impactación fecal

Impactación fecal

Republica de PanamáUniversidad de Panamá

Facultad de MedicinaCatedra de Cirugía

Por: Javier A. Guevara B.2-731-1450

Catedrático: Dr. Gerardo Victoria

Segundo Semestre 2016

Definición

Impactación Fecal o fecaloma Acumulación de heces endurecidas y

compactas retenidas en ampolla rectal, con menor frecuencia en recto y sigmoides.

Frecuente en pacientes con constipación prolongada

Epidemiología

La causa más común es el estreñimiento Este se presenta en 2-27% de la población, con mayor frecuencia en mujeres

y ancianos.

Factores de Riesgo: Reposo prolongado en cama Malos hábitos alimenticios Uso excesivo de laxantes Vivir en zona endémica de Chagas

Etiología

Estreñimiento o constipación Uso de fármacos para estreñimiento Incontinencia fecal Hipotiroidismo Fibrosis Quística Megacolon Chagásico Enfermedad de Hirschsprung Trastornos Neuropáticos extrínsecos

Fisiopatología

Independiente de la causa, la impactación fecal se debe al acumulo de heces por una evacuación deficiente: Por retención fecal (estreñimiento, Megacolon Chagásico) Defecación disinérgica y sensación alterada (incontinencia fecal) Disminución de la motilidad (Hipotiroidismo, Megacolon Chagásico) Alimentos mal digeridos, dilatación ampollar, alteración de la motilidad y

deshidratación (Fibrosis quística) Ausencia de inervación de causa congénita (Enfermedad de Hirschsprung) Daño a nervios autonómicos por trauma, infección, neuropatía y

neurodegeneración que lleva a una alteración del reflejo autónomo (Trastornos Neuropáticos extrínsecos)

Clínica

Datos clínicos de obstrucción intestinal. Dolor abdominal cólico, intermitente. Distensión abdominal. Estreñimiento (mayor a tres días) Ausencia total de eliminación de heces. Vómitos (tardíos). Sensación de ocupación rectal Masa palpable en trayecto de segmento de colon afectado. Presencia de heces en ampolla rectal reconocida por tacto rectal Diarrea

Díagnóstico

Historia clínica Procedencia (descartar zona endémica de Chagas) Hábitos y costumbres

Clínica Exámenes Complementarios

Radiografía simple de abdomen de pie Hemograma Perfil renal. Glicemia T. Protrombina Proteinograma. Electrolitos. Serología para chagas.

Tratamiento médico

Medidas generales I NivelSi hay sospecha de oclusión intestinal:

Ayuno SNG en caso de vómitos Iniciar venoclísis para manejo hidroelectrolítico de acuerdo a requerimientos

basales. Referencia inmediata la II y III Nivel

Tratamiento médico

Medidas específicas II y III Nivel Todas las medidas anteriores más

Enema por proctoclisis Extracción manual de heces impactadas bajo anestesia. En caso de fracaso de proctoclisis e imposibilidad de extracción manual o datos de

abdomen agudo valoración y conducta por cirugía. Criterios de referencia a nivel 3

Ausencia de deposiciones Dolor abdominal Distensión abdominal progresiva

Casos clínicos

Caso Clínico #1

Paciente de sexo femenino de 80 años, que consulta por constipación crónica. Su médico al examen físico le palpa una masa hipogástrica, por lo que solicita una TC. El examen revela una gran masa de 20 x 13 cm localizada a nivel rectosigmoídea compatible con un gran fecaloma, que desplaza la vejiga hacia la derecha y se extiende hacia anterior contactando la pared abdominal

O'Brien AS. Caso clínico radiológico fecaloma : importante complicación en adultos mayores con constipación crónica.

Caso Clínico #1

Figura 1. Topograma de TC de abdomen y pelvis. Se observa una gran masa estercorácea compatible con un fecaloma que ocupa gran parte de la pelvis hasta la región periumbilical. Barras de Hurrington a nivel de la columna lumbar.


Caso Clínico #1

Figura 2. Corte axial de TC a nivel de la pelvis. Se observa gran fecaloma que se extiende hacia la pared anterior, desplazando el útero y vejiga hacia la fosa ilíaca derecha. Mioma calcificado.


Caso Clínico #1

Figura 3. Corte axial de TC a un nivel más caudal que el anterior. Se observa un gran fecaloma que ocupa gran parte de la pelvis desplazando el útero y vejiga hacia la derecha.


Caso Clínico #1

Figura 4. Reformateo coronal de TC. Se observa gran fecaloma de 20 cm en el eje cráneo-caudal, con desplazamiento de la vejiga hacia la derecha.


