il controllo del dolore nella day surgery dr. dino pedrotti ospedale di trento apss
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IL CONTROLLO DEL DOLORE NELLA DAY
SURGERY
Dr. Dino Pedrotti
Ospedale di Trento
APSS
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DOLORE COMPLICANZA FREQUENTE
• Interferenza con la dimissione (ritardata) o di ricovero notturno
• Dolore medio o severo presente fino al 40 %Chung F. Recovery pattern and home readiness after ambulatory surgery Can
J Anesth 1996; 43, 1121-7
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FATTORI CHE INFLUENZANO IL DOLORE
Carpenter R Consensus statement on acute pain management Reg Anesth 1996; 21, 152-6
• Tipologia, sede e durata intervento
• Tipo, e quantità di farmaci nel periodo perioperatorio
• Tecnica di anestesia
• Precedenti terapie analgesiche assunte
• Fattori socioculturali, età, sesso
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MEDICINA PERIOPERATORIAè sistema organizzato
• assicurare qualità nel servizio
• ottimizzazione delle prestazioni
• prevenzione delle complicanze
• nella DS trova campo applicazione ottimale
• multimodalità tecniche e farmaci
• coinvolgimento dell’intero team
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ASPETTI ORGANIZZATIVI
• Caratteristiche del dolore atteso• Definizione protocolli dimensionati alla
struttura• Scale dolore , informazioni al pz., strumenti
registrazione• Trattamento rescue• Canale comunicazione con medico anestesista
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IMPOSTAZIONE PRATICA
• Scelta adeguata farmaci e tempi somministrazione
• Regolare controllo da parte staff
• Informazioni ed istruzioni adeguate su terapia
• Coinvolgimento medico di famiglia
• Disponibilità contatto telefonico struttura
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PIANO TRATTAMENTO MULTIMODALE (livello A)
Sfruttare gli effetti combinati di:
• FANS e/o paracetamolo
• Oppiacei deboli (codeina, tramadolo)
• Anestetici locali
Somministrati per più vie (livello A-C)
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Protocolli valutazione dimissione
• Inserire sintomo dolore per ridurre incidenza riospedalizzazioni -dolore non trattabile a domicilio- ( livello A)
• Metodiche misura dolore semplici e pratiche (livello A)
• Informazioni a Medico Base su trattamento antalgico
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A B C D E del dolore in DS
• Assessment: valutare dolore come quinto parametro
• Balanced analgesia:multimodalità
• Continuous audit: livello soddisfazione
• Dimissione:istruzioni scritte
• Educazione: continua, coinvolgimento MB
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ORIGINE, SITI DEL DOLORE 1
1. Cute: sede incisione –bruciore-
2. Muscoli, strutture supporto dei visceri
somatico profondo, pungente, ben localizzato, aggravato dai movimenti
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ORIGINE, SITI DEL DOLORE 2
3.Visceri: sordo e diffuso, crampi, attenuato dal riposo, associato ad ipertono simpatico
4. Dorsolombare:posizione obbligata sul letto, accentuato in artropatie
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ORIGINE, SITI DOLORE 3
• Dolore incisionale : più frequente e più a lungo
(Carpenter R. Consensus statement on acute pain management
Reg Anesth 1996;21 :152-6)
• AL in sede incisione migliora controllo dolore
(Harrop-Griffiths W. et al Continous regional analgesia: can we afford not to use it? Anaesthesia 2001;56:299-301)
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ORTOPEDIA, problemi relativi
• Dolore componente infiammatoria, tourniquet
• Dolore severo prevedibile dopo spalla e ginocchio
( Horn E et al Anesth Analg 1999, Reuben S J Bone Joint Surg Am, Rassmussens Pain 1998)
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CHIRURGIA GENERALE, problemi relativi
• Dolore maggiore su addome superiore
• Moderato e meno duraturo su baso addome e pelvi
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OST/GINECOL,problemi relativi
• Dolore tipico viscerale (contrazione uterina)
• Frequente nausea/vomito (prevenzione!) Joshi W Anesth Analg 2000
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ORL, problemi relativi
• Frequenti nausea, vomito, sanguinamento
• Settorinoplastica: dolore intenso
• Dolore: paracetamolo + codeina oppure paracetamolo + tramadolo
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OCULISTICA, problemi relativi
• Interventi minori (es. cataratta) : FANS
• Strabismo: alta incidenza nausea/vomito
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MAX/FACC., problemi relativi
• Dolore-infiammazione, sanguinamento
• Prevedere an. locali + FANS + rescue con tramadolo o codeina
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UROLOGIA, problemi relativi
• Interventi su pene blocco tronculare
• Varicocele: blocco n. ileoinguinale
• FANS (tranne vescica/prostata + oppiodi minori)
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Dolore postoperatorio
• Monofarmaco “ideale” non esiste!
• Dolore medio/severo utilizzare terapia multimodale = miglior controllo con dosi ridotte di farmaci Bisgaard T Pain 2001, Crews JC JAMA 2002; Kehlet H Anesth Analg 1993
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CLASSIFICAZIONE FARMACI 1
• FANS: dolore somatico da trauma chirurgico e reazione infiammatoria
• ANEST. LOCALI: impediscono la trasmissione del dolore ( calano tempi recupero pz. -precoce deambulazione e dimissione-, nausea/vomito e richiesta oppioidi nel postoperatorio)
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FANS via somm durata dose/die
ketoprofene os 6-8 300 mg
naproxene 12 0.5-1 gr
ibuprofene 4-6 0.6 2-4 gr?
piroxicam os 12 20-40 mg
ketorolac os 5-5,5 60-90 mg
paracetamolo os 4-6 20 mg/kg ogni 6h
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ANEST. LOCALE
Onset Durata azione (min)
Lidocaina 2% veloce 60-120
Mepivacaina 1-2% veloce 90-180
Bupivacaina 0.5 % lenta 120-240
Levobupivacaina 0.5 % intermedia 100-595
Ropivacaina 0.75 % intermedia 180-300
Ropivacaina 0.2% intermedia
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CLASSIFICAZIONE FARMACI 2
• OPPIOIDI: impediscono trasmissione livello spinale e sovraspinale (utili in dolore somatico e viscerale)
• ADIUVANTI: potenziano analgesia e riducono consumo farmaci ed effetti collaterali
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Farmaco Potenza Durata
(ore)
Dose massima (pro die)
Dose start
tramadolo 1/10 6 1-2 mg/kg/6
h
2 mg/kg
codeina 1/60 3-6 0,5 mg/kg/4
h
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CONCLUSIONI
• I fase: schema base ad orari e dosaggio fisso
• II fase: dosi a domanda (rescue dose) di un secondo farmaco (VAS > 5) e primo trattamento effetti collaterali (nausea, sonnolenza,ecc.)
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Dolore LIEVE
• Base: Paracetamolo, AL in crema o per infiltrazione periincisionale
• Rescue: tramadolo
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Dolore INTERMEDIO
• Base: FANS, AL peri-incisionali o “blocchi”
• Rescue: paracetamolo/codeina o tramadolo
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Dolore FORTE
• Base: AL (lunga durata? (Klein S Anesth Analg
2002) , FANS
• Rescue: tramadolo, (morfina a pronto rilascio? fentanyl transdermico?)