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Il trattamento conservativo… e non… dei traumi chiusi del rene

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Ann. Ital. Chir., LXXIV, 4, 2003

S. Un g a n i a

Ospedale G.B. Grassi, Ostia Lido, RomaDivisione di Chirurgia GeneralePrimario: Dr. R. Mazzarella Farao

Abstract

CONSERVATIVE OR SURGICAL TREATMENT FORBLUNT RENAL TRAUMA

Whether patients with blunt renal trauma should be mana -ged conservatively without surgery or undergo surgery isoften hard to decide. We describe three clinical cases ofblunt renal trauma, all involving the left kidney. All threepatients had abdominal ultrasound studies and computeri -zed tomographic (CT) scans. In the first case, an acciden -tal fall led to severe injury of the renal hilus causing mas -sive retroperitoneal extravasation. The patient underwentemergency nephrectomy and survived. The second case con -cerned a patient who was involved in a road accident, suf -fered injuries mainly affecting the spleen, and underwentsplenectomy. A postoperative CT scan showed left renal veinthrombosis functionally excluding the inferior pole of thekidney. The patient received conservative non surgical treat -ment. A follow-up imaging study showed that although thethrombosis had resolved the renal pole had failed to regainnormal function. In the third case, mild apparently unim -portant trauma led to a massive hemorrhage responsible fora severe shock state. Despite prompt nephrectomy, renal fai -lure and and pulmonary complications developed and onemonth after the injuries the patient died. The medicalhistory referred to a “chronic hematoma” secondary to achildhood injury. In this case, the pre-existing hematomaprobably led to a permanent communication with the vascu -lar and excretory tree thus resulting in a kind of “silent”fistula that the relatively mild injury unexpectedly disrup -ted. For the two left nephrectomies we used a midlineapproach after isolating the renal Treitz vessels; special carewas taken to mobilize the left colon. Although blunt renaltrauma often responds to non surgical conservative treat -ment, some patients should undergo prompt surgery. Allpatients must be scheduled for long-term clinical and ima -ging follow-up.Key words: Blunt renal trauma, nephrectomy.

Introduzione

Per consenso unanime, il trattamento dei traumi chiusirenali è conservativo nella stragrande maggioranza dei casi.L’intervento chirurgico in urgenza è indicato in casod’emorragia irrefrenabile con il paziente in pericolo di vita.A distanza di qualche giorno dal trauma, una volta esau-rito il bilancio clinico-strumentale, può essere indicatointervenire per evacuare un ematoma compressivo, rimuo-vere le zone necrotiche, riparare le lesioni della via escre-trice. In effetti, il trauma può esitare in lesioni perma-nenti come trombosi della vena o dell’arteria renale, fisto-le arterovenose, falsi aneurismi, atrofia o cicatrizzazioneesuberante del parenchima all’origine di uno stato iper-tensivo. L’ematoma intra o extracapsulare, qualora nonrichieda un intervento emostatico d’urgenza, è destinatoad un lento riassorbimento. Nel presente lavoro descri-viamo tre casi clinici di trauma chiuso del rene, rappre-sentativi per il diverso atteggiamento terapeutico adotta-to; in uno di questi la scelta conservativa, ha determina-to, a distanza di tempo, la rottura del rene in seguito adun trauma assolutamente banale.

Casi clinici

Caso 1°

B.R., uomo di 31 anni, di professione operaio edile, è

caduto accidentalmente da un autocarro da un’altezza dicirca due metri; ha riportato una contusione cranica dilieve entità ed un trauma addominale chiuso con impat-to sul fianco sinistro. Il paziente è in stato di shockemorragico (P.A.: 80; HB: 7); è presente ematuria macro-

Pervenuto in Redazione il 4 Febbraio 2003

scopica. La TAC evidenzia un voluminoso versamento,di natura verosimilmente ematica, circostante il rene disinistra che appare lacerato in corrispondenza dell’ilo edel polo inferiore (Fig. 1). Il paziente è sottoposto anefrectomia. Il decorso postoperatorio è regolare. Il refer-to anatomopatologico parla di profonda lacerazione nel-la porzione mediana del rene con infarcimento emorra-gico di tutto il parenchima e del grasso perirenale.

