Professor

Professor Areerat Suputtitada,M.D.Department of Rehabilitation Medicine,Faculty of Medicine,

Chulalongkorn University,Bangkok,Thailand

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 1

Impact of Fall

Falls in the elderly are a serious problem with high morbidity and mortality.

It has been estimated that of those 65 and older who are living in their own homes, nearly 1/3 will fall each year.

Of those who fall, 1 in 40 will be hospitalized. Of those who are hospitalized, only half will be alive at the end of the year.

Those who have had one fall are at increased risk for further falls.

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 2

การทรงตว การทรงตว (balance) หมายถง ความสามารถในการท าใหจดศนยถวงของรางกาย (center of gravity) อยภายใน base of support มการใชระบบรบความรสกและระบบสงการในการท าใหทรงตวอยไดในทา upright ระหวางการท ากจกรรมตางๆ บางครงเรยก postural control

ระบบการมองเหน การรบความรสก และการทรงตวของหชนในจะถายทอดขอมลของทวงทาและการเคลอนไหวของรางกายโดยเฉพาะการเคลอนไหวของศรษะ สมพนธกบสงแวดลอม ระบบประสาทและกระดก ขอ และกลามเนอ จะท าใหเกดการเคลอนไหวตอบสนองตอระบบรบความรสกของรางกายและการเปลยนทวงทาตางๆ

11th Febuary 2010 3Professor Areerat Suputtitada,M.D.

Postural control

11th Febuary 2010 4Professor Areerat Suputtitada,M.D.

Dynamic equilibrium model of balance control

11th Febuary 2010 5Professor Areerat Suputtitada,M.D.

ความสมพนธระหวางระบบตางๆและการ

ควบคมการทรงตว

11th Febuary 2010 6Professor Areerat Suputtitada,M.D.

สาเหตของการสญเสยการทรงตว

11th Febuary 2010 7Professor Areerat Suputtitada,M.D.

ปจจยเสยงของการหกลมในผสงวย

11th Febuary 2010 8Professor Areerat Suputtitada,M.D.

กลามเนอออนแรงในวยชรา (Age-related sarcopenia)

มองเหนไมชด เชน ตอกระจก ตอหน การเสอมทางจอรบภาพ

ทาเดนและการทรงตวผดปกต เชน โรคหลอดเลอดสมอง โรคของไขสนหลง

ผปวยทมความผดปกต/ความเสอมของสมองสวนทควบคมการทรงตว ขออกเสบ

ปลายประสาทอกเสบชา

โรคของระบบการไหลเวยนโลหตและหวใจ เชน โรคความดนโลหตสง หนามด

เวยนศรษะ หวใจเตนผดจงหวะ

ความบกพรองของสตปญญาและการรบร ภาวะสมองเสอม ซมเศรา วตกกงวล

กระเพาะปสสาวะท างานผดปกต เกดปสสาวะบอย/เลดราด ท าใหผสงอายตอง

เรงรบทจะไปเขาหองน า

การไดรบยาหลายชนดพรอมกน (Polypharmacy) ท าใหเกดผลขางเคยง เชน

เวยนศรษะ การทรงตวไมดท าใหลมไดงาย เชน ยาลดความดน ยานอนหลบระงบ

ประสาท ยาลดปวด ยาคลายกลามเนอ

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 9

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 10

กลไกของการลมและกระดกหกจากการลม

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 11

60 – 75 yrs old

75 yrs old up

40-60 yrs old

การตรวจประเมนการลมในผสงวย

การซกประวตปจจยเสยง

ประวตการลม

ตรวจรางกาย

ตรวจประเมนการทรงตวและความเสยงใน

การลมดวยวธพเศษ

การวเคราะหการเดนทผดปกต

11th Febuary 2010 12Professor Areerat Suputtitada,M.D.

