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I Sistemi Sanitariinfluenza sullo stato di salute della comunità
Prof. Plinio Fabiani20/11/2008
Facoltà di Psicologia
Corso di Medicina Sociale
L’evoluzioneUn sistema sanitario è l’insieme delleorganizzazioni, delle istituzioni e dellerisorse dedicate alla produzione di azionisanitarie.WHO, The World Health Report 2000, Health Sistems: improvingperformance www.who.int
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La rivoluzione industriale ha cambiatol’assetto demografico e sociale dellenazioni ed ha creato nuove esigenze
Sviluppo della popolazione,Urbanizzazione, Capitalisti,
Proletariato
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La Rivoluzione industriale
Stimolo formidabile per la nascita e sviluppodella sanità pubblica moderna
Gli stati iniziano ad assumersi la responsabilitàdi garantire
Lotta alla povertà e malattie
Bonifica delle città
Tutela assistenziale
Bismark
1883 istituzione l'assicurazione obbligatoria controle malattie (2/3 operai, 1/3 imprenditori)
1885 legge per l’istituzione di assicurazione controgli infortuni sul lavoro completamente a carico deidatori di lavoro
1889 legge per pensione a invalidi ed anziani
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Germania
• 88% della popolazione AssicurazioniSociali,
• 9% Assicurazioni Private,• 2% assistenza sanitaria gratuita,• 1% scoperto
Assicurazione sociale
Obbligatoria per i redditi <€40.500/anno
Scelta traAssicurazione sociale eAssicurazione privata
se >€40.500/anno
Chi raccoglie i soldiI Fondi malattia raccolgono e gestiscono
direttamente le quote versate dagliaderenti.
Le contribuzioni, al sistema di AS o AP, sonoobbligatorie.
I Fondi malattia sono attualmente 453, maall’inizio degli anni ’90 erano più di 1200!!!
I Fondi malattia assicurano 72 milioni dipersone, mentre le 52 compagnie diassicurazione private coprono circa 7 milionie 100 mila cittadini.
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La seconda guerra mondiale fanascere una nuovaconsapevolezza sociale
William Beveridge
1939 Churchill incarica Beveridge, economista, diridisegnare il welfare britannico
1942 viene presentato il Beveridge report, cheprevede l’istituzione del NHS
1948 Il NHS UK ha il compito di assicurare ilmiglioramento dello stato fisico e mentale dellapopolazione, nonché la prevenzione la diagnosi e lacura delle malattie, garantendo un’adeguataallocazione delle risorse
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Principi del NHS di Beveridge
• universalità di accesso basata sulla cittadinanza
• finanziamento del sistema attraverso la fiscalitàgenerale
• gratuità delle prestazioni nel punto di erogazione
Beveridge: chiara evoluzione delmodello Bismark
• Bismark– Il concetto di
assicurazione siassocia a quello dirisarcimento del danno
• Beveridge– Promozione della
salute– Integrazione diversi
livelli assistenziali– Finanziamento
assicurato dallo statoattraverso il prelievofiscale
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Sistemi basati su assicurazionisociali e Sistemi Universalistici
• Sistemi basati sulleassicurazioni sociali– Germania,– Svizzera,– Francia,– Spagna,– Olanda,– Giappone
• Sistemi Universalistici– Gran Bretagna– Italia– Grecia– Portogallo– Svezia– Danimarca– Commonwelth
Il sistema sanitario Italiano
• prima fase: dalla fondazione dello statoitaliano alle seconda guerra mondiale
• seconda fase: dalla nascita della repubblica al1978
• terza fase: anni ‘90
• quarta fase: il federalismo e laregionalizzazione
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dalla fondazione dello stato italianoalle seconda guerra mondiale
1888 legge Crispi - Pagliani
DirezioneGenerale di
Sanità
ConsiglioSuperiore
Mediciprovinciali
Consigliprovinciali
Medicicondotti
Ufficialisanitari
Assistenzaai poveri
Francesco Crispi
dalla fondazione dello stato italianoalle seconda guerra mondiale
1888 legge Crispi - Pagliani
• la popolazione raddoppia in 25 anni (33milioni all’inizio del ‘900)
• la mortalità generale scenda dal 26 al 20‰
• la speranza di vita alla nascita sale dai 35anni del 1882 ai 43 del 1901
ma la situazione assistenziale è nel caos…
1934 T.U.LL.SS.
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Società di Mutuo Soccorso
• Il primo maggio del 1877 nasceva aMilano la Società di Mutuo Soccorso traMacchinisti e Fuochisti delle Ferroviedell'Alta Italia, raccogliendo iscrizioni trasoggetti che lavoravano in diverse città nelNord .