Caso 2°

G.R., uomo di 20 anni, ha perso il controllo della pro-pria motocicletta ed è caduto a terra riportando un for-te trauma su tutto l’emisoma sinistro. La TAC docu-menta la rottura della milza; è assente l’ematuria. Si ese-gue la splenectomia; all’esplorazione della cavità addo-minale non si rilevano ulteriori lesioni o fonti di san-guinamento, a parte l’esistenza di un ematoma retrope-ritoneale in corrispondenza della loggia renale sinistra.Durante il decorso postoperatorio persiste un discretostato anemico (Hb: 8) non giustificato dalla scarsa pro-duzione del drenaggio collocato in loggia splenica; per-tanto, in quinta giornata, si pratica una TAC di con-trollo che evidenzia una trombosi della vena renale sini-stra con esclusione funzionale del polo renale inferiore(Fig. 2). Si opta per un atteggiamento conservativo(anche in considerazione del fatto che il paziente è sta-to di recente operato), ed il malato è sottoposto a tera-pia anticoagulante a base d’eparina a basso peso mole-colare.Un successivo controllo strumentale documenta laricanalizzazione della vena, ma conferma l’assenza di per-fusione del polo inferiore, come da esiti d’infarto rosso(Fig. 3). Il malato è dimesso ed è informato sull’even-tuale insorgenza, nel tempo, di uno stato ipertensivo esulla necessità di sottoporsi a regolari controlli clinico-strumentali.

Caso 3°

F.R.F., uomo di 60 anni, giunge alla nostra osservazio-ne per insorgenza improvvisa di dolori addominali e gra-ve stato di shock. Il dolore è esordito improvvisamentein regione lombare sinistra per poi diffondersi a tuttol’addome.Il paziente è anurico (urea: 152; creatinina:5,74; K: 6,55). La TAC eseguita senza mezzo di con-trasto, evidenzia un esteso versamento retroperitoneale apartenza dal rene di sinistra (Fig. 4). All’anamnesi risul-tano due infarti del miocardio ed un ictus cerebrale dacui è residuata un’emiparesi. Sembra configurarsi un qua-dro di rottura spontanea; in realtà interrogando la figlia,si apprende che in età giovanile il padre è stato colpitoaccidentalmente sul fianco sinistro da un grosso sassoschizzato via da sotto le ruote di un camion. Erano tem-pi di guerra ed il paziente non si è sottoposto ad alcun

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Fig. 1: La TAC addominale documenta la rottura del rene sinistro conuroematoma retroperitoneale.

Fig. 2: La TAC addominale evidenzia la trombosi della vena renale sini-stra, l’aspetto ipodenso e disomogeneo del polo renale inferiore come dainfarto rosso, e gli esiti della splenectomia.

Fig. 3: La TAC addominale di controllo conferma l’esclusione funzio-nale del polo renale inferiore, mentre non è più apprezzabile la trom-bosi della vena renale.

accertamento. In età adulta, in seguito ad una TAC ese-guita per altri motivi, veniva riscontrata una formazionenon ben specificata a carico del polo inferiore del renesinistro. Dapprima era stata posta l’indicazione operato-ria nel sospetto di una forma eteroplasica, poi l’anam-nesi aveva ricondotto la lesione al trauma infantile. Postadiagnosi di “ematoma cronicizzato”, si soprassedevaall’intervento. Attualmente i disturbi sono insorti subitodopo che il malato si è lasciato pesantemente cadere suuna sedia, aiutato in tale manovra, come di consueto,da un proprio famigliare. Il quadro clinico e le indagi-ni strumentali configurano un grave stato di shock darottura apparentemente spontanea del rene sinistro. Èverosimile che tale rottura sia l’esito di una serie di trau-mi ripetuti, dovuti al meccanismo piuttosto violento conil quale il paziente riesce a guadagnare la stazione sedu-ta. Condotto d’urgenza in sala operatoria, il malato èsottoposto a nefrectomia; durante l’intervento è politra-sfuso e trattato con farmaci inotropi positivi. L’esameistopatologico macro/microscopico del preparato chirur-gico parla di: “…rene con capsula adiposa del peso digr. 1120 e delle dimensioni di cm 18x9x7; la capsulaadiposa presenta un importante ematoma che al taglio èin comunicazione con una grossa cisti da ritenzione deldiametro di cm 5 circa a carico del polo inferiore delrene; tale cisti appare in parte ripiena di sangue; alcunicalici ed il bacinetto presentano coaguli a stampo…”.Trasferito al Centro di Rianimazione, si assiste dappri-ma ad un graduale miglioramento delle condizioni gene-rali con graduale ripresa della diuresi, tant’è che in 12°giornata è estubato; poi però avviene un inesorabile peg-gioramento caratterizzato principalmente dal sopraggiun-gere d’insufficienza renale con necessità di sedute diali-tiche; segue insufficienza respiratoria con broncopolmo-nite, e infine, a distanza di un mese dal ricovero, l’exi-tus con un quadro di deficienza multiorganica.