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 13

1) ประวตการลม (โดยเฉพาะในรอบ 1 ปทผานมา)

2) ปญหาดานการเดนและการทรงตว

3) ประวตออนแรง/ชาแขนขา

4) มอาการหนามดวงเวยน

5) การมองเหน

6) โรคประจ าตวทเปนสาเหตของการลมทพบบอยไดแก โรคความดนโลหตสง

ความดนโลหตต าเมอเปลยนทาทาง เสยการทรงตวจากโรคของหชนใน โรค

หลอดเลอดสมอง โรคพารกนสน โรคซมเศรา โรคขออกเสบ/ขอเสอม โรค

ปลายประสาทเสอมจากเบาหวาน โรคตอกระจก

7) โรคกระดกพรน

8) ปญหาดานความคดความจ า

9) อาการกลวลม

10) ประวตการใชยา ไดแก ยาทใชเปนประจ า (มความเสยงถาใชยามากกวา 4

ชนด)ประวตใชยาทสมพนธกบการลมสง ไดแก ยานอนหลบ ยาตานซมเศรา

ยารกษาโรคจตเภท ยากนชกและยารกษาหวใจเตนผดจงหวะบางชนด

ซกประวตปจจยเสยง

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 14

S คอ Symptoms ถามอาการทเกดกบผปวยกอนการลม เชน หนามด

วงเวยน ใจสน

และอาการภายหลงจากการลม เชน หมดสต

P คอ Previous falls ถามประวตการลมในครงกอนๆ (โดยเฉพาะการลม

ในรอบ 1 ปทผาน

มา) รวมทงความถและความรนแรงของการลม

L คอ Location บรเวณหรอสถานททเกดการลม รวมทงลกษณะ

สภาพแวดลอม

A คอ Activity กจกรรมทท าอยขณะเกดการลม เชน เคลอนยายตว เดน

T คอ Time ชวงเวลาทลม

T คอ Trauma อาการบาดเจบหลงจากลม เชน ฟกช า กระดกหก

ประวตการลม (SPLATT)

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 15

1)การตรวจชพจรและความดนโลหต เพอหาสาเหตและ

ปจจยเสยงของการลม

2) การตรวจรางกายทวไปตามระบบอวยวะ เพอคนหา

สาเหตและปจจยเสยงของการลม

3) การตรวจระบบประสาท ไดแก manual muscle

testing, sensory testing, perception testing,

cerebellar and coordination testing

4) การตรวจการทรงตวและการเดน ไดแก การวเคราะหการเดน (Gait analysis) การตรวจการทรงตว

การตรวจรางกาย

การตรวจรางกายทวไปตามระบบอวยวะ

เพอคนหาสาเหตและปจจยเสยงของการลม

11th Febuary 2010 16Professor Areerat Suputtitada,M.D.

การตรวจประเมนการทรงตวและ

ความเสยงในการลมดวยวธพเศษ

Timed single leg stance

Berg balance scale

Tinetti’s Performance-Oriented Mobility

Assessment (POMA)

Functional reach test

Timed up-and-go test

Dynamic Gait Index

11th Febuary 2010 17Professor Areerat Suputtitada,M.D.

Timed single leg stance

เปนการทดสอบทงายและประหยดเวลา เหมาะส าหรบการตรวจเพอคดกรองผสงวยทมความเสยงตอการลม

ใหผสงวยถอดรองเทา ยนตรงบนพนเรยบ ตามองตรง มอทง 2 ขางไขวแตะไหลดานตรงขาม ลมตา เรมจบเวลาเมอยกขาขางหนงขน โดยขอสะโพกเหยยดตรง ขอเขางอ 90องศา

หยดการจบเวลาเมอเทาขางทยกแตะพน/แตะขาขางตรงขาม/มการขยบเลอนของขาขางทยนอย/มอหลดออกจากการแตะไหล/แตะสงแวดลอมเพอพยงตว

ท าการทดสอบ 3 ครง แลวหาคาเฉลย ท าการทดสอบเชนเดมกบขาอกขาง ถายนไดนานนอยกวา 30 วนาท ถอวามความเสยงในการลม

11th Febuary 2010 18Professor Areerat Suputtitada,M.D.

