-
timetasket (ii)go-no-gotask,dans lesquelles lessujetsdoiventarrêter (i)unmouvement
déjà initié, ou (ii) un mouvement avant son initiation. Ce type d’impulsivité repose
principalementsurlegyrusfrontalinférieurdroitandsesconnectionssous-corticales(Aron
&Poldrack,2005;Rubia, Smith,Brammer,&Taylor, 2003).Desétudespharmacologiques
ontmontré que l’impulsivitémotrice estmédiée par le système noradrénergique et une
impulsivité motrice excessive pourrait être diminuée par le méthylphénidate et
l’atomoxétine(Chamberlainetal.,2007;Chamberlainetal.,2006).
Cetyped’impulsiviténeserapasétudiédansnotreétude,nousn’entreronsdoncpasplus
dans les détails. Cependant, il est important de noter que, de manière contre-intuitive,
ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 13
l’impulsivité motrice n’est pas exagérée chez les patients atteints de SGT, comme le
montrentLipszycandSchachar(2010)dansuneétudeutilisant lastop-signalreaction-time
task.
L’impulsivité cognitive (ou impulsivité de choix)
Comme décrit ci-avant, l’impulsivité cognitive se manifeste par une dévaluation
temporelleexcessivedes récompenses (Evenden&Ryan,1999).Ce typed’impulsivitéest
généralement étudié grâce à des questionnaires de choix monétaire (Kirby &Marakovic,
1996)endemandentauxsujetsdechoisirentreunerécompensefaiblemais immédiateet
une récompense plus importante après un certain délai d’attente. L’effet du délai sur le
choixdusujetestreflétédanslafonctiondedévaluationtemporelle,etplusspécifiquement
dansl’indicek.
Winstanley, Theobald,Dalley,Cardinal, andRobbins (2006)ontobservéunedissociation
dans lamodulation neurochimique de la dévaluation temporelle dans différentes régions
frontales, chezdes rats réalisantune tâchededévaluationde la récompense. Les auteurs
ontmontréuneaugmentationdutauxdesérotonineauniveaupréfrontalmédial,etune
augmentation des taux deDOPAC (unmétabolite de la dopamine) au niveau du cortex
orbitofrontal.
SelonSmithetal.(2016),lessujetssainsmontrantdestauxréduitsdedopamineauniveau
duputamenont tendanceà choisir plus souvent les sommes faibles et immédiates (choix
impulsifs). Aussi, les patients atteints de TDAH montrent une corrélation négative entre
l’occupationdesrécepteursdopaminergiquesparleméthylphénidatedansleputamenetle
nombredechoix impulsifs (Crunelleetal., 2013). L’hypothèsevoulantquedes taux sous-
corticaux de dopamine bas seraient associés avec un nombre plus important de choix
impulsifsestsoutenuepard’autresétudes(Ballardetal.,2015;Joutsaetal.,2015).
Le nombrede choix impulsifs peut aussi être augmentéepharmacologiquement par des
antagonistes des récepteurs dopaminergiques D1 et des agonistes adrénergiques alpha-2
(vanGaalen,vanKoten,Schoffelmeer,&Vanderschuren,2006),etilsemblequel’onpuisse
le diminuer avec du methylphénidate chez les patients atteints de TDAH, comme noté
précédemment(Crunelleetal.,2013).Dansdesétudessur l’animal,desauteurspostulent
que l’impulsivité cognitive est médiée principalement par les systèmes dopaminergiques
14 ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette
(Dalley, Mar, Economidou, & Robbins, 2008; Doya, 2008; Winstanley, Cocker, & Rogers,
2011). Chez les humains, des études ont soulevé des résultats contradictoires sur le lien
entredopamineetdévaluationdelarécompense,probablementparcequelesauteursn’ont
pasprisencomptelesprofilsdéveloppementauxetgénétiquesdesparticipants,quipeuvent
avoiruneffetsurlaréponseauxmanipulationspharmacologiques.
Néanmoins, les patients atteints de la maladie de Parkinson (une maladie
neuropsychiatrique complexe due à une dégénérescence progressive de neurones
dopaminergiquesde la substancenoire, entrainantundéficit endopamine causantdivers
symptômes moteurs et non-moteurs) ont tendance à dévaluer temporellement les
récompensesdemanièreplusimportantequelessujetssainsappariésenâge,etfontainsi
plusdechoiximpulsifs(Milenkovaetal.,2011).
Ainsi, il semble que le taux de dopamine sous-corticale, plus précisément au sein des
ganglionsdelabase,joueunrôleimportantdanslaprédictiondespréférencesindividuelles
àunquestionnairedechoixmonétaire.Eneffet,lesétudescitéesci-dessussuggèrentquele
taux de dopamine dans les ganglions de la base corrèle négativement avec le nombre de
réponsesimpulsivesauxtâchesdedévaluationdelarécompense.
Ladévaluationdelarécompensesembleimpliquertroisensemblesderégionscérébrales,
selon Peters and Buchel (2011): la substance noire, le striatum ventral et le cortex
préfrontal ventromédian pour l’évaluation de la valeur de la récompense ; les cortex
préfrontal ventromédian et cingulaire antérieur pour le contrôle cognitif; et le lobe
temporalmédianpourlaprospection.Laconnectivitédecesrégionssembleêtreimportante
dans l’impulsivité cognitive, puisque des anomalies dematière blanche dans les faisceaux
fronto-striataux ont été associées avec une impulsivité cognitive plus importante chez les
sujetssains(Peperetal.,2013).
Une autre facette de l’impulsivité cognitive est ce que certains auteurs qualifient
d’impulsivitéd’attente, généralementétudiéechez l’animalavecune tâchede five-choice
serial reaction-time task (Robbins, 2002). À l’aide d’une version de cette tâche adaptée à
l’homme,dénommée four-choiceserial reaction-time task,quenousutiliseronségalement
dansnotreétude,Worbe,Savulich,Voon,Fernandez-Egea,andRobbins(2014)ontmontré
qu’une déplétion transitoire de sérotonine, induite par une déplétion en tryptophane,
ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 15
entraineuneaugmentationdel’impulsivitécognitived’attentechezlessujetssains,reflétée
parunnombreplus importantde réponsesprématuréesàune tâchede four-choice serial
reaction-time task que nous avons utiliserons également dans cette étude, et dont la
méthodologieestdécriteinfra.Ainsi,l’impulsivitécognitivesembleêtremédiéeàlafoispar
lessystèmesdopaminergiqueetsérotoninergique.
Àcejour,aucunauteurn’aétudiél’impulsivitécognitivechezlespatientsatteintsdeSGT.
Etantdonnéqu’ilestpossiblequeleSGTsoitdûàunehyperdopaminergiestriatale(Denys
etal.,2013;Gerard&Peterson,2003),etquelestroublesducontrôledesimpulsionssont
fréquents dans cette pathologie (Frank, Piedad, Rickards, & Cavanna, 2011), les résultats
cités ci-dessous semblent contradictoires, dans la mesure où elles montrent que ce type
d’impulsivitéestaccrulorsqueletauxdedopaminesous-corticaleestdiminué.
L’impulsivité décisionnelle (ou impulsivité réflective)
Cetyped’impulsivitéestexpriméparundéficitdansl’accumulationd’informationdansle
but de prendre une décision (Kagan, 1966). Il est généralement étudié avec des tâches
d’accumulationd’information,comme la tâchedesbilles (Bancaetal.,2016).L’impulsivité
décisionnellesembleêtremédiéeparlesystèmesérotoninergique,commelemontrentdes
étudessurlesujetsainhumain(Crockett,Clark,Smillie,&Robbins,2012).Lesbasesneurales
del’impulsivitédécisionnellenesontpasencoreconnuesetdoiventêtreétudiées.
EvendenandRyan(1999)ontmontréquel’impulsivitédécisionnellepeutêtreaugmentée
chez le rat sous l’actiond’antagonistesdes récepteurs sérotoninergiques5-HT2, alorsque
l’actiondesagonistes5-HT2semblelaréduire.La littératuresurcetyped’impulsivitédans
lestroublesduspectre impulsif-compulsifestrare.Parexemple,EddyandCavanna(2014)
ont étudié l’impulsivité décisionnelle chez les patients atteints de SGT, avec la tâche des
billes,quenousutiliseronségalementdansnotreétude,etdontlaméthodologieestdécrite
infra.LesauteursontmontréquelespatientsatteintsdeSGTonttendanceà«sauteraux
conclusions», c’est-à-dire accumuler moins d’informations que les sujets sains avant de
prendreunedécision.Demanièreplusprécise,dansleurtâche,lespatientsdemandaient6
(médiane) tirages avant de faire leur choix, alors que les sujets sains en demandaient 11
(médiane). Les auteurs concluent également que la tendance des patients à accumuler
moinsd’informationsque lessujets sainsn’estpasassociéeà la sévéritédes tics,niàdes
16 ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette
troubles des fonctions exécutives, mais plutôt aux traits de personnalité impulsivité et
compulsivité. Cependant, leur étude a quelques limites, notamment le nombre réduit de
patients (15 patients inclus), la présence de comorbidités neuropsychiatriques parfois
sévères, telles que des TOC (avec des scores de sévérité compris entre 5 et 66 sur une
échellede72)etdescasdeTDAH(avecdesscoresdesévéritéscomprisentre1et22sur
uneéchellede24),ainsiquelanonpriseencomptedestraitementssuivisparlespatients
dansl’analysedesrésultats.