Richiami di clinica, diagnosi e trattamento

I traumi chiusi del rene costituiscono circa il 3% di tut-ta la patologia traumatica; predominano nel sesso maschi-le e avvengono in seguito ad incidenti stradali, sul lavo-ro o durante l’esercizio di pratiche sportive piuttosto vio-lente come per esempio il rugby, le arti marziali, maanche il calcio, lo sci e l’equitazione (13, 20). Fattoripredisponenti sono costituiti dall’idronefrosi, le grossecisti renali, i tumori solidi (soprattutto gli angiomioli-pomi) e da tutta la patologia malformativa. Il bambinoè più vulnerabile in relazione al maggiore volume rela-tivo dell’organo, alla fragilità della gabbia toracica e allascarsa rappresentazione della capsula adiposa. A differenza delle ferite penetranti, solo il 5% dei trau-mi renali chiusi richiede un intervento chirurgico e quan-do questo è necessario, si associano frequentemente lesio-ni gravi a carico d’altri organi e apparati, a testimonianzadell’intensità del trauma (16, 20).Dal punto di vista clinico, nei traumi renali l’ematuriacostituisce il segno più costante; se macroscopica, corri-sponde ad un trauma d’intensità maggiore, ma questanon è una regola assoluta e questo segno può anche esse-re assente in caso di lesione vascolare grave (8, 20). Lamancanza di una correlazione precisa fra il segno ema-turia e l’intensità del trauma, impone che tutti gli adul-ti con anamnesi di trauma ed ematuria macroscopica,siano sottoposti ad un accurato inquadramento clinico-strumentale (13, 17, 20). Nel bambino peraltro, consi-derata la fragilità delle strutture anatomiche, è sufficien-te che un qualsiasi trauma si associ ad ematuria micro-scopica per sollecitare uno studio mirato sui reni. Il primo esame cui ricorre re è l’Ecografia con la qualesi dimostra l’ematoma perirenale, la scomparsa del con-fine cort i c o m i d o l l a re indice di rottura parenchimatosa e l’ e ventuale versamento intraperitoneale. Esame sem-plice, ripetibile, risente negativamente dell’obesità, del-l’interposizione dei gas addominali ed è operatore - d i p e n-d e n t e .L’Ecocolor doppler è l’esame di base per il “depistage”delle lesioni dell’arteria renale. I dati che esso forniscesono di tipo morfo-funzionale: volume e forma dell’orga-no, dilatazione o meno delle vie urinarie, occlusioni ostenosi dei vasi renali con calcolo delle velocità circola-torie sistoliche e diastoliche (7).L’Urografia endovenosa documenta lo stravaso del mez-zo di contrasto o il quadro di un rene muto, ma nell’am-bito di quest’ultimo reperto, non fa distinzione fra scop-pio del parenchima, ostruzione completa dell’apparatoescretore, spasmo o trombosi dell’arteria renale, avulsio-ne del peduncolo o addirittura ectopia o assenza conge-nita o chirurgica del rene. L’Urografia endovenosa puòessere però d’estremo aiuto al chirurgo in fase peropera-toria: una semplice radiografia a addome aperto forniscedelle preziose informazioni sulla vitalità del rene leso esul valore funzionale del controlaterale (17, 20).La TAC addominale con mezzo di contrasto rappresen-



Fig. 4: La TAC addominale evidenzia il versamento retroperitoneale intor-no al rene sinistro.

ta l’indagine più sensibile e specifica nella diagnosi dilesione renale, in grado di evidenziare i minimi stravasiurinari, le lacerazioni parenchimali, gli ematomi e soprat-tutto le devitalizzazioni segmentarie (9). È raro che,disponendone, non si abbia il tempo di eseguire unaTAC prima di praticare una laparotomia d’emostasi. Sitratta di casi nei quali esiste un gravissimo stato di shock,poiché la lesione renale è associata ad interessamento diparenchimi come milza o fegato oppure lesioni dei gros-si vasi addominali.L’angio RMN, che utilizza l’iniezione di gadolinio, rap-presenta bene i tessuti ed in più realizza una cartografiavascolare tridimensionale, utile pertanto nelle stenosi odocclusioni dell’arteria renale. Si tratta di un’indagine par-ticolarmente indicata nei pazienti con insufficienza rena-le o con dichiarata allergia allo iodio (1); a causa delsuo costo non è però disponibile in tutti i centri.L’Arteriografia, quale esame diagnostico, ha oggi persod’importanza, considerata l’accuratezza e la natura menoinvasiva delle altre indagini; conserva un sicuro interes-se in caso di mancata visualizzazione del rene e soprat-tutto come metodica terapeutica per l’embolizzazioneselettiva dei vasi renali in caso d’emorragia tardiva.La Scintigrafia al dietilene-triamino-pentacetato (DTPA),fornisce un’analisi separata della funzionalità di ciascunrene, e pertanto assume significato a distanza dal trau-ma, quando per una trombosi o stenosi dell’arteria rena-le, si deve decidere sull’opportunità o meno di rivasco-larizzare l’organo (assenza d’indicazione se la funzionalitàè inferiore al 15% del totale) (18).Quali sono allora le indicazioni all’esplorazione chirurgi-ca del rene?A questo proposito sono state elaborate diverse classifi-cazioni dei traumi chiusi del rene. Una classificazionepuramente anatomica distingue tre tipi di lesione: delparenchima renale e della capsula, della via escretrice, deivasi principali arteriosi o venosi. Più rispondente ad esi-genze d’inquadramento clinico e di scelta terapeutica, èla classificazione proposta da Chatelain (5) che distinguequattro stadi di gravità crescente (Tabella I).L’American Association for the surgery of trauma (15)considera a sua volta una scala di cinque gradi progres-sivi (Tabella II).Più semplicemente, le lesioni traumatiche del rene pos-sono essere distinte in minori o maggiori (Tabella III):per le prime l’indicazione chirurgica è relativa, per leseconde è assoluta (3, 19).

