iamest jk

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACION DEL STJUAN CARLOS CALDERON

R1 ANETESIOLOGIA Y REANIMACION U NIVERSIDAD EL BOSQUE

1

IAMCESTEpidemiología

3

Hospitalizaciones en U.S.A

SINDROME CORONARIO AGUDO

1.57 Milliones Admisiones Hospitalarias

UA/NSTEMI STEMI

1.24 milliones Admisiones por año

0.33 milliones Admisiones por año

*Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69–171.

IAMCESTFisiopatología

6

Sindromes Coronarios Agudos (SCA)

Terapéuticaantitrombótica

Angina estable

Anginaestable

TrombolisisAngioplastiaprimaria

STEMIUA/NSTEMIAtherothrombosis

IM no Q IM Q

in

IAM SEST

Presentacion

ECG

Biomarccardiacos

Dx finalIAM NO Q IAM Q

AI

AnginaInstable

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

IAM

Elevacion ST

SCA SEST

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIODEFINICIÓN ANATÓMICA

+ MUERTE DE CÉLULAS MIOCÁRDICAS POR ISQUEMIA PROLONGADA.

+ NECROSIS IRREVERSIBLE DE LAS CÉLULAS MIOCÁRDICAS EN RIESGO REQUIERE 4-6 H.

13

13

TIEMPO DE LIBERACION DE BIOMARCADORES POST IAM

Shapiro BP, Jaffe AS. Cardiac biomarkers. In: Murphy JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3rd ed. Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 5.

SINTOMAS DOLOR OPRESIVO

DISNEA DISAUTONOMIAS SINCOPE SHOCK CARDIOGENICO

14

IAMCESTManejo

15

RECONOCIMIENTO

HISTORIA CLINICA EPISODIOS PREVIOS: IAM, ANGINA, BYPASS, PCI TIPO DE DOLOR Y LOCALIZACION SINTOMAS ASOCIADOS COMORBILIDADES. HTA, DM RIESGO DE SANGRADO CLINICA DE ENF. CEBROVASCULAR EXAMEN FISICO. (NEUROLOGICO)

EKG MARCADORES RX TORAX

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MANEJO

OXIGENO ASA 162-325mg NTG MORFINA SUSPENDER AINES DIFERENTES A ASA FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA OBJETIVOS

< 30MIN FIBRINOLISIS <60MIN BALON

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Beta- Bloqueadores

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Terapia Antisquemica

Terapia con BB oral debe ser iniciada las 1 eras 24 horas excepto en pacientes con:

1) Signos de falla cardiaca2) Signos de bajo gasto3) Riesgo aumentado de shock

cardiogénico 4) CI relativas (Intervalo PR mayor de

0.24 s, Bloqueo AV de segundo y tercer grado, asma activa, Enf. reactiva de la vía aérea

IV: en momento de presentación HTA. 19

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII


NITROGLICERINA

IV indicada 48 horas para tto: isquemia, falla cardiaca, HTA. No dejar IECAS, BB.

IV, oral o tópica en 1eras 48 horas para tratamiento de angina o falla cardiaca congestiva.

No administrar si: TAS<90mmHg o 30mmHg de basal, FC: <50x` o >100x`, IAM VD.

20



TERAPIA DE REPERFUSION

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22

Options for Transport of Patients With STEMI and Initial

Reperfusion Treatment

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TERAPIA DE REPERFUSION

Dos tipos de Sistemas Hospitalarios:

• Poseen Intervención Coronaria Percutánea (PCI)

• No Poseen PCI.

Objetivo es minimizar el tiempo de Isquemia

Definido: Inicio de los síntomas de IAMCEST

Hasta el inicio de la terapia de reperfusión.

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TERAPIA DE REPERFUSIÓN

Evaluación del tipo de terapia de reperfusión:

• Tiempo de inicio de los síntomas.

• Riesgo de IAM con EST.

• Tiempo requerido para transportarlo a un sitio

de hemodinamia con experiencia.

FIBRINOLISIS Vs INVASIVA

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ANGIOPLASTIA PRIMARIA

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27

ANGIOPLASTIA PRIMARIA

Pacientes con IAMCEST deben ir a angioplastia primaria los 1eros 90 minutos del primer contacto medico (tiempo en el que el sistema de emergencias llega a la escena) como meta del sistema.

En pacientes con IAMCEST sin capacidad para angioplastia primaria, esta indicada Implementar TX fibrinolítica los 1eros 30 min de la presentación al hospital si no hay contraindicación.



