i j : d l b q ? k d b ? ЯЯ jаздел №1 ;олезни системы ... · 2018-06-15 ·...

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ

Раздел №1 Болезни системы кровообращения

Тема: «Методы обследования в кардиологии, основные синдромы при заболеваниях

системы кровообращения» Цели занятия: Научить обучающихся выявлять факторы риска сердечно- сосудистых

заболеваний (ССЗ), осуществлять мероприятия по их коррекции.

Обучающиеся должны приобрести навыки работы со стандартами оказания медицинской

помощи при кардиологических заболеваниях. Уметь проводить полное клиническое обследование

при ССЗ, выделять основные синдромы, поставить предварительный диагноз, назначить план

обследования и лечения в соответствии со стандартами. Разработать программу

профилактических и реабилитационных мероприятий.

Учебная карта занятия. Работа с нормативной документацией (Порядок, стандарты,

Национальные рекомендации по оказанию медицинской помощи при ССЗ). Самостоятельная

работа с пациентами в отделении: сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр с последующим

обсуждением в аудитории: выделение ведущего клинического синдрома и его обоснование,

проведение предварительного дифференциального диагноза, составление плана обследования и

трактовка лабораторных и инструментальных методов исследования, формулировка

окончательного диагноза, составление плана ведения больного. Итоговый контроль тесты.

Вопросы для подготовки к теме:

1. Эпидемиология ССЗ в РФ и в Челябинской области.

2. Факторы риска ССЗ заболеваний.

3. Профилактика ССЗ заболеваний.

4. Порядок оказания медицинской помощи больным с ССЗ (Приказ МЗ РФ №918н от

15.11.2012г.)

5. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ССЗ.

6. Стандарты оказания медицинской помощи при ССЗ.

7. Основные синдромы при заболеваниях ССЗ.

8. Физикальные методы обследования в кардиологии.

9. Лабораторные методы обследования в кардиологии.

10. Инструментальные методы обследования в кардиологии.

Тема: «Современное понятие об этиологии и патогенезе атеросклероза. Диагностика и

коррекция нарушений липидного обмена»

Цели занятия: Научить обучающихся диагностировать нарушения липидного обмена,

осуществлять мероприятия по их коррекции.

Обучающиеся должны приобрести навыки обследования пациентов с дислипидемиями и

оценки риска развития у них сердечно-сосудистых осложнений. Уметь назначить

немедикаментозное лечение и медикаментозную терапию дислипидемий в различных

клинических ситуациях. Осуществлять динамическое наблюдение пациентов, получающих

липиднормализующую терапию.

Учебная карта занятия. Работа с Национальными рекомендациями по диагностике и

коррекции нарушений липидного обмена. (V пересмотр. Москва. 2012 год). Самостоятельная

работа с пациентами в отделении: сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр с последующим




окончательного диагноза, составление плана ведения больного. Итоговый контроль тесты.


1. Этиология и патогенез атеросклероза.

2. Обследование пациентов с дислипидемиями.

3. Оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Шкала оценки

риска SCORE.

4. Классификация дислипидемий.

5. Немедикаментозное лечение дислипидемий.

6. Медикаментозная терапия пациентов с гиперхолестеринемией.

7. Терапия пациентов с гипертриглицеридемией.

8. Терапия дислипидемии у отдельных категорий пациентов (пожилые

пациенты, жещины, дети; при ОКС, ХСН, СД2, ХБП).

9. Экстракорпоральные методы в лечении рефрактерных дислипидемий

10. Формирование приверженности к лечению дислипидемий.

Тема: «Дифференциальная диагностика при болях в грудной клетке. Диагностика и

лечение стабильной стенокардии».

Цели занятия: Научить обучающихся проводить дифференциальную диагностику болей в

грудной клетке при синдроме стенокардии. Обучающиеся должны приобрести навыки

обследования пациентов с ИБС, стенокардией. Уметь назначить немедикаментозное лечение и

медикаментозную терапию при стабильной стенокардии. Осуществлять дифференциальную

диагностику болей коронарогенного и некоронарогенного генеза. Планировать динамическое

наблюдение пациентов со стабильной стенокардией. Определять показания к направлению

больных на КАГ.


лечению стабильной стенокардии, 2008г.; рекомендациями по лечению стабильной ИБС, ESC

2013г. Самостоятельная работа с пациентами в отделении: сбор жалоб, анамнеза, объективный

осмотр с последующим обсуждением в аудитории: выделение ведущего клинического синдрома и

его обоснование, проведение предварительного дифференциального диагноза, составление плана

обследования и трактовка лабораторных и инструментальных методов исследования,

формулировка окончательного диагноза, составление плана ведения больного. Итоговый контроль

задача №1.3 (1), № 1.3 (2), тесты.


1. Стабильная стенокардия. Определение. Характеристика болевого синдрома при

стенокардии.

2. Диагностика стенокардии. Функциональные пробы. Классификация.

3. Лечение стенокардии напряжения.

4. Показания к проведению коронароангиографии при стабильном течении ИБС.

5. Дифференциальная диагностики при болях в грудной клетке (с-м стенокардии). Схема

дифференциальной диагностики.

6. Кардиальные боли: Коронарогенные боли (стенокардии) и кардиалгии. Характеристика

кардиалгий и их отличие от коронарогенных болей.

7. Дифференциальная диагностика при с-ме стенокардиии различного генеза (ИБС,

вазоспастическая стенокардия, микрососудистые заболевания коронарных артерий, аортальные

пороки сердца, гипертофическая кардиомиопатия, с-м на фоне анемии).

8. Дифференциальная диагностика с-ма стенокардии и болей, обусловленных поражением

бронхолегочного аппарата и плевры (плевриты, пневмония).

9. Дифференциальная диагностика с-ма стенокардии и болей, обусловленных

заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная

болезнь, гастрит, дуоденит, грыжа ПОД).

10. Дифференциальная диагностика с-ма стенокардии и болей обусловленных

обусловленных заболеваниями вертеброгенного и миофасциального происхожления

(остеохондроз шейно-грудного отделов позвоночника, миозит, межреберная невралгия, с-м Титце,

с-м лестничной мышцы, добавочное шейное ребро).

Тема: «Дифференциальная диагностика при болях в грудной клетке. Острый коронарный

синдром»

Цели занятия: Научить обучающихся проводить дифференциальную диагностику болей в

грудной клетке при остром инфаркте миокарда (остром коронарном синдроме).

Учебная карта занятия. Национальными рекомендациями по диагностике и лечению

больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ, 2007г., Национальными

рекомендациями по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема ST на ЭКГ,

2006г., проектом Национальных рекомендаций по реабилитации и вторичной профилактике у

больных, перенесших ОИМСПSТ, 2014г.. Самостоятельная работа с пациентами в отделении: сбор

жалоб, анамнеза, объективный осмотр с последующим обсуждением в аудитории: выделение

ведущего клинического синдрома и его обоснование, проведение предварительного

дифференциального диагноза, составление плана обследования и трактовка лабораторных и

инструментальных методов исследования, формулировка окончательного диагноза, составление

плана ведения больного. Итоговый контроль тесты.


1. Острый коронарный синдром с подъемом и без подъема сегмента ST. Нестабильная

стенокардия. Острый инфаркт миокарда. Определение понятий.

2. Клиническая картина нестабильной стенокардии. Классификация. Общие принципы

оказания медицинской помощи.

3. Острый инфаркт миокарда. Классификация. Диагностика ОИМ (типичная и атипичные

клинические формы ОИМ, биохимические маркеры повреждения миокарда, ЭКГ, ЭХОКГ).

4. Общие принципы организации медицинской помощи при ОИМ. Лечение в начальном

периоде заболевания (СМП, ПИТ). Лечение в условиях кардиологического отделения.

5. Осложнения ОИМ.

6. Реабилитация больных с ОИМ. Этапы реабилитации. Понятие о физическом,

психологическом, профессиональном и социально-экономическом аспектах реабилитации.

7. Дифференциальная диагностика болевого с-ма при ОИМ и ТЭЛА.

Дифференциальная диагностика болевого с-ма при ОИМ и спонтанном пневмотораксе.

8. Дифференциальная диагностика болевого с-ма при ОИМ и перикардите.

9. Дифференциальная диагностика болевого с-ма при ОИМ и расслаивающей аневризме

аорты.

10. Дифференциальная диагностика болевого с-ма при ОИМ и опоясывающем герпесе.

Тема: «Диагностика и лечение острого инфаркта миокарда. Реабилитация больных с

острым инфарктом миокарда».

Цели занятия: Обучающиеся должны приобрести навыки диагностики острого

коронарного синдрома (ОКС). Уметь осуществлять неотложные мероприятия, выбрать тактику

ведения больных и назначить медикаментозную терапию при ОКСБПST и ОИМСПST.

Разрабатывать программу реабилитации больных с ОИМ

Учебная карта занятия. работа Национальными рекомендациями по диагностике и

лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ, 2007г.,

http://www.scardio.ru/rekomendacii/rekomendacii_rko/nacionalnye_rekomendacii_po_diagnostike_i_lecheniyu_bolnyh_ostrym_infarktom_miokarda_s_podemom_segmenta_st_ekg/


http://www.scardio.ru/rekomendacii/rekomendacii_rko/nacionalnye_rekomendacii_po_lecheniyu_ostrogo_koronarnogo_sindroma_bez_stoykogo_podema_st_na_ekg/





Национальными рекомендациями по лечению острого коронарного синдрома без стойкого

подъема ST на ЭКГ, 2006г., проектом Национальных рекомендаций по реабилитации и вторичной

профилактике у больных, перенесших ОИМСПSТ, 2014г.. Самостоятельная работа с пациентами в

отделении: сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр с последующим обсуждением в аудитории:

выделение ведущего клинического синдрома и его обоснование, проведение предварительного



плана ведения больного. Итоговый контроль задача №1.5, тесты.


1. Общие принципы организации медицинской помощи при ОИМ. Лечение в начальном

периоде заболевания (СМП, ПИТ). Лечение в условиях кардиологического отделения.

2. Осложнения ОИМ.

3. Реабилитация больных с ОИМ. Этапы реабилитации. Понятие о физическом,

психологическом, профессиональном и социально-экономическом аспектах реабилитации.

Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение артериальной гипертензии. Неотложная

помощь при гипертонических кризах».

Цели занятия: Научить обучающихся проводить дифференциальную диагностику при

артериальной гипертензии. Обучающиеся должны приобрести навыки диагностики артериальной

гипертензии. Уметь осуществлять неотложные мероприятия, выбрать тактику ведения больных и

назначить медикаментозную терапию при гипертонической болезни и симптоматических

артериальных гипертензиях.


лечению артериальной гипертензии, 2010г., Европейскими рекомендациями по артериальной

гипертонии, 2013г. Самостоятельная работа с пациентами в отделении: сбор жалоб, анамнеза,

объективный осмотр с последующим обсуждением в аудитории: выделение ведущего

клинического синдрома и его обоснование, проведение предварительного дифференциального

диагноза, составление плана обследования и трактовка лабораторных и инструментальных

методов исследования, формулировка окончательного диагноза, составление плана ведения

больного. Итоговый контроль тесты.


1. Распространенность АГ в Российской Федерации. Факторы риска АГ. Критерии

постановки диагноза АГ.

2. Классификация гипертонической болезни. Формулировка диагноза. Программа

обследования в соответствии со стандартами и рекомендациями РКО.

3. Тактика ведения больных с АГ. Показания для начала медикаментозной терапии.

Основные группы гипотензивных препаратов для лечения АГ.

4. Особенности выбора гипотензивных препаратов в различных клинических ситуациях.

Оптимальные комбинации гипотензивных препаратов.

5. Гипертонические кризы. Классификация. Неотложная помощь.

6. Дифференциальная диагностика при АГ. Эндокринные гипертензии.

7. Дифференциальная диагностика при АГ. Нефрогенные АГ.

8. Дифференциальная диагностика при АГ. Лекарственные АГ.

9. АГ при беременности. АГ у пациентов пожилого возраста.

10. Злокачественная АГ. Рефрактерная АГ.

Тема: «Диагностика и лечение острой и хронической сердечной недостаточности».


хронической сердечной недостаточности. Обучающиеся должны приобрести навыки диагностики



http://www.scardio.ru/content/Guidelines/ESChypertension2013.pdf

http://www.scardio.ru/content/Guidelines/ESChypertension2013.pdf

острой и хронической сердечной недостаточности. Уметь осуществлять неотложные

мероприятия, выбрать тактику ведения больных и назначить медикаментозную терапию при

ОСН, ХСН.

Учебная карта занятия. работа с Национальными рекомендациями по диагностике и

лечению ХСН, 2013г. Самостоятельная работа с пациентами в отделении: сбор жалоб, анамнеза,

объективный осмотр с последующим обсуждением в аудитории: выделение ведущего






1. Эпидемиология сердечной недостаточности в Российской Федерации. Определение

ХСН.

2. Принципы диагностики ХСН. Роль симптомов и объективных признаков в диагностике

ХСН. Лабораторные тесты. Натрийуретические гормоны.

3. Инструментальные методы диагностики. ЭКГ. ЭХОКГ. МРТ. Радиоизотопные методы.

Оценка функции легких. Нагрузочные тесты. Рентгенография органов грудной клетки.

4. Оценка тяжести ХСН. Классификация ХСН.

5. Лечение ХСН. Роль немедикаментозных методов лечения.

6. Медикаментозное лечение ХСН. Профилактика ХСН.

7. Хирургические и электрофизиологические методы лечение ХСН.

8. Дифференциальная диагностика при ХСН. Дифференциально-диагностические

особенности различных видов отеков (при поражении сердца, почек, печени, эндокринных

нарушениях).

9. Этиология ОСН. Клинические проявления ОСН. Классификация.

10. Неотложная помощь при острой левожелудочковой недостаточности.

Тема: «Дифференциальная диагностика при кардиомегалии»


заболеваниях, сопровождающихся развитием кардиомегалии. Обучающиеся должны приобрести

навыки диагностики кардиомиопатий различного генеза. Уметь осуществлять неотложные

мероприятия, выбрать тактику ведения больных и назначить медикаментозную терапию.

Учебная карта занятия. Работа рекомендациями по количественной оценке структуры и

функции камер сердца, 2012г.; Рекомендациями ESC по диагностике и лечению

гипертрофической кардиомиопатии, 2014г. Самостоятельная работа с пациентами в отделении:

сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр с последующим обсуждением в аудитории: выделение




плана ведения больного. Итоговый контроль задача №1.8.


1. Определение кардиомегалии. Диагностические критерии кардиомегалии (клинические,

ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенологические).

2. Диллатационная кардиомиопатия. Диагностические критерии. Лечение.

3. Гипертрофическая КМП. Диагностические критерии. Лечение.

4. Рестриктивная кардиомиопатия Диагностические критерии. Лечение.

5. Ишемическая кардиомиопатия. Диагностические критерии. Лечение.

6. Врожденные пороки сердца

7. Приобретенные пороки сердца

8. Вторичные кардиомиопатии

http://www.scardio.ru/content/Guidelines/Diagnostika_i_lechenie_gipertroficheskoy_kardiomiopatii_Version_2014_105x145_Block_Preview_04.pdf


Тема: «Некоронарогенные заболевания миокарда»


заболеваниях, сопровождающихся развитием кардиомегалии. Обучающиеся должны приобрести

навыки диагностики кардиомиопатий различного генеза. Уметь осуществлять неотложные

мероприятия, выбрать тактику ведения больных и назначить медикаментозную терапию.

Учебная карта занятия. работа рекомендациями по количественной оценке структуры и

функции камер сердца, 2012г.; Рекомендациями ESC по диагностике и лечению

гипертрофической кардиомиопатии, 2014г. Самостоятельная работа с пациентами в отделении:







1. Миокардиты. Диагностика. Медикаментозная терапия.

2. Ишемическая кардиомиопатия. Диагностические критерии. Лечение.

3. Редкие заболевания сердца с развитием кардиомегалии. Опухоли сердца.

4. Поражение миокарда при коллагенозах.

5. Поражение сердца при гемохроматозе, саркоидозе, амилоидозе.

6. Поражение сердца при ДБСТ.

7. Поражение сердца при хр.алкоголизме.

Тема: «Дифференциальная диагностика при шумах в области сердца. Инфекционный

эндокардит».

Цели занятия: Научить обучающихся проводить диагностику инфекционного

эндокардита. Обучающиеся должны приобрести навыки обследования больного с инфекционным

эндокардитом, назначения медикаментозной терапии, определения показаний к хирургическим

методам лечения. Уметь осуществлять профилактику осложнений и динамическое наблюдение

при инфекционном эндокардите.

Учебная карта занятия. работа с Рекомендациями ESC по профилактике, диагностике и

лечению инфекционного эндокардита, 2009г. Самостоятельная работа с пациентами в отделении:







1. Эпидемиология инфекционного эндокардита.

2. Классификация инфекционного эндокардита. Микробиология. Патофизиология.

3. Диагностика инфекционного эндокардита: клинические признаки, ЭХОКГ,

микробиологическая диагностика.

4. Особенности течения и прогноз при инфекционном эндокардите.

5. Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита.

6. Осложнения инфекционного эндокардита и их профилактика.






7. Показания к оперативному лечению при инфекционном эндокардите левостороннего

нативного клапана и оптимальные сроки проведения операции.

8. Правосторонний инфекционный эндокардит.

9. Эндокардит протезированного клапана.

10. Инфекционный эндокардит у пожилых.

Тема: «Дифференциальная диагностика при шумах в области сердца. Пороки сердца».


шумах в области сердца. Обучающиеся должны приобрести навыки обследования больных с

пороками сердца, назначения медикаментозной терапии, определения показаний к хирургическим

методам лечения. Уметь осуществлять профилактику осложнений и динамическое наблюдение

при пороках сердца.

Учебная карта занятия. Самостоятельная работа с пациентами в отделении: сбор жалоб,

анамнеза, объективный осмотр с последующим обсуждением в аудитории: выделение ведущего




больного. Итоговый контроль: задача №1.11, тесты.


1. Причины и механизмы возникновения шумов в области сердца.

2. Классификация шумов в области сердца.

3. Диагностические критерии наиболее распространенных приобретенных пороков сердца.

4. Диагностические критерии наиболее распространенных врожденных пороков сердца у

взрослых пациентов.

5. Дифференциальная диагностика пороков сердца, характеризующихся появлением

систолического шума.

6. Дифференциальная диагностика пороков сердца, характеризующихся диастолическим

шумом.

7. Значение инструментальных методов обследования в диагностике пороков сердца.

8. Показания к направлению на хирургическое лечение при пороках сердца.

9. Возможности хирургического лечения пороков сердца.

10. Особенности ведения больных с протезированными клапанами сердца.