In conclusione le indicazioni alla chirurgia nel traumarenale sono quelle da noi riportate nella Tabella IV. L’ana-lisi di queste classificazioni mette in risalto l’importanzadell’integrità capsulare (fattore di contenimento dell’ema-toma), dell’interessamento della via escretrice (rischio difistola urinosa), della lesione dei grossi vasi ilari (impos-sibilità d’emostasi spontanea). La condizione clinica del paziente è il fattore determi-nante: di fronte ad un’emorragia massiva accompagnata

da stato di shock non sono ammessi ritardi, soprattuttoquando le indagini strumentali evidenziano una massaaddominale non contenuta, espansiva, indice di gravelesione parenchimale o vascolare. La diagnosi e la corre-zione chirurgica immediate delle lesioni vascolari renalirappresentano l’unica possibilità di salvare il rene, ma in

S. Ungania


Tab. I

Stadio I: capsula renale integra (comprende le contusioni, gli ema-tomi e le lacerazioni intraparenchimali con interessamento o menodella via escretrice). Stadio II: capsula renale interrotta (la lesione parenchimale, coninteressamento o meno della via escretrice, si associa all’uroemato-ma retroperitoneale).Stadio III: scoppio del parenchima con interruzione della via escre-trice.Stadio IV: lesioni del peduncolo vascolare renale.

(da Chatelain C. Essai de classification des lésions et propositions d’unetactique thérapeutique dans les traumatismes fermés récents du rein. AnnUrol 1981; 15:210-214).

Tab. II

Grado 1: contusione od ematoma sottocapsulare non espansivo.Grado 2: lacerazione della corticale senza stravaso urinario.Grado 3: lacerazione della corticale con stravaso urinario.Grado 4: lacerazione parenchimale estesa (corticale, midollare, siste-ma collettore) Grado 5: rottura renale completa, lesione della vena e/o dell’arte-ria renale.

(da Moore E.E., Shackford S.R., Patcher H.L., et al: Organ injury sca -ling: Spleen, liver and kidney. J Trauma 29:1664, 1989).

Tab. III

Lesioni renali minori: contusione, ematoma, lacerazione parenchi-male semplice.Lesioni renali maggiori: rottura parenchimale con ematoma perire-nale, lacerazione della via escretrice, lesione dell’arteria e/o della venarenale.

(da Perters P.C., Brigth T.C. III: Blunt renal injuries. Urol Clin NorthAm, 4:17-28, 1997).

Tab. IV – (INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA NEL TRAUMARENALE).

Emorragia incontrollabileLesione renovascolareParenchima devitalizzatoStravaso urinario massivo

(da Sagalowsky A.J., Peters P.C.: Traumi genito urinari. In Walsh P.C.,Retik A.B., Vaughan E.D. Jr, et al (eds): Urologia di Campbell, ed 7.Roma, Verducci Editore, 3119-3151, 1999.