TROMBOLISIS

STK 1.500.000 U + 5cc SSN Alteplasa bolo x 15 Infusión en 30

min (0.75mg/kg en menores de 65 kg)

(0.5 mg/Kg en menores de 65 kg) Tiempo total de admón 90 mins.

Tenecteplasa (calc vol de admon)

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TROMBOLISIS

>60 kg 6000 U 30 mg 60-90 kg 7000 U 35 mg 70-79 kg8000 U40mg 80-89 kg 9000U 45mg 90 kg o mas 10.00050 mg Precauciones y efectos adversos Sangrado 13%Hematuria

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Trombolisis

TNK Arritmias ventriculares post

reperfusión Reacciones alérgicas, Hipotensión Nauseas vómitos

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TROMBOLISIS - CRITERIOS DE REPERFUSIÓN

Desaparición del dolor Resolución de elevación del ST. Pico temprano de biomarcadores . Arritmias de reperfusión

(extrasisitolia.) 90 mins luego de terminada . Si no hubo criterios de reperfusión o

hay inestabilidad hemodinámica Angioplastia de rescate

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ICP Rescate

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33

Se recomienda la arteriografía coronaria para definir angioplastia o bypass coronario en pacientes que han sido trombolizados y con:

a. Shock cardiogénico en pacientes menores de 75 años que son probables candidatos para revascularización

b. Falla cardiaca severa congestiva y o edema pulmonar (IAM Killip III)

c. Compromiso Hemodinámico y arritmias ventriculares




ANGIOPLASTIA DE RESCATE

34

ANGIOPLASTIA DE RESCATE

Se recomienda arteriografía coronaria con la

intención de realizar angioplastia o Bypass

coronario en pacientes mayores de 75 añosque hayan recibido terapia fibrinolitica,

presentenshock cardiogénico y que sean probablescandidatos a ser revascularizados.


ICP DE RESCATE

Pacientes con criterios de trombolisis fallida.

(Elevacion ST resuelta en < 50% luego de 90 minutos de iniciar la trombolisis en la derivacion que mostro la peor elevacion inicial) y un area de miocardio en riesgo , moderada o grande [anterior , inferior con compromiso del VD, o depresion del ST en precordiales].

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Anticoagulantes

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Anticoagulantes

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Pacientes, reperfusion con fibrinoliticosDeben recibir terapia anticoagulante preferiblemente por 48 horas (Nivel de evidencia C) Preferiblemente por la estancia hospitalaria, en promedio 8 días. No se recomienda usar HNF por mas de 48 horas por riesgo de TIH (Nivel de Evidencia : A)

Regímenes anticoagulantes con eficacia establecida incluye:• UFH (N de E: C)• Enoxaparin (N de E:A) • Fondaparinux (N de E:B)• Bivalirudin



Anticoagulantes

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• HNF luego de reperfusión con alteplase, reteplase o tenecteplase por 48 horas.

• Bolo de 60 UI/kg (Max. 4000 UI) y continuar con infusión de 12 UI/kg (Max. 1000 UI) ajustado para mantener TPT 1.5 – 2 veces el control.

• Trombolisis con estreptoquinasa y hay alto riesgo de tromboembolismo venoso.

• Recuento de plaquetas debe ser evaluado diariamente HNF.



Anticoagulacion

HBPM < 75 años Bolo inicial IV 15 mins 1 mg/kg sc cada 12 horas Mayores de 75 años no bolo 0.75 mg/kg cada 12 horas Dep calc < 30 ml /min 1 mg/kg/sc

12h

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Anticoagulacion

Fondaparinux (Vm 20 horas) Ptes con bajo peso Alto riesgo de sangrado Cr Sérica < 3 mg/dl Dosis inicial 2.5 mg IV Dosis Sc de 2.5 mg dia

Bivalirudin. Pacientes llevados a PCI primaria con o sin tto

previo HNF Pacientes con alto riego de sangrado sometidos a

PCI40

Thienopiridinas

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Pacientes con PCI planeada. Dosis de carga clopidogrel (C) o prasugrel (B).

