il trattamento della trancia dopo epatectomia alessandro ferrero ospedale mauriziano umberto i –...
TRANSCRIPT
Il trattamento della trancia Il trattamento della trancia dopo epatectomiadopo epatectomia
Il trattamento della trancia Il trattamento della trancia dopo epatectomiadopo epatectomia
Alessandro FerreroAlessandro FerreroOspedale Mauriziano “Umberto I” – TorinoOspedale Mauriziano “Umberto I” – Torino
Dir.: Lorenzo CapussottiDir.: Lorenzo Capussotti
EmostasiEmostasiEmostasiEmostasi
Prevenzione Prevenzione della fistola biliaredella fistola biliare
Prevenzione Prevenzione della fistola biliaredella fistola biliare
Perdite ematiche durante Perdite ematiche durante epatectomiaepatectomia
““A complete haemostasis is the A complete haemostasis is the basis of prevention of mortality basis of prevention of mortality
and morbility after hepatectomy”and morbility after hepatectomy”
Iwatsuki, Starzl 89Iwatsuki, Starzl 89
Perdite ematiche durante Perdite ematiche durante epatectomiaepatectomia
Long-term outcome is adversely Long-term outcome is adversely affected by blood loss during liver affected by blood loss during liver
surgery both for primary and metastatic surgery both for primary and metastatic cancercancer
Yamamoto 94Yamamoto 94
Rosen 92Rosen 92
Prevenzione del sanguinamento Prevenzione del sanguinamento durante chirurgia epaticadurante chirurgia epatica
Sezione parenchimale meticolosa Sezione parenchimale meticolosa Legatura selettiva dei vasi Legatura selettiva dei vasi Buon drenaggio venoso del fegato residuoBuon drenaggio venoso del fegato residuo Epatectomie anatomiche o resezioni Epatectomie anatomiche o resezioni
atipiche ECO-guidate atipiche ECO-guidate Clampaggi vascolariClampaggi vascolari
Fistole biliariFistole biliariIncidenza: 4.5% - 11%Incidenza: 4.5% - 11%
Discomfort del pazienteDiscomfort del paziente Lunga degenzaLunga degenza Ideale terreno per la crescita battericaIdeale terreno per la crescita batterica SepsiSepsi Insufficienza epaticaInsufficienza epatica Aumentato rischio di mortalità (Aumentato rischio di mortalità (6.5% vs 1.2%)6.5% vs 1.2%)
Yamashita 2001Yamashita 2001
Fattori di rischio- Anatomia della convergenza biliare -
Sg1 included Sg1 included
Sg4 included Sg4 included
Fattori di rischio- Tipo di resezione -
Analisi dei fattori di rischio per fistola biliare in 610 Analisi dei fattori di rischio per fistola biliare in 610 epatectomie consecutiveepatectomie consecutive
Prevenzione della fistola biliarePrevenzione della fistola biliare
Imaging preoperatorioImaging preoperatorio Sezione del dotto epatico alla fine della Sezione del dotto epatico alla fine della
sezione parenchimalesezione parenchimale Colangiografia i.o. Colangiografia i.o. Bile leakage testBile leakage test
Tampone bianco sulla trancia di sezioneTampone bianco sulla trancia di sezione Iniezione di sostanza colorateIniezione di sostanza colorate Iniezione di fisiologicaIniezione di fisiologica
Prevenzione della fistola biliarePrevenzione della fistola biliare- Imaging preoperatorio -- Imaging preoperatorio -
Prevenzione della fistola biliarePrevenzione della fistola biliare- Valutazione intraoperatoria -- Valutazione intraoperatoria -
Sezione del dotto biliare al termine della fase parenchimale!!Sezione del dotto biliare al termine della fase parenchimale!!
Bile leakage testBile leakage test
TestTest No testNo test
PazientiPazienti 102102 679679
Procedure a rischioProcedure a rischio 9 (8.8%)9 (8.8%) 35 (5%)35 (5%)
Fistola biliareFistola biliare 00 31(4.6%)31(4.6%)
p=0.03p=0.03
Yamashita 2001Yamashita 2001
Bile leakage testBile leakage test
TestTest No testNo test
PazientiPazienti 5151 5252
Perdita biliare I.O. Perdita biliare I.O. 21 (41%)21 (41%) --
Fistola biliare P.O.Fistola biliare P.O. 3 (6%)3 (6%) 2(4%)2(4%)
p=0.99p=0.99
Ijichi, Makuuchi 2000Ijichi, Makuuchi 2000
Gemizio persistente di sangue e bile Gemizio persistente di sangue e bile dalla trancia di sezionedalla trancia di sezione
Trattamento della trancia di sezioneTrattamento della trancia di sezione
Compressione manuale e packingCompressione manuale e packing SutureSuture-- emostasi:emostasi: monofilamento non riassorbibile 4-5.0 monofilamento non riassorbibile 4-5.0
-- biliostasi:biliostasi: monofilamento riassorbibile 5-6.0 monofilamento riassorbibile 5-6.0 CoagulazioneCoagulazione monopolaremonopolare
bipolarebipolareArgonArgonRFRF
Agenti emostatici topiciAgenti emostatici topici
Coagulazione ad ArgonCoagulazione ad Argon
Coagulatore monopolare che conduce Coagulatore monopolare che conduce corrente di radiofrequenza al tessuto corrente di radiofrequenza al tessuto
attraverso un getto di gas argon inerteattraverso un getto di gas argon inerte
• Pro:Pro: Costante profondità di coagulazioneCostante profondità di coagulazione Minor fumoMinor fumo
Miglior cauterizzazione e visualizzazioneMiglior cauterizzazione e visualizzazione
Minor fibrosi della tranciaMinor fibrosi della trancia
Facile utilizzo in laparoscopiaFacile utilizzo in laparoscopia
• Contro:Contro: Alti costiAlti costiPericoloso sui peduncoli espostiPericoloso sui peduncoli esposti
Rischio di embolia polmonare!Rischio di embolia polmonare!