Тема: «Дифференциальная диагностика при нарушениях ритма и проводимости».


нарушениях ритма и проводимости. Обучающиеся должны приобрести навыки обследования

больных с НРС и НПС, назначения медикаментозной терапии, определения показаний к

хирургическим методам лечения. Уметь осуществлять профилактику осложнений и динамическое

наблюдение при НРС, НПС.








1. Электрофизиологические механизмы нарушений сердечного ритма и проводимости.

2. Синусовая тахикардия и аритмия. Суправентрикулярная экстрасистолия.

Суправентрикулярная тахикардия. ЭКГ-диагностика. Обследование пациентов с

наджелудочковыми нарушениями ритма. Терапия в зависимости от вида аритмии.

3. Фибрилляция и трепетание предсердий. Диагностика. Классификация. Тактика ведения

пациентов в соответствии с рекомендациями РКО.

4. Желудочковая экстрасистолия. Желудочковая тахикардия. Фибрилляция желудочков и

внезапная сердечная смерть. Диагностика. Медикаментозная терапия аритмий.

5. Дисфункция синусового узла. Диагностика. Тактика ведения больных.

6. Предсердно-желудочковые блокады. С-м Фредерика. ЭКГ -диагностика. Тактика

ведения больных.

7. Внутрижелудочковые блокады. ЭКГ-диагностика.

8. С-м. WPW, с-м CLC. Диагностика. Тактика ведения больных. Особенности

медикаментозной терапии.

9. Приступы МЭС. Причины возникновения. Неотложная помощь.

Тема: «Лечение нарушений ритма и проводимости»


нарушениях ритма и проводимости. Обучающиеся должны приобрести навыки обследования

больных с НРС и НПС, назначения медикаментозной терапии, определения показаний к

хирургическим методам лечения. Уметь осуществлять профилактику осложнений и динамическое

наблюдение при НРС, НПС.






больного. Итоговый контроль задача №1.13.


1. Особенности медикаментозной терапии Внутрижелудочковые блокады.

2. Общие принципы медикаментозной терапии аритмий. Классификация антиаритмических

препаратов. Катетерная абляция. Электрическая кардиоверсия и дефибрилляция.

Электрокардиостимуляция.

Тема: «Дифференциальная диагностика при обмороке, шоке и коллапсе. Тромбоэмболия

легочной артерии».


синдроме преходящих потерь сознания, артериальной гипотензии, шоке. Обучающиеся должны

приобрести навыки обследования больных при указанных состояниях, оказания неотложной

помощи, назначения медикаментозной терапии. Уметь осуществлять динамическое наблюдение

пациентов.








1. Эпидемиология синкопальных состояний.

2. Дифференциальный диагноз преходящих потерь сознания.

3. Обморок. Коллапс. Определение. Причины развития. Неотложная помощь.

4. Программа обследования при преходящих потерях сознания.

5. Артериальные гипотензии. Классификация. Дифференциальная диагностика. Лечение.

6. Ортостатическая гипотензия. Определение. Диагностика. Причины развития.

7. Определение шока. Виды шока. Отличие шока от обморока и коллапса.

8. Особенности кардиогенного, аритмического, гиповолемического, болевого шока,

инфекционно-токсического шока.

9. Шок при инфаркте миокарда и тромбоэмболии легочной артерии. Патогенез, клиника,

диагностика.

10. Лечение кардиогенного шока при инфаркте миокарда. Роль палат интенсивной терапии

в лечении шока.

Тема: «Дифференциальная диагностика при выпоте в полости перикарда. Диагностика и

лечение перикардитов».


выпоте в полость перикарда. Обучающиеся должны приобрести навыки обследования больных

при перикардитах, назначения медикаментозной терапии, оказания неотложной помощи. Уметь

осуществлять динамическое наблюдение пациентов.








1. Этиология острого перикардита. Диагностика.

2. Лечение острого перикардита (вирусный перикардит, бактериальный перикардит).

Прогноз.

3. Затяжной, рецидивирующий, хронический перикардит.

4. Дифференциальный диагноз при выпоте в полости перикарда. 5. Перикардит при почечной недостаточности.

6. Перикардит при системных аутоиммунных и воспалительных заболеваниях.

7. Травматический перикардиальный выпот и гемоперикард,

8. Перикардит при онкологических заболеваниях.

9. Перикардит в результате радиационного поражения.

10. Тампонада сердца. Перикардиоцентез.

11. Хирургические вмешательства при заболеваниях перикарда.

Тема: «Неотложная помощь в кардиологии»

Цели занятия: Ознакомить обучающихся теоретическим основам организации службы

интенсивной терапии и реанимации в кардиологической клинике; реанимационным

мероприятиям в кардиологии: последовательность выполнения, используемые методы.








Неотложная помощь при:

1. Гипертензивные кризы

2. Феохромоцитарный криз

3. Острый коронарный синдром

4. Нестабильная стенокардия

5. Острый инфаркт миокарда

6. Обморок, шок, коллапс

7. Синусовая тахикардия

8. Синусовая брадикардия

9. Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии

10. Пароксизмальная фибрилляция предсердий

11. Пароксизмальные желудочковые тахикардии

12. Приступ Морганьи-Эдемс-Стокса

13. Внезапная кардиальная смерть

Раздел №2 Болезни органов дыхания

Тема: «Методы обследования в пульмонологии, основные синдромы при заболеваниях

дыхательной системы» Цели занятия: научить обучающихся выделять основные синдромы при заболеваниях

дыхательной системы, знать и уметь правильно трактовать методы обследования, используемые в

пульмонологии. Обучающиеся должны приобрести знания, навыки, позволяющие правильно

проводить и оценивать результаты обследования больного пульмонологического профиля, уметь

выделять ведущий клинический синдром, знать перечень заболеваний, сопровождающихся

выделенным синдромом, знать диагностические критерии заболеваний дыхательной системы для

проведения дифференциального диагноза.

Учебная карта занятия.

Рассматривается основные методы исследования, применяемые в пульмонологии.

Акцентируется внимание на особенностях при сборе жалоб и анамнеза: связь жалоб со временем и

и условиями возникновения, длительность процесса, анамнез при наследственных заболеваниях,

курение, употребление алкоголя, лекарственных средств, эпидемиологический анамнез и

сопутствующая патология. Физикальное обследование дыхательной системы производится по

плану с фиксированием изменений в эпикризе.

Дополнительные методы обследования в пульмонологии включают в себя лабораторные (с

выделением основных клинико-лабораторных синдромов), инструментальные. Среди

инструментальных методов разбирается диагностическая ценность ФВД,

БПГ,фибробронхоскопии, МСКТ грудной клетки, пульсоксиметрии.

Потом студенты под контролем преподавателя, разбившись на группы, курируют больных

с заболеваниями органов дыхания в отделении. Затем совместно с ассистентом происходит

обсуждение в аудитории: выделение ведущего клинического синдрома и его обоснование,



окончательного диагноза, составление плана ведения больного. Итоговый контроль-тесты по теме

занятия №2.1

Вопросы для подготовки к по теме:

1.Дайте определение бронхообструктивного синдрома.

2. Перечислите заболевания, проявляющие себя бронхообструктивным синдромом.

3.Дайте определение очагово-инфильтративного синдрома.

4.Перечислите заболевания, проявляющиеся очагово-инфильтративным синдромом.

5.Дайте определение синдрома диссеминированных изменений в легких.

6.Перечислите заболевания, проявляющиеся диссеминированными изменениями в легких .

7.Перечислите основные физикальные, лабораторные и инструментальные методы

исследования в пульмонологии.

8. Диагностическая ценность физикальных методов исследования.

9. Диагностическая ценность лабораторных методов исследования в пульмонологии.

10.Диагностическая ценность инструментальных методов исследования в пульмонологии.

11.Методика проведения и оценка результатов общего анализа мокроты.

12. Методика проведения и оценка результатов пикфлоуметрии.

13.Методика проведения и оценка результатов функции внешнего дыхания.

14. Описание и трактовка результатов рентгенограмм легких.

15. Пульсоксиметрия – методика, оценка результатов.

Тема: «Дифференциальный диагноз при синдроме бронхиальной обструкции» Цели занятия: научить обучающихся выделять основные синдромы при заболеваниях

дыхательной системы, знать и уметь правильно трактовать методы обследования, используемые в

пульмонологии. Обучающиеся должны приобрести знания, навыки, позволяющие правильно

проводить и оценивать результаты обследования больного пульмонологического профиля, уметь

выделять ведущий клинический синдром, знать перечень заболеваний, сопровождающихся

выделенным синдромом, знать диагностические критерии заболеваний дыхательной системы для

проведения дифференциального диагноза.


Рассматриваются основные диагностические критерии при синдроме бронхиальной

обструкции, алгоритмы обследования больных с синдромом бронхиальной обструкции.

Распознавать заболевания гортани, ангионевротический отек, болезни трахеи, средостения,

истерию, карциноидный синдром, узелковый периартериит, хроническую обструктивную болезнь

легких, бронхиальную астму. Разбираются особенности клинической картины заболеваний,

сопровождающихся бонхообструктивным синдромом.

Обучающийся должен овладеть методикой сбора жалоб и анамнеза, провести объективный

осмотр больного. После первичного осмотра обучающийся должен выделить ведущий

клинический синдром, выделить заболевания для проведения дифференциального диагноза,

составить план дополнительного обследования необходимого для уточнения диагноза. При работе

с историей болезни должен уметь правильно трактовать данные: общеклинических и

биохимических исследований крови, анализов мокроты, данные пикфлоуметрии, функции

внешнего дыхания, данные рентгенографии, ЭХО КГ, ФБС, результатов гистологического

исследования. После оценки данных обучающийся должен уметь сформулировать окончательный

диагноз в соответствии с современными классификациями и назначить актуальную для

конкретного больного терапию, определить прогноз для жизни и трудоспособности больного.


с заболеваниями органовдыхания. Затем ассистент демонстрирует больных с с

бронхообструктивным синдромом в пульмонологическом отделении с последующим




окончательного диагноза, составление плана ведения больного. Итоговый контроль – задача по

теме№2.2

Вопросы для подготовки по теме: 1. Дайте определение синдрома бронхиальной обструкции.

2. Перечислите заболевания, проявляющие себя бронхиальной обструкцией.

3. Основные критерии заболеваний, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом:

заболевания гортани, ангионевротический отек, болезни трахеи, средостения, истерия,

карциноидный синдром, узелковый периартериит, хроническая обструктивная болезнь легких,

бронхиальная астма.

4. Факторы риска, клиника, диагностика, лечение бронхиальной астмы.

5. Классификация бронхиальной астмы по этиологии, контролируемости, тяжести

состояния.

6. Лечение бронхиальной астмы по ступеням.

7. Определение обострения бронхиальной астмы.

8. Лечение обострения бронхиальной астмы.

9. Перечислите группы лекарственных препаратов для лечения бронхиальной астмы.

10. Перечислите методы ингаляционной доставки лекарственных препаратов и назовите их

особенности.

11. Ангионевротический отек- этиология, классификация, диагностика, лечение,

профилактика.

12. Трахеобронхиальная дискинезия: диагностика.

13. Основные изменения пикфлоуметрии при БА, диагностическая ценность.

14. Роль функции внешнего дыхания в диагностике бронхиальной астмы.

15. Перечислите основные осложнения бронхиальной астмы.

16. Первичная, вторичная и третичная профилактика бронхиальной астмы

Тема: «Лечение при синдроме бронхиальной обструкции» Цели занятия: научить обучающихся выбирать и определять лечебную тактику при

синдроме бронхиальной обструкции. Обучающиеся должны приобрести знания, навыки

позволяющие эффективного оказывать соответствующую помощь пациентам с бронхиальной

обструкцией, уметь проводить полное клиническое обследование, проводить дифференциальный

диагноз по ведущему синдрому, поставить предварительный диагноз, назначить план

обследования и лечения, знать профилактические и реабилитационные мероприятия и выявлять

основные факторы риска заболеваний, влияющие на их течение и прогноз.


Рассматриваются основные диагностические критерии при синдроме бронхиальной

обструкции, алгоритмы обследования больных с синдромом бронхиальной обструкции.

Рассматриваются вопросы тактики ведения пациента с бронхиальной обструкцией. Назначение

терапии в соответствии с клиническими рекомендациями при бронхообструктивых заболеваниях.

Разбираются особенности клинической картины заболеваний, сопровождающихся

бронхообструктиным синдромом: бронхильная астма, хроническая обструктивная болезнь легких,

газначение терапии согласно степени тяжести и формы заболеваний.

Обучающий должен овладеть оценкой состояния пациента, требующего оказания

медицинской помощи в неотложной или экстренной формах, распознавать состояния,

возникающие при внезапных острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний.

Разбирается диагностическая и лечебная тактика врача терапевта при остром

бронхообструктивном заболевании, применение лекарственных препаратов и медицинских

изделий при оказании медицинской помощи в экстренной или неотложной формах.


с заболеваниями органов дыхания. Затем ассистент демонстрирует больных с с

бронхообструктиным синдромом в пульмонологическом отделении с последующим обсуждением

в аудитории: выделение ведущего клинического синдрома и его обоснование, проведение

предварительного дифференциального диагноза, составление плана обследования и трактовка

лабораторных и инструментальных методов исследования, формулировка окончательного

диагноза, составление плана ведения больного. Итоговый контроль: Задача по теме.

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Дайте определение синдрома бронхиальной обструкции.

2. Перечислите заболевания, проявляющие себя бронхиальной обструкцией.

3. Основные критерии заболеваний, сопровождающиеся бронхообструктивным

синдромом: заболевания гортани, ангионевротический отек, болезни трахеи, средостения, истерия,

карциноидный синдром, узелковый периартериит, хроническая обструктивная болезнь легких,

бронхиальная астма. 4. Факторы риска, клиника, диагностика, лечение хронической обструктивной болезни легких.

5. Классификация хронической обструктивной болезни легких по фенотипам, степени тяжести,

выраженности клинических симптомов, частоте обострений.

6. Лечение хронической обструктивной болезни легких согласно риска А, В, С, Д.

7. Определение обострения хронической обструктивной болезни легких.

8. Лечение обострения хронической обструктивной болезни легких.

9. Перечислите группы лекарственных препаратов для лечения хронической обструктивной

болезни легких.

10. Перечислите методы ингаляционной доставки лекарственных препаратов и назовите их

особенности.

11. Показания для антибактериальной терапии при хронической обструктивной болезни легких

12. Выбор антибактериальной терапии при хронической обструктивной болезни легких.

13. Основные изменения пикфлоуметрии при хронической обструктивной болезни легких,

диагностическая ценность.

14. Роль функции внешнего дыхания в диагностике хронической обструктивной болезни легких.

15. Перечислите основные осложнения хронической обструктивной болезни легких.

16. Первичная, вторичная и третичная профилактика хронической обструктивной болезни легких.

17. Способы ингаляционной доставки препаратов при заболеваниях легких

Тема: «Дифференциальный диагноз при синдроме очагово-инфильтративных изменений в

легких» Цели занятия: научить обучающихся проводить дифференциальную диагностику при

синдроме очагово-инфильтративных изменений в легких. Обучающиеся должны приобрести

знания, навыки позволяющие эффективного оказывать соответствующую помощь пациентам с

очагово-инфильтративными изменениями в легких, уметь проводить полное клиническое

обследование, проводить дифференциальный диагноз по ведущему синдрому, поставить

предварительный диагноз, назначить план обследования и лечения, знать профилактические и

реабилитационные мероприятия и выявлять основные факторы риска заболеваний, влияющие на

их течение и прогноз.


Рассматриваются основные диагностические критерии при очагово-инфильтративном

синдроме, алгоритмы обследования больных с очагово-инфильтративным синдромом.

Распознавать рак, туберкулез, тромбоэмболию легочной артерии, эозинофильный инфильтрат,

пневмонии внебольничные, госпитальные, аспирационные, застойные. Диагностику и лечение

внебольничной пневмонии.

Уделяется внимание проведению сбора жалоб и анамнеза, провести объективный осмотр

больного. После первичного осмотра обучающийся должен выделить ведущий клинический

синдром, выделить заболевания для проведения дифференциального диагноза, составить план

дополнительного обследования необходимого для уточнения диагноза. При работе с историей

болезни должен уметь правильно трактовать данные: общеклинических и биохимических

исследований крови, анализов мокроты, данные пикфлоуметрии, функции внешнего дыхания,

данные рентгенографии, ЭХО КГ, ФБС, результатов гистологического исследования. После

оценки данных обучающийся должен уметь сформулировать окончательный диагноз в

соответствии с современными классификациями и назначить актуальную для конкретного

больного терапию, определить прогноз для жизни и трудоспособности больного.


с заболеваниями органов дыхания. Затем ассистент демонстрирует больных с с очагово-

инфильтративным синдромом в пульмонологическом отделении с последующим обсуждением в

аудитории: выделение ведущего клинического синдрома и его обоснование, проведение



диагноза, составление плана ведения больного. Итоговый контроль– задачи по теме №2.4

Вопросы для подготовки к по теме: 1. Дайте определение синдрома очагово-инфильтративных изменений в легких.

2. Перечислите заболевания, проявляющие себя синдромом очагово-инфильтративных изменений

в легких.

3. Основные критерии заболеваний сопровождающиеся синдромом очагово-инфильтративных

изменений в легких: рак, туберкулез, тромбоэмболия легочной артерии, эозинофильный инфильтрат,

пневмонии внебольничные, госпитальные, аспирационные, застойные.

4. . Определение, факторы риска, клиника, диагностика, лечение внебольничной пневмонии.

5. Классификация внебольничной пневмонии по этиологическому фактору, тяжести состояния.

6. Клиническое течение и изменения на рентгенограмме легких при внебольничной пневмонии..

Этиологическое лечение внебольничной пневмонии, принципы степ терапии, факторы выбора

эмпирической антибактериальной терапии.

7. Антибактериальная терапия в пульмонологии.

Тема: «Лечение очагово-инфильтративных изменений в легких»

Цели занятия: научить обучающихся проводить выбор тактики ведения и лечения при







их течение и прогноз.

Учебная карта занятия:

Рассматриваются основные диагностические критерии при очагово-инфильтративном

синдроме, алгоритмы обследования больных с очагово-инфильтративным синдромом.

Распознавать рак, туберкулез, тромбоэмболию легочной артерии, эозинофильный инфильтрат,

пневмонии внебольничные, госпитальные, аспирационные, застойные. Диагностику и лечение

внебольничной пневмонии. Уделяется внимание проведению сбора жалоб и анамнеза, провести

объективный осмотр больного. После первичного осмотра обучающийся должен выделить

ведущий клинический синдром, выделить заболевания для проведения дифференциального

диагноза, составить план дополнительного обследования необходимого для уточнения диагноза.