PCI no primaria. Fibrinolisis previa con o sin iniciar clopidogrel (C)Sin fibrinolisis previa (B)Duración:Stent (75 mg clopidogrel 10 mg prasugrel)/dia 12 mRiesgo de sangrado mayor considerar descontinuar(C)Pacientes CABG planeada esperar 5-7dias (B,C)

Considerar >15 meses en Stent medicado (C)

Thienopiridinas




INHIBIDORES GP IIb/IIIa

Al momento de PCI primaria iniciar tratamiento con GP IIb/IIIa (abciximab, tirofiban o eptifibatide) en pacientes seleccionados (A,B,B)

Utilidad como estrategia de preparación antes de cateterización es incierta

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PREVENCION SECUNDARIA

Dejar de fumar – I (B) Clopidogrel 75 mg dia:

PCI – I (B) no PCI – IIa (C)

Metas con estatinas : LDL-C < 70 mg/dL – IIa (A)

Actividad fisica diaria 30 min 7 d/ sem, minimo 5 d/sem – I (B)

Inmunizacion anual contra la influenza– I (B)

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Si la presión arterial es ≥ 140/90 o ≥ 130/80 mmHg en pacientes con ERC o DM:

• Modificación al estilo de vida

• Si lo requiere el paciente y es bien tolerado debe iniciarse manejo antihipertensivo. (BB – IECA, HTZ.

Blood pressure control:Goal: < 140/90 mm Hg or <130/80 mm Hg if chronic kidney disease or diabetes

Goals Class I Recommendations

Secondary Prevention and Long Term Management


La meta inicial de manejo de la perdida de peso es perder APROXIMADAMENTE EL 10 % DEL PESO INICIAL. Posteriormente la perdida de peso debe decidirse si se encuentra indicada.

Weight management:Goal:BMI 18.5 to 24.9 kg/m2

Waist circumference:Women: (80 cm)Men: (90 cm)


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Esta indicado iniciar cambios en el estilo de vida y farmacoterapia para obtener una HbA1c < de 7.

Diabetes management: Goal: HbA1c < 7%


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Para todos los pacientes con IAMCEST, posterior a angioplastia, sin alergia a la aspirina, resistencia o incremento del riesgo de sangrado:

• Aspirina 162 a 325 mg diarios por 1 mes despues de implantacion de BMS.

• 3 - 12 meses despues de DES

Antiplatelet agents/ anticoagulants: Aspirin


http://www.health-first.org/hospitals_services/heart_institute/heart_assoc/images/anticoag.gif

49


• 6 meses después de paclitaxel-eluting

stent. • Después de lo cual debe indicarse

aspirina indefinidamente a una dosis de 75 a 162 mg/d.




50

Goals Recommendations

En pacientes con riesgo de sangrado se recomiendan bajas dosis:

• 75 a 162 mg de aspirina durante el periodo inicial posterior a la implantación de STENT. (Class IIa; LOE: C)




51


En pacientes post angioplastia quienes reciben drug-eluting stent (DES), clopidogrel 75 mg/día por lo menos durante un año, si no hay riesgo de sangrado.

Antiplatelet agents/ anticoagulants: Clopidogrel



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En pacientes post angioplastia quienes reciben bare metal stent (BMS), clopidogrel 75 mg/dia por 1 mes idealmente por un año, ( a menos que exista riesgo de sangrado, debe recibirlo por 2 meses.)

Antiplatelet agents/ anticoagulants: Clopidogrel



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• INR = 2.0 - 3.0 FA paroxística, persistente o flutter.

• En pacientes Post IAM cuando esta indicado (FA trombo ventricular izquierdo.

• Uso de warfarina, asa y clopidogrel debe ser monitorizado estrictamente. INR: 2 – 2.5.

Antiplatelet agents/ anticoagulants: Warfarin



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IECA deben ser iniciados en pacientes con IAMCEST que tienen una FEVI ≤ 40% y en pacientes con HTA, DM, IRC, a menos que se encuentre contraindicado.

Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockers: ACE Inhibitors



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ARA II en pacientes con intolerancia a IECAS con LVEF ≤ 40%.

Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockers: ARBs


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Uso de bloqueantes de aldosterona en pacientes post IAMCEST falla cardiaca FEVI < 40%.

Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockers: Aldosterone Blockade


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Pacientes que se benefician del uso indefinido de BB:IM, síndrome coronario agudo, disfunción ventricular izquierda.

Beta- Blockers


58


Pacientes con Enfermedad Cardiovascular debe aplicarse anualmente la vacuna de influenza.

Influenza Vaccination


gracias

59

iamest jk

Documents

pci iia

dsem i

million nstemi and

primary and secondary

influenza i b44

pci tipo de dolor

bi iia iib iii utilidad

mgdl iia a actividad