implantes pós-exodônticos: relato de caso · especialista em implantodontia, faculdade sarandi,...

RELATOS DE CASO

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Implants post-extraction: case report

Ellen Cristina Gaetti JARDIM1, Carlos Roberto AGuIAR2, Cassiano Costa Silva PEREIRA3, Daniela PONZONI4, Alessandra Marcondes ARANEGA4, Elio Hitoshi SHINOHARA5, Osvaldo MAGRO FILHO6, Idelmo Rangel GARCIA JÚNIOR6

Implantes pós-exodônticos: relato de caso

1. Mestranda em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, universidade Estadual Paulista, Araçatuba, SP, Brasil.2. Especialista em Implantodontia, Faculdade Sarandi, Sarandi, PR, Brasil.3. Doutorando em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, universidade Estadual Paulista, Araçatuba, SP, Brasil.4. Professora Doutora do Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, universidade Estadual Paulista, Araçatuba, SP, Brasil.5. Professor Doutor do Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, universidade Estadual Paulista, Araçatuba, SP, Brasil.6. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, universidade Estadual Paulista, Araçatuba, SP, Brasil.

Endereço para correspondência:Ellen Cristina Gaetti JardimRua: José Bonifácio, 1193Vila Mendonça16015-050 – Araçatuba – São Paulo – BrasilE-mail: [email protected]

Recebido: 18/05/2011Aceito: 08/08/2011

AbstrActWith the search for treatments faster and aesthetic improvement of materials and surgical techniques, immediate implants have become a clinical reality increasingly practiced. Thus, based on literature the specific purpose of this study was to address critically the concepts of immediate implants, discussing issues related to dental extraction, milling technique, care of the periodontal tissues support and protection, prosthetic replacement, benefits, indications and contraindications. To this end, from Pubmed electronic crawler Medline, 54 articles published between 1990 and 2009, over 4 items classics, all in English were selected. The Studies have shown success rates for this technique Conventional techniques like two-stage surgery, many different techniques and planning are present among these techniques, and implants more immediate subject to failures.

Key words: Dental implants. Tooth extraction. Periodontics.

RESUMOCom a busca por tratamentos mais rápidos e estéticos, melhoria dos materiais e técnicas cirúrgicas, os implantes imediatos vêm se tornando uma realidade clínica cada vez mais praticada. Sendo assim, baseado na literatura específica o objetivo deste estudo foi abordar de modo crítico os conceitos dos implantes imediatos, discutindo aspectos relacionados à extração dental, técnica de fresagem, cuidados com os tecidos periodontais de suporte e proteção, reposição protética, vantagens, indicações e contra-indicações. Neste intuito, a partir do indexador eletrônico Pubmed Medline, 54 artigos publicados no período entre 1990 e 2009, mais 4 artigos clássicos, todos na língua inglesa foram selecionados. Os estudos mostraram taxas de sucesso para esta técnica semelhante às técnicas convencionais de dois estágios cirúrgicos, muitas diferenças técnicas e de planejamento estão presente entre estas técnicas, sendo os implantes imediatos mais sujeitos a falhas.

Palavras-chave: Implantes dentários. Extração dentária. Periodontia.

Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 6, n. 2, p. 69-74, maio/ago 2011

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INTRODUÇÃO

Os conceitos da osseointegração estabelecidos por Brånemark6

revolucionaram a odontologia, tornando possíveis novas opções reabilitadoras para os pacientes desdentados totais.

Neste estudo, estes autores descreveram uma técnica de 2 tempos cirúrgicos para pacientes desdentados totais mandibulares, na qual eram fixados 4 ou mais implantes de titânio entre os forames mentonianos, sendo mantidos sepultados pelo período de 4 a 6 meses para que o processo de osseointegração ocorresse6,34. Após este período de cicatrização óssea os implantes eram reabertos e os pacientes estariam aptos então, a iniciar os procedimentos para a prótese implantossuportada6.

Este tipo de técnica cirúrgica ficou conhecido como técnica convencional ou de colocação tardia dos implantes44, tendo desde o inicio resultados clínicos com elevados índices de sucesso após acompanhamento de 15 anos2.