При работе с историей болезни должен уметь правильно трактовать данные: общеклинических и

биохимических исследований крови, анализов мокроты, данные пикфлоуметрии, функции

внешнего дыхания, данные рентгенографии, ЭХО КГ, ФБС, результатов гистологического

исследования. После оценки данных обучающийся должен уметь сформулировать окончательный

диагноз в соответствии с современными классификациями и назначить актуальную для

конкретного больного терапию, определить прогноз для жизни и трудоспособности больного.


с заболеваниями органов дыхания. Затем ассистент демонстрирует больных с с очагово-

инфильтративным синдромом в пульмонологическом отделении с последующим обсуждением в




диагноза, составление плана ведения больного. Итоговый контроль – тест

Вопросы для подготовки по теме:

1. Определение адекватности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.

2. Патогенетическое лечение внебольничной пневмонии.

3. Перечислите группы антибактериальных препаратов для лечения внебольничной

пневмонии.

4. Показания к смене антибактериальной терапии и выбор антибактериального препарата

при внебольничной пневмонии.

5. Клиническое течение и изменения на рентгенограмме легких при внебольничной

пневмонии.

6. Осложнения внебольничной пневмонии, диагностика, лечение.

7. 1Ценность бактериологическое исследование мокроты в лечении внебольничной

пневмонии.

8. Первичная (специфическая и неспецифическая) и третичная профилактика


9. Использование медико-экономических стандартов при лечении тяжелой пневмонии.

Тема: «Дифференциальный диагноз при синдроме диссеминированных изменений в

легких»

Цели занятия: научить обучающихся проводить дифференциальную диагностику при







их течение и прогноз


Рассматриваются основные диагностические критерии при синдроме диссеминированных

изменениях легких, алгоритмы обследования больных с синдромом диссеминированных

изменений в легких. Акцентируется внимание на распознавании туберкулеза, саркоидоза,

экзогенных аллергических альвеолитах, идиопатическомдегочном фиброзе, поражении легких при

диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах, пневмокониозах,

опухолевых и кардиогенных диссеминациях, лекарственных пневмопатиях (амиодарон,

нитрофураны и т.д.). Лечение аллергических альвеолитов, идиопатического легочного фиброза..

В рамках синдрома диссеменировнных изменений в легких рассматриваются изменения в

общеклинических и биохимических исследованиях крови, анализов мокроты, данные

пикфлоуметрии, функции внешнего дыхания, данные рентгенографии, ЭХО КГ, ФБС, результатов

гистологического исследования.


с заболеваниями органов дыхания в отделении пульмонология. Затем совместно с ассистентом

происходит обсуждение в аудитории: выделение ведущего клинического синдрома и его

обоснование, проведение предварительного дифференциального диагноза, составление плана



выделите основные патологические синдромы на рентгенограммах грудной клетки.

Вопросы для подготовки по теме:1.Определение синдрома диссеминированных

изменений в легких.

2.Заболевания, проявляющие себя синдромом диссеминированных изменений в легких.

3. Основные критерии заболеваний сопровождающиеся синдромом диссеминированных

изменений в легких: туберкулез, саркоидоз, экзогенные аллергические альвеолиты,

идиопатический легочный фиброз, поражение легких при диффузных заболеваниях

соединительной ткани и системных васкулитах, пневмокониозы, опухолевые и кардиогенные

диссеминации, лекарственные пневмопатии (амиодарон, нитрофураны и т.д.).

4.Определение, факторы риска, клиника, диагностика, лечение аллергических альвеолитов.

5.Идиопатический легочный фиброз- этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение,

возможности биопсии легких.

6.Поражение легких при диффузных заболеваниях соединительной ткани, васкулитах-

диагностика, принципы терапии.

7.Диагностические критерии пневмокониозов, возможности диагностики и лечения.

8. Перечислите органы, опухоли из которых метастазируют в легкие, необходимые

диагностические мероприятия.

9. Перечислите органы в которые метастазируют опухоли легких.

10. Физикальные и рентгенологические изменения в легких при хронической сердечной

недостаточности.

11. Перечислите лекарственные препараты, вызывающие пневмопатии.

12. Саркоидоз легких диагностический алгоритм, возможности терапии..

13. Диссеминированный туберкулез легких – диагностические критерии, тактика врача

терапевта.

14.Муковисцидоз- диагностика, лечение.

Тема: «Дифференциальный диагноз острой и хронической дыхательной недостаточности»

Цели занятия: научить обучающихся проводить дифференциальную диагностику и

лечение неотложных состояний в пульмонологии. Обучающиеся должны приобрести знания,

навыки позволяющие эффективного оказывать соответствующую помощь пациентам с

астматическим статусом, тяжелым обострением хронической обструктивной болезни легких,

инфекционно-токсический шок при пневмониях, легочное кровотечение, пневмо и гидротораксом,

уметь проводить полное клиническое обследование, проводить дифференциальный диагноз по

ведущему синдрому, поставить предварительный диагноз, назначить план обследования и

лечения, знать профилактические и реабилитационные мероприятия и выявлять основные

факторы риска заболеваний, влияющие на их течение и прогноз.


Рассматриваются основные диагностические критерии астматического статуса, тяжелого

обострения хронической обструктивной болезни легких, инфекционно-токсического шока при

пневмониях, легочного кровотечения, пневмо и гидроторакса, алгоритмы обследования больных с

неотложными состояниями в пульмонологии. Распознавать тяжелое обострение бронхиальной

астмы, тяжелое обострение хронической обструктивной болезнью легких, инфекционно-

токсический шок при внебольничной пневмонии, гидроторакс, пневмоторакс.


с заболеваниями органов дыхания в отделении пульмонологии. Затем совместно с ассистентом




формулировка окончательного диагноза, составление плана ведения больного. Итоговый

контроль: Тесты по теме.

Вопросы для подготовки по теме: 1. Определение острой дыхательной недостаточности.

2. Классификация, диагностика и лечение астматического статуса.

3. Диагностика и лечение тяжелого обострения ХОБЛ..

4. Классификация, диагностика и лечение инфекционно-токсического шока при


5. Критерии перевода пациента на искусственную вентиляцию легких при острой

дыхательной недостаточности.

Тема: «Лечение острой и хронической дыхательной недостаточности» Цели занятия: научить обучающихся проводить дифференциальную диагностику и

лечение неотложных состояний в пульмонологии. Обучающиеся должны приобрести знания,

навыки позволяющие эффективного оказывать соответствующую помощь пациентам с

астматическим статусом, тяжелым обострением хронической обструктивной болезни легких,

инфекционно-токсический шок при пневмониях, легочное кровотечение, пневмо и гидротораксом,

уметь проводить полное клиническое обследование, проводить дифференциальный диагноз по

ведущему синдрому, поставить предварительный диагноз, назначить план обследования и

лечения, знать профилактические и реабилитационные мероприятия и выявлять основные

факторы риска заболеваний, влияющие на их течение и прогноз.


Рассматриваются основные диагностические критерии астматического статуса, тяжелого

обострения хронической обструктивной болезни легких, инфекционно-токсического шока при

пневмониях, легочного кровотечения, пневмо и гидроторакса, алгоритмы обследования больных с

неотложными состояниями в пульмонологии. Распознавать тяжелое обострение бронхиальной

астмы, тяжелое обострение хронической обструктивной болезнью легких, инфекционно-

токсический шок при внебольничной пневмонии, гидроторакс, пневмоторакс.






формулировка окончательного диагноза, составление плана ведения больного.

Итоговый контроль: Тесты по теме.

Вопросы для подготовки по теме: 1. Легочное кровотечение и кровохарканье – классификация, диагностика, лечение.

2. Пневмоторакс – классификация, диагностика и лечение.

3. Гидроторакс – классификация, диагностика и лечение.

4. .Пиоторакс, гемоторакс – определение, диагностика, лечение.

5. Критерии перевода пациента на искусственную вентиляцию легких при острой

дыхательной недостаточности.

6. Длительная кислородотерапия при хронической дыхательной недостаточности.

Тема: «Легочная гипертензия, диагностика, лечение»

Цели занятия: научить обучающихся проводить диагностику и лечение легочной

гипертензии. Обучающиеся должны приобрести знания, навыки позволяющие эффективного

оказывать соответствующую помощь пациентам с легочной гипертензией, уметь проводить

полное клиническое обследование, проводить дифференциальный диагноз среди заболеваний,

сопровождающихся легочной гипертензией, поставить предварительный диагноз, назначить план

обследования и лечения, знать профилактические и реабилитационные мероприятия и выявлять

основные факторы риска заболеваний, влияющие на их течение и прогноз.


Рассматриваются основные диагностические критерии при легочной гипертензии,

алгоритмы обследования больных с легочной гипертензией. Распознавать заболевания,

сопровождающиеся легочной гипертензией и первичную легочную гипертензию. Лечение

легочной гипертензии.

Объясняется значимость и диагностическая ценность при легочной гипертензии

общеклинических и биохимических исследований крови, анализов мокроты, данные

пикфлоуметрии, функции внешнего дыхания, данные рентгенографии, эхокардиографии,

Рассматривается формулировка диагноза в соответствии с современными классификациями и

определяется актуальная для конкретного больного терапия, прогноз для жизни и

трудоспособности больного.







контроль: Тесты по теме № 2.9

Вопросы для подготовки по теме: 1. Дайте определение легочной гипертензии.

2. Классификация легочной гипертензии.

3. Диагностические критерии легочной гипертензии, неинвазивные и инвазивные методы

диагностики.

4. Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся легочной гипертензией.

5. Заболевания сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией.

6. Тромбоэмболия легочной артерии – классификация, диагностика.

7. Лечение острой тромбоэмболии легочной артерии.

8. Лечение хронической тромбоэмболии легочной артерии.

9. Хирургическое лечение при тромбоэмболии легочной артерии.

10. Заболевания легких, сопровождающиеся легочной гипертензией.

11. Лечение легочной гипертензии при заболеваниях легких.

12. Лечение первичной легочной гипертензии.

13. Дифференциальный диагноз при легочной гипертензии.

Раздел 3: Болезни органов пищеварения.

Тема: «Методы обследования в гастроэнтерологии, основные синдромы при заболеваниях

пищеварительной системы»

Цели занятия: научить обучающихся применять физикальные и инструментальные

методы обследования для выявления основных синдромов при заболеваниях пищеварительной

системы. Курация больных, написание дневников в учебной истории болезни. Собеседование по

теме.Итоговый контроль: тестовый контроль.


Определение основных жалоб больных с заболеваниями ЖКТ. Научиться проводить

осмотр живота (оценивать форму, размеры, симметричность, наличие грыжевых выпячиваний,

видимой перистальтики, расширение подкожной венозной сети, состояние подкожно-жировой

клетчатки, наличие асцита), проводить поверхностную и глубокую пальпацию живота (желудок,

поджелудочную железу, желчный пузырь, селезенку, толстый и тонкий кишечник, проведите

перкуссию и аускультацию живота, исследование прямой кишки, оценивать секреторную и

моторную функцию пищевода, желудка, 12-перстной кишки.

Знать показания к проведению парацентеза. Уметь оценить результат исследования

асцитической жидкости с целью определения дальнейшей тактики ведения больного.

Знать нормальные размеры печени и селезенки по УЗИ, площадь селезенки, диаметр

портальной и селезеночной вен, показания к проведению ФГДС, ФКС, КТ, МРТ.

Научить обучающихся подготовить гастроэнтерологического больного к эндоскопическим

и рентгенологическим методам обследования; научить обучающихся выделять основные

синдромы при заболеваниях органов пищеварения


1. Перечислите основные синдромы при заболеваниях пищеварительной системы

2. Назвать методы непосредственного обследования больного с заболеваниями органов

пищеварения

3. Провести осмотр ротовой полости

4. Провести осмотр живота

5. Провести поверхностную и глубокую пальпацию живота

6. Провести исследование живота методами перкуссии и аускультации

7. Оценка размеров печени, пальпация нижнего края печени

8. РН-метрия, импедансометрия: виды, показания к проведению, методика

выполнения, интерпретация результатов

9. Методы исследования двигательной функции пищевода (манометрия)

10. Эндоскопические методы обследования в гастроэнтерологии: виды, показания к

проведению, методика выполнения, интерпретация результатов

11. Подготовка больных к эзофагогастродуоденоскопии, фиброколоноскопии,

ректороманоскопии

12. УЗИ органов брюшной полости, показания, подготовка больного, общие принципы

выполнения

13. Рентгенологическое исследование системы органов пищеварения: виды, показания к

проведению, методика выполнения, интерпретация результатов

14. Компьютерная томография и МРТ брюшной полости

Тема: «Дифференциальный диагноз при абдоминальных болях» Цели занятия: научить обучающихся проводить дифференциальный диагноз при синдроме

абдоминальных болей, назначить план обследования и лечения при адоминальных болях, знать

неотложные состояния, сопровождающиеся абдоминальными болями, уметь эффективного

оказывать соответствующую помощь пациентам с острыми болями в животе

Учебная карта занятия: Рассматривается классификация абдоминальной боли.

Разбираются особенности висцеральной и париетальной боли. Дается подробная детализация

адбоминальных болей: остаря и хроническая боль, локализация и иррадиация, провоцирующие

факторы и способы купирования, интенсивность, основные симптомы, сопровождающие боль.

Изучается семиотика основных заболеваний, сопровождающихся острой болью в животе: острого

аппендицита, острого панкреатита, билиарной колики, острого холецистита, перитонита,

дивертикулита, кишечной непроходимости, мезентериального тромбоза. Обращается внимание на

клинические особенности и способы диагностики заболеваний органов вне брюшной полости,

сопровождающихся абдоминальной болью: пневмонии, инфаркте миокарда, расслаивающейся

аневризме аорты, диабетическом кетоацидозе, почечной колике, порфирии, интоксикации

свинцом, болезнях органов малого таза, болезнях опорно-двигательного аппарата,

опоясывающем лишае.


хронической абдоминальной болью: язвенная болезнь, функциональные заболевания органов

пищеварения, хронический панкреатит, хронический холецистит.




Разбирается диагностическая и лечебная тактика врача терапевта при острой абдоминальной боли,

применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при оказании медицинской

помощи в экстренной или неотложной формах.

Потом обучающиеся под контролем преподавателя, разбившись на группы, курируют

больных с заболеваниями органов пищеварения. Затем ассистент демонстрирует больных с

абдоминальной болью в гастроэнтерологическом отделении с последующим обсуждением в




диагноза, составление плана ведения больного. Курация больных, написание дневников в учебной

истории болезни. Собеседование по теме. Итоговый контроль: решение клинической задачи №3.2


1.Дайте определение понятия абдоминальная боль.

2. Классификация абдоминальной боли и отличия по патогенезу, локализации, давности

возникновения.

3.Дайте определение париетальной, висцеральной, сосудистой и иррадиирующей боли.

4.Перечислите заболевания органов брюшной полости, которые проявляют себя синдромом

«острого живота».

5. Перечислите симптомы, сопровождающие абдоминальную боль, указывающие на

необходимость проведения неотложного хирургического вмешательства.

6.Назовите особенности абдоминальных болей при язвенной болезни желудка и

двенадцатиперстной кишки, ЖКБ, остром панкреатите, кишечной непроходимости,

дивертикулярной болезни, мезентериальном тромбозе, ишемической болезни органов

пищеварения.

7.Перечислите особенности абдоминальных болей при нижнедолевой плевропневмонии,

гастралгической форме инфаркта миокарда, расслаивающейся аневризме аорты, диабетическом

кетоацидозе, почечной колике, порфирии, интоксикации свинцом, болезнях органов малого таза,

болезнях опорно-двигательного аппарата, опоясывающем лишае.

8.Тактика терапевта при выявлении острой хирургической патологии брюшной полости.

9. Перечислите лабораторные и инструментальные методы обследования у пациентов с

острой болью в животе.

10.Назовите алгоритм симптоматического лечения боли, возможности консервативного

лечения.

Тема: «Дифференциальная диагностика при синдроме пищеводной и желудочной диспепсии» Цели занятия: научить обучающихся проводить дифференциальную диагностику при

синдроме пищеводной и желудочной диспепсии, назначить план обследования и лечения при

синдроме пищеводной и желудочной диспепсии, знать неотложные состояния,

сопровождающиеся синдромом пищеводной и желудочной диспепсии, уметь эффективно

оказывать соответствующую помощь пациентам с острыми состояниями


Рассматривается понятие пищеводной и желудочной диспепсии. Изучается семиотика

основных заболеваний, сопровождающихся синдромом пищеводной и желудочной диспепсии.

Обучающийся должен изучить основные отличия при синдроме органической и функциональной

диспепсии, алгоритмы обследования больных с нарушениями акта глотания, тошнотой и рвотой.

Распознать болезни желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, обмена веществ,

вестибулярного аппарата, эндокринных расстройств, заболеваний сердечно-сосудистой системы,

инфекционной и острой хирургической патологии, острых и хронических экзогенных

интоксикаций, осложнений лекарственной терапии.


синдромом пищеводной и желудочной диспепсии.




Разбирается диагностическая и лечебная тактика врача терапевта при острых состояниях,




с заболеваниями, сопровождающимися пищеводной и желудочной диспепсией. Затем ассистент

демонстрирует больных с пищеводной и желудочной диспепсией в гастроэнтерологическом

отделении с последующим обсуждением в аудитории: выделение ведущего клинического

синдрома и его обоснование, проведение предварительного дифференциального диагноза,

составление плана обследования и трактовка лабораторных и инструментальных методов

исследования, формулировка окончательного диагноза, составление плана ведения больного.

Курация больных, написание дневников в учебной истории болезни. Собеседование по теме.

Итоговый контроль: решение 2х клинических задач по теме №3.3


Вопросы для контроля исходного уровня знаний студентов, обучающийся должен дать

устный ответ:

1.Дайте определение синдрома пищеводной диспепсии.

2. Перечислите заболевания, проявляющие себя пищеводной диспепсией.

3.Факторы риска, клиника, диагностика, лечение, профилактика ГЭРБ.

4.Пищевод Барретта, определение, диагностика, тактика лечения.

5.Клиника ахалазии кардии, диагностика, лечение, профилактика.

6. Рак пищевода, клиника, диагностика, профилактика.

7. Особенности поражения пищевода при инфекциях (туберкулезе, кандидозе, ВИЧ).

8. Дайте определение синдрома желудочной диспепсии.

9.Гастриты: классификация, диагностика, лечение.

10. Функциональная диспепсия, определение, клиника, диагностика, лечение.

11. Понятие НПВП-гастропатия, диагностика, лечение, профилактика.

12. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: классификация, диагностика, лечение,

профилактика.

13. Рак желудка, клиника, диагностика, профилактика.

14. Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori.

15.Антихеликобактерная терапия: показания к назначению, схемы лечения.