Néanmoins,DeVitoetal. (2009)n’ontpas trouvédedifférencesignificativeauxmesures
d’impulsivitédécisionnelle entredespatients atteints de TDAHetdes sujets sains, et une
dosedeméthylphénidaten’apaseud’effetsurcettemesure,nià lahaussenià labaisse.
Les patients atteints de TOC, de trichotillomanie (comportement compulsifs consistant à
arrachersespoilsoucheveux),oud’excoriationpathologique(comportementcompulsifde
grattage ou d’arrachement de peau) ne semblent pas non plus différer des sujets sains
(Chamberlain&Sahakian,2007;Snorrason,Smari,&Olafsson,2011).
La prise de risque
Chez les sujets sains, la prise de décision est influencée par la manière dont les
différentesoptions sontprésentées. En effet, lorsque l’onpropose aux sujets uneoption
sureetuneoptionrisquée,lessujetsonttendanceàchoisirl’optionrisquéelorsquel’issue
de l’optionsureestprésentéecommeunepertepotentielle,alorsque leurchoix seporte
plutôt sur l’option sure lorsque l’issue de cette option est présentée commeunpotentiel
gain(Porcelli&Delgado,2009;Sip,Smith,Porcelli,Kar,&Delgado,2015).
Une étude en imagerie par résonnance magnétique fonctionnelle par De Martino,
Kumaran,Seymour,andDolan(2006)amontréque lessujetssainsseportentsur lechoix
risquédans62%descas lorsque l’optionsureestprésentéecommeunepertepotentielle,
alorsqu’ilsneprennentdesrisquesqu’à43%lorsquel’optionsureestprésentéecommeun
gain potentiel. Les images ont montré une activation de l’amygdale lorsque les sujets
choisissentl’optionsuredansleframingdegain,etdanslechoixrisquédansleframingde
perte. Cependant, l’intensité de l’activation de l’amygdale ne permet pas de prédire le
comportementdessujets,detellemanièrequ’uneactivationplusimportantedel’amygdale
nepréditpasunnombreplus importantdechoixsursdans le framingdegainnidechoix
ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 17
risqués dans le framing de perte. Au lieu de cela, les auteurs ont trouvé une corrélation
entrel’activitéducortexpréfrontalorbitomédianetl’intensitédel’effetduframing(défini
commeladifférenceentrelepourcentagederéponsesrisquéesdansleframingdeperteet
lepourcentagederéponsesrisquéesdansleframingdegain).D’autresétudesutilisantdes
tâchesde jeuont confirmé l’implicationdu cortexorbitofrontal et ses connections sous-
corticales dans ce type de comportement impulsif (Rogers et al., 1999). Au niveau
neurochimique,letyped’impulsivitéreflétéparcettetâche,àsavoirdesprisesdedécision
désavantageuses, semble être modulée par la transmission sérotoninergique au niveau
cortical, et au niveau sous-cortical par la dopamine et la sérotonine (Baarendse,
Winstanley,&Vanderschuren,2013;Zeeb,Robbins,&Winstanley,2009).
P.Xuetal.(2013)ontmontréunecorrélationpositiveentrecetyped’impulsivitéetletrait
de personnalité d’anxiété chez des étudiants sains. Les patients atteints de SGT souffrent
souventd’uneanxiétéimportante(Thenganatt&Jankovic,2016),ilestainsiraisonnablede
penserquelespatientsatteintsdeSGTserontplusinfluencésparleframingquelessujets
sains,etprendrontplusdedécisionsrisquées.L’étudedelaprisederisqueestimportante,
puisqu’elle peut prédisposer dans certains cas à des comportements d’automutilation,
d’agression,voiredescomportementssuicidaires.
Ànotreconnaissance,aucunauteurn’aétudiélaprisederisquechezlespatientsatteints
de SGT. Afin d’étudier la prise de risque, nous utiliserons une tâche classique d’effet de
framing(Tversky&Kahneman,1981).
18 ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette
L’impulsivité et le syndrome de Gilles de la Tourette
Enrésumé,touscestypesd’impulsivitésemblentimpliquerdesdysfonctionnementsdans
les réseaux fronto-striataux, et des déséquilibres dans des systèmes de transmission
spécifiques,particulièrementdopaminergiqueetsérotoninergique.
Dans le SGT, l’impulsivité peut être causée par deux mécanismes. Le premier facteur
explicatifpossibleestunehyperactivitédopaminergiqueauseindescircuitsCSTPC,comme
celaest suggéréparplusieursétudesenneuro-imagerie fonctionnelle (Denyset al., 2013;
Gerard&Peterson,2003).D’autresétudesontrévéléquelespatientsatteintsdeSGTont
une activité métabolique réduite au niveau du cortex cingulaire antérieur, du cortex
parahippocampique,ainsiquedel’insula.Cesairessemblentimpliquéesdanslecontrôledes
impulsions(Petersonetal.,1998).Lalibérationdedopamineauniveauduputamensemble
égalementplusélevéechezlespatientsatteintsdeSGT(Singeretal.,2002).
La seconde explication possible est celle d’une défaillance du contrôle cognitif du
comportement,probablementdûàdesanomaliesfonctionnellesauseinducortexfrontal.
Ces dernières ne sont pas spécifiques au SGT et sont retrouvé dans plusieurs pathologies
neuropsychiatriques,commelemontrentplusieursétudes(Mega&Cummings,1994;Tekin
&Cummings,2002).
À ce jour, aucune étude n’a examiné la relation entre les mesures d’impulsivité et le
phénotypecliniqueduSGT,alorsquelestroublesducontrôledesimpulsionssontfréquents
dans le SGT, exprimés au niveau comportemental par des troubles intermittents explosifs
(crisesderagesoudaines,souventduesàdesfrustrationsmineures),etdescomportements
auto-mutilatoires,entreautres(Wright,Rickards,&Cavanna,2012).
But de l’étude et hypothèses
Nous avons voulu déterminer si les patients atteints de SGT montrent une impulsivité
accrue aux niveaux cognitif et décisionnel, par rapport aux sujets sains. Nous avons
égalementétudié l’effetdesmédicamentsneuroleptiquessurcestypesd’impulsivité.Pour
ce faire, nous avons séparé les patients en deux sous-groupes: patients sous traitement
neuroleptique(traités),patientssanstraitementneuroleptique(non-traités).
ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 19
Nous avons fait l’hypothèse que les patients atteints de SGT auraient une propension à
être plus impulsifs aux niveaux cognitif et décisionnel que les sujets sains, et que cette
impulsivité éventuellement plus élevée pourrait être corrigée par les traitements
neuroleptiques, aumoins demanière partielle. Dans ce cas, les patients traités devraient
avoirunphénotypeintermédiaireentrelespatientsnontraitésetlessujetssains.
Le but secondaire de notre étude est d’explorer l’hypothèse d’une relation entre la
sévérité des tics (mesurée par l’échelle Yale Global Tic Severity Scale) avec les mesures
expérimentalesd’impulsivité.
20 ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette
Méthodologie
Population
LespatientsontétérecrutésaucentrenationalderéférencepourleSGT,àl’hôpitaldela
Pitié-Salpêtrière,àParis,France.Lescritèresd’inclusionétaient:undiagnosticconfirméde
SGT (conformément aux critères du DSM-V: présence de plusieurs tics moteurs et d’au
moinsunticvocal,pendantunepériodesupérieureàunan,sansinterruptiondeplusde3
mois,avecundébutavantl’âgede18ans),l’absencedecomorbiditésneuropsychiatriques,
tellesquelesTOCetleTDAH,nepasvoird’autrepathologiepsychiatriqueouneurologique
queleSGT,êtreunlocuteurfrancophonenatif,avoirunevisionnormaleoucorrigée,donner
sonconsentementéclairé.
Nousavonségalementrecrutédesvolontairessainsappariésensexe,enâgeetenniveau
d’éducation(enannéesd’éducationàpartirdelapremièreannéed’enseignementprimaire).
Lescritèresd’inclusionpourlessujetssainsétaient:êtreunlocuteurfrancophonenatif,ne
pas avoir d’antécédents neurologiques ou psychiatriques, y compris des tics durant
l’enfance, ne pas être sous traitement (hors contraception, pour les femmes), avoir une
vision normale ou corrigée, donner son consentement éclairé. Les sujets sains ont été
recrutés par le biais de la base de données duRelai d’Information en Sciences Cognitives
(RISC,France)etparlebouche-à-oreille.
Procédure et tâches
Lespatientsontsubiuneévaluationcliniqueparunmédecinneurologue(Dr.YuliaWorbe
ou Dr. Andreas Hartmann) pour confirmer le diagnostic de SGT, et vérifier l’absence de
comorbidités neurologiques et psychiatriques ainsi que pour évaluer la sévérité des tics à
l’aidedel’échelledesévéritédesticsYaleGlobalTicsSeverityScale(YGTSS),enutilisantle
sous-score sur 50(Leckman et al., 1989). Cette échelle évalue le nombre, la fréquence,
l’intensitéainsiquelacomplexitédestics,maiségalementlasévéritédel’interférenceavec
lestâchesquotidiennesquelesticsreprésentent.Toutescescomposantessontscoréessur
une échelle de 0 (très faible) à 5 (très élevé), et sont calculées séparément pour les tics
moteurset lesticsvocaux.Lescoretotalestdonccomprisentre0et50;plus lescoreest
élevé,pluslesticssontconsidéréscommesévères.
ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 21
Touslesparticipantsdevaientremplirl’auto-questionnaireBarrattImpulsivenessScale,11e
édition, BIS-11(Patton, Stanford, & Barratt, 1995) dans le but d’évaluer le trait de
personnalité impulsivité et son expression dans plusieurs domaines: attention,motricité,
planification. Nous avons utilisé la traduction française de cette échelle par Bayle et al.