Berg balance scale พฒนาขนเพอประเมนความเสยงในการลมของผสงวย โดยการท า 14 กจกรรมในขณะ

นงและยน

แตละกจกรรมจะมการใหคะแนน 5 ระดบ ตงแต 0-4 คะแนน ขนอยกบความสามารถ

ในการท ากจกรรม หรอ ระยะเวลาทใชในการท า กจกรรม

คะแนนรวมสงสดมคาเทากบ 56 คะแนน

< 45 คะแนน ถอวามความผดปกตในดานการทรงตว และมความเสยงตอการลมสง

11th Febuary 2010 19Professor Areerat Suputtitada,M.D.

Berg balance scale Interrater and intrarrater reliability = 0.98 และ 0.99 ตามล าดบ

ความไว (sensitivity) ในการท านายคาความเสยงของการหกลมสงถง 53 % เมอท าการทดสอบในคนปกต

มความไวสงถง 92% เมอท าการทดสอบในผทมประวตเคยหกลมมากอนในระยะ 6 เดอน

ทผานมา

ใชในการศกษาดานการใหโปรแกรมการรกษาฟนฟในผปวยทมปญหาการทรงตวและม

ความเสยงในการลม เชน ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ใชเวลาทดสอบ 20 นาท

มการศกษาพบวาหากสามารถ ยนตอเทา (tandem stance) ไดดวยคะแนน 4 และสามารถท าไดคะแนนมากกวาหรอเทากบ 2 ใน 3 กจกรรม ไดแก กาวเทาแตะบนมานงเตยสลบกน ยนบนขาขางเดยว ยนหนไปมองขางหลง พบวาคะแนนรวมจะมากกวา 45 ซงมความเสยงในการลมต า

11th Febuary 2010 20Professor Areerat Suputtitada,M.D.

Tinetti’s Performance-Oriented

Mobility Assessment (POMA)

ประกอบดวยกจกรรมการทรงตว 9 กจกรรม การเดน 7 กจกรรม

11th Febuary 2010 21Professor Areerat Suputtitada,M.D.

Tinetti’s Performance-Oriented

Mobility Assessment (POMA)

ใชเวลาในการทดสอบประมาณ 10-15 นาท

สวนท 1 Balance Assessment มคะแนนเตมเทากบ 16 คะแนน

สวนท 2 Gait Assessment มคะแนนเตม 12 คะแนน

แตละกจกรรมมคะแนน 3 ระดบ ตงแต 0-2 คะแนน

0 คะแนน มความบกพรองเกยวกบการรกษาสมดลในรางกาย

2 คะแนน สามารถท ากจกรรมนนๆ ไดดวยตนเองอยางอสระและมนคง

ผลรวมคะแนนของทง 2 สวนซงมคะแนนสงสดเทากบ 28 คะแนน

< 19 คะแนน มความเสยงสงตอการเกดการหกลม

19-24 คะแนน มความเสยงตอการหกลมได

> 24 คะแนน ถอวามความปลอดภยในการเคลอนไหวในชวตประจ าวน

ความไว 70% และความจ าเพาะ 52%

11th Febuary 2010 22Professor Areerat Suputtitada,M.D.

Functional reach test ยนชดก าแพง เออมมอไปดานหนาใหไกลทสด วดระยะทางทสามารถเออมได

> 10 นว (25 ซม) มความเสยงตอการหกลมนอย

6-10 นว (15-25 ซม) มความเสยงตอการหกลมมากกวาปกต 2 เทา

< 6 นว มความเสยงตอการหกลมมากกวาปกต 4 เทา

ความจ าเพาะ 34% และความไว 76% แต positive predictive value ต าแค 33% พบ

วาผสงวยทเออมไดนอยกวา 6 นว มเพยงรอยละ 46 เทานนทลมจรง

11th Febuary 2010 23Professor Areerat Suputtitada,M.D.