Devido ao grande sucesso desta modalidade terapêutica, pesquisas foram norteadas no intuito de expandir as indicações clínicas dos implantes osseointegrados, possibilitando com isso reabilitar arcos parcialmente edêntulos e elementos unitários3 ampliando a aplicação dos implantes na odontologia.

Desta forma, com o domínio da técnica de 2 tempos cirúrgicos, aprimoramento da superfície e geometria dos implantes1 e a crescente exigência por tratamentos mais estéticos e com menor tempo de espera para a reposição dental, novas técnicas foram desenvolvidas na tentativa de reduzir o tempo necessário para a reabilitação protética do paciente29, sendo as técnicas de função ou carga imediata bastante difundidas12,36, elevando ainda mais a qualidade de vida e a satisfação dos pacientes submetidos a terapia com implantes15,23.

No entanto, apesar dos elevados índices de sucesso destas técnicas16,25-26,32, muitos autores relatam que a colocação tardia dos implantes após o período de cicatrização dos alvéolos está associada ao maior índice de remodelação e reabsorção vertical e horizontal da crista óssea24, assim como a redução dos tecidos mole, como a papila interproximal45, tornando a resolução estética do caso dependente na maioria das vezes de técnicas reconstrutoras de tecidos duros e moles40.

Neste contexto, apesar da técnica dos implantes pós-exodônticos ou implantes imediatos ser descrita já há algum tempo38, apenas recentemente vem ganhando ênfase na rotina clinica28. Isto se deve em grande parte aos bons resultados relatados na literatura para este de técnica, sendo a manutenção dos tecidos moles adjacentes e o tempo clínico reduzido os principais preceitos para a utilização desta técnica, principalmente em áreas estéticas.

Desta forma baseado na literatura específica o objetivo do presente estudo é abordar de modo critico os conceitos dos implantes imediatos, discutindo aspectos relacionados à extração dental, técnica de fresagem, cuidados com os tecidos periodontais de suporte e a reposição protética.

RELATO DE CASO

Em relação à terminologia utilizada para descrever o tempo em que os implantes são colocados no alvéolo dental após a extração, observa-se que há varias classificações propostas pela literatura19,22,28,37,47. Entretanto, não há um consenso entre as várias classificações em relação aos implantes colocados imediatamente, atrasados e tardias após a extração, ou a classificação não é precisa11. Por isso, adotamos como referência a classificação proposta por Schropp e Isidor37.

Estes autores classificaram o tempo de colocação dos implantes em:Tipo 1 - implantes colocados no mesmo dia da extração dental;Tipo 2 - implantes colocados após a cicatrização dos tecidos moles,

mas antes de qualquer sinal clinico ou radiográfico significante de preenchimento do alvéolo com osso;

Tipo 3 - implantes colocados após algum sinal clinico ou radiográfico de preenchimento ósseo no alvéolo;

Tipo 4- após completa cicatrização do alvéolo.Por isso sempre que nos referimos neste estudo a implantes imediatos

(Tipo 1) anteriormente a instalação do implante deverá ser realizada a extração do elemento dental (Figuras 1 e 2). Esta etapa clínica é de fundamental importância para a correta execução da técnica, pois problemas relacionados à extração do elemento dental podem inviabilizar este tipo de tratamento47.

Figura 1 - Extração do elemento dental.

Figura 2 - Aspecto inicial do alvéolo.


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Muitos estudos mostram que a manutenção da integridade de todas as paredes do alvéolo dental é de fundamental importância para o sucesso do caso e obtenção de estética satisfatória8.

A fratura de uma ou mais tábuas ósseas poderá requerer a realização de procedimentos de reconstrução, podendo inviabilizar o procedimento de implante imediato26. Além disso, a fratura de uma ou mais paredes do alvéolo ocasionará a mudança da arquitetura gengival, prejudicando a estética principalmente na região anterior de maxila26.

Em caso de dentes com ausência de foco infeccioso, após a extração, o alvéolo deve ser inspecionado, não devendo curetar as paredes do mesmo, mantendo com isso as características de cicatrização de um alvéolo hígido31.

A literatura também tem descrito a realização de implantes imediatos em alvéolos que tinham dentes com algum tipo de infecção crônica, como por exemplo, lesão periapical ou periodontite leve ou moderada9 mesmo sendo reportado que esse fator pode reduzir a probabilidadede osseointegração10.