questi casi la percentuale di riuscita resta bassa (12). Lelacerazioni del parenchima renale guariscono di solitosenza conseguenze, anche se coesiste un interessamentodel sistema escretore, ma a patto che vi sia solo un mode-sto stravaso urinario. Un urinoma esteso può infettarsied esitare in ascesso.Gli effetti del trauma possono però non essere subito mani-festi ed è spesso necessario un controllo strumentale adistanza. Ne scaturisce il concetto di chirurgia precoce dif -ferita, praticata verso la fine della prima settimana, quan-do un nuovo bilancio clinico-strumentale ha evidenziatoo l’esistenza di un importante sequestro parenchimatosoall’origine di un futuro stato ipertensivo, o un ematomasottocapsulare compressivo in grado di provocare un’atro-fia renale o infine una lesione della via escretrice respon-sabile di un uroematoma persistente. Trascorso qualche giorno dal trauma, le lesioni si sonostabilizzate ed è possibile allora procedere ad una seried’interventi che vanno dalla semplice evacuazione di unematoma non ancora organizzato, alla rimozione dellezone necrotiche, all’emostasi dei vasi sanguinanti sulparenchima leso, alle riparazioni della via escretrice, finoalla nefrectomia parziale in caso di lesioni irreparabili diun polo (10, 11). È raro che in fase differita si debbaprocedere ad una nefrectomia totale, cosa che inveceaccade con maggior frequenza quando l’approccio chi-rurgico è immediato (19). La situazione retroperitoneale del rene costituisce senzadubbio un fattore di protezione in grado di contenerel’estendersi delle lesioni; ne consegue che un’ematomacontenuto, non espansivo, non deve essere esplorato, qua-lora s’interviene per un’altra lesione intraddominale. Siconsideri a tale proposito, che una zona ischemica rena-le può certo produrre un eccesso di renina, ma è dimo-strato che tale zona può nel tempo trasformarsi in infar-to segmentario e come tale incapace di secrezione. In sostanza il trattamento conservativo dei traumi chiu-si del rene è il più delle volte efficace, considerate legrandi capacità di recupero dell’organo, e va sempre per-seguito, soprattutto nei bambini, anche con lesioni mol-to gravi (9).

In alcune situazioni è indicato però, come abbiamo visto,l’intervento in urgenza. Dal punto di vista chirurgicovanno messi in risalto alcuni importanti dettagli di tec-nica, dal momento che s’interviene in una regione ana-tomica completamente sovvertita dagli effetti del trauma. L’approccio avviene attraverso un’incisione mediana, checonsente un rapido e completo accesso a tutta la cavitàaddominale. Eseguito un primo bilancio delle lesioni, èindispensabile procedere all’isolamento e al controllo deivasi renali (2, 4, 13). Ciò presuppone l’incisione del peri-toneo posteriore sopra l’aorta, medialmente alla venamesenterica inferiore; quest’ultima per una migliore espo-sizione può anche essere sezionata. La vena renale sini-stra va isolata e repertata; retraendola verso l’alto è pos-sibile individuare le due arterie renale all’emergenza

dall’aorta (quella di destra nello spazio interaortocavale).Possono esistere arterie renali multiple sia a destra sia asinistra, mentre vene renali multiple si trovano soprat-tutto a destra. Tutti i piani anatomici possono essere alterati dall’ema-toma e chi a dimestichezza d’aneurismi dell’aorta addo-minale rotti, sa quanto ciò sia vero; il controllo dei vasirenali al Treitz è però una manovra fondamentale chesicuramente riduce la percentuale di nefrectomie d’emo-stasi (2, 4). L’esposizione delle logge renali richiede a destra la mobi-lizzazione della seconda porzione duodenale e a sinistraquella del colon discendente. A sinistra la presenzadell’ematoma non consente di apprezzare con chiarezzail clivaggio anatomico fra mesocolon e capsula adiposadel rene, segnato dal decorso dei vasi gonadici. In que-ste situazioni pertanto, una volta praticata l’incisione lun-go la lamina di Told, lo scollamento deve avvenire neces-sariamente per via smussa, cercando di avvertire con ledita la diversa consistenza dei due tessuti e ponendo lamassima attenzione a non smarrirsi all’interno del meso-colon. Anche a destra la mobilizzazione del duodeno puòessere indaginosa, ma il complesso duodeno-pancreas,protetto dalla lamina posteriore del Treitz, costituisce unastruttura meno vulnerabile. È necessaria una completa esposizione del rene; se vi èemorragia in atto e si vuole ispezionare l’organo primadi asportarlo, si clampa dapprima l’arteria renale e se ciònon è sufficiente anche la vena per eliminare il sangui-namento refluo. Si consideri che il tempo d’ischemia cal-da tollerato dal rene è di circa 30 minuti. Il trattamento migliore delle lesioni multiple del rene conadelfo controlaterale sano in pazienti emodinamicamen-te instabili, è senza dubbio la nefrectomia; tuttavia incaso di rene funzionalmente unico bisogna ricorrere adogni espediente tecnico per salvare l’organo (6). Le scel-te variano secondo una scala crescente di gravità ed’impegno chirurgico.I difetti parenchimali, dopo l’emostasi e la sutura delsistema escretore tributario, sono suturati con punti adU che si appoggiano su tasselli di protesi vascolari, dispugne emostatiche, o anche di semplice grasso omen-tale o piccoli prelievi peritoneali. Un’emostasi supple-mentare può essere ottenuta con l’ausilio dell’argon, qua-lora se ne disponga. È fondamentale, pena l’insorgenza di una fistola urino-sa, aver escluso la presenza di una comunicazione conl’apparato escretore. A tal fine si può iniettare del bludi metilene nella pelvi renale, campando contempora-neamente l’uretere, oppure può essere somministratodell’indaco carminio per via endovenosa. Nei casi in cuisi proceda alla riparazione della via escretrice, è indica-to il posizionamento di una nefrostomia o di uno stentureterale. Le gravi lesioni di un polo renale richiedono la nefrecto-mia polare, di non facile esecuzione in un campo sov-vertito dall’ematoma.