Timed up-and-go test ประกอบดวยกจกรรมในชวตประจ าวนหลายอยางประกอบกน

จบเวลาตงแตใหลกขนจากเกาอ เดน 3 เมตร (10 ฟต) แลวหมนตวกลบเดน

กลบมานงเกาอ

< 10 วนาท ปลอดภย ส าหรบการเคลอนไหวรางกายในชวตประจ าวน

11-20 วนาท ผดปกตเลกนอยถงปานกลาง

> 20 วนาท มความเสยงในการหกลมสง

Interrater and intrarrater reliability = 0.99

ความไวและความจ าเพาะสง 87%

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 24

Dynamic Gait Index

พฒนาขนเพอประเมนการเดนภายใตสถานการณตางๆ ประกอบดวยการเดน 8 กจกรรมทใชในชวตประจ าวน

ใชเวลา 15 นาท

4 ระดบ ตงแต 0-3 คะแนน

คะแนนรวมสงสดเทากบ 24 คะแนน

< 19 คะแนน จะมความเสยงตอการหกลมสง

> 22 คะแนน ปลอดภยส าหรบการเคลอนไหวรางกายในชวตประจ าวน

พบ Interrater reliability และ test-retest reliability สงมากถง 0.96 และ 0.98 ตามล าดบ

ความไวและความจ าเพาะสง 66.7% และ 61.5% ในการหาความเสยงในการหกลมในผสงวยทเคยลมในระยะ 6 เดอนทผานมา

11th Febuary 2010 25Professor Areerat Suputtitada,M.D.

การประเมนการลมดวย Dynamic posturography

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 26

การตรวจวดประกอบดวย Static และ

Dynamic balance ซงแบงตรวจวดเปน

3 protocols ไดแก

1.Sensory organization test (SOT),

2.Motor control test (MCT)

3.Voluntary motor impairment test

Parameter ทสามารถใชท านายการลม ไดแก

Mean speed of the mediolateral (ML)

movement of center of gravity (COG) ขณะยน

ลมตาและหลบตา

Mean amplitude of mediolateral (ML)

movement of center of gravity (COG) ขณะยน

ลมตาและหลบตา

คา Root-mean-square of the mediolateral

(ML) displacement of center of gravity (COG)

Parameter จากการวดขณะ Platform เคลอนทไม

สามารถใชท านายการลมได

Motion Analysis

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 27

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 28

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 29

การลดความเสยงในการลม

การตรวจคดกรองโรค/ความเสยงของการลม แลวท าการแกไข ชวยลดการลม

ไดรอยละ 25-39

1. ทบทวนประวตการลมครงกอน รวมถงการทบทวนกจวตรประจ าวนทกอใหเกด

ความเสยง และแกไขโรค/กจวตรประจ าวนทอาจเปนสาเหต เพอปองกนการ

ลมซ า

2. ทบทวนประวตการใชยาและใชยาใหนอยทสดเทาทจ าเปนเทานน มความ

เสยงสงถาใชยาเปนประจ า ตงแต 4 ชนดขนไป

3. ตรวจสายตาวาม visual acuity นอยกวา 20/60 หรอไม มการลดลงของ

depth perception และ contrast sensitivity หรอไม และทส าคญควร

ตรวจหาตอกระจกซงพบบอยในผสงวยดวย

4. ตรวจวดความดนโลหต รกษาสาเหต ทบทวนการใชยา เชน การใหยาลด

ความดนโลหตมากเกนไป เปนตน การใหเกลอเมด รบประทานเพม การให

สารน าใหเพยงพอ การลกชาๆ กระดกขอเทาท า ankle pump กอนลกนง การ

ใสถงนองรด 11th Febuary 2010 30Professor Areerat Suputtitada,M.D.