Postema 1993, Stojeba 1999
Agenti emostatici topiciAgenti emostatici topici
CollageneCollagene
GelatineGelatine
Cellulosa ossidata e rigenerataCellulosa ossidata e rigenerata
Colla di fibrinaColla di fibrina
Sigillante di origine umanaSigillante di origine umana
Cellulosa Ossidata RigenerataCellulosa Ossidata Rigenerata
Agente topico di origine vegetale Agente topico di origine vegetale che conduce a coagulazione che conduce a coagulazione
artificialeartificiale
Cellulosa Ossidata RigenerataCellulosa Ossidata Rigenerata
- - Fibrillare multistrato -Fibrillare multistrato -
Cellulosa Ossidata RigenerataCellulosa Ossidata Rigenerata
Pro:Pro: Subito pronta all’usoSubito pronta all’uso Origine vegetaleOrigine vegetale Assenza di reazione da corpo estraneoAssenza di reazione da corpo estraneo
Contro:Contro: Non si adatta facilmente alle trance non regolariNon si adatta facilmente alle trance non regolari Nessuna azione sulla biliostasiNessuna azione sulla biliostasi
Colla di fibrinaColla di fibrina
Colla di fibrina derivata da sangue Colla di fibrina derivata da sangue umano, in grado di riprodurre l’ultima umano, in grado di riprodurre l’ultima
fase della coagulazionefase della coagulazione
Colla di fibrinaColla di fibrina
FibrinaFibrina ControlliControlli pp
PazientiPazienti 3838 3939
Trancia asciuttaTrancia asciutta 97%97% 81%81% 0.010.01
Drenaggio (ml)Drenaggio (ml) 242±249 242±249 506±606506±606 0.020.02
Emoglobina drenataEmoglobina drenata 0.8±0.40.8±0.4 1.1±0.81.1±0.8 n.s.n.s.(g/100 ml)(g/100 ml)
Bilirubina drenataBilirubina drenata 24±21 24±21 65±47 65±47 0.0010.001(mmoles/l)(mmoles/l) Noun 1996Noun 1996
Analisi dei fattori di rischio per fistola biliare Analisi dei fattori di rischio per fistola biliare in 610 epatectomie consecutivein 610 epatectomie consecutive
Peripheral cholangiocarcinoma
Sg4 resection
Sg1 resection
Fibrin glue
0.0 10.0
P = 0.0197
P = 0.0245
P = 0.0749
P = 0.0462
22.7905.467
3.100
2.813
0.384
Relative Risk
1.0
Increased riskDecreased risk
5.0
Colla di fibrinaColla di fibrina
• Pro:Pro: -- Riduce il gemizio di sangue e bile Riduce il gemizio di sangue e bile dalla trancia epatica dalla trancia epatica
- Buona compliance locale, anche su - Buona compliance locale, anche su peduncoli vascolo-biliari espostipeduncoli vascolo-biliari esposti
- prevenzione delle aderenze- prevenzione delle aderenze
• Contro:Contro: - Sicurezza (derivato da sangue umano, - Sicurezza (derivato da sangue umano, impiego di proteine animali)impiego di proteine animali)- Lunga preparazione- Lunga preparazione- Trancia “opaca”- Trancia “opaca”- Difficile gestione di sanguinamento - Difficile gestione di sanguinamento
persistentepersistente
Sigillante a base di fibrinaSigillante a base di fibrina
Soluzione a due componenti: proteina Soluzione a due componenti: proteina coagulabile umana + trombina umanacoagulabile umana + trombina umana
Sigillante a base di fibrinaSigillante a base di fibrina
VantaggiVantaggi
– Non contiene costituenti di origine animaleNon contiene costituenti di origine animale– Perfetta adesione alla trancia di sezione, Perfetta adesione alla trancia di sezione,
anche se irregolareanche se irregolare– Trancia “trasparente”Trancia “trasparente”– Facile valutazione dell’effetto emostaticoFacile valutazione dell’effetto emostatico– Pronto all’uso Pronto all’uso
Sigillante a base di fibrinaSigillante a base di fibrina
ConclusioniConclusioni
Il trattamento della trancia è facile Il trattamento della trancia è facile
quando si è condotta una sezione quando si è condotta una sezione parenchimale meticolosaparenchimale meticolosa
Gli agenti emostatici topici devono essere Gli agenti emostatici topici devono essere considerati complementari alle tecniche considerati complementari alle tecniche tradizionali di emostasi e biliostasitradizionali di emostasi e biliostasi