Le lesioni dell’ilo vascolare costituiscono il tipo più gra-ve di trauma renale chiuso; si producono in seguito asituazioni di forte decelerazione, come avviene negli inci-denti automobilistici ad alta velocità o nelle cadutedall’alto. La lesione di un’arteria segmentaria conduce allanecrosi del territorio tributario, dovuta alla distribuzioneterminale dei vasi arteriosi; le vene segmentarie possonoinvece essere legate, grazie alle anastomosi intrarenali delsistema venoso. Le lesioni dei vasi principali possonointeressare sia l’arteria sia la vena renale, e variano dal-la lacerazione dell’intima con successiva trombosi, finoall’avulsione completa del vaso principale o delle sue dira-mazioni con imponente emorragia. La lacerazione dellacorta vena renale destra coinvolge spesso la vena cavache andrà campata a monte e a valle per procedere allasua riparazione. Le tecniche di riparazione vasale (arterioraffia, interposi-zione di protesi o vena autologa, by-pass aorto renale)devono necessariamente avvenire sotto clampaggio tem-poraneo dei vasi renali. È bene rilevare a questo propo-sito, che una trombosi dell’arteria renale che perduri dapiù di un’ora, produce una trombosi distale e quindiun’ischemia parenchimale irreversibile; ne deriva l’esi-genza di un intervento tempestivo, eseguito da un chi-rurgo in possesso di tecniche di chirurgia vascolare. La trombosi della vena renale causa effetti variabili secon-do il lato interessato. È noto che il drenaggio del renedestro dipende unicamente dalla vena principale (a par-te i casi di vene renali multiple), mentre a sinistra loscarico venoso può utilizzare le vene gonadica, lombaree surrenalica. Ne consegue che è lecito a sinistra, atten-dere la ricanalizzazione spontanea del vaso senza che ilrene ne soffra; tanto più che le trombectomie venosesono inesorabilmente destinate all’insuccesso.Il trattamento postoperatorio esige il riposo a letto finoalla risoluzione dell’ematuria. La diagnosi di natura diuna secrezione abbondante e persistente dal tubo di dre-naggio, si avvale del dosaggio della creatinina. Raccolteematiche, urinomi o ascessi della loggia renale, diagno-sticati e controllati da indispensabili Ecografie e TACpostoperatorie, possono essere risolte mediante accessopercutaneo. Tuttavia solo attraverso l’esplorazione chi-rurgica a cielo aperto si è in grado di evacuare raccolteorganizzate e rimuovere detriti o segmenti renali deva-scolarizzati. L’ematuria tardiva, a distanza di qualche set-timana, può essere il segno di una fistola vascolare nel-la via escretrice, ma non sempre esiste il riscontro obiet-tivo di tale comunicazione. Una piccola fistola può tra-dursi in un’ematuria microscopica, saltuaria, a voltecapricciosa, a volte coincidente con piccoli eventi trau-matici, addirittura ritmata nel tempo quando l’ematoma,in costante rifornimento, riesce a corrodere una via escre-trice in fase di cicatrizzazione e quindi a svuotarsi tem-poraneamente, per poi riprendere a riformarsi in un veroe proprio circolo vizioso.Nei casi di fistole vascolari, l’Arteriografia renale riescespesso a visualizzare la fonte del sanguinamento e con-

sente l’embolizzazione selettiva del vaso. L’Arteriografiadeve sempre precedere la TAC che a causa dell’assun-zione del mezzo di contrasto per os, impedisce una cor-retta interpretazione delle immagini.

