il disease and care management
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Il Disease and Care Management. Relatore: Inf. Care Manager E. Fazzi Lecce 23 maggio 2014. DEFINIZIONE. Un approccio sistemico alle patologie croniche, che vede il coinvolgimento di tutti i “produttori di assistenza” per la - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Il Diseaseand
Care Management Relatore: Inf. Care Manager E. Fazzi
Lecce 23 maggio 2014
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Un approccio sistemico alle patologie croniche, che vede il coinvolgimento di tutti i “produttori di assistenza” per la
presa in carico dei “fabbisogni complessi” di salute del paziente.
DEFINIZIONE
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«Un sistema di interventi sanitari coordinati e
di comunicazioni con il paziente su
condizioni che possono avere un impatto
significativo alla partecipazione attiva del
paziente per la gestione del proprio stato
di salute.»
DEFINIZIONE
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La creazione di una partnership tra paziente ed operatore.
Un’educazione del paziente all’autogestione = informazione adeguata.
Il desiderio, di assumere un ruolo attivo e responsabile.
Partecipazione attiva
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CHI E’ IL CARE MANGER?
Infermiereprofessionalità,capacità di lavorare in team,competenza clinica,abilità nella soluzione dei problemi,capacità comunicative e relazionali,
capacità organizzative,capacità educative.
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Sistema sanitario e cambiamenti necessari
Modello tradizionale di assistenza sanitariaincentrata sul Medico /
episodica /reattiva piuttosto che proattiva
Modello di assistenza per la malattia cronica
integrata, proattiva, incentrata sul paziente,
assistenza fornita da una équipe sanitaria
Oggi? Ieri
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Compliance vs. Empowerment
Fai quello che ti dico di fare
Decidiamo insieme quali
sono le migliori cure che si
adattano al tuo caso
• Autoritativa • Riduce l’autonomia del pz • Comprime la libertà di scelta• Efficace nelle acuzie
• E’ un processo negoziale• Responsabilizza il pz • Considera i bisogni, le
aspettative, la cultura del paziente
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“Empowerment è un processo
educativo finalizzato ad aiutare il
paziente a sviluppare le
conoscenze, le capacità, le
attitudini, e un grado di
consapevolezza necessario ad
assumere efficacemente la
responsabilità delle decisioni
riguardo alla propria salute”
Le definizioni di Empowerment
J. Rappaport1
Feste – Anderson2
“Empowerment è un
processo attraverso il
quale la gente arriva a
padroneggiare la propria
vita
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E’ un modello di assistenza dei pazienti affetti
da malattie croniche sviluppato in California, che
propone una serie di cambiamenti a livello dei
sistemi sanitari utili a favorire il miglioramento
della condizione dei malati cronici e suggerisce
un approccio “proattivo” tra il personale sanitario
e i pazienti stessi, con questi ultimi che diventano
parte integrante del processo assistenziale.
CRONICH CARE MODEL
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1. Le risorse della comunità.2. Le organizzazioni sanitarie.3. Il supporto all’auto-cura/self-management.4. L’organizzazione del team.5. Il supporto alle decisioni: linee guida.6. I sistemi informativi. Sistema di allerta
Feed back registri di patologia
Le sei direttive sulle quali si muove il CCM:
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Quando è fondamentale l’autogestione del paziente?
Diabete BPCO
Rischio MCV Ipertensionescompenso cardiaco
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Il paziente diventa un efficace self-manager. Facilita la pianificazione degli interventi individuali. riduzione del rischio di ospedalizzazioni e/o
complicanze.
“ Il programma di autogestione aiuta il paziente a risolvere i problemi e ad
ottenere la capacità e la fiducia in se stesso per poterli fronteggiare.”
I benefici derivanti dal Modello di Assistenza Cronica
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Interventi sanitari e attività di comunicazione coordinati
1. Individuazione del caso
2. Valutazione del paziente
3. Obiettivi del trattamento
4. Messa a punto del protocollo di cura
5. Monitoraggio di routine
6. Educazione del paziente
7. Invio ai servizi sanitari appropriati
8. Supporto per le decisioni
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Le componenti principali dell’autogestione
Controllo medico
Controllo comportamentale
Controllo emotivo
Assumere farmaci, seguire una dieta
particolare, eseguire i test
glicemici
Adattarsi a convivere con una condizione cronica
può significare mantenere,
modifi care o creare nuovi ruoli che diano
signifi cato alla propria vita
Saper aff rontare le conseguente di una condizione cronica,
che rischia di alterare la
prospettiva del f uturo
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Otto priorità per la gestione della cura
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Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi
2
Sapere come e quando chiamare il medico 1
Il paziente sa come e quando interpellare il MMG, il 118, la continuità assistenziale
Assumere correttamente i farmaci
3 Il paziente aderisce alla terapia farmacologica prescritta
Effettuare gli esami ed i controlli consigliati4
Il paziente raggiunge gli obiettivi di controllo della propria malattia (es. Colesterolo, Pressione Arteriosa, HbA1c)
Il pazte si sottopone a controlli e valutazioni come stabilito nel piano delle cure
Le 8 Priorità per l'autogestione della malattia
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(continua)
Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi
6
7Fare Leva sui punti di forza per superare gli ostacoli
Potenziare:L’autoefficacia/autogestione da parte del pazienteLa capacità di accedere alla rete di sostegno socialeLa capacità di convivere con la malattia
Effettuare le visite mediche e follow-up specialistico
8 Il paziente rispetta gli appuntamenti
5Saper mantenere la malattia sotto controllo
Il paziente esegue l’automonitoraggio di:Pressione Arteriosa
PesoGlicemia
Il paziente ha:Migliorato la predisposizione al cambiamento (dieta, esercizio fisico, fumo)Smesso di fumareLimitato il consumo di alcolici, come consigliato
Le 8 Priorità per l'autogestione della malattia
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La validità degli interventi di
Disease management è stata
dimostrata in termini di
efficacia, di riduzione dei costi,
di minore ospedalizzazione e
di miglioramento della qualità
e dell’appropriatezza
dell’assistenza.
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GRAZIE !Per la cortese attenzione!
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Processo organizzativo-clinico-assistenziale-
relazionale finalizzato a garantire al cittadino un insieme coordinato di interventi rivolti a soddisfare un
bisogno complesso.
Presa in carico