Para isso os alvéolos devem ser curetados, promovendo a remoção mecânica do foco infeccioso9. Além disso, a administração tópica e sistêmica de agentes antimicrobianos deverá ser utilizada9.

A administração de clorexidina tópica a 0,12% duas vezes ao dia, antes, durante e após 7 dias da cirurgia tem demonstrado resultado satisfatório na diminuição de bactérias na cavidade oral30. A administração de 1 grama de amoxicilina uma hora antes e sua continuação por até 7 dias (500mg/8h) após da cirurgia também tem sido descrito como sendo um procedimento favorável30.

A técnica de fresagem em implantes imediatos deve ser realizada de modo a conseguir estabilidade do implante no terço apical do alvéolo, sendo obtida com a utilização de implantes cônicos por se assemelharem ao formato da raiz, e com superfície tratada33.

Na região anterior de maxila a fresagem deve ser feita tomando como base a parede palatina do alvéolo, pois se o mesmo for colocado no longo eixo do alvéolo poderá ocorrer à fenestração da tabua óssea vestibular (Figura 3).

Figura 3 - Instalação do implante osseointegrado.

Com relação aos dentes multi-radiculares, ainda é necessários mais estudos clínicos que comprovem a utilização dos implantes imediatos33, pois a fresagem intra-alveolar para estes dentes é delicada do ponto de vista operacional, em vista da presença de estruturas anatômicas importantes como o seio maxilar e o nervo alveolar inferior33. Alem disso, grandes espaços vazios na mesial e distal dos alvéolos estão presentes

após a colocação dos implantes, sendo na maioria das vezes a utilização de enxerto ósseo para o completo preenchimento do alvéolo33, pois a fresagem deve acontecer sobre o septo inter-radicular33.

Aliás, a distância horizontal presente entre as paredes do alvéolo e a superficie do implante ainda é um ponto não totalmente esclarecido na literatura11. A maioria dos estudos mostra que em espaços horizontais de até 2 mm, nenhum procedimento do alvéolo se torna necessária, pois este cicatriza espontaneamente se houver estabilidade primaria do implante11. Entretanto em espaços horizontais maiores que 2 mm se torna necessário o preenchimento do alvéolo com osso ou algum biomaterial11. Em defeitos de 5 mm ou mais, a literatura preconiza o adiamento do implante imediato11.

Após a colocação dos implantes, 2 protocolos clínicos podem ser adotados: a manutenção do implante selado dentro do alvéolo, ou a imediata instalação da coroa provisória ou transmucoso42 (Figuras 4 e 5).

Figura 4 - Aspecto do implante e tecido gengival previamente a instalação protética provisória.

Figura 5 - Prótese instalada.

Na maioria dos estudos, os implantes são mantidos submersos no alvéolo até o período de cicatrização, sendo após isso realizado a abertura do implante e instalado a coroa29.

Entretanto, nesse tipo de conduta são necessários 2 tempos cirúrgicos, e a literatura mostra algum risco estético em relação aos tecidos gengivais, pois na manipulação destes tecidos poderá ocorrer algum tipo de perda29.

Por este motivo, atualmente nas áreas estéticas, sempre que possível a coroa provisória ou transmucoso personalizado são colocadas imediatamente após a fixação do implante7. A literatura mostra resultados

Jardim ECG, Aguiar CR, Pereira CCS, Ponzoni D, Aranega AM, Shinohara EH, Magro Filho O, Garcia Júnior IR


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controversos em relação à manutenção dos tecidos gengivais, mas a maioria dos estudos mostra que a colocação destas coroas auxilia no processo de cicatrização gengival, mantendo-se o perfil de emergência, o zenith gengival, as papilas e a arquitetura desta gengiva7.

No entanto, para executar este tipo de conduta algumas medidas devem ser seguidas, como por exemplo, a estabilidade primaria do implante, integridade das paredes do alvéolo, além de manter a coroa sem nenhum contato oclusal7.

As indicações e contra-indicações desta técnica estão apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1 - Indicações e contra-indicações do implante imediato.