16.Методы исследования пищевода, желудка и 12-перстной кишки: импедансометрия, РН-

метрия, ФГДС с биопсией, ренгеноскопия.

17. Перечислите группы лекарственных препаратов для лечения заболеваний пищевода и

желудка.

18.Диетотерапия при заболеваниях пищевода и желудка

Тема: «Дифференциальный диагноз при синдроме кишечной диспепсии» Цели занятия: научить обучающихся проводить дифференциальную диагностику при

синдроме кишечной диспепсии, уметь проводить полное клиническое обследование, проводить

дифференциальный диагноз по ведущему синдрому, поставить предварительный диагноз,

назначить план обследования


Рассматривается понятие кишечной диспепсии. Изучается семиотика основных

заболеваний, сопровождающихся синдромом кишечной диспепсии. Обучающийся должен изучить

основные отличия при синдроме кишечной диспепсии. Разбираются особенности клинической

картины заболеваний, сопровождающихся синдромом кишечной диспепсии. знать заболевания,

проявляющие себя диареей (опухоли желудочно-кишечного тракта, неспецифический язвенный

колит, болезнь Крона, хронический энтероколит, моно- и дисахаридазная недостаточность,

мальабсорбция, целиакия, функциональные расстройства, инфекционные заболевания. Синдром

нарушенного всасывания. Запоры( дилатация толстой кишки, синдром перерастянутой толстой

кишки, опухоли толстой кишки, дивертикулез, заболевания дистального отдела толстой кишки,

синдром раздраженного кишечника. Возможности диатностики (рентгеноконтрастное

исследование кишечника, исследование кала, ферментов, эндоскопические методы, биопсия

слизистой оболочки кишечника.


с заболеваниями, сопровождающимися кишечной диспепсией. Затем ассистент демонстрирует

больных с кишечной диспепсией в гастроэнтерологическом отделении с последующим




окончательного диагноза. Курация больных, написание дневников в учебной истории болезни.

Собеседование по теме.Итоговый контроль: решение 2х клинических задач по теме №3.4


1.Синдром кишечной диспепсии, определение.

2.Перечислите заболевания, проявляющие себя диареей.

3.Язвенный колит, классификация, этиология, патогенез, диагностика, осложнения.

4.Болезнь Крона, классификация, этиология, патогенез, диагностика, осложнения.

5.Опухоли желудочно-кишечного тракта, особенности клиники, диагностика.

(нейроэндокринные опухоли, лимфомы).

6.Синдром мальабсорбции: определение, диагностика.

7. Моно- и дисахаридазная недостаточность, определение, клиника, диагностика

8.Целиакия, клиника, диагностика, лечение.

9. Функциональные расстройства, СРК классификация, клиника, диагностика.

10.Особенности диарейного синдрома при инфекциях, ВИЧ

11.Запоры( дилатация толстой кишки, синдром опухоли толстой кишки,

дивертикулез клиника, диагностика.

12.Рак толстой кишки, клиника, диагностика.

13.Возможности диагностики: рентгеноконтрастное исследование кишечника,

исследование кала, эндоскопические методы исследования тонкой и толстой кишки, биопсия

слизистой оболочки кишечника.

Тема: «Лечение при синдроме кишечной диспепсии» Цели занятия: назначить план лечения при синдроме кишечной диспепсии, уметь

эффективного оказывать соответствующую помощь пациентам с острыми состояниями при

кишечной диспепсии.


Рассматривается стандарты лечения при синдроме кишечной диспепсии. рассматриваются

возможные варианты лечения при таких заболеваниях как: опухоли желудочно-кишечного тракта,

язвенный колит, болезнь Крона, хронический энтероколит, моно- и дисахаридазная

недостаточность, мальабсорбция, целиакия, функциональные расстройства, инфекционные

заболевания, синдром нарушенного всасывания, запоры( дилатация толстой кишки, синдром

перерастянутой толстой кишки, опухоли толстой кишки, дивертикулез, заболевания дистального

отдела толстой кишки, синдром раздраженного кишечника. требующего оказания медицинской

помощи в неотложной или экстренной формах, распознавать состояния, возникающие при

внезапных острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний. Разбирается лечебная

тактика врача терапевта при возможности возникновения острых состояний, применение

лекарственных препаратов и медицинских изделий при оказании медицинской помощи в

экстренной или неотложной формах. Курация больных, написание дневников в учебной истории

болезни. Собеседование по теме.Итоговый контроль: решение клинической задачи по теме №3.4

Вопросы для подготовки по теме: 1.Язвенный колит лечение, оказание неотложной помощи при осложнениях

2.Болезнь Крона, оказание неотложной помощи при осложнениях,

3.Опухоли желудочно-кишечного тракта, (нейроэндокринные опухоли, лимфомы), лечение.

4.Синдром мальабсорбции: лечение.

5. Моно- и дисахаридазная недостаточность, лечение.

6.Целиакия, лечение.

7. Функциональные расстройства,СРК, лечение

8.Препараты для лечения диареи, классификация, механизм действия.

слабительных.

9.Особенности диарейного синдрома при инфекциях, ВИЧ , лечебная тактика.

10.Запоры (дилатация толстой кишки, синдром опухоли толстой кишки,

дивертикулез лечение.

11.Рак толстой кишки, лечение.

12. Диетотерапия при заболеваниях кишечника

13. Биологическая терапия при ВЗК

Тема: «Дифференциальный диагноз при желтухи» Цели занятия: научить обучающихся проводить дифференциальную диагностику при

синдроме синдроме, приобрести знания, навыки позволяющие эффективного оказывать

соответствующую помощь пациентам с синдромом желтухи, уметь проводить полное

клиническое обследование, проводить дифференциальный диагноз по ведущему синдрому,

поставить предварительный диагноз, назначить план обследования и лечения, знать

профилактические и реабилитационные мероприятия и выявлять основные факторы риска

заболеваний, влияющие на их течение и прогноз.


Рассматривается классификация желтух, основные отличия при синдроме желтухи,

алгоритмы обследования больных с синдромом желтухи. Диагностические критерии различных

форм желтух, протекающих с неконъюнгированным (надпеченочные и печеночные

формы)иконъюнгированным билирубином(печеночно-клеточная и обтурационная желтуха).

Возможности лабораторно- инструментальных методов исследования, (включая

рентгеноконтрастные, эндоскопические и ультразвуковые методы). Ведение больного с

синдромом желтухи с использованием современных гастроэнтерологических стандартов.

Обучающий должен овладеть оценкой состояния пациента, требующего оказания медицинской

помощи в неотложной или экстренной формах, распознавать состояния, возникающие при

внезапных острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний. Разбирается

диагностическая и лечебная тактика врача терапевта при синдроме желтухи, применение

лекарственных препаратов и медицинских изделий при оказании медицинской помощи в

экстренной или неотложной формах.


с заболеваниями, сопровождающимися синдромом желтухи. Затем ассистент демонстрирует

больных с синдромом желтухи в гастроэнтерологическом отделении с последующим обсуждением

в аудитории: выделение ведущего клинического синдрома и его обоснование, проведение



диагноза, составление плана ведения больного. Курация больных, написание дневников в учебной

истории болезни. Собеседование по теме. Итоговый контроль: решение 2х клинических задачпо

теме№3.6

Вопросы для подготовки по теме: 1.Дайте определение синдрома желтухи (назовите нормальные значения уровня билирубина в

сыворотке крови и его фракций).

2 Обмен билирубина в организме в норме.

3.Назовите причины надпеченочной, печеночной и подпеченочной желтухи.

4.Лабораторные методы исследования и их изменения при заболеваниях печени (синдром цитолиза,

синдром холестаза, гепатодепрессивоно с-ма, мезенхимально-воспвлительного).

5.Инструментальные методы исследования при заболеваниях печени.

6. Проведите дифференциальный диагноз при различных типах желтухи?

7.Острый и хронический вирусный гепатит(клиника,диагностика, лечение).

8.Особенности поражения печени при других инфекциях (иерсинеоз,описторхоз и др.).

9.Алкогольная болезнь печени(классификация,клиника, диагностика,лечение).

10.Аутоимунный гепатит (классификация, клиника, диагностика, лечение).

11. Наследственные нарушения обмена билирубина, с-м Жильбера.

12. Определение, виды, причины синдрома холестаза.

13. При каких заболеваниях желтуха протекает с холестазом?

14. Определение, виды, причины синдрома холестаза.

15. Холестатические заболевания печени (первичный билиарный цирроз, первичный

склерозирующий холангит). Клиника, диагностика, лечение.

16.Лекарственные поражения печени, диагностика, лечение, профилактика

Тема: «Дифференциальный диагноз при гепатоспленомегалии» Цели занятия: научить обучающихся проводить дифференциальный диагноз при синдроме

гепатоспленомегалии, назначить план обследования и лечения, знать неотложные состояния,

сопровождающиеся синдромом гепатоспленомегалии, уметь эффективного оказывать

соответствующую помощь пациентам с острыми состояниями при синдроме гепатоспленомегалии


Рассматривается классификация синдрома гепатоспленомегалии. Разбираются особенности

клинической картины заболеваний, сопровождающихся синдромом гепатоспленомегалии,

основные отличия при синдроме гепатомегалии, алгоритмы обследования больных с

гепатомегалиией. Основные причины развития (хр. гепатиты и циррозы печени, болезни

накопления, опухоли печени, болезни печеночных сосудов, болезни крови и кроветворных

органов, болезни сердца), возможности современного распознавания болезни, роль исследования

ферментного спектра крови, радиоизотопный и эхокардиографический методы,

рентгеноконтрастные методы, включая ангиографию, морфологические методы исследования.

Рассмотреть лечение хр. гепатитов и циррозов печени, неотложную терапию острой печеночной

недостаточности.




Разбирается диагностическая и лечебная тактика врача терапевта при гепатоспленомгалии,




с заболеваниями органов пищеварения. Затем ассистент демонстрирует больных с абдоминальной

болью в гастроэнтерологическом отделении с последующим обсуждением в аудитории: выделение




плана ведения больного. Курация больных, написание дневников в учебной истории болезни.

Собеседование по теме. Итоговый контроль: решение клинической задачипо теме№3.7

Вопросы для подготовки по теме: 1.Назовите нормальные размеры печени по Курлову. Что характерно для гепатомегалии

2.Назовите перкуторные размеры селезенки в норме.

3.Приведите нормальные размеры печении и селезенки по УЗИ, назовите площадь селезенки в

норме по УЗИ.

4. Дайте определение гепатолиенального синдрома.

5. Перечислите заболевания, проявляющиеся гепатомегалией.

6.Диагностическая программа при гепатомегалии.

7.Что такое печеночные пробы?

8. Что такое истинные функциональные печеночные пробы?

9. Какова разница между холестатическим и печеночно-клеточным(паренхиматозным) поражением?

10.Что такое сывороточные трансаминазы? Для чего они используются?

11.Что является причиной повышения уровня щелочной фосфатазы?

12. Какие тесты используются для выявления гемохроматоза и болезни Вильсона-Коновалова?

13.Какие маркеры определяются при аутоимунных заболеваниях печени?

14.Какие дополнительные инструментальные методы проводятся при заболеваниях печени?

15.Исследования при диффузных и очаговых поражениях печени?

16. Назовите факторы, вызывающие НАЖБП первичную и вторичную?

17.Особенности поражения печени при сердечно-сосудистых заболеваниях.

18.Особенности поражения печени при заболеваниях крови.

19. Болезни сосудов печени (с. Бадди-Киари, тромбоз портальной вены), причины, клиника,

диагностика, лечение.

20.Гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, причины, диагностика, лечение.

Перечислите современные гепатопротекторы для лечения заболеваний печени? Опишите

механизм действия препаратов.

21.Цирроз печени: определение, классификация( Чайл-Пью, МELD), основные синдромы,

диагностика,

22. Лечение циррозов печени, осложнения, их лечение, профилактика.

23 Трансплантация печени, показания к проведению

24 Диетотерапия при заболеваниях печени

Тема: «Дифференциальный диагноз при заболеваниях желчевыводящих путей и

поджелудочной железы» Цели занятия: научить обучающихся проводить дифференциальный диагноз при

заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы, назначить план обследования,

знать неотложные состояния.


Рассматривается классификация заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной

железы. Разбираются особенности клинической картины и основные различия для

дифференциальной диагностики желчнокаменной болезни, хронического холецистита, дискинезии

желчевыводящих путей, различные клинические варианты хронического панкреатита, рака

поджелудочной железы




Разбирается диагностическая тактика врача терапевта при заболеваниях желчевыводящих путей и

поджелудочной железы.








Собеседование по теме.Итоговый контроль: решение клинической задачи по теме №3.8


1.Перечислите факторы риска заболеваний желчных путей.

2.Хр. некалькулезный холецистит: этиология, патогенез, клиника, дифференциальная

диагностика, лабораторные и инструментальные методы исследования

3.Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди.

4.ЖКБ, стадии развития, этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика,

лабораторные и инструментальные методы исследования

5.Постхолецистэктомический синдром, определение, диагностика

6.Холестероз желчного пузыря, определение, диагностика, тактика обследования,

7.Хр.панкреатит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения.

8.Рак поджелудочной железы, клиника, диагностика.

Тема: « Лечение при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы» Цели занятия: научить обучающихся проводить лечение согласно современным

стандартам заболеваний желчных путей и поджелудочной железы, оказывать соответствующую

помощь пациентам с заболеваниями желчных путей и поджелудочной железы, знать

профилактические и реабилитационные мероприятия и выявлять основные факторы риска

заболеваний, влияющие на их течение и прогноз.

Содержание темы.

Рассматривается стандартя лечения заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной

железы. Разбираются особенности лечения желчнокаменной болезни, хронического холецистита,

дискинезии желчевыводящих путей, различные клинические варианты хронического панкреатита,

рака поджелудочной железы

Обучающий должен овладеть лечебной тактикой при экстренных состояниях требующего

оказания медицинской помощи в неотложной или экстренной формах, распознавать состояния,


Разбирается лечебная тактика врача терапевта при заболеваниях желчевыводящих путей и

поджелудочной железы.








Собеседование по теме. Итоговый контроль: решение 2х клинических задачпо теме №3.9



1.Хр. некалькулезный холецистит: лечение, профилактика.

2.Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди, лечение

3.ЖКБ, стадии развития, показания к оперативному лечению, профилактика.

4.Постхолецистэктомический синдром, тактика ведения пациентов.

5.Неотложная помощь при желчной колике.

6.Холеретики и холекинетики для лечения патологии желчного пузыря и ЖВП.

7.Показания к назначению санаторно-курортного лечения, назначение консервативной

терапии после холецистэктомии.

8.Холестероз желчного пузыря, лечение.

9.Хр.панкреатит: лечение, осложнения.

10.Рак поджелудочной железы, лечебная тактика

11.Неотложная помощь при остром панкреатите.

12.Какие ферментные препараты используются для лечения заболеваний желчных путей и

поджелудочной железы?

13. Диетотерапия при заболеваниях ЖВП и поджелудочной железы

Раздел № 4 Болезни мочевыделительной системы

Тема: «Методы обследования в нефрологии, основные синдромы при заболеваниях

мочевыделительной системы.»

Цель занятия: научить обучающихся проводить физикальное и инструментальное

обследование пациентов с заболеваниями мочевыделительной системы.


Определение основных жалоб больных с заболеваниями мочевыделительной системы.

Выделить основные симптомы и синдромы при заболеваниях МВС. Провести основные методы

обследования: расспрос, осмотр, перкуссия, пальпация., дополнительные методы обследования,

Исследования мочи, инструментальные методы обследования.

научить обучающихся выделять основные синдромы при заболеваниях мочевыделительной

системы. Тестовый контроль знаний.


1. Какие основные синдромы наблюдаются у нефрологических больных?

2. Назовите параметры общего анализа мочи.

3. Какие рентгенологические методы исследования применяются в нефрологии?

4. Какая диагностическая ценность УЗИ и пункционной биопсии почек?

5. Показания и противопоказания к проведению пункционной биопсии почек.

6. Опишите основные синдромы у больных с патологией почек.

7. Какие проявления мочевого синдрома?

8. Какие современные представления о механизме происхождения протеинурии, гематурии,

лейкоцитурии и цилиндрурии?

9. Опишите патогенез развития отечного синдрома при патологии почек.

10. Какие механизмы развития артериальной гипертензии при болезнях почек?

11. Какие методы исследования используются в нефрологии?

12. Дайте интерпретацию общего анализа мочи.

13. В чем состоит диагностическую ценность анализа мочи по Нечипоренко и Зимницкому?

14. Какие методы оценки функциональной способности почек Вы знаете?

15. С помощью каких формул рассчитывается СКФ?

16. Расскажите об основных рентгенологических методах исследования в нефрологии?

17. Опишите радиоизотопные методы исследования почек.

18. Какие преимущества имеет КТ и МРТ почек?

19. В чем состоит диагностическую ценность УЗИ почек?

20. Какова методика проведения пункционной биопсии почек;

Тема: «Дифференциальный диагноз при мочевом синдроме»

Цель занятия: научить обучающихся проводить дифференциальный диагноз при

«мочевом синдроме»


Предусмотрено устное собеседование и практическая работа – разбор клинической

ситуации. Адекватность изложение жалоб пациента (перепишите жалобы из истории

болезни при поступлении, оцените их информативность, все ли учтены) Оцените

адекватность лечения на догоспитальном этапе. Объясните причину поступления больного

в стационар (острое состояние, неадекватность лечения, обострение заболевания,

необоснованность госпитализации) Оценка формулировки диагноза (Приведите диагноз из

истории болезни и свой диагноз, если он требует коррекции. Объясните, почему диагноз

требует коррекции) Оцените адекватность обследования. Проведите дифференциальную

диагностику при мочевом синдроме. Оценка проводимого лечения Использование каждого

препарата с учетом рекомендаций (правильно ли выбраны препараты, почему? Следует

найти информацию об их использовании в информационных ресурсах и указать их

достоинства и недостатки, а также целесообразность использования у больного)Оценить

комбинацию препаратов Оценить выбор препаратов с учетом стадии и особенности

течения заболевания, сопутствующих заболеваний, возраста и пола. Итоговый контроль:

задача по теме занятия.

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Определение мочевого синдрома.

2. Критерии диагностики.

3. Дифференциальный диагноз при мочевом синдроме.

4. Врачебная тактика при заболеваниях сопровождающиеся мочевым синдромом.