Discussione

I tre casi clinici descritti, presentano ciascuno degli spun-ti di riflessione che si propongono talora come confer-ma talora come eccezione a quanto anzidetto a propo-sito dei traumi chiusi del rene. La frequente associazio-ne del trauma renale con altre lesioni di organi ed appa-rati trova conferma nel secondo caso da noi presentatoove la rottura della milza aveva polarizzato tutta l’atten-zione dei sanitari, mentre era presente anche una lesio-ne del rene sinistro. È invece rimarcabile il fatto che nelprimo caso si sia verificata una rottura dell’organo inassenza d’altre lesioni, comprese eventuali fratture costa-li. Assolutamente singolare, a nostro giudizio, la patoge-nesi con la quale si è prodotta la lesione del rene nelterzo caso. Ci troviamo di fronte ad un trauma banale,ma ripetuto (il lasciarsi cadere pesantemente sulla sediadi un paziente emiplegico), di per se non in grado diprodurre un danno rilevante in un rene normale, masufficiente a determinare la rottura di una formazione asuo tempo definita come “ematoma cronicizzato” e cheinvece ha mantenuto delle strette connessioni con il siste-ma vasale intrarenale e con l’apparato escretore. Talelesione è restata silente per anni senza però andare incon-tro a riassorbimento spontaneo, il che avvalora la tesi diun minimo, ma costante rifornimento ematico. E’ evi-dente che in questo caso la scelta del trattamento con-servativo a suo tempo adottato, è stata all’origine, sep-pure dopo anni, di quella cascata d’eventi che hannoportato a morte il paziente. Quanto al segno ematuria,nel primo caso era presente ed importante, il che avva-lora l’esistenza di un certo rapporto con l’intensità deltrauma; nel secondo era assente (la macroscopica) nono-stante l’incipiente infarto rosso a carico del polo infe-riore; nel terzo infine, esisteva uno stato d’insufficienzarenale acuta con anuria, spiegabile con il grave stato dishock in cui versava il malato.Tra le indagini strumentali, l’Ecocolor doppler assumeun ruolo sempre più significativo per ciò che concerneil controllo a distanza del rene traumatizzato. Tale esa-me, se fosse stato praticato prima dell’evento traumati-co nel terzo caso clinico, avrebbe evidenziato il persi-stente rifornimento ematico di quell’“ematoma croniciz-zato” di cui era portatore il paziente e avrebbe postoallora le indicazioni per un intervento risolutivo in ele-zione. Tuttavia le indagini strumentali, eseguite a brevedistanza dal trauma, possono non evidenziare lesioni cheinvece trovano espressione clinica e diagnostica dopoqualche giorno. Nel paziente sottoposto a splenectomia,la prima TAC, eseguita tra l’altro senza mezzo di con-trasto, non aveva evidenziato lesioni a carico d’altri orga-

S. Ungania


ni. La necrosi del polo renale inferiore e la trombosi del-la vena renale sono comparsi nella TAC di controllo ese-guita in quinta giornata (fig.4).L’ematoma renale contenuto e non espansivo va incon-

tro a riassorbimento spontaneo e pertanto non richiedel’intervento chirurgico. Nel secondo caso descritto, ci siè attenuti a tale precetto e, in effetti, il rene è stato con-servato; il problema è sorto in fase differita al momen-to di decidere se intervenire o no sull’esclusione funzio-nale del polo renale inferiore associata alla trombosi del-la vena renale. Non ci siamo sentiti di proporre al pazien-te un nuovo intervento, per lui di difficile comprensio-ne e lo abbiamo dimesso, prescrivendo una terapia a based’eparina sottocutanea. Un controllo strumentale adistanza di un mese ha documentato la completa riso-luzione della trombosi renale, anche se il silenzio fun-zionale del polo renale è rimasto immodificato. Il fattopoi che a fronte di una trombosi della vena renale, sisia avuta l’esclusione funzionale del solo polo inferiore,suffraga la considerazione per la quale a sinistra è con-troindicato un qualsiasi tentativo di trombectomia veno-sa, in ragione dell’esistenza di vie di scarico supplemen-tari in questo lato. L’atteggiamento conservativo da tut-ti consigliato nei confronti dell’ematoma renale va inogni modo sottoposto ad attenta riflessione e va valuta-to situazione per situazione. Nel terzo caso clinico ripor-tato in questo lavoro, l’“ematoma cronicizzato” di cui erastata fatta diagnosi in passato, in realtà tale non era, poi-ché la formazione continuava a ricevere un modesto macostante rifornimento ematico, mantenendo un intimocontatto con l’apparato escretore. È stato sufficiente untrauma lieve ma ripetuto per rompere questo precarioequilibrio, provocandone la rottura e quindi la compar-sa di una copiosa emorragia.Quanto al trattamento chirurgico in urgenza, è eviden-te che la nefrectomia d’emostasi è l’intervento più pra-ticato. Nel primo e nel terzo caso descritti, lo stato dishock ed il quadro fornito dalle indagini strumentali nonconsentivano né speranze di riparazione spontanea névigili attese; l’asportazione del rene è stata una scelta ine-vitabile. La via d’accesso è stata la laparotomia mediana;l’isolamento e la sezione fra legature dei vasi renali sini-stri al Treitz, hanno preceduto la mobilizzazione del com-plesso colon-mesocolon sinistro eseguita cautamente conmanovre digitali. A questo punto la mano del chirurgoscivolando posteriormente a contatto della parete poste-riore addominale e medialmente lungo l’aorta, ha per-messo di avvolgere il rene e la sua capsula adiposa, com-pletamente infarciti di sangue, e quindi di asportarli dopoaverli separati dal surrene.