L’art. 32 della costituzione(pubblicata dalla Gazzetta Ufficiale del 7 dicembre 1947)
• La Repubblica tutela la salute come fondamentalediritto dell'individuo e interesse della collettività, egarantisce cure gratuite agli indigenti.
• Nessuno può essere obbligato a un determinatotrattamento sanitario se non per disposizione dilegge. La legge non può in nessun caso violare ilimiti imposti dal rispetto della persona umana.
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dalla nascita della repubblicaal 1978
Art.32 della Costituzione
ma in realtà…
• casse mutue e società di mutuo soccorso
• enti ospedalieri
• enti provinciali
1970 istituzione delle regioni
1978 Legge 833 Istituzione del SSN
Legge 833 1978
• 1. (I princìpi). - La Repubblica tutela lasalute come fondamentale dirittodell'individuo e interesse della collettivitàmediante il servizio sanitario nazionale.
• La tutela della salute fisica e psichica deveavvenire nel rispetto della dignità e dellalibertà della persona umana.
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Legge 833 1978
• Il servizio sanitario nazionale è costituito dalcomplesso delle funzioni, delle strutture, deiservizi e delle attività destinati alla promozione, almantenimento ed al recupero della salute fisica epsichica di tutta la popolazione senza distinzionedi condizioni individuali o sociali e secondomodalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadininei confronti del servizio. L'attuazione del serviziosanitario nazionale compete allo Stato, alle regionie agli enti locali territoriali, garantendo lapartecipazione dei cittadini.
Legge 833/78
Lo stato si riserva compiti generali diprogrammazione e finanziamento del sistema
Le regioni garantiscono l’integrazione socio-sanitaria
I comuni gestiscono la USL
USL: 50-200 mila abitanti
uno o più comuni
un comitato di gestione (politico)
Vengono applicati i principi di universalità,finanziamento dalla fiscalità generale,gratuità delle prestazioni
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Stato
Prelievo fiscale
FondoSanitarioNazionale
Regioni
USL
Finanziamento dellaSanità secondo la legge 833 1978
Trasformazione della sanità
• Aumento dell’aspettativa di vita e dellapopolazione anziana
• Aumentata prevalenza delle patologiecronico degenerative
• Sviluppo delle biotecnologie• Diffusa richiesta di servizi e migliori
prestazioni
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Aumento della spesa sanitaria1982-1991
Spesa Sanitaria 1982-1998
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Legge 111 del 1991:
• Scioglimento dei Comitati di Gestione
• Nomina degli Amministratori Straordinari
• Mentre in passato si partiva dall'analisi deibisogni, oggi si parte dal bilancio dello Stato e sivaluta quali sono le risorse disponibili
• A causa delle risorse limitate occorre compiereuna scelta
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anni ‘90
D.Lgs. 502/92 legge di riordino
D.Lgs. 517/93
D.lgs. 229/99 riforma Bindi
Livelli essenziali ed uniformi di assistenza
Funzioni legislative ed amministrative inmateria di sanità alle Regioni
Le USL diventano Aziende
Dir. Generale - Dir. San. - Dir.Amministrativo
Piena responsabilità finanziariadelle Regioni
• Lo scostamento fra fondi ricevuti e spesesostenute dal SS regionale deve essereripianato attraverso– mobilizzazione di fondi regionali– imposizione di tributi regionali
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Ruolo dei Comuni
• perdono ogni ruolo nella gestione delle USL• mantengono funzione di indirizzo e
controllo attraverso la Conferenza deiSindaci
• In caso di manifesta inattuazione del pianolocale possono chiedere la revoca o di nondisporre la conferma del direttore generale
Sistema di finanziamento
• Nel 1995 vengono introdotti i DRG (diagnosticrelated group). In sostanza cambia il sistema difinanziamento degli ospedali in quanto, da allora,l'attività ospedaliera non è più retribuita sulla basedel costo per giornata di degenza (come erasempre avvenuto prima), ma sulla base dellaprestazione erogata, classificata secondo 492categorie omogenee di diagnosi (i DRG appunto),ognuna con uno specifico corrispettivoeconomico.
