ICTERICIA NEONATAL

Dr. Eduardo Gutarra GalvanMedico Pediatra

Hospital IV Huancayo

HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

1. Definicion: Bilirrubina Total Serica > 5 mg/dL

2. Epidemiologia:Presente hasta en 60% de RN a termino.Complicaciones severas posibles:

Sordera, Paralisis cerebral (kernicterus)Incremento en la incidencia de

kernicterus en la decada de1990 (relacionacionado al alta temprana hospitalaria)

3. Metabolismo de la bilirrubina

4. Classification

BenignoFisiologicaPor leche maternaPor lactancia materna

PatologicaMultiples causas

I. ICTERICIA BENIGNA

A. ICTERICIA FISIOLOGICA

Caracteristicas:Bilirrubina no conjugada o indirecta

elevada.El pico de BT generalm,ente llega a 5-6

mg/dL en el dia 3 a 4 de vida, luego declina a niveles del adulto por el dia 10.

Neonatos asiaticos alcanzan picos mas altos (10 mg/dL)

Ictericia fisiologica exagerada (up to 17 mg/dL)

Neonato asiatico

RN con lactanciaMaterna exclusiva

RN con Lactancia artificial

Diferencias etnicas

Hipirbilirrubinemia exagerada (>12.8mg/dl)4%  Afro americanos6-10% Caucasicos25% Asiaticos (>20mg% en 2%) 

Efecto del tipo de alimentacion

2/3 de RN con lactancia materna exclusiva cursan ictericos por 2 a 3 semanas.

BTS > 12mg% in 12% (LME) vs. 4% LMA

TSB > 15mg% in 2% LME vs. 0.3% LMA

Mecanismo de la ictericia fisiologica

Numero de reticulocitos alto

Tiempo de vida media de reticulocitos mas corto

Conjugacion hepatica inmaduro

Circulacion enterohepaticaincrementada

B. ICTERIA POR LECHE MATERNA

Bilirrubina no conjugada elevada.

Prolongacion de la ictericia fisiologica Disminucion lenta hasta

niveles de Bt dle adulto. 66% de RN con lactancia

materna permanaecen icetricos dentro de la 3ra semana se vida

Puede perisistir hasta los 3 meses.

Puede haber un segundo pico al 10mo dia.

Promedio maximo de BTS = 10-12 mg/dL

BTS puede alcanzar 22-24 mg/dL

Factor lacteo ?

C. ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA

Bilirrubina no conjugada elevada. Benigna o Patologica.

BT elevada en la 1era semana de vida tiende a empeorar duarnte las siguinetes semanas.

Equivalente a la ictericia por inanicion de los adultos.

Lactancia materna continua demuestra mejoria No agua ni suplementacion con dextrosa Formula OK

II. ICTERICIA PATOLOGICA

ICTERICIA PATOLOGICA

Caracteristicas: Ictericia en la primeras

24 hrs Elevacion rapida de la

BTS (> 5 mg/dL por dia) TSB > 17 mg/dL

Categorias: Sobrecarga de

bilirrubina. Conjugacion

disminuida. Excrecion alterada de

la bilirrubina.

A. Sobrecarga de bilirrubina

a. Enfermedad hemolitica:Caracteristicas: Reticulocitos elevados,

Hb disminuida.T. Coomb’s +: Incompatibilidad Rh,

Incompatibilidad ABO, Antighenos menores

T. Coomb’s -: G6PD, Esferocitosis, Deficiencia de pruvato kinasapyrovate.

b. Enfermedad no hemolitica:Reticulocitos normalesFuentes extrvasculares: – I.e.

cefalohematoma.Policitemia.Circulacion enterohepatica exagerada:

I.e. Obstruccion intestinal-

Deficiencia de G6PD Es una causa de kernicterus hasta en 35%

de casos. Siempre sospechar si hay severa

hiperbilirrubinemia y tiene pobre respuesta a la fototerapia.

Origen etnico: 11-13% of Afroamericanos Mediterraneo, Oriente medio, Peninsula

arabica, Sureste de Asia, Africa Requiere intervencion en bajos niveles de

BT. Evaluar:

Niveles pueden ser normales o se incrmentan temprano.

Especialmente en presencia de hemolisis. Repetir niveles cada tres meses.

B. Conjugacion disminuida de bilirrubina

Bilirrubina no conjugada elevada.Desordenes geneticos:

Crigler-Najjar2 tiposHiperbilirrubinemia severa

Sd. de Gilbert Leve hiperbilirrubinemia

Hipotiroidismo

C. Excrecion alterada de bilirrubina

Bilirrubina no conjugada y conjugada (BD > 2 mg/dL o > 20% de TSB)

Obstruccion biliar: Defectos estructurales: – I.e. Atresi biliar Defectos genenticos: Sindrome de Rotor’s &

Dubin-Johnson Infeccion – sepsis, TORCH Desordenes metabolicos: I.e. Deficiencia de

alpha1 antitrypsina Anormalidades Cromosomicas – Sd de

Turner Drogas – I.e. ASA, sulfa, erithromicina.