การลดความเสยงในการลม

5. ตรวจการทรงตวและการเดน และแกไขโรคทเปนสาเหต ลดยาทกอใหเกด

ปญหาการทรงตว ปรบสภาพแวดลอม ฝกการทรงตว และใชอปกรณชวย

เดนทเหมาะสม

6. ตรวจระบบประสาท โดยเนนการคนหาความผดปกตของ Proprioception,

cognition และอาการกลามเนอออนแรง แนวทางแกไข ไดแก รกษาโรคท

เปนสาเหต ปรบสภาพแวดลอม ฝกการทรงตว ใชอปกรณชวยเดนและ

รองเทาทเหมาะสม ออกก าลงเพมความแขงแรงของกลามเนอ ลดยาท

รบกวน cognitive function และการจดหาผดแลในรายทความจ าเสอมมาก

7. ตรวจระบบกระดกและกลามเนอ คนหาอาการปวดขอ ขอตดผดรป และ

ความผดปกตของเทา และแกไขสาเหต รวมกบการใชอปกรณชวยเดนและ

รองเทาทเหมาะสม การฝกการทรงตว การออกก าลงเพมความแขงแรงของ

กลามเนอ กลามเนอทควรฝก ไดแก กลามเนอเหยยดงอเขา กลามเนอเหยยด

และกางสะโพก และกลามเนอกระดกปลายเทาขนลง

11th Febuary 2010 31Professor Areerat Suputtitada,M.D.

การลดความเสยงในการลม

8. ตรวจระบบหวใจและหลอดเลอด อาการหนามดเปนลม และใจสนหวใจเตน

ผดจงหวะเพมความเสยงในการลม ควรหาสาเหตและใหการรกษาอาการ

ดงกลาว

9. ผลจากความเสอมของผสงวย เชน กลามเนอออนแรงจากความชรา (Age-

related sarcopenia) การเสยการทรงตวจากความเสอม (Age-related

balance disorder) เปนสาเหตของการลม ซงการฝกการทรงตวรวมกบการ

ออกก าลงกายเพมความแขงแรงของกลามเนอขา ชวยลดการลม

10.ลดความกลวในการลม

11.การแกไขปจจยภายนอกทท าใหเกดการลม

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 32

การปองกนการลมและกระดกหกจากการลม

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 33

การลม

แรงกระท าท

เกดขน

ตอกระดก

ความแขงแรง

และมวลกระดก

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 34

Age (year)40 80

การสญเสยมวลกระดก

60

Men

-20 to –30%

Women

-35 to –50%

Bo

ne

den

sity

I. กอนหมดประจ าเดอน

II. หลงหมดประจ าเดอน

III. สงวย

Balance exercises

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 35

Balance exercises

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 36

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 37

re

Upper back and shoulder

Pectoralis stretching to reduce kyphosis

Back extension

Deep breathing exercise

With pectoral stretching and back extension exercise

Stretching exercises

Key muscles for gait and balance

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 38

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 39

Hamstrings stretching exercises

Gastrosoleus stretching exercises

Stretching exercises

Back stretching exercises

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 40

Pelvic tilting exercise

Straight-leg exercise

Strengthening exercises

Back extension exercise

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 41

งอเขาเพอไมปวดหลง

1-2 ปอนด ไมเกน 5 ปอนด

น าหนกตกบนหลงและสะโพก

เพมความแขงแรงกลามเนอหลง

การออกก าลงกายแบบมน าหนกตกบน กระดก เพอเพมมวลกระดก

เหยยดไหล

Do we need?

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 42

Walking aids

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 43

Take home messages Multifactorial risk assessment (internal and

external) with target management

Gait and balance evaluation

Balance exercises

Stretching and strengthening exercises

Loading exercises for increase bone mass

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 44

11th Febuary 2010 Professor Areerat Suputtitada,M.D. 45

Best Regard

sareerat1@yahoo.com