(2000).L’échelleBIS-11comprend30items,etquatreréponsespossiblessousformed’une
échelledeLikertallantde«Presquetoujours/Toujours»à«Rarement/Jamais».Lescore
totalestcomprisentre30et120.Pluslescoreestélevé,pluslesujetestconsidérécomme
impulsif.
De manière additionnelle, les participants ont réalisé quatre tâches, décrites ci-après.
L’impulsivitécognitiveaététestéeavecunquestionnairedechoixmonétaire(mesurant la
dévaluationtemporellede larécompense),ainsiqu’unetâchedequatrechoix(four-choice
serialreaction-timetask,4CSRTT).L’impulsivitédécisionnelleaététestéeaveclatâchedes
billesetunetâcheclassiquedeframing.
Questionnaire de choix monétaire (Kirby, Petry, & Bickel, 1999)
Danscequestionnairede27items,lesparticipantsdoiventchoisirentreunerécompense
faiblemaisimmédiateetunerécompenseplusimportantemaisdisponibleaprèsuncertain
délaid’attente,commelemontrecetexemple:
«Préférez-vousrecevoir25€maintenantou75€dans15jours?»
Lesdélaisd’attentevariententre7et186jours,etlesrécompensessontdiviséesentrois
magnitudes: faible (25-35€), moyenne (50-60€), grand (75-85€). Cela permet d’évaluer
l’influence de l’ampleur de la différence entre les deux récompenses proposées ainsi que
l’impactdudélaisurlavaleursubjectivedelarécompense,c’est-à-direlavitesseàlaquelle
larécompenseestdévaluéeaucoursdutemps,reflétéedansl’indicek.
Cet indice k a donc été calculé séparément pour chaque condition demagnitude, et un
indicekmoyenaétécalculépourchaquesujet(moyennedeskpourlesfaiblesmagnitudes,
kpourlesmagnitudesmoyennes,kpourlesgrandesmagnitudes).Plusl’indicekestélevé,
pluslesujetestconsidérécommeimpulsif.Cettemesureeststabledansletemps,avecune
fiabilitétest-retestde0,71,surunepériodeallantjusqu’àunan(Beck&Triplett,2009;Kirby,
2009).
22 ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette
Lemodèlehyperboliqueestleplusutilisépourdécrirelarelationentrelavaleurréellede
la récompense et le délai d’attente pour le recevoir. Selon le modèle hyperbolique de
dévaluationdelarécompensedeMazur(1987),l’indicekestcalculédecettemanière:
k=(récompensefuture–récompenseimmédiate)/(délaixrécompenseimmédiate)
L’indicekestcomprisentre0,00016et0,25.Cetesta l’avantaged’êtrefacileetrapideà
mettreenplace.Unecopieduquestionnaireestjointedanslesannexes.
Four-choice serial reaction-time task (4CSRTT ; Worbe et al., 2014)
Le 4CSRTT est une tâche informatisée, qui a été réalisée sur un ordinateur portable
Hewlett-Packardavecunécran tactilede17“dediagonale.Danscette tâche, comprenant
200essaisdivisésensixblocs,lesparticipantsdoiventfixerunecroixaucentredel’écran,en
maintenant appuyée labarre ESPACEdu clavier avec l’indexde leurmaindominante.Au-
dessusdelacroixdefixation,quatrecadressontdisposés.Pendantquelesujetmaintientla
barre ESPACE appuyée, un flash vert lumineux apparaît demanière furtive dans l’un des
quatrecadres.Aussitôtqueleflashlumineuxapparaît,lesujetdoitlâcherlabarreESPACEet
aller toucher le cadre dans lequel le flash est apparu, le plus rapidement possible, avec
l’indexdeleurmaindominante.
Latâcheestdiviséeensixblocs,quidiffèrentlégèrementl’undel’autre,commedécritci-
dessous,dansletableau1.
Lamoyenneetl’écart-type(SD)dutempsderéaction(RT)dechaqueparticipantdansles
deux blocs de baseline (premier et troisième blocs) sont utilisés pour personnaliser le
feedback monétaire dans chaque essai des blocs récompensés monétairement. Ainsi, à
chaqueessailesujetrecevait1£sileRTétaitinférieurauRTmoyen–0,5SD;0,5£sileRT
étaitcomprisentre[RTmoyen–0,5SD;RTmoyen+0,5SD]et0,1£si leRTétaitcompris
entre[RTmoyen+0,5SD;RTmoyen+1,5SD].Si leRTétaitsupérieurauRTmoyen+1,5
SD,leparticipantperdait1£.Danslecasderéponsesprématurées,c’est-à-direinitiéesavant
l’apparition du flash vert, le sujet n’était ni récompensé ni pénalisé. La somme totale
remportéeparlesujetestdonnéeaprèschaqueessai.
ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 23
Premierbloc
20essais
Larapiditéestencouragéeaprèschaqueessaiavecuncodecouleur
(vert: assez rapide; jaune: vouspouvez fairemieux; rouge: trop
lent). Lamoyenne des temps de réponses à ce bloc sert de socle
pourlesblocssuivants.
Secondbloc
40essais
Larapiditéestrécompenséedemanièremonétaire,etencouragée
avecdescouleursetdesmessages(commedansleblocprécédent).
Plus le participant est rapide, plus il gagnera d’argent à chaque
essai.
Troisième
bloc
20essais
Comme dans le premier bloc, la rapidité est encouragée avec des
couleurs et aucune récompense monétaire n’est donnée dans ce
bloc.
Quatrième
bloc
40essais
La rapidité est récompenséedemanièremonétaire et encouragée
avecdescouleursetdesmessages,commedanslesecondbloc.Plus
leparticipantestrapide,plusilgagnerad’argentàchaqueessai.
Cinquième
bloc
40essais
Similaire au quatrième bloc, mais le temps d’apparition du flash
varied’unessaiàl’autre(plusoumoinsd’attenteavantleflash).
Sixièmebloc
40essais
Similaire aux autres blocs, cependant en plus du flash vert, des
flashesrougesetjaunesleprécèdent.Lesujetdoitignorercesflashs
ettoucherl’écranuniquementlorsqueleflashvertapparaît.
Tableau1.Descriptiondessixblocsdela4CSRTT
Lamesureprincipaledecettetâcheestlenombrederéponsesprématurées,c’est-à-dire
initiées (relâchement de la barre ESPACE) avant l’apparition du stimulus vert.Nous avons
égalementcalculé lasommetotalegagnéepar lesujet,ainsiquelaprécisiondesréponses
données (nombre de réponses correctes divisé par le nombre de réponses correctes et
incorrectes), une réponse étant correcte quand le sujet touche le bon cadre. Un indice
motivationnel est également calculé comme un score composite comparant le RTmoyen
danslesblocsrécompensésmonétairement,etleRTmoyendanslesblocsnonrécompensés
monétairement.
24 ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette
Figure1.Illustrationdelatâchede4CSRTT,de(Worbeetal.,2014)Àgauche,lacroixdefixationetlesquatrecadrespendantquelesujetmaintientlabarre
ESPACEappuyée.Aucentre,leflashlumineuxapparaîtdansundescadres,etlesujetlâchelabarreESPACEpourallerappuyerleplusrapidementpossiblesurlecadrecontenantleflash.Àdroite,l’écrandefeedback,icidanslecasd’unblocrécompensémonétairement,avecen
basdel’écranletotaldelasommegagnéejusqu’àcetessai.
Tâche des billes (BT ; Banca et al., 2016)
La tâche de billes a été utilisée pour évaluer un éventuel biais de raisonnement
probabiliste sous incertitude, comme une mesure d’impulsivité décisionnelle. C’est une
tâcheinformatiséecomprenant10blocsavecunnombred’essais(tirages)comprisentre1
et20.L’ordinateurprésentedeuxpaniersausujet,ainsiqueles informationssuivantes: le
panierdegauchecontient75%d’orangeset25%decitronsverts, celuidedroitecontient
75%decitronsvertset25%d’oranges.
Audébutdechaquebloc,l’ordinateurchoisitdemanièrepseudo-randomiséeundesdeux
paniers, et le participant a pour consigne de deviner quel est le panier choisi par
l’ordinateur.Pourcefaire,leparticipantpeutdemanderàcequel’ordinateurtirejusqu’à20
fruits dudit panier, mais peut donner sa réponse dès le premier tirage. L’historique des
tiragesestaffichéenhautdel’écran,danslebutderéduireunéventueleffetdelamémoire
detravail.Unefoisquelesujetestsûrdesonchoix,ilpeutinterrompreleblocetdonnersa
ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 25
réponse.Siaucunedécisionn’aétédonnéeauvingtièmetirage,l’ordinateurmetfinaubloc
etlesujetdoitdonnersadécision.Ensuite,lesujetdoitévaluerledegrédecertitudeensa
décision.
Lamesureprincipaledecettetâcheestlenombredetiragesdemandésparlesujetpour
prendre sa décision, correspondant à la quantité d’information nécessaire au sujet pour
prendreunedécisionensituationd’incertitude.Nousavonségalement investigué ledegré
decertitudedusujet,lenombrederéponseserronéesainsiqueletempsderéponselorsdu
choixentrelesdeuxpaniers.