5. Diagnostico y evaluacion Examen fisico:

Bilirubina > 5 mg/dL Ictericia leve – cara y torax superior Progresion caudal generalmente significa incremento

progresivo de los niveles de bilirrubina. Laboratorio

BT serica Transcutaneo

Generalmente si BT es mayor o igual de 2mg/dL de BT sericas

Mas uso si BT es < 15

 Pobre correlacion entre ictericia observada con el nivel de BT serica

Mejor punto de corte parece ser si la ictericia llega hasta tetillas para BT > 12.0 mg/dl

97% sensible 19% especificoArch Pediatr Adolesc Med.  2000; 154:391-4

Zone 1 Cabeza - clavicula 5 Zone 2 Clavicula ombligo  

6-8 Zone 3 Ombligo – rodilla 9-

12

Zone 4  Rodillas-tobillos      3-15 

Zone 5  Palmas y plantas       15 

Examen clijnico es poco confialble

2004 AAP Guidelines

Management of Hyperbilirubinemia in the

Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation

Subcommittee on HyperbilirubinemiaPediatrics 2004; 114;297-316

Prevention

Lactancia materna: Debe ser fomentada para todas las

madres. Con claras excepciones. 8-12 veces/dia para los primeros

dias. Asistencia y educacion. Evitar suplementos en RN npo

deshidratados. No disminuye el nivel y la severidad de la

hiperbilirrubinemia.

Evaluacion continua para el riesgo de desarrollar severa hiperbilirrubinemiaMonitorizar al menos cada 8 a 12 horasNo confiar en el examen clinico.Examenes de laboratorio:

Prenatal (Mama): Grupo ABO & Rh , anticuerpos

Sangre de cordon umbilical Madre no evaluada, Rh (-): Coomb’s, ABO, Rh Madre O u Rh (+): opcional test en sangre de

cordon.

Indicado (Si concentracion de bilirrubina alcanza niveles de fototerapia) BT o BI      

Grupo sanguineo con test de aniticuerpos directos (Coombs’ test)

Nivel de Hb y anticuerpos Opcional (in specific clinical circumstances)

    Hemograma completo      Lamina periferfica: morfologia celular Conteo de reticulocitos Screen para Glucose-6-phosphate dehydrogenase Electrolitos sericos y concentracion de labuminas

y proteinas.

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Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316

Nomograma para la designacion de riesgo en 2840 RN de 36 ss o mas de edad gestacional con peso mayor igual de 2000 g o mas de 35 semanas y peso mayor igual

de 2500 g basado en la hora especifica de los valores de bilirrubina

Factores de riesgo para hiperbilirrubinemia

Factores de riesgo mayor BT previa al alta en zona

de alto riesgo Ictericia en las primeras 24

horas. Incompatibilidad de grupo

sanguineo + test de antiglobina diracto (Hemolisis) , otras enfermedades hemoliticas cponocidas (eg, G6PD deficiencia)

Edad gestacional 35–36 semanas

Hermano previo que recibio fototerapia

Cefalohematoma or hematoma significante

LME Raza asiatica

 Factores de riesgo menores BT en zona de riesgo

intermedio. Edad gestcaional de 37–

38 semanas Ictericia antes del alta Hermano previo con

ictericia RN macrosomico hijo de

madre diabetica. Edad materna ≥ 25 Masculino

Riesgo disminuido BT en zona de bajo riesgo ≥ 41 ss gestacion LA Raza negra Alta hospitalaria > 72hrs

Evaluacion al alta?¡ Evaluar el riesgo ¡

BT previo al altaUsar el normograma para determinar la

zona de riesgoEvaluar ademas los factores de riesgo

TSB Zone Newborns (%)

% with TSB >95th %

Zona de alto riesgo

6 39.5

Riesgo intermedio alto

12.5 12.9

Riesgo intermedio bajo

19.6 2.26

Riesgo bajo 61.8 0

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Algorithm for the management of jaundice in the newborn nursery

FOTOTERAPIA

Mecanismo: Convierte la bilirrubina en una forma hidrosoluble que es facilment excretada.

Formas Luz Fluorescente Cobertor de Fibraoptica

Goal es disminuir el valor de BT 4 a 5 mg/dL o a un valor de < 15 mg/dL BT

RN con LME son lentos en bajar la ictericia

Hiperbilirrubinemia de rebote es raroIncremento promedio es 1 mg/dL

Intensivo:Tubo de luz azul; espectro de luz azul

verdeCerca al bebeExposicion de un area se superficie

maxima

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Guidelines for phototherapy in hospitalized infants of 35 or more weeks' gestation

Exanguineotransfusion

Mecanismo: Remueve bilirrubina y anticuerpos de la circulacion y corrige la anemia

Mas beneficioso cuando hay hemolisisGeneralmente nunca usado

hasta despues de que se ha intentado la fototearpia intensiva

Recién nacido con enfermedad hemolítica (Rh, ABO o incompatibilidad por grupos menores; test de Coombs directo positivo en sangre de cordón)

Recién nacido con ictericia no hemolítica pero en condiciones que se consideren factor de riesgo de encefalopatía ( asfixia, SDR,etc)

Ictericia Precoz (<24horas); Sangre de cordón: Bilirrubina > 4 mg/dl y

Hb<12gr% Incremento de bilirrubina indirecta >0.5mg/dl/hr y

Hematocrito en descenso Incremento de BI >1mgr/dl/hr y hematocrito

estable

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Fig 4. Guidelines for exchange transfusion in infants 35 or more weeks' gestation

Complicaciones Toxicidad de los ganglios basales y los

nucleos del tronco encefalico 2 terminos

Encefalopatia bilirrubinemica aguda Kernicterus

Multiple phases

Riesgo para kernicterus

BT > 25-30 mg/dlAcidosisAlbumina baja, desplazamiento por

drogasDisrupcion de la barrera

hematoencefalicaPrematuridad, sepsis, isquemia