Conclusioni

I traumi chiusi del rene possono essere trattati conser-vativamente in oltre il 90% dei casi; quando richiedonoun intervento immediato si associano spesso ad altre

lesioni intraddominali. Tuttavia è possibile il riscontro dilesione isolata; in questo lavoro abbiamo descritto duecasi rappresentativi ove la nefrectomia, resa necessariadall’entità dei danni, ha permesso in uno di questi disalvare il paziente. Dal punto di vista diagnostico, laTAC rappresenta l’indagine più completa, cui solo insituazioni d’estrema urgenza è consentito rinunciare. Nonbisogna mancare il tempo della chirurgia, quando il mala-to versa in pericolo di vita o se le indagini strumentalidocumentano delle lesioni estese e spontaneamente nonrisolvibili. In queste situazioni d’urgenza, l’approccioavviene attraverso un’incisione mediana e l’accesso allelogge renali é preceduto dall’isolamento dei rispettivi vasial Treitz. Un’attenzione tutta particolare va rivolta allamobilizzazione del colon sinistro, che deve avvenire conl’ausilio di una cauta dissezione manuale, considerato lostravolgimento anatomico provocato dall’ematoma retro-peritoneale. Nei casi in cui non s’interviene immediata-mente, è indicato, a distanza di qualche giorno dal trau-ma, eseguire un nuovo bilancio strumentale, nella pro-spettiva di una chirurgia differita che, con superiori pos-sibilità di successo, punta alla riparazione delle lesioniparenchimali, vascolari e della via escretrice. Il pazienteva attentamente seguito nel tempo, per controllarel’insorgenza di un’ematuria tardiva o di uno stato iper-tensivo e verificare l’effettiva scomparsa di lesioni defi-nite “ematomi”, che invece possono nascondere una per-sistente comunicazione con l’albero vasale ed escretore.A questo proposito abbiamo riportato un caso clinicoche riteniamo singolare per le modalità d’insorgenza. Inconclusione riteniamo che l’atteggiamento del chirurgo,di fronte ad un trauma renale chiuso, debba scaturiredal felice connubio di due antichi insegnamenti:“Un chirurgo è un medico in grado di eseguire un inter -vento, ma che sa anche quando deve astenersene.” (Kocher).“Tuto, cito, jucunde- senza incertezze, rapidamente e dibuon animo.” (Asclepiade).

Riassunto

Sono descritti tre casi clinici di trauma chiuso del rene,tutti e tre a carico del rene sinistro. I pazienti sono sta-ti sottoposti ad Ecografia e TAC addominale. Nel pri-mo caso il trauma, consistente in una caduta accidenta-le, produceva un’importante lesione dell’ilo con impo-nente stravaso ematico nel retroperitoneo; il paziente erasottoposto a nefrectomia d’urgenza e si salvava. Nelsecondo, dovuto ad un incidente della strada, la lesioneprincipale riguardava la milza e pertanto si eseguiva lasplenectomia. Una TAC di controllo evidenziava la trom-bosi della vena renale sinistra con esclusione funzionaledel polo renale inferiore. Si decideva per un atteggia-mento conservativo. Ad un successivo esame strumenta-le, si costatava la risoluzione della trombosi, ma non ilrecupero funzionale del polo renale. Nel terzo caso, untrauma modesto e apparentemente insignificante, produ-



ceva un’importante emorragia responsabile di un gravestato di shock. La nefrectomia, per quanto prontamen-te eseguita, non impediva l’insorgenza di complicazioniquali insufficienza renale e cardio respiratoria; quindi adistanza di un mese dal trauma avveniva il decesso delmalato. Attraverso l’indagine anamnestica si apprendevache il paziente era portatore di un “ematoma croniciz-zato” esito di un trauma giovanile. È verosimile che talematoma abbia conservato una comunicazione con l’albe-ro vasale ed escretore, configurandosi come una sorta di“fistola silente” il cui precario equilibrio è stato rotto daun trauma di per sé insignificante. I due interventi dinefrectomia sinistra sono stati eseguiti mediante una viadi accesso mediana e previo l’isolamento dei vasi renalial Treitz; un’attenzione tutta particolare è stata rivoltaalla mobilizzazione del colon sinistro. Il trattamento deitraumi chiusi del rene è spesso conservativo, ma in alcu-ne situazioni è necessario intervenire senza indugi ed èsempre indicato un controllo clinico-strumentale adistanza.Parole chiave: Traumi chiusi del rene, nefrectomia.

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S. Ungania


Autore corrispondente:

Dott. Silvio U N G A N I AVia Giuseppe Sciuti, 1700125 ROMAE-mail: [email protected]

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