Premiertirage
Deuxièmetirage
Jusqu’à20
tirages…
Décision
Degrédecertitude
x10blocs
Figure2.IllustrationdelatâchedebillesDanslepremieretledeuxièmecadre,unexempledetirage(àgauche,l’ordinateuratiréuncitron,àdroite,uneorange).Enbasàgauche,l’écranoùlesujetdoitdonnersadécision.En
basàdroite,lesujetdoitdonnersondegrédecertitudeenchoix.
Tâche de framing (FT ; Tversky & Kahneman, 1981)
Cettetâcheinformatiséesertàétudierlapropensiond’unsujetàprendredesrisquesdans
plusieurscontextes.Latâchecomprend72essais.Danschaqueessai, leparticipantsevoit
26 ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette
présenterunesommeinitiale(100ou500€)enhautdel’écran.Aveccettesommeinitiale,le
sujetdoitchoisirentredeuxoptions:
- Uneoptionsure,présentéeàgauchedel’écran,quiconsisteàgarderunepartiede
lasommeinitiale.Cetteoptionestprésentéesoitdemanièrepositive(Vouspouvez
engarderX€)soitdemanièrenégative(Vousenperdezsommeinitiale–X€);dans
lesdeuxcas,lesujetgardelamêmesomme,seulelaformulationchange.
- Uneoption risquée, présentée à droite de l’écran, qui consiste àmettre en jeu la
somme initiale avec une probabilité définie (Y%) de remporter l’intégralité de la
somme initiale (enbleu),et laprobabilité inverse (100 -Y%)dene riengagner (en
orange).
Lesessaissont faitsdetellemanièreque lasommed’argentàgagnerdans l’optionsure
soit égale à Y% de la somme de départ. La moitié des essais est présentée de manière
positive(gain)et l’autremoitiéestprésentéedemanièrenégative(perte).Lesprobabilités
degaindansl’optionrisquéesont25%,40%,60%,75%.
Figure3.IllustrationdelatâchedeframingConditiondeframingpositif(gain)àgauche,deframingnégatif(perte)àdroite
Lasommeinitialeenhautdel’écran(100€)etlesdeuxoptionsendessous
Le choix du sujet à chaque essai est catégorisé en Sûr ou Risqué, indépendamment des
probabilitésdegainàl’optionrisquéeetdelasommeinitiale.
La mesure principale de cette tâche est le pourcentage de choix risqués dans chaque
conditiondeframing,ainsiquelepourcentagetotaldechoixrisqués.Letempsderéponse
moyenaégalementétéenregistré.Nousavonségalementcalculél’effetduframing,défini
comme la différence entre le pourcentage de choix risqués dans la condition de framing
ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 27
négatif et le pourcentage de choix risqués dans la condition de framing positif. Cette
méthoded’analyseestbaséesurl’étudedeSipetal.(2015)quiontétudiél’effetduframing
chezdespatientssouffrantdeTOC.
Hypothèses opérationnelles
NoshypothèsesseraientconfirméessilespatientsatteintsdeSGTmontraient:
- Desscoresetsous-scoresdetraitdepersonnalitéimpulsivitéplusélevésauBIS-11,
- Unnombreréduitdetirageàlatâchedebilles,
- Unnombreaccruderéponsesprématuréesàlatâchede4CSRTT,
- Plusdechoixrisquésàlatâchedeframing,
- Desindiceskplusélevésauquestionnairedechoixmonétaire,
Nousexploreronségalementl’hypothèsed’unerelationentrelasévéritédestics(mesurée
parl’échelleYGTSS)aveclesmesuresexpérimentalesd’impulsivité.
Analyses statistiques
Avant de procéder aux analyses à proprement parler, nous avons vérifié que nos
distributions suivaient une loi normale, à l’aide de testsW de Shapiro-Wilk. Les seuils de
significativité pour tous les tests ont été établis à p = 0,05. Toutes les analyses ont été
réaliséesaveclelogicielSPSS,version21(SPSS,Chicago,IL,USA)
Ensuite,afind’évaluerl’effetdelapathologie,nousavonscomparélesrésultatsdessujets
sains avec ceux des patients, tous ensemble (traités et non traités), à l’aide de test t de
Studentpouréchantillonsindépendants.Cesanalysessontdénommés«comparaisonsde
groupes»,lesgroupesétantles«témoins»etles«patients».
De plus, afin d’évaluer l’effet des traitements neuroleptiques, nous avons séparés le
groupedespatients,endeuxsous-groupes«patientstraités»et«patientsnon-traités»et
nous avons réalisés des ANOVA univariées en prenant les sous-groupes comme facteur
indépendant, et les différentes mesures d’impulsivité comme facteurs dépendants. Nous
avonsréalisédescomparaisonspost-hocàl’aidedetestsdeBonferroni,encasdedifférence
significative à l’ANOVA. Ces analyses sont dénommées «comparaison de sous-groupes»,
lessous-groupesétantles«témoins»,les«patientstraités»,etles«patientsnon-traités».
28 ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette
Les corrélationsentre lesmesuresont été calculées à l’aideducoefficient r deBravais-
Pearson. Les comparaisonsde fréquencesontété calculéesà l’aidede testsdeChi2, avec
unecorrectiondeYates,quandlacomparaisonavaituneforme2x2.
Résultats
Nous avons recruté 66 patients au cours des consultations. Parmi ces 66 patients, 37
étaient sous traitement neuroleptique au moment de l’évaluation, et 29 n’étaient pas
traités. Nous avons également recruté 64 sujets contrôle sains appariés en âge, sexe et
niveaud’étude.Lescaractéristiquescliniquesetdémographiquesdenotrepopulationsont
présentéesdansletableau2.
Non-Traités Traités
Tous
PatientsTémoins Groupep Sous-groupep
n 29 37 66 64
Age 33,6
(13,7)
28,2
(11)
30,65
(12,46)
28,6
(13,4)0,369a 0,173c
Sexe(M/F) 19/10 25/12 44/22 38/26 0,5b 0,68b
Education
(années)
12,67
(1,88)
12,61
(2,04)
12,64
(1,96)
13,36
(2,06)0,053a 0,154c
YGTSS-50 17,43
(10,83)
15,96
(8,85)
Tableau2.Caractéristiquesdelapopulation Touteslesvaleurssontauformatmoyenne(écart-type),saufpourlesexeetlen
Groupe=TouslespatientsvsTémoins/Sous-groupe=TraitésvsNon-TraitésvsTémoins ATesttdeStudent,BChi2,CANOVA
Conséquemmentàl’appariement, iln’yapasdedifférencesignificative,niauniveaudes
groupes, ni au niveau des sous-groupes, pour l’âge, le sex-ratio, le nombre d’années
d’études. Il n’y a pas nonplus dedifférence significative auniveaude la sévérité des tics
entrelespatientstraitésetnon-traités(testtdeStudent,t(42)=0,495,p=0,623).
BIS-11
Tous les sous-scores, ainsi que le score total, étaient différents, tant au niveau des
comparaisonsdegroupesquedesous-groupes.Demanièregénérale,lespatientsavaitdes
ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 29
scorestotaux(t(125)=2,941,p=0,004)etdessous-scores(attention:t(119,572)=3,477,p
= 0,001;moteur : t(124) = 2,039, p = 0,044; planification : t(124) = 2,432, p = 0,016)plus
élevésquelestémoinsappariés.
Non-Traités Traités
Tous
PatientsTémoins
Groupep
(t-test)
Sous-groupep
(ANOVA)
n 28 37 65 61
Attention 20,25
(4,1)
19,68
(4,37)
19,92
(4,23)
17,59
(3,26)
0,001 0,003
Moteur 21,54
(5,01)
23,84
(4,75)
22,85
(4,96)
21,25
(3,72)
0,044 0,015
Planification 24,64
(6,03)
24,64
(6,03)
26,11
(6,02)
23,9
(3,85)
0,016 0,007
Scoretotal 65,79
(13,34)
70,49
(11,71)
68,4
(12,58)
62,7
(8,85)
0,004 0,004
Tableau3.Scoresetsous-scoresauBIS-11Touteslesvaleurssontauformatmoyenne(écart-type)
Groupe=TouslespatientsvsTémoins/Sous-groupe=TraitésvsNon-TraitésvsTémoins
Auniveaudessous-groupes,lesmêmesdifférencessontretrouvées(scoretotal:F(2,126)
=5,915,p=0,004;attention : F(2,125)=6,099,p=0,003;moteur : F(2,125)=4,377,p=
0,015;planification:F(2,125)=5,125,p=0,007).Descomparaisonspost-hocontmontrédes
différencessignificatives:pourlesous-scoreattentionnel,lespatientsnon-traitésavaientun
score plus élevé que les témoins (p = 0,008), et les patients traités avaient un score plus
élevéquelestémoins(p=0,029);pourlesous-scoremoteur,lespatientstraitésavaientdes
scores plus élevés que les témoins (p = 0,015); pour le sous-score de planification, les
patientstraitésavaientdesscoresplusélevésquelestémoins(p=0,006).Pourcequiestdu
score total, il n’y avait de différence significative qu’entre patients traités et témoins
appariés,lespatientstraitésayantdesscorestotauxd’impulsivitéplusélevésquelessujets
sains(p=0,002).Lescoredesévéritédesticsnecorrèleniaveclescoretotal(r=-0,24,p=
0,879), ni avec les sous-scoresmoteur (r = 0,010, p = 0,951), attentionnel (r = -0,30, p =
0,847),planification(r=-0,115,r=0,463).
30 ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette
Ainsi, il sembleyavoiruneffetclairde lapathologie surcettemesure,effetquisemble
exacerbé par la prise de traitement neuroleptique, puisque les patients traités ont
tendanceàavoirdesscoresplusélevésquelesautressous-groupes.