Тема: «Дифференциальный диагноз нефритического синдрома»

Цель занятия: научить обучающихся проводить дифференциальный диагноз у больных с

нефритическим синдромом

Учебная карта занятия: Предусмотрено устное собеседование и практическая работа –

разбор клинической ситуации. Адекватность изложение жалоб пациента (перепишите жалобы из

истории болезни при поступлении, оцените их информативность, все ли учтены) Оцените

адекватность лечения на догоспитальном этапе. Объясните причину поступления больного в

стационар (острое состояние, неадекватность лечения, обострение заболевания, необоснованность

госпитализации) Оценка формулировки диагноза (Приведите диагноз из истории болезни и свой

диагноз, если он требует коррекции. Объясните, почему диагноз требует коррекции) Оцените

адекватность обследования. Проведите дифференциальную диагностику при нефритическом

синдроме. Оценка проводимого лечения Использование каждого препарата с учетом

рекомендаций (правильно ли выбраны препараты, почему? Следует найти информацию об их

использовании в информационных ресурсах и указать их достоинства и недостатки, а также

целесообразность использования у больного)Оценить комбинацию препаратов Оценить выбор

препаратов с учетом стадии и особенности течения заболевания, сопутствующих заболеваний,

возраста и пола. Итоговый контроль: задача по теме занятия.

Предусмотрено устное собеседование и практическая работа – изучение клинических

протоколов. Анализ по истории болезни, оценка качества медицинской помощи с учетом

клинических рекомендаций.


1. Нефритический синдром- определение, причины развития, классификация.

2. Критерии диагностики и лечения.

3. Дифференциальный диагноз нефротический синдром, цирроз печени, застойная ХСН.

Тема: «Дифференциальный диагноз нефротического синдрома»

Цель занятия: Научить обучающихся проводить дифференциальный диагноз у больных с

нефротическим синдромом








адекватность обследования. Проведите дифференциальную диагностику при нефротическом

синдроме. Оценка проводимого лечения Использование каждого препарата с учетом








клинических рекомендаций. Предусмотрено устное собеседование и практическая работа –

изучение клинического протокола(рекомендаций). Анализ по истории болезни, оценка качества

медицинской помощи с учетом клинического протокола(рекомендаций).


1. Нефротический синдром- определение, причины развития, классификация.


3. Дифференциальный диагноз нефротический синдром, цирроз печени, застойная ХСН.

Тема: « Острое почечное повреждение».

Цель занятия: Научить обучающихся проводить дифференциальный диагноз у больных с

остым почечным повреждением








адекватность обследования. Проведите дифференциальную диагностику при остром почечном

повреждении. Оценка проводимого лечения Использование каждого препарата с учетом












1. Острое почечное повреждение- определение, причины развития.


3. Дифференциальный диагноз преренального и ренального ОПП.

4. Дифференциальный диагноз при ОПП, ОПП на ХБП и ХБП.

Тема: «Дифференциальный диагноз при хронической болезни почек».

Цели занятия: Цель занятия: Научить обучающихся проводить дифференциальный

диагноз у больных с хронической болезнью почек








адекватность обследования. Проведите дифференциальную диагностику при хронической болезни

почек. Оценка проводимого лечения Использование каждого препарата с учетом рекомендаций

(правильно ли выбраны препараты, почему? Следует найти информацию об их использовании в

информационных ресурсах и указать их достоинства и недостатки, а также целесообразность

использования у больного)Оценить комбинацию препаратов Оценить выбор препаратов с учетом

стадии и особенности течения заболевания, сопутствующих заболеваний, возраста и пола.

Итоговый контроль: задача по теме занятия.






Вопросы по теме:

1. Определение ХБП. Классификация. Критерии ХБП.

2. Алгоритм диагностики. Критерии диагностики.

3. Дифференциальный диагноз при ХБП.

4. Тактика лечения при ХБП.

Тема: «Лечение хронической болезни почек».

Цели занятия: Научить обучающихся проводить лечение у больных с хронической

болезнью почек








адекватность обследования. Проведите дифференциальную диагностику при хронической болезни

почек. Оценка проводимого лечения Использование каждого препарата с учетом рекомендаций

(правильно ли выбраны препараты, почему? Следует найти информацию об их использовании в

информационных ресурсах и указать их достоинства и недостатки, а также целесообразность

использования у больного)Оценить комбинацию препаратов Оценить выбор препаратов с учетом

стадии и особенности течения заболевания, сопутствующих заболеваний, возраста и пола.

Итоговый контроль: задача по теме занятия.






Вопросы для сподготовки по теме:

1. Определение ХБП. Классификация. Критерии ХБП.

2. Алгоритм диагностики. Критерии диагностики.

3. Тактика лечения при ХБП.

Тема: «Дифференциальный диагноз тубулоинтерстициальных поражений. Острый

тубулоинтерстициальный нефрит».

Цель занятия: Научить обучающихся проводить дифференциальный диагноз при остных

тубулоинтерстициальных поражениях

Учебная карта занятия: Предусмотрено устное собеседование и практическая работа:

закрепление и совершенствование знаний у обучающихся по диагностике и дифференциальной

диагностике тубулоинтерстициальных поражений. Острый тубулоинтерстициальный нефрит.

Определение. Методы диагностики Овладение практическими навыками в интерпретации данных

обследования, решения вопросов врачебной тактики. Предусмотрено устное собеседование и

практическая работа – разбор клинической ситуации. Адекватность изложение жалоб пациента

(перепишите жалобы из истории болезни при поступлении, оцените их информативность, все ли

учтены) Оцените адекватность лечения на догоспитальном этапе. Объясните причину поступления

больного в стационар (острое состояние, неадекватность лечения, обострение заболевания,

необоснованность госпитализации) Оценка формулировки диагноза (Приведите диагноз из

истории болезни и свой диагноз, если он требует коррекции. Объясните, почему диагноз требует

коррекции) Оцените адекватность обследования. Проведите дифференциальную диагностику при

тубулоинтерстициальныих поражениях почек. Оценка проводимого лечения Использование

каждого препарата с учетом рекомендаций (правильно ли выбраны препараты, почему? Следует

найти информацию об их использовании в информационных ресурсах и указать их достоинства и

недостатки, а также целесообразность использования у больного)Оценить комбинацию

препаратов Оценить выбор препаратов с учетом стадии и особенности течения заболевания,

сопутствующих заболеваний, возраста и пола. Итоговый контроль: задача по теме занятия.






Вопросы для собеседования

1. Заболевания сопровождающиеся тубулоинтерстициальными поражением почек.

2. Острый тубулоинтерстициальный нефритю Определения. Критерии диагностики.

3. Дифференциальный диагноз при остром тубулоитерстициальном нефрите.

4. Тактика ведения больного.

Тема: « Дифференциальный диагноз тубулоинтерстициальных поражений. Хронический

тубулоинтерстициальный нефрит».

Цели занятия: углубление, закрепление и совершенствование знаний у обучающихся по

диагностике и дифференциальной диагностике тубулоинтерстициальных поражений.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит. Определение. Методы диагностики Овладение

практическими навыками в интерпретации данных обследования, решения вопросов врачебной

тактики.

Учебная карта занятия: Предусмотрено устное собеседование и практическая работа:

закрепление и совершенствование знаний у обучающихся по диагностике и дифференциальной

диагностике при хронических тубулоинтерстициальных пораженииях. Методы диагностики

Овладение практическими навыками в интерпретации данных обследования, решения вопросов

врачебной тактики. Предусмотрено устное собеседование и практическая работа – разбор

клинической ситуации. Адекватность изложение жалоб пациента (перепишите жалобы из истории

болезни при поступлении, оцените их информативность, все ли учтены) Оцените адекватность

лечения на догоспитальном этапе. Объясните причину поступления больного в стационар (острое

состояние, неадекватность лечения, обострение заболевания, необоснованность госпитализации)

Оценка формулировки диагноза (Приведите диагноз из истории болезни и свой диагноз, если он

требует коррекции. Объясните, почему диагноз требует коррекции) Оцените адекватность

обследования. Проведите дифференциальную диагностику при тубулоинтерстициальныих

поражениях почек. Оценка проводимого лечения Использование каждого препарата с учетом












1. Заболевания сопровождающиеся тубулоинтерстициальными поражением почек.

2. Хронический тубулоинтерстициальный нефритю Определения. Критерии диагностики.

3. Дифференциальный диагноз при остром тубулоитерстициальном нефрите.

4. Тактика ведения больного.

Раздел 5: Болезни системы крови и кроветворных органов

Тема: Методы обследования в гематологии, основные синдромы при заболеваниях органов

кроветворения. Курация больных

Цели занятия: научить обучающихся проводить физикальное и инструментальное

обследование пациентов с заболеваниями системы кроветворения.

Учебная карта занятия. Рассматривается основные методы физикального и

инструментального обследование пациентов с заболеваниями системы кроветворения. Основные

клинические и лабораторные синдромы в гематологии.




Разбирается диагностическая и лечебная тактика врача терапевта при впервые выявленном

заболевании системы кроветворения, применение лекарственных препаратов и медицинских

изделий при оказании медицинской помощи в экстренной или неотложной формах.


с заболеваниями крови. Затем ассистент демонстрирует больных в гематологическом отделении с

последующим обсуждением в аудитории: выделение ведущего клинического синдрома и его



формулировка окончательного диагноза, составление плана ведения больного. Курация больных,

написание дневников в учебной истории болезни. Собеседование по теме. тестовый контроль по

теме №5.1


1. Система кроветворения. Основные органы кроветворения человека.

2. Назовите особенности клинического обследования пациентов с заболеваниями крови.

Основные клинические синдромы.

3. Основные методы лабораторной диагностики заболеваний системы крови. Основные

лабораторные синдромы.

4. Тактика терапевта при выявлении пациента с заболеванием системы кроветворения.

5. Курация пациентов в отделении гематологии с выделением ведущего синдрома.

Тема: Дифференциальный диагноз при анемиях

Цели занятия: научить обучающихся проводить дифференциальный диагноз при анемиях,

назначить план обследования и лечения при анемиях, знать неотложные состояния,

сопровождающиеся анемиями, уметь эффективного оказывать соответствующую помощь

пациентам с анемическим синдромом.

Учебная карта занятия. Рассматривается классификация анемий. Разбираются

особенности гиперхромных и гипохромных анемий. Дается подробная детализация анемического

синдрома. Изучается семиотика основных заболеваний, сопровождающихся анемическим

синдромом. Обращается внимание на клинические особенности и способы диагностики анемий в

зависимости от значения цветового показателя: гипохромные, гиперхромные и нормохромные.

Разбираются особенности их клинической картины.





анемическом синдроме, применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при

оказании медицинской помощи в экстренной или неотложной формах.


с анемиями. Затем ассистент демонстрирует больных с анемией в гематологическом отделении с





написание дневников в учебной истории болезни. Собеседование по теме. Решение ситуационной

задачи по теме №5.2


1. Дайте определение понятия анемии.

2. Классификация анемий по цветовому показателю, размеру эритроцитов и степени

тяжести и отличия по патогенезу, давности возникновения.

3.Дайте определение гипохромной, гиперхромной и нормохромной анемии.

4.Перечислите заболевания, которые сопровождаются гипо- нормно- и гиперхромным

типом анемии.

5. Перечислите симптомы, указывающие на необходимость консультации гематолога.

6. Назовите особенности этиологии, клиники и диагностики железодефицитной анемии.

7. Назовите особенности этиологии, клиники и диагностики анемии хронического

заболевания.

8.Тактика терапевта при выявлении тяжелой гипохромной и нормохромной анемии в

зависимости от ее степени тяжести.


анемическим синдромом.

10.Назовите алгоритм лечения железодефицитной анемии и анемии хронического

заболевания, возможности консервативного лечения. Показания к проведению гемотрансфузии.

Тема: Дифференциальный диагноз геморрагического синдрома

Цели занятия: научить обучающихся проводить дифференцированное лечение при

анемиях различной этиологии.

Учебная карта занятия. Рассматривается этиология, клиника, патогенез, диагностические

критерии и лечение гиперхромных анемий: витамин В12 дефицитной анемии, фолиеводефицтной

анемии и аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми антителами.





анемическом синдроме, применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при



с анемиями. Затем ассистент демонстрирует больных с анемией в гематологическом отделении с





написание дневников в учебной истории болезни. Собеседование по теме. тестовый контроль по

теме №5.3


1. Назовите особенности этиологии, клиники и диагностики В12-дефицитной анемии.

2. Назовите особенности этиологии, клиники и диагностики фолиеводефицитной

анемии.

3. Виды гемолиза. Клинические и лабораторные признаки внутриклеточного и

внутрисосудистого гемолиза.

4. Назовите особенности этиологии, клиники и диагностики аутоиммунной

гемолитической анемии с неполными тепловыми антителами.

5. Тактика терапевта при выявлении гиперхромной анемии в зависимости от ее

степени тяжести.


анемическим синдромом.

7. Назовите алгоритм лечения В12-дефицитной, фолиеводефицитной и аутоиммунной

гемолитической анемии, возможности консервативного лечения. Показания к проведению

гемотрансфузии.

Тема: Дифференциальный диагноз острых лейкозов.


лечение при острых лейкозах.


Рассматривается этиология, клиника, патогенез, диагностические критерии и лечение

острых лейкозов. Обучающий должен овладеть оценкой состояния пациента, требующего



Разбирается диагностическая и лечебная тактика врача терапевта при впервые выявленном остром

лейкозе, применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при оказании

медицинской помощи в экстренной или неотложной формах.


с острыми лейкозами. Затем ассистент демонстрирует больных с острыми лейкозами в

гематологическом отделении с последующим обсуждением в аудитории: выделение ведущего




больного. Итоговый контроль: Ситуационная задача № 5,4; написание учебной истории болезни


1. Назовите основные этиологические факторы (факторы риска) развития острых

лейкозов.

2. Назовите особенности клиники острых лейкозов. Основные клинические синдромы.

3. Основные методы диагностики острых лейкозов. Диагностические критерии острых

миелобластных и острых лимфобластных лейкозов.

4. Классификация острых лейкозов.

5. Тактика терапевта при выявлении дебюта острого лейкоза в зависимости от тяжести

пациента.


острым лейкозом.

7. Назовите алгоритм лечения острого миелобластного и острого лимфобластного

лейкоза, возможности консервативного лечения. Показания к проведению трансплантации

костного мозга.

Тема: Дифференциальный диагноз при хронических миелопролиферативных заболеваниях.


хронических миелопролиферативных заболеваниях: хроническом миелолейкозе.


Рассматривается этиология, клиника, патогенез, диагностические критерии хронического

миелолейкоза.





хроническим миелолейкозе, применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при



с хроническим миелолейкозом. Затем ассистент демонстрирует больных с хроническим

миелолейкозом в гематологическом отделении с последующим обсуждением в аудитории:




плана ведения больного. Итоговый контроль: Тесты по теме №5.5; написание учебной истории

болезни


1. Назовите основные этиологические факторы (факторы риска) развития хронического

миелолейкоза.

2. Назовите особенности клиники хронического миелолейкоза. Основные клинические

синдромы.

3. Основные методы диагностики хронического миелолейкоза. Диагностические

критерии ХМЛ. Молекулярно-генетическое и стандартное цитогенетическое исследование.

4. Классификация ХМЛ: хроническая фаза, фаза акселерации, фаза бластного криза.

Диагностические критерии каждой фазы.

5. Тактика терапевта при выявлении хронического милеолейкоза.


хроническим миелолейкозом.

7. Назовите алгоритм лечения хронического миелолейкоза, возможности

консервативного лечения. Показания к проведению трансплантации костного мозга.

Тема: Лечение хронических миелопролиферативных заболеваний.


лечение при хронических миелопролиферативных заболеваниях: эритремии (истинной

полицитемии).


Рассматривается этиология, клиника, патогенез, диагностические критерии и методы

лечения эритремии. Обучающий должен овладеть оценкой состояния пациента, требующего



Разбирается диагностическая и лечебная тактика врача терапевта при впервые выявленной

эритремии, применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при оказании

медицинской помощи в экстренной или неотложной формах. Потом студенты под контролем преподавателя, разбившись на группы, курируют больных с

эритремией. Затем ассистент демонстрирует больных с эритремией в гематологическом отделении с





- ситуационная задача № 5.6; написание учебной истории болезни


1. Назовите основные этиологические факторы (факторы риска) развития истинной

полицитемии.

2. Назовите особенности клиники истинной полицитемии. Основные клинические

синдромы. Плеторический синдром. Дифференциальная диагностика синдрома эритроцитоза.

3. Основные методы диагностики истинной полицитемии. Диагностические критерии.

Молекулярно-генетическое исследование.

4. Классификация эритремии. Диагностические критерии каждой стадии.

5. Тактика терапевта при выявлении эритремии. Показания к кровопусканию.


эритремией.

7. Назовите алгоритм лечения истинной полицитемии, возможности консервативного

лечения. Прогноз.

Тема: Дифференциальный диагноз при хронических лимфопролиферативных заболеваниях.


хронических лимфопролиферативных заболеваниях: хроническом лимфолейкозе и множественной

миеломе.


Рассматривается этиология, клиника, патогенез, диагностические критерии хронического

лимфолейкоза и множественной миеломе.





хроническим лимфолейкозе, применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при

оказании медицинской помощи в экстренной или неотложной формах. Потом студенты под контролем преподавателя, разбившись на группы, курируют больных с

хроническим лимфолейкозом и множественной миеломой. Затем ассистент демонстрирует больных с

хроническим лимфолейкозом и множественной миеломой в гематологическом отделении с





контроль: Ситуационная задача № 5.7; написание учебной истории болезни


1. Назовите основные этиологические факторы (факторы риска) развития хронического

лимфолейкоза и множественной миеломы.

2. Назовите особенности клиники хронического лимфолейкоза. Основные клинические

синдромы.

3. Назовите особенности клиники множественной миеломы. Основные клинические

синдромы.

4. Основные методы диагностики хронического лимфолейкоза и множественной

миеломы. Диагностические критерии ХЛЛ и ММ.

5. Классификация ХЛЛ. Классификация множественной миеломы. Диагностические

критерии каждой стадии.

6. Тактика врача при выявлении хронического лимфолейкоза. Показания к началу

химиотерапии.

7. Назовите алгоритм лечения множественной миеломы, возможности консервативного

лечения. Показания к проведению трансплантации костного мозга.

Тема: Дифференциальный диагноз геморрагического синдрома.


геморрагическом синдроме.

Учебная карта занятия. Рассматриваются основные этапы и пути гемостаза. Типы

кровоточивости. Клинические и лабораторные методы обследования пациентов с

геморрагическим синдромом.





геморрагическом синдроме, применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при



с геморрагическим синдромом. Затем ассистент демонстрирует больных с геморрагическим

синдромом в гематологическом отделении с последующим обсуждением в аудитории: выделение




плана ведения больного. Итоговый контроль: Тесты по теме №5.8; написание учебной истории

болезни


1. Назовите основные этапы и пути свертывания крови.