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Finanziamento del Sistema
Stato
MMG
DistrettiOspedali
Regioni QuotacapitariaQuota
capitaria
DRG
AziendeOspedaliere
ASL
Federalismo in SanitàLegge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3
"Modifiche al titolo V della parte seconda dellaCostituzione”
Completa autonomia regionale nellaorganizzazione e gestione della tutela della salutepur nel rispetto di quanto definito dallo stato inmateria di uniformità di diritti di tutti i cittadini
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Federalismo in sanità
• Graduale discostamento del trasferimento erarialedal dato storico del 2000 fino a completosvincolamento nel 2013, quando le regionipotranno contare solo sulle proprie entrate,integrate per le regioni più “povere” da un fondoperequativo nazionale.
• La tutela della salute entrerà in competizione congli altri settori di competenza regionale
Decreto Legislativo 18 febbraio 2000, n. 56Disposizioni in materia di federalismo fiscale, a norma dell'art. 10 della legge 13.5.1999, n. 133.
Il Sistema Americanole “riforme incrementali”
Riforme parziali, sotto la spinta di interessisettoriali, raramente per iniziativa dei poteri politici
Con ogni riforma si sono create e successivamenteconsolidate aree di protezione che hannocontribuito ad impedire una riforma complessiva
Il risultato è una rigidità inefficienza ed inequità delsistema
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Il Sistema Americanole “riforme incrementali”
1900 Opposizione di AMA, imprenditori e partedel sindacato alla riforma German-style
1935 La grande depressione: Roosvelt emana laSocial Security Act (disoccupazione e vecchiaia).Fioriscono le assicurazioni volontarie dicompagnie no-profit
Seconda Guerra Mondiale: blocco dei salari, gliimprenditori offrono assicurazioni sanitarie
Il Sistema Americanole “riforme incrementali”
1965 Johnson fa approvare Medicare e Medicaid,bloccati dall’assassinio di Kennedy, comeemendamento del Social Security Act
1971 Nixon approva HMO’s come compromessoalla riforma universalistica di Edward Kennedy
Anni ‘90 sconfitta dei Clinton
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Il Sistema Americanole “riforme incrementali”
HMO: forti condizionamenti sull’attivitàprescrittiva dei medici con solo temporaneorallentamento della spesa sanitaria
Riduzione o annullamento dei benefici assicurativiai dipendenti
Riduzioni di concessioni a Medicaid in molti stati
Clima di immensa pressione sui medici e sigliassistiti
Lasituazioneattuale inUSA:
problemidi equità
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Finanziamento del sistema
Assicurazioni pubbliche
• Medicare, per gli anziani
• Medicaid, per poveri – bambini edonne in gravidanza
Assicurazioni privateEssenzialmente si tratta di organizzazioni del
tipo HMO che garantiscono l’assistenzaospedaliera, specialistica ed ambulatorialea fronte di una quota fissa annuale
Sono forme assicurative che non vengonoofferte dal Sistema ma nascono direttamentedentro le industrie.
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La precarizzazione del mercato del lavoro e ilcontenimento dei salari, alla base della crescitaeconomica degli anni ’90, hanno avuto un effettoduplice e contraddittorio sul livello di coperturasanitaria dei cittadini americani.
Se da un lato, infatti, una parte della popolazione abasso reddito ha potuto beneficiare dall’assicurazionebasata sull’impiego grazie all’inclusione nel mondo dellavoro, dall’altro lato i bassi salari hanno determinatoper una buona parte di nuovi lavoratori, loscivolamento in una fascia di reddito troppo alta perpoter usufruire di Medicaid ma insufficiente persostenere i costi di un’assicurazione privata.
Poiché gli anziani godono tutti di Medicare, i nonassicurati (quindi non coperti per l’accesso a nessunservizio sanitario!) sono tutti giovani ma nonpoveri, infatti la > parte di loro ha un reddito annuo di25000$ annui.
Il 18 giugno 1999 l’AMA sottoscrive con altre 6 società scientifiche americane la Dichiarazione a favore della copertura sanitaria universale in America
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La quadratura del cerchio• In un regime di scarse risorse è impossibile
conciliare
Universalità Globalità
Qualità
Sistema americano: tutte le prestazionidi alta qualità ma non per tutti
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Sistemi universalistici: l’equità è ilvalore fondamentale
Sistemi universalistici: l’equità è ilvalore fondamentale