AUTOR INDICAÇÕES CONTRA-INDICAÇÕES

RAMACHANDRA et al.33

MARCACCINI et al.27

Falhas endodônticas Infecções Agudas no Dente a ser Extraído

RAMACHANDRA et al.33 Cárie Trauma Oclusal

RAMACHANDRA et al.33

MARCACCINI et al.27

Fratura Radicular Fumantes

RAMACHANDRA et al.33 Reabsorção interna Perda da Cortical Vestibular

RAMACHANDRA et al.33 Reabsorção Radicular Externa Ausência do Osso Apical

WILSON et al.46 Dentes com ápice Radicular Aberto Deiscências

WILSON et al.46 - Insuficiência de Tecido Mole

BECKER et al.4 - Dentes com Lesão Periodontal ou Periapical Crônicas

DISCUSSÃO

Após a extração dental o osso alveolar reabsorve tanto no sentido vestíbulo-lingual como no sentido ápico-coronal, sendo os seis primeiros meses muito críticos após a extração, levando a maior porcentagem de reabsorção óssea33.

A implantação imediatamente após as extrações dentárias traz algumas vantagens em relação às técnicas de implantação tardia (Tipos 2, 3 e 4)37 dos implantes, ou seja, após o alvéolo estar cicatrizado20.

As vantagens mais citadas em relação a este tipo de tratamento são: diminuição das etapas cirúrgicas, reduzindo com isso a morbidade do tratamento; redução do tempo clínico; cicatrização normal do alvéolo associado com o processo de osseointegração; manutenção da altura e espessura óssea; possibilidade de utilização de implantes longos e de largo diâmetro33. Além destas, ainda poderíamos citar a importante vantagem psicossocial que este tipo de tratamento associado com a reposição protética imediata traz para a população15, além da manutenção da arquitetura gengival14, principalmente quando se utiliza algum componente trans-mucoso associado5.

No entanto, esta modalidade terapêutica apresenta indicações e contra-indicações precisas dentro de um contexto clínico (Tabela 1), devendo ser feito um cauteloso diagnóstico e prognóstico do caso em questão4,46.

Em relação ao sucesso clinico obtido ao longo dos anos com a utilização dos implantes imediatos, a literatura nos mostra uma situação favorável a utilização desta técnica, sendo semelhante aos resultados de sucesso clinico observado para as técnicas tradicionais de 2 tempos cirúrgicos (Tipo 4)14,37.

Como exemplo, ao avaliar a sobrevida dos implantes colocados logo

após a extração (Tipo 1) em estudos retrospectivos e prospectivos com implantes submersos, podemos observar que a taxa de sucesso variou de 90,6% e 99,53%, em acompanhamentos clínicos que variaram de 5 meses a 11 anos13,18,21,35,39,41,43.

Em relação ao protocolo dos implantes imediatos, mas com a colocação de transmucoso na mesma seção, alguns estudos que a taxa de sucesso destes é semelhante ao dos implantes imediatos submersos, porém com otimização da estética gengival11.

Para os procedimentos de carga imediata com a utilização de implantes imediatos, a literatura mostra resultados ainda inconclusivos, pois a média de sucesso para este tratamento é variado. Na revisão de literatura realizada11, revisando artigos publicados entre 1990 e 2008 encontraram taxa de sucesso média de 91% para esta técnica, sendo um pouco abaixo dos 95% de sucesso quando avaliamos cargas imediatas Sem implantes colocados após a completa cicatrização dos alvéolos (Tipo 4)11.

Já os implantes imediatos colocados em alvéolos com algum tipo de infecção crônica, a literatura também demonstrando dados inconclusivos29. Enquanto alguns autores mostram resultados satisfatórios equiparados aos protocolos com alvéolo hígido30, outros mostram resultados não tão satisfatórios17.

CONCLUSÃO

Desta forma, baseado na literatura pertinente conclui-se que os implantes pós-exodônticos ou implantes imediatos são uma alternativa viável e segura na rotina clinica, seguindo-se critérios:

- correto diagnóstico e prognóstico do caso;- todos os princípios, indicações e contra-indicações desta técnica sejam

seguidas corretamente.Sendo assim, estudos longitudinais com períodos prolongados de

observação ainda são necessários para consolidar os fundamentos desta técnica.

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