2. Клинические проявления геморрагического синдрома. Основные геморрагические

элементы: петехии, экхимозы, гематомы, «влажная пурпура».

3. Назовите пять типов кровоточивости. Их клинические и лабораторные признаки.

4. Основные методы лабораторной диагностики системы гемостаза. Интерпретация

общего анализа крови и гемостазиограммы у пациента с геморрагическим синдромом.

5. Тактика терапевта при выявлении пациента с геморрагическим синдромом.

6. Назовите алгоритм лечения пациентов с геморрагическим синдромом. Показания к

проведению гемотрансфузий.

Тема: «Лечение геморрагического синдрома» Цели занятия: научить обучающихся проводить дифференцированное лечение пациентов

с геморрагическим синдромом.

Учебная карта занятия: Рассматриваются основные основные заболевания,

сопровождающиеся геморрагическим синдромом по различному типу: иммунная

тромбоцитопения, ДВС-синдром.





геморрагическом синдроме, применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при



с иммунной тромбоцитопенией. Затем ассистент демонстрирует больных с иммунной

тромбоцитопенией в гематологическом отделении с последующим обсуждением в аудитории:




плана ведения больного. Итоговый контроль - ситуационная задача № 5.9; написание учебной

истории болезни


1. Назовите основные этиологические факторы развития иммунной тромбоцитопении.

2. Клинические проявления геморрагического синдрома по петехиально-пятнистому типу.

3. Диагностические критерии иммунной тромбоцитопении. План обследования пациента с

впервые выявлено тромбоцитопенией.

4. Основные методы лечения острой и хронической ИТП. Показания с спленэктомии.

5. Тактика терапевта при выявлении пациента с тромбоцитопенией.

6. Назовите алгоритм лечения пациентов с ДВС синдромом. Этиологические факторы.

Клиника смешенного типа кровоточивости. Диагностические критерии. Основные принципы

лечения.

Раздел №6 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

Тема: «Методы обследования в ревматологии. Курация больных» Цели занятия: научить обучающихся проводить физикальное и инструментальное обследование

пациентов с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани. Курация пациентов в

отделении ревматологии, написание учебной истории болезни

Учебная карта занятия. Рассматриваются основные методы обследования, применяемые в

ревматологии. Акцентируется внимание на особенностях при сборе жалоб и анамнеза. Детальное

физикальное обследование костно-мышечной системы с использованием сантиметровой ленты,

угломера, распознавание типичных деформаций, характерных для заболеваний с суставным синдромом,

для поражения позвоночника, определение выраженности болевого синдрома с использованием

визуально-аналоговой шкалы, оценка числа болезненных и припухших суставов, индекс DAS28 при

ревматоидном артрите. Далее студенты под контролем преподавателя курируют больных в отделении

ревматологии: выделение ведущего клинического синдрома и его обоснование, проведение


лабораторных и инструментальных методов исследования, формулировка окончательного диагноза,

составление плана ведения больного. Написание учебной истории болезни


1. Общие и специальные методы исследования в ревматологии, особенности физикального

обследования больных (детальное изучение состояния костно-мышечной системы с использованием

сантиметровой ленты, угломера, распознавание типичных деформаций, характерных для заболеваний с

суставным синдромом, для поражения позвоночника, определение выраженности болевого синдрома с

использованием визуально-аналоговой шкалы, оценка числа болезненных и припухших суставов,

индекс DAS28 при ревматоидном артрите).

3. Лабораторная диагностика (уровень мочевой кислоты, ревматоидный фактор, антитела к

циклическому цитруллинированному пептиду, иммуноглобулины, циркулирующие иммунные

комплексы, HLA B27, КФК-МВ, миоглобин, ЛДГ, креатинин, иммунологические показатели - Ат к

ДНК, Ат к Sm, антифосфолипидные Ат, АТ к склеродерме – 70, анализ суставной жидкости

(прозрачность, цвет, вязкость, цитоз, наличие рогоцитов, кристаллов моноурата натрия, взвеси))

4. Диагностическое значение УЗИ суставов, ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов и почек, УЗИ

суставов, электронейромиографии, капилляроскопии, данных биопсии кожно-мышечного лоскута

рентгенографии, остеоденситометрии в ревматологии

5. Курация пациента (детальный сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование, работа с

медицинской документацией, определение ведущего клинического синдрома, проведение

дифференциального диагноза, установка предварительного диагноза, составление плана обследования

больного для подтверждения предварительного диагноза и определение тактики ведения пациента).

Тема: «Основные синдромы в ревматологии» Цели занятия: научить обучающихся выделять основные синдромы при заболеваниях костно-

мышечной системы и соединительной ткани. Обучающиеся должны приобрести знания, навыки,

позволяющие правильно проводить и оценивать результаты обследования больного ревматологического

профиля, уметь выделять ведущий клинический синдром, знать перечень заболеваний,

сопровождающихся выделенным синдромом, знать диагностические критерии заболеваний костно-

мышечной системы для проведения дифференциального диагноза.

Учебная карта занятия. Рассматриваются основные клинико-лабораторные синдромы при

заболеваниях костно-мышечной системы и соединительной ткани. Выделение ведущего синдрома при

заболеваниях костно-мышечной системы и соединительной ткани (правильно собрать жалобы, анамнез,

провести объективный осмотр, назначить план дополнительного обследования, уметь правильно

интерпретировать данные, полученные при лабораторном и инструментальном обследовании),

проведение дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с данным синдромом. Далее

студенты под контролем преподавателя, разбившись на группы, курируют больных с поражением

костно-мышечной системы и соединительной ткани в отделении ревматологии. Затем с ассистентом

обсуждение в аудитории: выделение ведущего клинического синдрома и его обоснование, проведение



составление плана ведения больного. Написание учебной истории болезни


1. Общие синдромы в ревматологии. Суставной синдром по типу моно-, олиго-, полиартрита,

синдром спондилоартрита, синдромы при заболеваниях соединительной ткани, синдромы при

системных васкулитах (поражение кожи, поражение лор-органов, поражение легких, поражение

сердечно-сосудистой системы, поражение почек, поражение желудочно-кишечного тракта, поражение

периферических сосудов, поражение органов зрения, поражение нервной системы) в ревматологии.

Тема: «Дифференциальный диагноз при заболеваниях, протекающих с суставным синдромом»

Цели занятия: научить студентов, соблюдая правила медицинской этики и деонтологии,

диагностировать суставной синдром (правильно собрать жалобы, анамнез, провести объективный

осмотр, назначить план дополнительного обследования, уметь правильно интерпретировать данные,

полученные при лабораторном и инструментальном обследовании), проводить дифференциальную

диагностику заболеваний, протекающих с суставным синдромом (суметь выделить дегенеративно-

дистрофические, воспалительные, метаболические заболевания)

Учебная карта занятия. Исходный контроль знаний. Рассматривается этиология, патогенез,

диагностические критерии заболеваний, сопровождающихся суставным синдромом – ревматоидный

артрит, подагра, остеоартроз, реактивный артрит. Далее студенты под контролем преподавателя,

разбившись на группы, курируют больных с суставным синдромом. Затем ассистент демонстрирует

больных с ревматоидным артритом, подагрой, реактивным артритом в ревматологическом отделении с



обследования и трактовка лабораторных и инструментальных методов исследования, формулировка

окончательного диагноза, составление плана ведения больного. Итоговый контроль: решение

ситуационных задач, тестов по теме №6.3; написание учебной истории болезни


1. Дифференциальная диагностика механического и воспалительного ритма боли в суставах

2. Общие и специальные методы исследования в ревматологии, особенности физикального

обследования больных с суставным синдромом (детальное изучение состояния костно-мышечной

системы с использованием сантиметровой ленты, угломера, распознавание типичных деформаций,

характерных для заболеваний с суставным синдромом («шея лебедя», «ульнарная девиация»,

«пуговичная петля» при ревматоидном артрите, узелки Гебердена и Бушара, варусная деформация

суставов при остеоартрозе, тофусы при подагре), определение выраженности болевого синдрома с

использованием визуально-аналоговой шкалы, оценка числа болезненных и припухших суставов,

индекс DAS28 при ревматоидном артрите)

3. Лабораторная диагностика (уровень мочевой кислоты, ревматоидный фактор, антитела к

циклическому цитруллинированному пептиду, иммуноглобулины, циркулирующие иммунные

комплексы, анализ суставной жидкости (прозрачность, цвет, вязкость, цитоз, наличие рогоцитов,

кристаллов моноурата натрия, взвеси))

4. Диагностическое значение УЗИ (наличие синовита, выпот в полость суставов, ровность

контура хряща), рентгенографии (типичные признаки ревматоидного артрита: остеопороз, костные

эрозии; остеоатроза: остеофиты; подагры: симптом «пробойника»), остеоденситометрии в ревматологии

5. Дифференциальный диагноз при суставном синдроме: реактивный артрит, подагра,

остеоартроз, ревматоидный артрит. Клиническая картина, диагностические критерии.

Тема: «Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся спондилоартритом»


диагностировать поражение суставов позвоночника (правильно собрать жалобы, анамнез, провести

объективный осмотр, назначить план дополнительного обследования, уметь правильно


проводить дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с синдромом спондилоартрита

(суметь выделить дегенеративно-дистрофические, воспалительные, метаболические, опухолевые

заболевания, туберкулез), назначить симптоматическую и болезньмодифицирующую терапию.


диагностические критерии заболеваний, сопровождающихся спондилоартритом – анкилозирующий

спондилит (болезнь Бехтерева), болезнь Рейтера и другие реактивные артриты, псориатический артрит,

спондилоартрит при заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

Далее студенты под контролем преподавателя, разбившись на группы, курируют пациентов с

поражением позвоночника. Затем ассистент демонстрирует больных с анкилозирующим спондилитом,

псориатическим артритом, реактивным артритом в ревматологическом отделении с последующим

обсуждением в аудитории: выделение ведущего клинического синдрома и его обоснование, проведение



составление плана ведения больного. Итоговый контроль: решение тестов по теме №6.4; написание

учебной истории болезни


1. Дифференциальная диагностика механического и воспалительного ритма боли в

позвоночнике. Критерии воспалительной боли в спине (ASAS, 2009г). Невоспалительные поражения

позвоночника дегенеративной, туберкулезной и опухолевой природы.

2. Особенности физикального обследования больных с поражением позвоночника (детальное

изучение состояния костно-мышечной системы с использованием сантиметровой ленты, угломера,

оценка ограничения функций всех отделов позвоночника, наличия и выраженности сакроилеита (индекс

BASMI, BASDAI), оценка экскурсии грудной клетки, типичные деформации, характерные для

поражения позвоночника (поза «просителя», сглаженность физиологических изгибов позвоночника при

анкилозирующем спондилите, кифосколиотическая деформация при остеопорозе и т.д.), определение

выраженности болевого синдрома с использованием визуально-аналоговой шкалы

3. Лабораторная диагностика (ревматоидный фактор, иммуноглобулины, циркулирующие

иммунные комплексы, HLA B27)

4. Диагностическое значение УЗИ (наличие синовита, выпот в полость суставов, ровность

контура хряща), рентгенографии (типичные признаки спондилоартрита: квадратизация позвонков с

формированием «бамбуковой палки», синдесмофиты, спондилоартроза: остеофиты, склероз

замыкательных пластинок, сужение суставной щели, снижение высоты дисков, грыжи дисков;

сакроилеита: сужение, узурация костных поверхностей)

5. Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся спондилоартритом:

анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), болезнь Рейтера и другие реактивные артриты,

псориатический артрит, спондилоартрит при заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный

колит, болезнь Крона). Клиническая картина, диагностические критерии, принципы лечения.

Тема: «Лечение заболеваний, протекающих с суставным синдромом»

Цели занятия: научить студентов назначать симптоматическую и болезнь-модифицирующую

терапию, знать немедикаментозные методы лечения

Учебная карта занятия. Исходный контроль знаний. Рассматриваются немедикаментозные

методы лечения, болезньмодифицирующая и симптоматическая терапия заболеваний,

сопровождающихся суставным синдромом – ревматоидный артрит, подагра, остеоартроз, реактивный

артрит. Показания к назначению генно-инженерной биологической терапии. Далее студенты под

контролем преподавателя, разбившись на группы, курируют больных с суставным синдромом. Затем

ассистент демонстрирует больных с ревматоидным артритом, подагрой, реактивным артритом в

ревматологическом отделении с последующим обсуждением в аудитории: выделение ведущего

клинического синдрома и его обоснование, проведение предварительного дифференциального диагноза,

составление плана обследования и трактовка лабораторных и инструментальных методов исследования,

формулировка окончательного диагноза, составление плана ведения больного. Итоговый контроль:

написание учебной истории болезни


1. Немедикаментозные методы лечения заболеваний, протекающих с суставным синдромом

2. Подагра: лечение острого подагрического артрита, антигиперурикемическая терапия.

3. Медикаментозная терапия ревматоидного артрита: симптоматическая терапия

(нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды), синтетические базисные

противовоспалительные препараты (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин),

средства таргетной терапии (генно-инженерные биологические препараты).

4. Медикаментрозная терапия остеоартроза: симптоматические лекарственные средства

быстрого и медленного действия. Показания к хирургическому лечению.

Тема: «Дифференциальный диагноз при заболеваниях соединительной ткани»


диагностировать системные заболевания соединительной ткани (правильно собрать жалобы, анамнез,

провести объективный осмотр, назначить план дополнительного обследования, уметь правильно


проводить дифференциальную диагностику диффузных болезней соединительной ткани (суметь

выделить аутоиммунновоспалительные, фиброзные механизмы), назначить симптоматическую и

болезньмодифицирующую терапию.


диагностические критерии заболеваний соединительной ткани – системная красная волчанка,

системная склеродермия, дерматомиозит, болезнь Шегрена, синдром Рейно. Далее студенты под

контролем преподавателя, разбившись на группы, курируют пациентов с заболеваниями

соединительной ткани. Затем ассистент демонстрирует больных с системной красной волчанкой,

дерматополимиозитом, системной склеродермией в ревматологическом отделении с последующим




составление плана ведения больного. Итоговый контроль: решение ситуационных задач, тестов по теме

№6.6; написание учебной истории болезни


1. Особенности физикального обследования пациентов при заболеваниях соединительной ткани

(детальное изучение состояния костно-мышечной системы с использованием сантиметровой ленты,

угломера, распознавание типичных поражений кожи («бабочка» при СКВ, уплотнение и отек кожи,

«кисет», «маскообразное лицо» при ССД, «лиловые очки», симптом Готрона при дерматополимиозите и

т.д.), суставов (склеродактилия при ССД), мышечной ткани (миозит проксимальных групп мышц

конечностей), сосудов (синдром Рейно, «сетчатое ливедо», телеангиэктазии) и др, определение

выраженности болевого синдрома с использованием визуально-аналоговой шкалы)

2. Лабораторная диагностика (КФК-МВ, миоглобин, ЛДГ, креатинин, иммунологические

показатели - Ат к ДНК, Ат к Sm, антифосфолипидные Ат, АТ к склеродерме - 70, иммуноглобулины,

циркулирующие иммунные комплексы)

3. Диагностическое значение рентгенографии органов грудной клетки (пневмофиброз,

пневмонит, плевральный выпот), ЭхоКГ (поражение створок клапанов, перикарда), ФВД, УЗИ

внутренних органов и почек (висцерит), УЗИ суставов (наличие синовита, выпот в полость суставов,

контур и толщина хряща), электронейромиографии, капилляроскопии, данных биопсии кожно-

мышечного лоскута.

4. Системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, болезнь Шегрена,

синдром Рейно. Клиническая картина, диагностические критерии. План ведения.

5. Своевременная диагностика состояний, протекающих под маской системных заболеваний

(паранеопластический синдром, туберкулез, лекарственная болезнь, инфекционная патология)

Тема: «Дифференциальный диагноз при системных васкулитах»


диагностировать системные васкулиты (правильно собрать жалобы, анамнез, провести объективный

осмотр, назначить план дополнительного обследования, уметь правильно интерпретировать данные,


диагностику первичных и вторичных системных васкулитов (суметь установить этиопатогенетический

фактор развития васкулита)


диагностические критерии системных васкулитов – гранулематоз с полиангиитом, эозинофильный

гранулематоз с полиангиитом, узелковый полиартериит, микроскопический полиартериит, васкулит

Шейнлейн-Генноха, гигантоклеточный артериит, неспецифический аортоартериит. Далее студенты под

контролем преподавателя, разбившись на группы, курируют пациентов с системными васкулитами.

Затем ассистент демонстрирует больных с гранулематозом с полиангиитом, микроскопическим

полиартериитом, узелковым полиартериитом в ревматологическом отделении с последующим




составление плана ведения больного. Итоговый контроль: решение ситуационных задач, тестов по теме

№6.7; написание учебной истории болезни


1. Особенности физикального обследования пациентов при заболеваниях соединительной ткани

(детальное изучение состояния костно-мышечной системы с использованием сантиметровой ленты,

угломера, распознавание типичных поражений кожи (геморрагическая сыпь при геморрагическом

васкулите и т.д.), суставов (артриты, артралгии), мышечной ткани (миалгии), сосудов (узелки по ходу

сосудов при узелковом периартериите, «сетчатое ливедо», геморрагии, определение выраженности

болевого синдрома с использованием визуально-аналоговой шкалы)

2. Лабораторная диагностика (иммуноглобулины, антифосфолипидные Ат, циркулирующие

иммунные комплексы)

3. Диагностическое значение рентгенографии органов грудной клетки (пневмофиброз,

пневмонит, плевральный выпот, гранулемы), ЭхоКГ (поражение створок клапанов, перикарда), ФВД,

УЗИ внутренних органов и почек (висцерит), УЗИ суставов (наличие синовита, выпот в полость

суставов, контур и толщина хряща), электронейромиографии, УЗДГ и ДС сосудов (брахиоцефальных,

брюшной аорты и т.д.), ангиографии.

4. Классификация системных васкулитов

5. Гранулематоз с полиангиитом, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, узелковый

полиартериит, микроскопический полиартериит, васкулит Шейнлейн-Генноха, гигантоклеточный

артериит, неспецифический аортоартериит. Клиническая картина, диагностические критерии.

6. Вторичные васкулиты и васкулопатии.

Тема: «Дифференциальный диагноз при острой ревматической лихорадке и хронической

ревматической болезни сердца»

Цели занятия: научить студентов диагностировать острую ревматическую лихорадку (ОРЛ) и

ревматические пороки сердца (правильно собрать жалобы, анамнез, провести объективный осмотр,

назначить план дополнительного обследования, уметь правильно интерпретировать данные,


диагностику ревматических пороков сердца от других врожденных и приобретенных пороков,

назначить симптоматическую и этиопатогенетическую терапию.