Questionnaire de choix monétaire
Nous avons trouvé une différence significative au niveau des groupes pour les petites
magnitudes,lespatientsmontrantunindicekplusélevéquelessujetssains(t(124)=1,979,
p=0,05).Cettedifférenceaétéretrouvéeauniveaudessous-groupes(F(2,125)=4,532,p=
0,013)etdescomparaisonspost-hocontmisenévidenceuneseuledifférenceentresous-
groupes,précisément lespatients traitésparneuroleptiquesavaientun indicek supérieur
auxsujetssainspourlesmagnitudesfaibles(p=0,014).
Non-Traités Traités
Tous
PatientsTémoins
Groupep
(t-test)
Sous-groupep
(ANOVA)
n 29 36 65 61
K-faible
magnitude
0,0357
(0,053)
0,0653
(0,075)
0,0452
(0,065)
0,0283
(0,048)
0,05 0,013
K–magnitude
moyenne
0,0291
(0,052)
0,0402
(0,06)
0,0353
(0,056)
0,0207
(0,023)
0,062 0,104
K–magnitude
large
0,0163
(0,046)
0,0591
(0,156)
0,04
(0,121)
0,0311
(0,117)
0,677 0,324
Kmoyen 0,0270
(0,048)
0,0549
(0,074)
0,0425
(0,065)
0,0283
(0,048)
0,169 0,058
Tableau4.Résultatsauquestionnairedechoixmonétaire Touteslesvaleurssontsousleformatmoyenne(écart-type)
Groupe=TouslespatientsvsTémoins/Sous-groupe=TraitésvsNon-TraitésvsTémoins
Nousavonségalementtrouvéunecorrélation,auniveaudugroupedespatients,entrele
scoretotalauBIS-11etl’indicekpourlesmagnitudesfaibles(r=0,267,p=0,032).Chezles
patientsnon traités, le score totalauBIS-11était corrélédemanière significativeavec les
indices k pour les faiblesmagnitudes (r = 0,484, p = 0,008). Le score de sévérité des tics
n’était corrélé avec aucune de ces mesures (faible magnitude: r = 0,212, p = 0,172;
ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 31
magnitudemoyenne:r=0,173,p=0,267;magnitudelarge:r=0,184,p=0,237;kmoyen:
r=0,242,p=0,117).
Ainsi,ilsembleyavoiruneffetdelapathologie,quipeutêtreexacerbéparletraitement
neuroleptique.Aussi, le trait depersonnalité impulsivité semble lié, aumoinsdemanière
partielle, aux choix impulsifs des patients, surtout pour les choix entre sommes dont la
différenceestfaible.
Four-choice serial reaction-time task
Nous avons trouvé une différence significative au niveau du nombre de réponses
prématurées,lespatientsfaisantplusderéponsesprématuréesquelessujetssains(t(45)=
2,424;p=0,019).Lesautresmesuresnedifféraientpasentrelesdeuxgroupes.Auniveau
des sous-groupes, cette différence est retrouvée (F(2,44) = 5,797, p = 0,006) avec des
réponses prématurées plus nombreuses chez les patients non traités par rapport aux
témoins(p=0,005),maispasdedifférencesignificativeaveclespatientstraités(p=0,084),
quoiqu’il y ait une tendance. Les patients traités ne différaient pas des sujets sains (p =
0,970).
Non-Traités Traités
Tous
PatientsTémoins
Groupep
(t-test)
Sous-groupep
(ANOVA)
n 15 15 30 17
Réponses
prématurées
15,26
(13,80)
8,06
(5,16)
11,67
(5,00)
5,00
(4,08)
0,019 0,006
Précision 0,96
(0,03)
0,95
(0,02)
0,96
(0,03)
0,97
(0,02)
0,336 0,227
Totaldes
gains
900,00
(414,55)
944,80
(462,49)
922,40
(432,14)
901,50
(579,12)
0,889 0,960
Index
motivationnel
0.10
(0,09)
0,07
(0,08)
0,086
(0,09)
0,085
(0,09)
0,347 0,415
Tableau5.Résultatsau4CSRTT Touteslesvaleurssontauformatmoyenne(écart-type)
Groupe=TouslespatientsvsTémoins/Sous-groupe=TraitésvsNon-TraitésvsTémoins
32 ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette
Onobserveunetendance,àl’échelledel’ensembledespatients,allantdanslesensd’une
corrélation positive entre la sévérité des tics et le nombre de réponses prématurées (r =
0,333,p=0,095).Chez lespatientsnontraités,quisontceuxqui font leplusderéponses
prématurées,onobserveunecorrélationsignificativeentrelasévéritédesticsetlenombre
deréponsesimpulsives(r=0,515,p=0,050).
Ainsi, il sembleyavoiruneffetde lapathologie,quipeutêtrecorrigépar letraitement
neuroleptique.
Tâches de billes
Nousavonstrouvéunedifférencesignificativeauniveaudegroupeentrelespatientsetles
sujets sainsappariésauniveaudunombred’erreurs, lespatients faisantprèsde trois fois
plusd’erreursque les témoinsappariés (t(36)=2,194,p=0,035), sanspouvoirmettreen
évidenced’autresdifférences.
Non-
TraitésTraités
Tous
PatientsTémoins
Groupep
(t-test)
Sous-groupep
(ANOVA)
n 7 15 22 16
Tirages 6,61
(4,13)
8,95
(4,72)
8,21
(4,58)
9,64
(3,73)
0,311 0,294
Erreurs 1,71
(1,89)
1,6
(1,68)
1,63
(1,71)
0,62
(0,81)
0,035 0,109
Confiance 84,19
(20,94)
84,33
(14,15)
84,28
(16,09)
84,62
(13,54)
0,945 0,997
Tempsde
décision(ms)
3412
(1682)
2174
(1162)
2607
(1454)
1967
(2286)
0,319 0,222
Tableau6.RésultatsàlatâchedebillesTouteslesvaleurssontauformatmoyenne(écart-type)
Groupe=TouslespatientsvsTémoins/Sous-groupe=TraitésvsNon-TraitésvsTémoins
Nousavonségalementtrouvéquechez lespatients, lescoretotalduBIS-11étaitcorrélé
négativementavecletempsderéponseaumomentdeladécision(r=-0,478,p=0,033),ce
quisignifiequeplus lepatientavaitunepersonnalité impulsive,plus ildonnaitsaréponse
rapidement. Chez les patients, le nombre d’erreurs était négativement corrélé avec le
nombredetiragesdemandés (r= -0,697,p=0,001),cequiestaussi lecaschez lessujets
ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 33
sains(r=-0,747,p=0,001),etpourchaquesous-groupedepatients(patientsnontraités:r
=-0,927,p=0,003;patientstraités:r=-0,626,p=0,012).Demanièreintéressante,chezles
patientsnontraités,quisontlegroupequiacommisleplusd’erreurs,lenombred’erreurs
étaitcorrélénégativementetdemanièreforteavec leniveaudecertitude(r= -0,759,p=
0,048),cequisuggèrequelespatientsnontraitéssontéventuellementconscientsqueleur
décision n’est pas optimale,mais ne demandent pas plus d’information pour l’affiner. Le
scoredesévéritédesticsnecorrèleavecaucunedecesmesures.
Ainsi, il semble y avoir un effet de la pathologie sur le nombre d’erreurs, mais le
traitementparneuroleptiquesn’apasl’aird’influencerlesrésultatsàlatâchedesbilles.
Tâche de framing
Au niveau de l’analyse de groupe, les patients avaient généralement tendance à faire
moinsdechoixrisqués(étaientplusaversifsaurisque)quelessujetssainsdanslacondition
de framing négatif (perte) (t(29) = -2,188, p = 0,037); les patients semblent également
moinssensiblesaucontextequelessujetssains,puisqu’ilmontrentuneffetduframingplus
faible (t(29) = -2,606, p = 0,014). Au niveau des sous-groupes, ces différences ont été
répliquées (respectivementD(2,28)=6,103,p=0,006;D(2,28)=3,6,p=0,041), avecdes
différencesadditionnellespourlepourcentagetotaldechoixrisquésindépendammentdela
valenceduframing(D(2,28)=4,857,p=0,015).Descomparaisonspost-hocontmontréque
les patients non traités prennent moins de décisions risquées (au total) que les patients
traités(p=0,02)etquelessujetssains(p=0,03).
Pourcequiestdunombrededécisionsrisquéesdanslaconditiondeframingnégatif,les
patientsnontraitésontprismoinsdedécisionsrisquéesquelespatientstraités(p=0,049)
etque les sujets sains (p=0,005). Ladifférencede l’effetdu framingn’apas survécuaux
comparaisonsmultiples,cependantune tendanceclairesubsiste,avecuneffetdu framing
inférieurchezlespatientsnontraitésparrapportauxsujetssains(p=0,069).
Nous avons également trouvé une corrélation, seulement chez les patients non traités,
entre le score totalauBIS-11et l’effetdu framing (r=0,843,p=0,035),ainsiqu’entre le
scoretotalduBIS-11etlepourcentagedechoixrisquésdanslaconditiondeframingnégatif
(r=0,893,p=0,017),cequisignifiequeplus lescoreauBIS-11estélevé,plus lesujetest
34 ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette
sensibleaucontexte lorsde laprisededécisionet faitdeschoixrisquésdansuncontexte
négatif.Lescoredesévéritédesticsnecorrèleavecaucunedecesmesures.