Caso Clínico #1

DISCUSIÓN Este caso representa el extremo de un espectro de hallazgos que se

pueden encontrar en pacientes adultos mayores con constipación crónica. Si bien el diagnóstico diferencial de una paciente con masa hipogástrica incluye patología ginecológica (miomatosis uterina versus masa ovárica), debe también considerarse patología gastrointestinal como un fecaloma, enfermedad diverticular complicada y también patología neoplásica.

El rol de las imágenes fue fundamental, dado que pudo orientar al clínico en la etiología del hallazgo de masa palpable, y prevenir de esta manera mayores complicaciones como perforación estercorácea, con altísima morbimortalidad.


Caso Clínico #2

Varón de 23 años, quien acudió a urgencias con dolor abdominal, vómito y ausencia de evacuaciones de 15 días de evolución. A la exploración tenía distensión abdominal, matidez a la percusión y al tacto rectal “masa” de consistencia firme no móvil. Se realizó laparotomía, encontrándose dilatación del sigmoides ocupado por excremento de consistencia firme, con un volumen de 6 000 cm3. El resto del colon era normal y se encontraba vacío. Se resecó el sigmoides con la “masa” y se realizó colostomía del descendente y cierre distal. Diagnóstico: Enfermedad de Hirschsprung.

Ayala-Garcia MA, Tofoya D, Martinez KI, Giant Fecaloma

Caso Clínico #2

Ayala-Garcia MA, Tofoya D, Martinez KI, Giant Fecaloma

Caso Clínico #3

Paciente de 63 años de edad, sexo masculino, con antecedentes de constipación crónica, quien ha tenido varios ingresos por esta causa y desde su infancia vivió en la zona rural de la comunidad de Santa Johana del municipio de Itamarandiba, estado brasileño de Minas Gerais. Refiere que desde hace aproximadamente 3 meses presenta cansancio con bastante facilidad, decaimiento y dificultad para defecar, a lo cual no le había dado importancia hasta que comenzó con otros síntomas, tales como distensión abdominal, meteorismo (acumulación de gases), eructo, ruidos intestinales y continuaba con dificultad para defecar, que solo lo lograba con la ayuda de té y laxantes; por tal motivo decide buscar ayuda médica especializada.

Kindelan FM, Perez JL, Leon OL. Chagasic colon enlargement in an elderly

Caso Clínico #3

Datos positivos al examen físico: Mucosas: hipocoloreadas y húmedas Sistema cardiovascular: ruidos cardiacos arrítmicos y audibles, tensión

arterial: 120/80 mmHg, frecuencia cardiaca (FC): 84 latidos/minutos Abdomen: distendido, ruidos hidroáereos presentes y normales,

doloroso a la palpación superficial y profunda, presencia de un tumor móvil, alargado, fusiforme, algo firme, con timpanismo abdominal difuso y matidez contrastante en el área del cuadrante inferior izquierdo sobre la masa ya descrita


Caso Clínico #3

Exámenes complementarios (se refieren los más importantes) Hemograma completo: Hb 10,5 g/L(disminuida) Ácido úrico: 3,4 mg/dL Triglicéridos: 114 mg/dL Urea sanguínea: 2,7 mg/dL Creatinina plasmática: 1,10 mg/dL Serología (VDRL): no reactiva VIH: no reactivo Electrocardiograma: ritmo sinusal dentro de los límites normales para su edad Rayos X de colón por enema: dilatación con alargamiento que se extiende al colon sigmoides. Ultrasonido abdominal: imágenes ecográficas que se corresponden con fecaloma. Prueba de Chagas: positiva. Se repitió en 2 ocasiones y se corroboró el diagnóstico.


Caso Clínico #3

Pruebas inmunológicas Fijación del complemento Hemaglutinación indirecta Técnica de ELISA Aglutinación directa Aglutinación de partículas

Se corroboró su positividad.


Caso Clínico #3

El paciente fue tratado quirúrgicamente, se le realizó una colostomía y la evolución posquirúrgica ha sido favorable. Se le brinda seguimiento por el puesto de salud y consulta de cirugía, así como se enfatiza en las actividades educativas y de control en la comunidad, que tienen gran valor en el tratamiento preventivo de la Atención Primaria de Salud.


Bibliografía

1. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Elsevier Saunders; 2010.

2. Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman's Cecil Medicine. 25th ed. Elsevier Saunders; 2016.

3. O'Brien AS. Caso clínico radiológico fecaloma : importante complicación en adultos mayores con constipación crónica. Rev. Med. Clin. condes - 2012; 23(1) 111-112

4. Ayala-Garcia MA, Tofoya D, Martinez KI. Giant Fecaloma. Rev. Med. Hered. 2014; 25-177

5. Kindelan FM, Perez JL, Leon OL. Chagasic colon enlargement in an elderly. Medisan 2016; 20(3): 354

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