диагностические критерии острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни

сердца. Далее студенты под контролем преподавателя, разбившись на группы, курируют пациентов в

отделении ревматологии. Далее обсуждение в аудитории: выделение ведущего клинического синдрома

и его обоснование, проведение предварительного дифференциального диагноза, составление плана


окончательного диагноза, составление плана ведения больного, возможности хирургического лечения.

Итоговый контроль: решение ситуационных задач, тестов по теме №6.8; написание учебной истории

болезни


1. Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца.

Диагностические критерии. План ведения больного. Показания к оперативному лечению.

2. Первичная, вторичная, третичная профилактика острой ревматической лихорадки.

Тема: «Лечение системных васкулитов»

Цели занятия: назначить симптоматическую и болезньмодифицирующую терапию пациенту с

системным васкулитом (гранулематоз с полиангиитом, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом,

узелковый полиартериит, микроскопический полиартериит, васкулит Шейнлейн-Генноха,

гигантоклеточный артериит, неспецифический аортоартериит).

Учебная карта занятия. Исходный контроль знаний. Рассматривается симптоматическая и

болезньмодифицирующая терапия системных васкулитов – гранулематоз с полиангиитом,

эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, узелковый полиартериит, микроскопический

полиартериит, васкулит Шейнлейн-Генноха, гигантоклеточный артериит, неспецифический

аортоартериит. Далее студенты под контролем преподавателя, разбившись на группы, курируют

пациентов с системными васкулитами. Затем ассистент демонстрирует больных с гранулематозом с

полиангиитом, микроскопическим полиартериитом, узелковым полиартериитом в ревматологическом

отделении с последующим обсуждением в аудитории: выделение ведущего клинического синдрома и

его обоснование, проведение предварительного дифференциального диагноза, составление плана


окончательного диагноза, составление плана ведения больного. Написание учебной истории болезни


1. Общие принципы лечения системных васкулитов.

2. Основные группы лекарственных препаратов, применяемых в терапии системных васкулитов.

Понятие «пульс-терапия». Генно-инженерные биологические препараты.

3. Возможности хирургического лечения.

КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ ИЛИ ИНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ

РЕЗУЛЬТАТОВ ОСВОЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ

Промежуточная аттестация проводится в виде зачета с оценкой по ситуационным задачам:

1 . Больной 47 лет, учитель.

Жалобы на одышку инспираторного характера при незначительной физической нагрузке,

сердцебиение, перебои в работе сердца, постоянные ноющие боли в левой половине грудной

клетки, не зависящие от акта дыхания.

Анамнез заболевания. Жалобы появились через 2 недели после перенесенного ОРВИ.

Анамнез жизни. Отмечает простудные заболевания до 4-х раз в год, в детском возрасте частые

ангины и хронический тонзиллит. Употребление наркотиков отрицает. Алкоголь – 1 раз в месяц

200-300 мл вина. Курит 10 сигарет в день в течение 15 лет. У родственников заболеваний

сердечно-сосудистой системы нет.

Физикальное обследование. Состояние средней тяжести. Рост 172 см, вес 70 кг. Кожные покровы

бледные, умеренный цианоз губ. В легких: везикулярное ослабленное дыхание, единичные мелко-

пузырчатые влажные хрипы в нижних отделах, ЧДД 22 в 1 мин. Левая граница относительной

сердечной тупости на 1,0 см кнаружи от срединно-ключичной линии, верхняя - IIIмежреберье,

правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС –

72 уд/мин, дефицита пульса нет. АД 110/70 мм рт. ст. Живот не увеличен в размере, при

пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печеночной тупости по Курлову 14 см – 12 см – 10

см. Пастозность голеней и стоп. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторные и инструментальные обследования. Общий анализ крови: эритроциты – 4,2*1012/л,

гемоглобин – 125 г/л, ЦП 0,9, тромбоциты – 200*109/л, лейкоциты – 10,5х109/л, эозинофилы - 3%,

базофилы - 1%, палочкоядерные – 14%, сегментоядерные – 46%, лимфоциты – 36%, СОЭ 25

мм/час. С-реактивный белок – 20 мг/л (N 0–6 мг/л).

ЭХОКГ: Внутренний диаметр клапанного кольца аорты – 3,4 см (норма менее 4.0 см) Аортальный

клапан – створки тонкие, в систолу в виде «коробочки», в диастолу – сомкнуты, не смещены.

Левое предсердие (передне-задний размер) – 4,6 см (норма менее 4,0 см). Митральный клапан

расположен нормально. Левый желудочек – конечный диастолический размер – 6,7 см (норма

менее 5,6 см), конечно-систолический размер – 5,2 см (норма менее 4,0 см), фракция выброса –

40% (норма более 45%), толщина задней стенки левого желудочка – 0,9 см (норма менее 1,1 см),

межжелудочковая перегородка – 0,8 см (норма менее 1,1см). Диффузная гипокинезия стенок

левого желудочка. Правый желудочек: диастолический диаметр (по длинной оси) – 3,6 см (норма

менее 3,0 см). Створки легочной артерии тонкие, подвижные.Оцените ЭКГ:

Вопросы к задаче:

1. Выделите ведущий клинический синдром у данного пациента.

2. Проведите дифференциальный диагноз и назначьте план обследования

3. Сформулируйте диагноз

4. Определите тактику лечения

2. Больной Р., 45 лет, водитель.

Жалобы на инспираторную одышку при подъеме по лестнице выше второго этажа, на давящие

боли за грудиной и в левой половине грудной клетки, возникающие при ускорении ходьбы,

подъеме по лестнице, сопровождающиеся головокружением. Боли проходят самостоятельно в

течение 20 минут после прекращения нагрузки, прием нитроглицерина боли не купирует.

Отмечает периодические кратковременные эпизоды сердцебиения в покое, сопровождающиеся

головокружением.

Анамнез заболевания. Одышка нарастала постепенно, в течение последних пяти лет. Приступы

загрудинных болей появились в течение последних 6 месяцев. Два дня назад потерял сознание при

подъеме по лестнице, в связи с чем госпитализирован в экстренном порядке.

Анамнез жизни. Отец умер внезапно в возрасте 40 лет, со слов больного, от болезни сердца. В

армии не служил, так как во время медосмотра находили шумы в области сердца. Курит по 15

сигарет в день, алкоголь употребляет 1-2 раза в месяц по 150 мл водки.

Физикальное обследование. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, цианоз

губ. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, ЧДД 20 в мин. Левая граница

относительной тупости сердца по срединно-ключичной линии в пятом межреберье, верхняя в

IIIмежреберье, правая граница - на 1см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца

приглушены, акцент II тона во втором межреберье слева у края грудины. Выслушивается

систолический шум в точке Боткина-Эрба, не проводящийся на сонные артерии и в левую

подмышечную область, усиливающийся в положении стоя и на выдохе. ЧСС 92 в 1 мин., АД

110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печеночной тупости по Курлову 11-9-8

см. Периферических отеков нет.

Лабораторные и инструментальные обследования. ЭХОКГ: Внутренний диаметр клапанного

кольца аорты – 3,0 см, (норма менее 4,0 см). Аортальный клапан – створки тонкие, в систолу в

виде «коробочки», раскрытие - 2,2 см В диастолу – сомкнуты, не смещены. Левое предсердие

(переднее-задний размер) - 4,0 см (норма менее 4,0 см). Митральный клапан не изменен. Фракция

выброса – 55% (норма более 45%), базальная часть межжелудочковой перегородки – 1,9 см (норма

менее 1,1 см) с гипокинезией и уменьшением диастолического размера левого желудочка,

гиперкинезия задней стенки левого желудочка. Имеется обструктивный градиент давления на

аортальном клапане. Патологическое передне-систолическое движение гиперплазированной

передней митральной створки, признаки систолической регургитацииII степени на митральном

клапане, давление в легочной артерии 30 мм рт.ст. (норма 25 мм рт. ст.).






3. Больной Д., 27 лет, каменщик.

Жалобы на жгучие боли в области сердца с иррадиацией в межлопаточную область,

длительностью часами, не связанные с физической нагрузкой, усиливающиеся при кашле,

глотании, дыхании, на сухой кашель, сердцебиение, общую слабость, познабливание, потливость,

повышение температуры тела до 37,4° в вечернее время.

Анамнез заболевания. Около десяти дней назад перенес респираторную инфекцию, принимал

аспирин. Два дня назад появились вышеперечисленные жалобы, вызвал бригаду скорой помощи,

доставлен в стационар.

Анамнез жизни. Болезни сердца в анамнезе отрицает. В возрасте 15 лет – тонзилэктомия, часто

болеет простудными заболеваниями (2-3 раза в год).

Физикальное обследование. Состояние удовлетворительное, температура тела 37,2°С, кожные

покровы обычной окраски, влажные. Рост 168 см, вес 80 кг. Тоны сердца приглушены,

выслушивается скребущийсистоло-диастолический короткий шум без иррадиации с максимумом

в IIIмежреберье слева от грудины, локальный. ЧСС 92 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Дыхание

везикулярное, поверхностное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 22 в мин. Живот мягкий,

безболезненный. Размеры печеночной тупости по Курлову 11 -9 - 8 см. Периферических отеков

нет.

ЭХОКГ: Внутренний диаметр клапанного кольца аорты – 2,6 см (норма менее 4,0см). Аортальный

клапан – створки тонкие, в систолу в виде «коробочки». В диастолу – сомкнуты, не смещены.

Левое предсердие (переднее – задний размер) - 4,0 см (норма менее 4,0 см). Митральный клапан

расположен нормально. Левый желудочек – конечный диастолический размер – 5,6 см (норма

менее 5,5 см), фракция выброса – 55%, (норма более 45%), толщина задней стенки левого

желудочка – 0,9 см (норма менее 1,1см) межжелудочковая перегородка – 0,8 см (норма менее 1,1

см). Правый желудочек Дд (по длинной оси) – 2,6 см (норма менее 3,0 см). Створки клапана

легочной артерии тонкие, подвижные. Перикард – сепарация листков перикарда 5 мм (в норме -

отсутствует).






4.Больной И., 52 лет, юрист.

Жалобы на головную боль, возникающую при повышении артериального давления до 160/100 мм

рт. ст.

Анамнез заболевания. Отмечает повышение артериального давления в течение около 2 лет,

максимально до 160/100 мм рт. ст., обычное 140-150/90-95 мм рт. ст. Лекарственные препараты не

принимал.

Анамнез жизни. Алкоголь употребляет редко, 0,5 литра пива в неделю. Курит. Наследственность:

у отца смерть он инфаркта миокарда в 54 года.

Физикальное обследование. Состояние удовлетворительное, рост 178 см, вес – 78 кг. Окружность

талии - 92 см. Кожные покровы нормальной влажности, розовые. Отеков нет. Дыхание в легких

везикулярное, побочных дыхательных шумов нет, ЧДД – 18 в минуту. Левая граница сердца - на 1

см кнутри от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет. ЧСС 80

уд/минуту, АД (D=S) 152/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Размеры

печени по Курлову: 10см - 9см -7см.

ЭХОКГ: Левое предсердие (переднее – задний размер) - 4,0 см (норма менее 4,2 см). Левый

желудочек – конечный диастолический размер – 5,3 см (норма менее 5,5 см), толщина задней

стенки левого желудочка – 1,0 см (норма менее 1,1 см), межжелудочковая перегородка – 1,0 см

(норма менее 1,0 см). Фракция выброса – 65% (норма более 50%). ИММЛЖ равен 110 г/м2 (норма

менее 115 г/м2).






5.Больной А., 40 лет, механик.

Жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, инспираторную одышку при незначительной

физической нагрузке.

Анамнез заболевания. В течение 5 лет возникают перебои в работе сердца, проходящие

самостоятельно Ухудшение в течение нескольких месяцев, когда стали беспокоить одышка и

перебои в работе сердца при ходьбе обычным шагом.

Анамнез жизни. В армии не служил, во время медкомиссии было выявлено увеличение размеров

сердца. Не курит. Злоупотребление алкоголем отрицает.

Физикальное обследование. Кожные покровы бледно розовые, цианоз губ. Пастозность стоп и

голеней. Рост 168 см, вес 90 кг. В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах незвучные

мелко-пузырчатые хрипы. ЧДД 24 в минуту. Границы сердца: левая - на 1 см кнаружи от

срединно-ключичной линии в 5 межреберье, правая – на 2 см кнаружи от правого края грудины,

верхняя – IIмежреберье. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, ЧСС 124 в минуту. Пульс

на лучевой артерии аритмичный 92 удара в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Живот безболезненный,

размеры печеночной тупости по Курлову 15-10-10 см. Нижний край выступает из подреберья на 4

см, гладкий, чувствительный при пальпации. Щитовидная железа не увеличена.

ЭХОКГ: Внутренний диаметр клапанного кольца аорты – 3,4 см (норма менее 4,0 см).

Аортальный клапан – створки тонкие, в систолу в виде «коробочки». В диастолу - сомкнуты, не

смещены. Левое предсердие (передне-задний размер) - 4,5 см (норма менее 4,0 см). Митральный

клапан не изменен. Левый желудочек – конечный диастолический размер – 6,8 см (норма менее

5,6 см), конечный систолический размер – 6,2 см (норма менее 4,0 см), фракция выброса - 42%

(норма более 45%), толщина задней стенки левого желудочка – 0,9 см (норма менее 1,1 см),

межжелудочковая перегородка - 0,8 см (норма менее 1,1см). Диффузная гипокинезия стенок

левого желудочка. Правый желудочек Дд (по длинной оси) – 3,6 см (норма менее 3,0 см), диаметр

фиброзного кольца легочной артерии - 2,4 см. Перикард не изменен.

Оцените ЭКГ:






6.Больной П. 65 лет, водитель.

Жалобы на давящие боли за грудиной без иррадиации, возникающие при ходьбе обычным

темпом на расстояние более 200 м, при выходе на холодный воздух. Боли сопровождаются

одышкой, проходят при остановке и после приема под язык 1 таблетки нитроглицерина через 2 – 3

мин.

Анамнез заболевания. В течение 10 лет повышенное АД до 160/90 мм рт. ст., принимает

гидрохлортиазид 12,5 мг утром, периндоприл 10 мг утром. Боли за грудиной появились около 3

лет назад, возникают ежедневно при физической активности.

Анамнез жизни. Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, ангины. Не курит, алкоголем не

злоупотребляет. У отца был инфаркт миокарда в 50 лет.

Физикальное обследование. Состояние удовлетворительное. Вес 90 кг. Рост 172 см. Цвет кожи

бледно-розовый. В легких дыхание везикулярное. ЧДД-16 в мин. Тоны сердца ритмичные,

приглушены, акцент II тона во 2-ом межреберье справа от грудины. ЧСС 68 в 1 мин. АД- 146/92

мм рт. ст. Живот увеличен за счет подкожно-жирового слоя, окружность талии 102 см. Отеков нет.

Лабораторные и инструментальные обследования. Общий анализ крови: эритроциты – 4,2 1012/л,

Hb – 135г/л лейкоциты – 6,2. 109/л, тромбоциты 250 109/л, базофилы – 0%; эозинофилы – 1%;

палочкоядерные – 11 %; сегментоядерные – 45%; моноциты– 13 %; лимфоциты– 30%, СОЭ – 8

мм/ч. Общий холестерин - 6,4 ммоль/л, триглицериды 2,97 ммоль/л, ХС ЛПВП – 0,94 ммоль/л, ХС

ЛПНП – 4 ммоль/л.

ЭХОКГ: Левое предсердие (переднее – задний размер) - 4,1 см. (норма менее 4,2 см). Левый

желудочек – конечный диастолический размер – 5,3 см (норма менее 5,5 см), конечный

систолический размер – 3,8 см (норма менее 4 см), фракция выброса – 65% (норма более 50%),

толщина задней стенки левого желудочка – 1,2 см (норма менее 1,1см), межжелудочковая

перегородка – 1,2 см (норма менее 1,1см). Движение стенок сердца правильное. Правый

желудочек Дд (по длинной оси) – 2,6 см (норма менее 3 см). Индекс массы миокарда левого

желудочка (ИММЛЖ) равен 136 г\м2 (норма менее 115 г\м2).







7.Больной Н. 48 лет, учитель.

Жалобы на загрудинные боли жгучего характера, возникающие при ходьбе быстрым шагом, при

выходе на холодный воздух. Боли сопровождаются одышкой, уменьшаются при остановке и

проходят после приема под язык 1 таблетки нитроглицерина через 2 – 3 мин.

Анамнез заболевания. В течение 5 лет повышенное АД до 170/106 мм рт. ст., принимает индап

2,5 мг утром, эналаприл 5 мг 2 раза в день. Достигнутый уровень снижения 148/90 мм рт. ст. Боли

за грудиной появились год назад, возникают 1-2 раза в месяц.

Анамнез жизни. Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, бронхит. Курит по 15 сигарет в

день в течение 20 лет, алкоголь употребляет 1-2 раза в месяц по 200-300 мл вина. У отца был

инфаркт миокарда в 45 лет, у матери артериальная гипертензия с 40 лет.

Физикальное обследование. Состояние удовлетворительное. Вес 79 кг. Рост 168 см. Цвет кожи

бледно-розовый. В легких дыхание везикулярное. ЧДД-16 в мин. Тоны сердца ритмичные,

приглушены, акцент II тона во 2-ом межреберье справа от грудины. ЧСС 68 в 1 мин. АД- 156/92

мм рт. ст. Живот увеличен за счет подкожно-жирового слоя, объем талии 104 см.


Hb – 125г/л лейкоциты – 6,2. 109/л, тромбоциты 250 109/л, базофилы – 0%; эозинофилы – 1%;

палочкоядерные – 11 %; сегментоядерные – 45%; моноциты– 13 %; лимфоциты– 30%, СОЭ – 8

мм/ч. Общий холестерин - 6,8 ммоль/л, триглицериды 2,98 ммоль/л, ХС ЛПВП – 0,92 ммоль/л, ХС

ЛПНП – 4,2 ммоль/л.

ЭХОКГ: Левое предсердие (переднее – задний размер) - 4,2 см. (норма менее 4 см) Левый

желудочек – конечный диастолический размер – 5,3 см (норма менее 5,5 см), фракция выброса –

65% (норма более 50%), толщина задней стенки левого желудочка – 1,2 см (норма менее 1,1см),

межжелудочковая перегородка – 1,2 см (норма менее 1,1см). Индекс массы миокарда левого

желудочка (ИММЛЖ) равен 126 г\м2 (норма менее 115 г/м2).






8.Больной К, 42 лет, электромонтер.

Жалобы на загрудинные боли давящего характера, возникающие при ходьбе обычным шагом,

длительностью до 5-10 мин., сопровождаются одышкой, потемнением в глазах, проходят после

приема под язык 1 таблетки нитроглицерина через 4 мин.