Non-Traités Traités
Tous
PatientsTémoins
Groupep
(t-test)
Sous-groupep
(ANOVA)
n 6 10 16 15
Total–Choix
risqués(%)
22,45
(17,2)
46,39
(18,05)
37,41
(20,91)
43,61
(13,73)
0,341 0,015
Gain–Choix
risqués(%)
19,44
(16,39)
38,06
(12,36)
31,07
(16,36)
27,96
(18,88)
0,627 0,101
Perte–
Choix
risqués(%)
25,46
(20,52)
51,94
(22,34)
42,01
(24,8)
59,26
(18,35)
0,037 0,006
Tempsde
réponse(ms)
3180
(950)
3319
(1683)
3267
(1416)
2454
(1646)
0,151 0,357
Effetde
framing
6,02
(13,99)
13,89
(18,14)
10,94
(16,7)
30,55
(24,71)
0,014 0,041
Tableau7.RésultatsàlatâchedeframingTouteslesvaleurssontauformatmoyenne(écart-type)
Groupe=TouslespatientsvsTémoins/Sous-groupe=TraitésvsNon-TraitésvsTémoins
Ainsi, lapathologie,maiségalement les traitementsneuroleptiques, semblentavoirun
effet sur la prise de risque, les patients faisant moins de choix risqués et étant moins
sensibles au contexte que les sujets sains, différences exacerbées chez les patients non
traités.Ilsembleyavoirunerelationentreletraitdepersonnalitéimpulsivitéetlaprisede
risquechezlespatientsnontraités,quin’estretrouvéenichezlespatientstraités,nichez
lessujetssains.
ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 35
Discussion
Au niveau de l’impulsivité cognitive (ou impulsivité de choix), telle quemesurée par le
questionnairedechoixmonétaireetle4CSRTT,nousavonstrouvéquelespatientsatteints
deSGTnontraitésfontplusderéponsesprématuréesquelessujetssainsau4CSRTT,etque
les patients traités ont un indice de dévaluation temporelle de la récompense plus élevé
pour lechoixentredeux récompenses légèrementdifférentes (itemsde faiblemagnitude)
auquestionnairedechoixmonétaire.Ilexistedoncuneffetdepathologieetdutraitement
surlesperformancesàcesdeuxtâches.Deplus,lasévéritédesticscorrélaitaveclenombre
deréponsesprématurées,uniquementchezlespatientsnontraités.
Pourcequiestdel’impulsivitédécisionnelle,tellequemesuréeparlatâchedesbillesetla
tâche de framing, alors que les patients font plus d’erreurs à la tâche de billes, ils ne se
comportent pas différemment des sujets sains sur les autres mesures. De manière
intéressante,lespatientssontmoinssensiblesaucontextelorsdelaprisededécision,àla
tâchedeframing,etilsfontmoinsdechoixrisquésquelessujetssains,danslaconditionde
framingnégatifetautotal.Cerésultatestencoreplusfortchezlespatientsnontraités,qui
ontuneaversionaurisqueplusfortequelespatientstraitésetlessujetssains.Ilexistedonc
uneffetdelapathologiesurlaperformanceàcesdeuxtâches,etletraitementauneffet
exclusivementsurlatâchedeprisederisque.Lasévéritédesticsn’étaitpascorréléeavec
lesperformancesàcestâches.
Les patients, qu’ils soient traités ou non, avaient des scores et sous-scores au BIS-11
supérieursàceuxdessujetssains.
Impulsivité cognitive
Ànotreconnaissance,aucunauteurn’aétudié l’impulsivitécognitivedans lesSGT.Notre
étudeamisen lumièreunedifférencesignificativeentre lespatientset lessujetssainsau
niveau des préférences de choix entre une récompense immédiate plus faible et une
récompense future légèrement plus importante (items de faiblemagnitude), dans le sens
d’une impulsivité cognitive accrue chez les patients, et surtout chez les patients sous
traitementneuroleptique.
36 ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette
Cerésultatconfirmeceuxdeplusieursétudesmontrantunecorrélationnégativeentrele
niveau de dopamine sous-corticale et la propension à faire des choix impulsifs; en
particulier,uneétuderécenteentomographieparémissiondepositons(Smithetal.,2016)
amontréquelessujetssainsavecuntauxdesynthèsedopaminergiqueréduitauniveaudu
putamenonttendanceàfaireplusdechoiximpulsifsàunquestionnairedechoixmonétaire.
Ainsi, étant donné que les traitements neuroleptiques diminuent la transmission
dopaminergique, il semble plausible que ce type de médicament augmente l’impulsivité
cognitive,danscertainesconditions.Desauteursproposentuneinteractioncomplexeentre
sérotonine et dopamine dans le traitement de ce type de tâche. McDannald (2015) a
montré,surlerat,quelastimulationélectriquedesneuronessérotoninergiquesdesnoyaux
duraphéaugmentela«patience»desrats lorsqu’ilssontconfrontésàunchoixentreune
récompense immédiate et une récompense plus tardive, ces signaux de «patience»
seraientintégrésauniveaudunoyauaccumbensetdescortexpréfrontaletorbitofrontal.Il
sembleainsiexisterunedichotomieentrelessystèmesassociésàlagratificationdanscette
tâche (plutôt dopaminergiques), et les systèmes associés à l’attente (plutôt
sérotoninergiques).
LespatientsatteintsdeSGTontégalementfaitplusderéponsesprématuréesau4CSRTT.
Cette tâche a été étudiée à plusieurs reprises chez l’animal, dans une forme un peu
différente, five-choice serial reaction-time task (Robbins, 2002), et les réseaux qu’elle
implique sont relativement bien connus. Plusieurs études ont montré qu’en réduisant la
transmissionsérotoninergique,onpouvait induiredescomportements impulsifs.Worbeet
al.(2014)ontmontréqu’unedéplétionensérotonine,induiteparunedéplétiontransitoire
entryptophane–quin’apasd’impactsur ladopamine,nisur lanoradrénaline(Coxetal.,
2011) – chez des sujets sains, faisait augmenter le nombre de réponses prématurées au
4CSRTT,maispaslenombredechoiximmédiatauquestionnairedechoixmonétaire.
Dalley,Everitt,andRobbins(2011)sebasantsurplusieursétudesréaliséessur l’animalà
l’aide de la tâche de five-choice serial reaction-time task décrivent les réseaux cérébraux
impliquésdansl’exécutiondecettetâche(voirfigure4).
ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 37
Figure4.Illustrationdesréseauximpliquésdansletraitementdelatâche5CSRTTDeDalleyetal.(2011)
Ainsi, plusieurs aires corticales préfrontales, notamment latérales, qui jouent un rôle
contrôle cognitif top-down, ainsi que des structures de régulation bottom-up sont
impliquées.Enparticulier,cestroisstructures:
- l’aire tegmentale ventrale, produisant de la dopamine, or, on sait que le SGT est
caractériséparunehyperdopaminergiesous-corticale(Denysetal.,2013);
- lesnoyauxduraphé,produisantlasérotonine,or,onanotéprécédemmentqu’une
déplétion sérotoninergique transitoire chez les sujets sain induisait une
augmentationdunombrederéponsesimpulsivesprématurées(Worbeetal.,2014);
- le locus coeruleus, produisant lanoradrénaline, impliquéedans lapathogenèsedu
SGT.
Les neurotransmetteurs impliqués dans ces réseaux – dopamine, sérotonine,
noradrénaline – sont connus pour être également impliqués dans les dysfonctionnements
des boucles CSTPC dans le SGT (Harris & Singer, 2006;Martino & Cavanna, 2013;Mink,
2006)
Ainsi, il semble y avoir une dichotomie entre ces deux tâches évaluant l’impulsivité
cognitive. Leschoix impulsifsauquestionnairedechoixmonétairesemblentêtremodulés
38 ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette
principalement par le taux de dopamine sous-cortical, et dans une moindre mesure par
l’activité sérotoninergique des noyaux du raphé, tandis que les réponses prématurées au
4CSRTTsembledépendreàlafoisdestauxdesérotonine,dedopamineetdenoradrénaline.
Alors que lesmesures au questionnaire de choixmonétaire ne sont pas corrélées avec la
sévéritédestics,suggérantdeuxmécanismesdistincts,lenombrederéponsesprématurées
àlatâche4CSRTTestcorréléaveclasévéritédesticschezlespatientsnontraités, laissant
entendrequelesdysfonctionnementsàl’originedesticssontaumoinspartiellementliésà
ceux entrainant les réponses impulsives à cette tâche. Il serait alors intéressant de faire
passer cette tâche à des patients atteints de SGT sous différents types de traitement
(exclusivementdopaminergique,dopaminergiqueetsérotoninergiquejoints,adrénergiques)
afind’étudierl’impactdeceux-cisurlesmesuresd’impulsivitéàcettetâche.
Impulsivité décisionnelle et prise de risque
Àl’heured’aujourd’hui,uneseuleétudes’estpenchéesurl’impulsivitédécisionnelledans
leSGT,enutilisantlatâchedesbilles.Cependant,lesrésultatsdecetteétudedeEddyand
Cavanna(2014)sontencontradictionaveclesnôtres.Eneffet,ilsonttrouvéquelespatients
avec SGT accumulaient moins d’informations que les sujets sains avant de prendre une
décision, alors que nous n’avons pu mettre en évidence aucune différence en terme de
quantité d’information requise, reflétée par le nombre de tirages demandés par le sujet
avantdedonnersaréponse,nientermedeniveaudecertitudeenladécision.Néanmoins,
nos patients ont fait plus d’erreurs que les sujets sains, ce qui est important à souligner
puisqu’ils ont bénéficié d’une quantité d’information qui n’était pas statistiquement
différente de celle dont ont bénéficié les sujets sains. Malheureusement, les auteurs de
cetteétuden’ontpasenregistrélenombred’erreurscommises,cequinenouspermetpas
decomparer.
Desdéficitscognitifs,etparticulierdestroublesdelamémoiredetravail,nepeuventpas
expliquer le nombre accru d’erreurs chez les patients atteints de SGT, dans lamesure où
l’historiquedestiragesestaffichéàl’écranpendanttouteladuréedubloc,anéantissantun
éventueleffetdelamémoiredetravail.Ladifférenceentrenosrésultatsetceuxdel’étude
citée peut s’expliquer par des critères d’inclusion plus larges, puisqu’ils ont inclus des
patients avec des comorbidités parfois sévères et n’ont pas pris en compte le traitement
ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 39
dans leurs analyses, alors que 8 patients sur 15 prenaient un traitement psychotrope au
moment de l’évaluation (neuroleptique et/ou antidépresseur). Les différences peuvent
égalementrésulterdedifférencesauniveaududesigndelatâche.Lasévéritédesticsn’était
corréléeavecaucunemesuredelatâchedesbilles,cequisuggèrequecettedimensionde
l’impulsivitéestégalementséparéedesticsdanslapathologie.
Des études en imagerie par résonnance magnétique fonctionnelle ont montré que les
tâches de billes impliquent de manière générale le cortex pariétal, surtout le sulcus
intrapariétal, le cortex préfrontal dorsolatéral et l’insula antérieure, ainsi que le striatum
(Blackwoodetal.,2004;Esslingeretal.,2013;Krugetal.,2014)Plusprécisément,lorsque
les participants choisissent de donner leur réponse à la tâche de billes, une fois qu’ils
considèrent qu’ils ont suffisamment d’informations, on constate une activation de l’insula
antérieure, du striatum, du cortex cingulaire antérieur, et du cortex pariétal, ainsi quedu
sulcus intrapariétal (Esslinger et al., 2013; Furl & Averbeck, 2011). L’activation pariétale
semble plus importante chez les sujets demandant plus de billes avant de prendre leur
décision (Furl & Averbeck, 2011). Aussi, des lésions préfrontales sont associées avec un
nombredetiragesplusfaible(Luntetal.,2012).
L’implicationdustriatum,ducortexpréfrontaldorsolatéraletdusulcusintrapariétaldansla
tâche des billes n’est pas surprenant, puisque ces zones sont associées aux processus de
prise de décision, également dans d’autres tâches: accumulation d’informations
perceptuelles(Ivanoff,Branning,&Marois,2008),accumulationd’informationsdanslebut
deprendreunedécisionéconomique(Basten,Biele,Heekeren,&Fiebach,2010).Ainsi,un
dysfonctionnement des boucles CSPTCpourrait expliquer que les patients atteints de SGT
soientplus impulsifsque lessujetssainsà la tâchedesbilles,ornos résultatsnevontpas
danscesens,puisqu’onnetrouvepasdedifférenceentrepatientsetsujetssainsauniveau
du nombre de tirage. Cependant, la question du nombre d’erreur plus élevé chez les
patients,alorsqu’ilsbénéficientdelamêmequantitéd’informationquelessujetssains,est
intriganteetresteàélucider.
Pourcequiestdelatâchedeframing,aucuneétudenes’estpourl’heureintéresséeàla
prisederisquechez lespatientsatteintsdeSGT.Étantdonnéquelestroublesducontrôle
desimpulsionssontfréquentschezlespatientsatteintsdeSGT,nousnousattendionsàce
que les patients soient plus prompts à prendre des risques que les sujets sains, puisque
40 ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette
l’impulsivitéestsouventassociéeàlaprisederisque,expriméeauniveaucomportemental
commedes«actionsquisont[…] indûmentrisquéesouinappropriéesà lasituationetqui
débouchent souvent sur des conséquences indésirables» (Daruna, 1993). Nos résultats
contredisent cette hypothèse. Nous avons trouvé que les patients non traités prenaient
moinsdedécisions risquéesque lespatients traités etque les sujets sains; deplus, alors
qu’iln’yavaitpasdedifférenceentregroupesetsous-groupesdanslaconditiondeframing
positif (gain), les patients étaient aversifs au risque dans la condition de framing négatif
(perte),cetteaversionaurisqueétaitencoreplusimportantechezlespatientsnontraités.
En conséquence, l’effet du framing, défini comme la différence entre le pourcentage de
choix risqués dans la condition de framing négatif et celui dans la condition de framing
positif,étaitréduitchezlespatients,etencorepluschezlespatientsnontraités.
Dansuneétudeen imagerieparrésonnancemagnétiquefonctionnelle,DeMartinoetal.
(2006)ontmontréque lorsquedessujetssainssuivent l’heuristiquesur laquelleestbasée
l’effet du framing (plus de choix surs dans la situation de framing de gain, plus de choix
risqués dans la situation de framing de perte), l’amygdale est activée demanière accrue.
Cependant,l’activitédebasedel’amygdalenepouvaitpasprédiresilesujetseraitplusou
moinsaversifaurisquedanslatâche.Leursrésultatssuggèrentquel’activitédel’amygdale
estcorréléeavecladécisiondusujetetnonpaslavalencedelacondition(framingdegain
ou de perte), qui serait, elle, intégrée dans le processus d’évaluation des deux options
(Corbit&Balleine,2005).L’amygdalesembleainsiavoirunrôleimportantdansleprocessus
de prise de décision (Balleine & Killcross, 2006; Hsu, Bhatt, Adolphs, Tranel, & Camerer,
2005). Demanière opposée, lorsque les sujets allaient contre l’heuristique définie supra,
c’est le cortex cingulaire antérieur qui était activé. Cela suggère qu’il existe deux circuits
distincts dans le traitement de ce type de tâche, un circuit plutôt analytique et contrôlé
impliquant le cortex cingulaire antérieur, et un autre plutôt émotionnel et automatique
impliquant l’amygdale (Botvinick, Braver, Barch, Carter, & Cohen, 2001; Miller & Cohen,
2001).
Cesauteursrapportentquelasensibilitédessujetsàlavalenceduframingétaitcorrélée
avec l’activitéauseinducortexpréfrontalorbitomédian,quiest fortementconnectéavec
l’amygdale (Amaral, 1992) et ont chacun un rôle dans la prise de décision (Winstanley,
Theobald,Cardinal,&Robbins,2004).Leslésionsducortexpréfrontalorbitomédianpeuvent
ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 41
causer des troubles dans la prise de décision et provoquer des comportements impulsifs
(Bechara,Damasio,Damasio,&Anderson,1994;Rolls,Hornak,Wade,&McGrath,1994).Il
serait ainsi intéressant d’étudier l’activité du cortex préfrontal orbitomédian et de
l’amygdalechezlespatientsatteintsdeSGT,enparticulierdanscettetâche.
Petersonet al. (2007)ont rapportédesdifférences volumétriquesauniveaudesnoyaux
amygdaliens chez les patients atteints de SGT: certaines parties de l’amygdale étant plus
grandesdurantl’enfance,etpluspetiteàl’âgeadulte,parrapportauxsujetssains.Ilserait
sansdouteégalementpertinentdecomparerleschoixàcettetâchedesenfantsatteintsde
SGTparrapportauxadultesatteintsdeSGT,puisquel’amygdalesembleavoiruneplasticité
accrueaucoursdudéveloppementdanscettepathologie.Neuner,Kellermann,etal.(2010)
ont également rapporté une hypersensibilité de l’amygdale à la vision passive de stimuli
émotionnels (expressions faciales), surtoutpour lesexpressionsneutresetnégatives; cela
pourrait éventuellement être mis en lien avec l’aversion au risque dont font preuve les
patients atteints de SGT, notamment dans la condition de framing négatif. Pourfar et al.
(2011)rapportentuneactivitémétaboliqueaureposdiminuéeauniveauorbitofrontal,qu’il
seraitintéressantd’étudiercheznospatientsafindelamettreenrelationavecnosrésultats.
Il sembleainsiqu’ilyaitunedichotomieentrecesdeuxtâches.Alorsque lapathologie
semblen’avoirqu’uneffetpartiel sur la tâchedebilles (seul lenombred’erreursdiffère
entrelespatientsetlessujetssains),elleauneffetclairsurlatâchedeprisederisque.Le
traitementsembleégalement jouerunrôledanscettedernièretâche,dans lamesureoù
lespatientstraitésontdesperformancesintermédiairesentrecellesdespatientsnontraités
etcellesdessujetssains.
Limites
La principale limite de notre étude est le petit nombre de patients non traités qui ont
participéàcertainestâches.Eneffet,laplupartdespatientsquenousavonsétéenmesure
derecruterlorsdesconsultationsétaientsoustraitementneuroleptique,commeonpeuts’y
attendre en recrutant des patients dans un central médical spécialisé. Notre protocole
comprenaittroistâchesinformatiséesainsiquedeuxquestionnaires,totalisantuneduréede
45à60minutesselonlarapiditédusujet.Touslespatientsn’avaientainsipasletempsde
réaliser l’ensembledes tâchesaprès leur consultationen raisond’obligationspersonnelles
42 ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette
ou professionnelles, sachant également que beaucoup de patients ne pouvaient pas être
convoquésultérieurementcarleurdomicilen’étaitpastoujoursprochedel’hôpital(ils’agit
d’uncentrenationalderéférence,recevantdespatientsdelaFranceentière).
Uneautreraisonexpliquequetous lessujetsn’ontpaspuréaliser leprotocoledansson
intégralité.Notreétudes’estdérouléeenplusieurstemps,avecdestâchesdéjàvalidéesdès
lemoisdeseptembre,puisd’autrestâchesquiontétéprogramméesetpré-testéesaucours
del’année,àpartirdumoisdefévrier.
A l’avenir,cetteétudecomportementaleseracomplétéeparune investigationenneuro-
imagerie,dontlesmodalitéssontencoreàpréciser.Unetroisièmepartieinterventionnelle,
en stimulation magnétique transcrânienne, sera menée. Les troubles du contrôle des
impulsions étant fréquents chez les patients atteint de SGT, et l’impulsivité étant un trait
commun entre plusieurs pathologies neuropsychiatriques, ce champmérite d’être étudié
plusavantdanslebutd’améliorerlaqualitédeviedespatientsetdeleurentourage,dansla
mesureoùlescomorbidités–troublesimpulsifscompris–sontsouventunesourcemajeure
dedésagrémentsetdeproblèmesauquotidien.
ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 43
Conclusion
Dans cette étude dimensionnelle, nous avons trouvé que les patients atteints de SGT
avaientdesscoresetsous-scoresdetraitdepersonnalité impulsivitésupérieursauxsujets
sains,établisàl’aidedel’auto-questionnaireBIS-11.Lespatientsn’ontpasmontréde«saut
àlaconclusion»àlatâchedesbilles,alorsqu’ilsontfaitplusd’erreursquelessujetssains.
Lespatientsontégalementfaitplusderéponsesprématuréesàlatâchedefour-choiceserial
reaction-time task, notamment les patients non traités, et étaient plus impulsifs au
questionnaire de choix monétaire pour les choix entre sommes faiblement différentes,
notammentlespatientstraités.Alatâchedeframing,lespatientsontmontréunemoindre
sensibilité au contexte, et des choix risqués moins fréquents que chez les sujets sains,
surtoutdanslaconditionnégative,etchezlespatientsnontraités.Lasévéritédesticsn’était
corréléeavecaucunedecesmesures,àpart,chezlespatientsnontraités,aveclenombre
de réponsesprématuréesà la tâchede4CSRTT, suggérantque les formesdécisionnelleet
cognitived’impulsivitésontduesmajoritairementàdesprocessusdistinctsdeceuxcausant
lestics.
Ces résultats confirment – partiellement ou totalement – certaines de nos hypothèses,
cependantilscontredisentnotreintuitiondedépartquivoulaitquelespatientsatteintsde
SGT seraitplus impulsifs auniveaudécisionnel. Il estnécessaired’inclureplusdepatients
pourconsolidernosrésultats,quisontd’oresetdéjàprometteurs,etlesrésultatsdeneuro-
imagerieàvenirserontintéressantsàétudierenlienaveccesdonnées.
44 ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette
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ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 53
Annexes
1 Questionnaire de trait de personnalité impulsivité, BIS-11
2 Questionnaire de choix monétaire
ImpulsivitécognitiveetdécisionnelledanslesyndromedeGillesdelaTourette 55
Questionnaire de choix monétaire
Mickael Ehrminger - M2 Cogmaster, January 2016
1
DecisionalandcognitiveimpulsivityinGillesdelaTourettesyndrome
DirectedbyDr.YuliaWorbe,atthenationalreferencecenter“SyndromedeGillesdelaTourette”ThethesiswillbedefendedinJune2016andwillbewritteninFrench
Suggestedreviewers:Dr.CharlotteJacquemot&Pr.PierreBurbaud([email protected])
Introduction
Studybackground
Impulsivity, which is a cognitive endophenotype of many neuropsychiatric disorders, is defined as atendency to act rapidly without thinking about potential harmful consequences of one’s actions (1).Impulsivity is a multidimensional concept, which encompasses motor impulsivity (motor disinhibition),decisional impulsivity (a tendency tomakedecisionswithout samplingasmuch informationaswouldbeoptimallyneeded)andcognitiveimpulsivity(aninabilitytodelayrewards).Impulsivitycouldoriginatefromtwo typesofdysfunctionsof cortico-striatal networks: a top-down failure in cognitive control on fronto-striatalcircuits,andabottom-updysfunctionduetostriataldopaminergichyperactivity(2).
Gilles de la Tourette’s syndrome (GTS) is a neuropsychiatric disorder characterized by involuntarymovements and vocalizations, called tics, which are often associated with various psychiatric co-morbidities. Disruption of cortico-striatal function due to abnormalities of GABA and dopamineneurotransmissionhasbeenpointedoutasoneofphysiopathologicalfactorsinGTS(3).
DisordersofimpulsecontrolarecommoninGTS(4,5).However,apreviousstudypointedattheenhancedcontrolofmotoroutputinGTS(6)andnostudydirectlyaddresseddecisionalandcognitiveimpulsivity.Hypotheses
We hypothesize that GTS patients as compared to controls will (i) show a propensity to decisional andcognitiveimpulsivity,andthat(ii) impulsivecognitionanddecision-makingcouldbepartiallycorrectedbyantipsychoticmedication.Materials&Methods
Participants
This is a one center, case-control study with 3 groups: 15 unmedicated and 15 medicated withantipsychoticdrugsGTSpatientsand30age,genderandeducationallevelmatchedcontrols.Patientswillbe recruited at the national reference center at the Pitié-SalpêtrièreHospital. Controlswill be recruitedthroughtheRISC’sdatabaseandbyadvertisement.Powercalculation
Withatotalsampleof60subjectswithinthe3groupsandassumingamoderateeffectof0.3andb/aratioof1,wewillachievethestatisticalpowerof0.96.Procedureandtasks
Allparticipantswillundergoanassessmentincludingaclinicalevaluation,theYale-GlobalTicSeverityScale(YGTSS) and the Mini International inventory for the Psychiatric Axis I disorders for GTS patients andBarratt’sImpulsivenessScale(11thedition)forallsubjects.
The cognitive impulsivity will be assessed using a delay discounting questionnaire and a 4-choice serialreactiontimetask.Inthedelaydiscountingquestionnaire,participantshavetomakeachoicebetweenasmaller-but-immediateandagreater-but-delayedamountofmoney.Themainoutcomemeasure isthekcoefficient,whichreflectstheimpulsivenessofthesubject,thatisthetendencytochosethesmaller-but-immediatereward.Inthe4-choiceserialreactiontimetask,participanthavetorespondtoacueappearing
Mickael Ehrminger - M2 Cogmaster, January 2016
2
onthecomputerscreenwithvariousdelays.Themainoutcomemeasurehereisthenumberofprematureresponses,i.emotorresponsesbeforethepresentationofthecue.
The decisional impulsivity will be assessed using a beads task and a risk-taking task. The beads taskmeasurestheamountof information(i.enumberofthedrawnbeads)neededbyaparticipanttomakeadecision(i.e.fromwhichjarthecomputerpicksthebeads)andthedegreeofconfidenceaboutthechoice.The subjectswithdecisional impulsivity tend to collect less informationbeforemakingadecision,whichtheyareconfidentabout.Intherisk-takingtask,theparticipantswillhavetochosebetween(i)beingsureofwinningapercentageofadefinedamountofmoney (M)and (ii) gambling thismoneywithadefinedpercentageofwinningeitherthewholesumornothing.Thesureoption(i)willbeframedeitherpositively(YoucankeepX€outofM)ornegatively(YoulooseM-X€outofM),althoughtheamountofmoneythesubjects earns by choosing the option is the same for both contexts. The amount of money will bemodulatedinlow(100€)versushigh(500€)rewardconditions.Foreachcontext(winandloss),thenumberofriskydecisions(ii)isthemainmeasure.Analyses
After tests of data distribution and correction if appropriate, results will be analyzed (i) to comparebetween patients and controlswith Student’s t tests, (ii) to compare between subgroups (medicated vsunmedicatedvscontrols)usingunivariateANOVAswithgroupasanindependentfactorandmainoutcomemeasuresofeachtaskasdependentfactorswithBonferronicorrectionforpost-hocmultiplecomparisons.Therelationshipbetweenoutcomemeasuresandclinicalandpsychometricscoreswillbeestablishedusingalinearregressionanalysis.Expectedresults
UnmedicatedGTSpatients,comparedtocontrolsandtomedicatedGTSpatientsareexpectedtoshow(i)ahigher k coefficient at the delay discounting task (ANOVA with group as independent variable, k asdependentvariable,andBonferronipost-hoccomparisons);(ii)asmallernumberofdrawingsattheBeadstaskwhilebeingconfidentofone’sanswer(ANOVAwithgroupasindependentvariable,themeannumberofdrawingsacrossthe10blocksandthelevelonconfidenceasdependentvariablesandBonferronipost-hoccomparisons);(iii)moreprematureresponsesin4-CSRTT(ANOVAwithgroupasindependentvariable,the number of premature responses as dependent variable, and Bonferroni post-hoc comparisons); (iv)more “risky” decisions in both positive contexts, particularly in the high reward condition, at the tasktesting the framing effect (ANOVA with group as independent variable, the number of risky choices asdependent variable, and Bonferroni post-hoc comparisons).We will also investigate whether there is arelationshipbetweentheseverityofticsandimpulsivitymeasures(Bravais-Pearsonrcoefficent).Authors’contribution
YuliaWorbe:studydesign,patients’recruitmentandassessment;dataanalysesandinterpretation.Mickael Ehrminger: studydesign; beads and risk tasksprogramming; control subjects’ recruitment; datacollection,analysesandinterpretation.References
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