Анамнез заболевания. В течение 2 лет беспокоили давящие боли за грудиной при физической

нагрузке, купирующиеся нитроглицерином. Частота приступов варьировала в зависимости от

физической активности от 1 до 4 в неделю. Регулярно принимал бисопролол 5 мг в день,

изосорбидамононитрат 40 мг 1 раза в день, тромбо АСС 100 мг 1 раз в день, аторвастатин 10 мг в

сутки. За последнюю неделю, несмотря на регулярный прием препаратов отметил изменение

характера загрудинных болей: они участились до 4-5 приступов в день, стали более

продолжительными, появились приступы в покое и в ночное время. Для купирования болей стал

принимать по 2-3 таблетки нитроглицерина.

Анамнез жизни. Не курит, алкоголь употребляет редко. У отца был инфаркт миокарда в 55 лет.

Повышение АД ранее не отмечал.

Физикальное обследование. Состояние удовлетворительное. Вес 92 кг. Рост 175 см. Объем талии –

106 см Цвет кожи бледно-розовый, обычной влажности. В легких единичные сухие хрипы, ЧДД-

16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона во 2-ом межреберье справа от

грудины. ЧСС 58 в 1 мин. АД- 126\72 мм рт. ст. Живот увеличен за счет подкожно-жирового слоя,

безболезненный. Пульсация на a. dorsalispedis ослаблена с обеих сторон. Отеков нет.


лейкоциты – 5,2*109/л, тромбоциты 180*109/л, базофилы – 0%; эозинофилы – 1%; палочкоядерные

– 5 %; сегментоядерные – 51%; моноциты– 13 %; лимфоциты– 30%, СОЭ – 3 мм/ч.

Холестерин 7,2 ммоль/л, триглицериды 2,6 ммоль/л., ХС ЛПВП – 1,0 ммоль/л, ХС ЛПНП – 4,5

ммоль/л, сахар крови – 5,2 ммоль/л.

ЭХОКГ. Аортальный клапан – створки уплотнены. Левое предсердие (переднее – задний размер) -

4,4 см (норма менее 4 см) Митральный клапан расположен нормально. Левый желудочек –

конечный диастолический размер – 5,4 см (норма менее 5,5 см), фракция выброса – 65%, (норма

более 50%), толщина задней стенки левого желудочка – 1,2 см (норма менее 1,1 см),

межжелудочковая перегородка – 1,2 см (норма менее 1,1 см). Движение правильное. Правый

желудочек Дд (по длинной оси) – 2,6 см (норма менее 3 см). Створки легочной артерии тонкие,

подвижные. Индекс массы миокарда левого желудочка равен 120 г\м2 (норма менее 115 г\м2).








9.Больной, 52 лет, сварщик.

Жалобы на интенсивные боли за грудиной жгучего характера, волнообразные, с иррадиацией в

обе руки, длительностью около 30 минут без эффекта от приема 3 – х таблеток нитроглицерина,

боли сопровождаются одышкой, резкой общей слабостью, холодным потом, потемнением в

глазах.

Анамнез заболевания. В течение последних двух дней утром при ходьбе стал ощущать боли за

грудиной давящего характера с иррадиацией в левую руку, которые проходили при замедлении

ходьбы и остановке. Обратился к фельдшеру здравпункта, которая осмотрела больного, измерила

АД (140/90 мм рт. ст.), дала направление в поликлинику к участковому терапевту, посоветовала

приобрести нитроглицерин и принимать в случае повторения болей. Сегодня в 7 часов утра после

завтрака в покое внезапно появились загрудинные боли описанного выше характера, в связи с чем

вызвал бригаду скорой помощи.

Анамнез жизни. Курит в течение 30 лет по пачке в день. АД ранее было в норме.

Физикальное обследование. Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные,

крупные капли холодного липкого пота на лбу. В легких дыхание везикулярное, хрипы не

выслушивается. Тоны сердца ритмичные, глухие, ЧСС 98 в 1 мин. АД - 100/60 мм рт. ст. Живот

увеличен за счет подкожно-жирового слоя, безболезненный.

Лабораторные и инструментальные обследования.







10. Больной А., 60 лет, экономист.

Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, ходьбе по ровной местности и в

покое, усиливающуюся в горизонтальном положении, сердцебиение, приступы удушья по ночам,

купирующиеся в положении сидя.

Анамнез заболевания. Повышение артериального давления до 170/100 мм рт.ст. около 10 лет,

перенес 2 инфаркта миокарда (5 лет назад и 2 месяца назад). Последние 3 года отмечает

нарушения ритма. Одышка и отеки появились 1 месяц назад после перенесенного повторного

инфаркта миокарда.

Анамнез жизни. Страдает сахарным диабетом 2 типа в течение 5 лет. Злоупотребление алкоголем

отрицает, не курит. Работал слесарем, с 60 лет пенсионер.

Физикальное обследование. Состояние средней степени тяжести. Акроцианоз, цианоз губ, кожные

покровы бледно-серые. В легких ослабленное везикулярное дыхание в нижних отделах,

выслушиваются средне-пузырчатые влажные хрипы в нижних отделах. ЧД 22 в 1 мин. Левая

граница сердца определяется на 2 см влево от срединно-ключичной линии, верхняя -

IIIмежреберье, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца глухие,

аритмичные, усилен 2 тон во 2 межреберье справа от грудины. ЧСС 110 в 1 мин, пульс на лучевых

артериях 87 в 1 мин, АД 110/60 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен. При

пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печеночной тупости по Курлову 15 см- 12 см- 8 см,

край печени выступает из под реберной дуги на 3 см по срединно-ключичной линии, гладкий,

слегка болезненный при пальпации. Отеки голеней и стоп.

Рентгенография грудной клетки: кардиоторакальный индекс 58%. Усиление легочного рисунка за

счет сосудистого компонента в нижних отделах легких.

ЭХОКГ Внутренний диаметр восходящей аорты - 4,0 см (норма менее 4,0 см). Стенки аортального

клапана незначительно фиброзированы, в систолу в виде коробочки, раскрытие 1,9 см (в норме не

менее 14 мм), в диастолу сомкнуты, не смещены. Левое предсердие (передне-задний размер) -

4,9см (норма менее 4,0 см). Створки митрального клапана тонкие, движения в диастолу

разнонаправленное, амплитуда открытия сохранена, в систолу створки сомкнуты, в диастолу

между створками дополнительные эхосигналы не регистрируются. Левый желудочек: Конечный

диастолический размер (КДР) - 7,2см (норма менее 5,5 см). Фракция выброса (ФВ) 38% (норма

более 50%). Толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) - 1,0 см (норма менее 1,1 см),

гипокинезия заднебоковой стенки в базальном сегменте. Толщина межжелудочковой перегородки

(МЖП)-1,0 см (норма менее 1,1 см), гипокинезия в среднем и верхушечном сегментах. Правый

желудочек: Диаметр по длинной оси - 2,5 см (норма менее 3,0 см). Створки клапана легочной

артерии тонкие, подвижные. Трехстворчатый клапан: створки тонкие, подвижные, в систолу

сомкнуты.



2. Проведите

дифференциальный

диагноз и назначьте

план обследования

3. Сформулируйте

диагноз

4. Определите тактику

лечения

11.Больной М., 65 лет, слесарь.

Жалобы на одышку на вдохе при быстрой ходьбе и головокружение.

Анамнез заболевания. Данные симптомы появились около 1,5 лет назад. В течение последних 3

лет при профосмотрах были указания на наличие шума в сердце.

Анамнез жизни. Ангины, боли в суставах отрицает. Служил в армии. Не курит. Алкоголь не

употребляет.

Физикальное обследование: Гиперстенического телосложения. Рост 168 см, вес тела 76 кг. В

легких дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин. Верхушечный толчок разлитой, приподнимающийся

на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При перкуссии левая граница сердца на 1

см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая – на 0,5 см кнаружи от правого края

грудины, верхняя – IIIмежреберье. Тоны сердца ритмичные. Над всеми аускультативными

точками выслушивается грубый систолический шум, занимающий всю систолу с эпицентром во

втором межреберье справа от грудины. Шум проводится на сосуды шеи, в яремную и

надключичную ямки. ЧСС 60 в мин, АД 120/90 мм рт.ст. Пульс на лучевой артерии 60 в мин,

малого наполнения. Пульсация артерий стоп удовлетворительная, симметричная. Живот мягкий,

безболезненный. Печень по Курлову 9 см - 8 см - 7 см. Отеков нет.







12. Больной р., 30 лет, бухгалтер.

Жалобы на повышение температуры тела до 39,50С с ознобами и обильным потоотделением,

общую слабость, боли в мышцах и суставах.

Анамнез заболевания. Указанные симптомы появились через 5 дней после экстракции зуба, за

медицинской помощью не обращался, лечился в течение 4 недель самостоятельно

жаропонижающими. В течение последней недели отметил появление одышки инспираторного

характера при обычной физической нагрузке, отеки стоп, голеней, высыпания на коже.

Анамнез жизни. 2-3 раза в год страдает простудными заболеваниями. В армии служил. Курит по

20 сигарет в день 5 лет. Алкоголь употребляет 1-2 раза в неделю по 150 мл водки. Полгода назад

проходил медосмотр, был признан здоровым.

При поступлении состояние больного средней степени тяжести. Рост 170 см, вес 66 кг.

Температура тела 38,40С. Кожные покровы бледные, влажные с желтушным оттенком. Отеки стоп,

нижней трети голеней. На коже дистальных отделов конечностей петехии, в области подушечек

пальцев кистей и стоп – множественные болезненные узелки красного цвета размером 2-4 мм. В

легких дыхание жесткое, в нижних отделах влажные мелко-пузырчатые хрипы. ЧДД 24 в мин.

Перкуторно левая граница сердца на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны

сердца ритмичные, во IIмежреберье справа ослабление 2 тона. В 5 точке выслушивается

убывающий диастолический шум. ЧСС 106 в мин. АД 130/60 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги по срединно-ключичной

линии. Селезенка 10 см-9 см, слабо болезненна при пальпации. Почки не пальпируются. Симптом

«поколачивания» по пояснице отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное.


гемоглобин – 100 г/л, ЦП 0,8, ретикулоциты – 5‰, тромбоциты – 150*109/л, лейкоциты –

19,6*109/л, базофилы – 1%, эозинофилы-1%, юные – 3%, палочкоядерные - 20%, сегментоядерные-

55%, лимфоциты- 17%, моноциты – 3%. СОЭ – 40 мм/ч.

Общий анализ мочи: уд. вес – 1018, сахар, белок –отриц, лейкоциты – 1-2 в п/зрения, эритроциты –

1-2 в п/зрения.






13. Больная К., 64 лет, учитель. Жалобы на головную боль, головокружение, возникающие при

повышении артериального давления до 190/110 мм рт. ст.

Анамнез заболевания. Отмечает повышение артериального давления в течение 18 лет, регулярно

не контролировала. Принимала индап, эналаприл, а при резком повышении артериального

давления - каптоприл. В течение последних 4-х месяцев эпизоды артериальной гипертензии стали

чаще, до 2 – 3 раз в неделю. Связывает с интенсивной работой в течение этого времени.

Анамнез жизни. Было две беременности, во время которых повышение артериального давления не

отмечалось. Менопауза 10 лет. Алкоголь употребляет редко - по 200 мл сухого вина. Не курит.

Наследственность: у матери отмечалась артериальная гипертензия с 40 лет, умерла в возрасте 69

лет от инсульта.

Физикальное обследование. Состояние удовлетворительное, рост 156 см, вес – 78 кг. Объем талии

- 96 см. Кожные покровы нормальной влажности, розовые. Отеков нет. Дыхание в легких

везикулярное, побочных дыхательных шумов нет, ЧДД – 18 в минуту. Левая граница сердца - на

1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, усилен 2-ой тон во

IIмежреберье справа, шумов нет. ЧСС 86 уд/минуту, АД (D= S) 190/110 мм рт. ст. Пульсация на

артериях стоп симметричная. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Размеры

печеночной тупости по Курлову:10см - 9см -7см.

ЭХОКГ: Левое предсердие (переднее – задний размер) -4,0 см (норма менее 3,8 см). Левый

желудочек – конечный диастолический размер – 5,3 см (норма менее 5,5 см), толщина задней

стенки левого желудочка – 1,2 см (норма менее 1,1см), межжелудочковая перегородка – 1,2 см

(норма менее 1,1см). Фракция выброса – 65% (норма более 50%). Индекс массы миокарда левого

желудочка (ИММЛЖ) равен 180 г/м2 (норма менее 95 г/м2).


1. Выделите ведущий клинический синдром у

данного пациента.

2. Проведите дифференциальный диагноз и назначьте план

обследования



14. Больной Г., 19 лет, студент. Жалобы на головную боль, головокружение, повышение

артериального давления до 180/110 мм рт. ст., ощущение сердцебиения, колющие и ноющие боли

в прекардиальной области без связи с физической нагрузкой.

Анамнез заболевания. Повышение артериального давления отмечает в течение 4 лет, выявлено

при профосмотре. Максимальное значение - 180/120 мм рт. ст. Регулярно артериальное давление

не контролировал, не лечился. В течение последнего месяца снизилась толерантность к

физической нагрузке, появились вышеперечисленные жалобы.

Анамнез жизни. Наследственность по заболеваниям сердца не отягощена, родители живы и

здоровы.

Физикальное обследование: Состояние удовлетворительное, вес 67 кг, рост 173 см. Отмечается

диспропорция мышечной системы верхнего и нижнего пояса: мышцы верхнего пояса

гипертрофированы при относительно менее развитых мышцах нижних конечностей. Видимое

дрожание над выемкой грудины. Границы относительной тупости сердца: левая – на 2 см кнаружи

от средне-ключичной линии в Vмежреберье, верхняя в IIIмежреберье, правая – на 0,5 см кнаружи

от правого края грудины. Тоны сердца ритмичные, акцент второго тона и систолический шум во

IIмежреберье справа от грудины. ЧСС 86 уд/минуту. АД (D = S) 160/100 мм рт. ст. Пульсация на

лучевых артериях сохранена, дефицита пульса нет. Пульсация на артериях стоп ослаблена,

симметрична. АД на нижних конечностях 130/80 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное,

побочных дыхательных шумов нет. ЧД – 18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный во всех

отделах. Размеры печеночной тупости по Курлову-9см - 8см - 7см. Отеков нет.

ЭХОКГ: Внутренний диаметр клапанного кольца аорты – 4,0 см, (норма менее 4 см) Сужение

аорты в области перешейка до 1,8 см. Аортальный клапан – створки тонкие, в систолу в виде

«коробочки». В диастолу – сомкнуты, не смещены. Левое предсердие (переднее – задний размер)

- 4,0 см (норма менее 4,0 см). Левый желудочек – конечный диастолический размер – 6,5 см

(норма менее 5,6 см), конечный систолический размер – 5,0 см (норма менее 4 см), фракция

выброса – 65% (норма более 50%), толщина задней стенки левого желудочка – 1,4 см (норма менее

1,1 см), межжелудочковая перегородка – 1,4 см (норма менее 1,1 см). Индекс массы миокарда

левого желудочка равен 166 г\м2 (норма менее 124 г\м2).







15. Больной Н., 35 лет, автомеханик. Предъявляет жалобы на ежедневное повышение температуры

тела до 38,5°С, сопровождающееся ознобами, на ночные поты, боли в суставах и мышцах, общую

слабость, снижение аппетита.

Анамнез заболевания. Заболел остро 3 недели назад, когда после переохлаждения появились

вышеуказанные симптомы. За 2 недели до ухудшения состояния находился на приеме у

стоматолога, удалял «зубной камень». В первые дни заболевания принимал аспирин,

аскорбиновую кислоту. В течение недели амбулаторно наблюдался с диагнозом «ОРВИ»,

принимал антибиотик peros (азитромицин). В связи с отсутствием эффекта был госпитализирован

в больницу по месту жительства. В стационаре при обследовании выявлено: в общем анализе

крови: лейкоциты – 14 ·109/л, гемоглобин – 100 г/л, СОЭ – 56 мм/час. Ультразвуковое

исследование брюшной полости: печень обычных размеров, контуры ровные, структура печени

нормальной эхогенности; селезенка увеличена, её размеры 16 х 8 см, обычной структуры. Была

продолжена антибактериальная терапия парентерально (ампициллин по 2,0 г внутримышечно 4

раза в сутки) в течение последующей недели. На фоне терапии сохранялись ежедневные подъемы

температуры тела, ночные поты, стала нарастать общая слабость, одышка при обычной

физической нагрузке.

Из анамнеза жизни: какие-либо хронические заболевания у себя отрицает, ранее при прохождении

врачебно-экспертных комиссий замечаний по состоянию здоровья не было.

Объективно – общее состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. На

коже туловища и нижних конечностей петехиальные геморрагические высыпания.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту.

Границы относительной тупости сердца: левая в Vмежреберье на 1 см кнутри от левой срединно-

ключичной линии, верхняя граница сердца в IIIмежреберье по парастернальной линии слева,

правая граница – по правому краю грудины. АД – 120/40 мм рт.ст., ЧСС 96 ударов в минуту, ритм

правильный. Тоны сердца на верхушке сохранены. II-й тон над аортой ослаблен. Над аортой и

слева от грудины с максимумом в IIIмежреберье выслушивается протодиастолический шум.

Пульсация на периферических артериях сохранена, пульс высокий и скорый. При пальпации

живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненная при пальпации, её

размеры по Курлову – 10х8х7 см. В левом подреберье пальпируется край селезенки,

безболезненный.

В контрольном общем анализе крови: эритроциты – 3,5 · 1012/л, гемоглобин – 90 г/л, лейкоциты 16

· 109/л, эозинофилы – 1%, п/я нейтрофилы – 25%, с/я нейтрофилы – 50%, лимфоциты – 16%,

моноциты – 8%. СОЭ – 62 мм/час.

Титр антистрептолизина1 : 250. С-реактивный белок +++.

В общем анализе мочи – относительная плотность мочи 1020, реакция кислая. В осадке – белок

0,66 г/л, эритроцитов 1-2 в поле зрения, лейкоцитов – 2-4 в поле зрения.






16. Больная Л., 35 лет, на приеме у кардиолога предъявляет жалобы на одышку при обычной

физической нагрузке, общую слабость, ощущение учащенного сердцебиения в покое,

повышенную потливость, появление отеков на обеих ногах.

Анамнез заболевания. Месяц назад, после переохлаждения отметила повышение температуры тела

до 38,5°С, появление общей слабости, болевых ощущений в мышцах и суставах. Принимала

аспирин, витаминные препараты. Повышенная температура на высоких цифрах держалась в

течение 4-5 дней, в последующем сохранялась на субфебрильном уровне – 37,0-37,5°С.

Продолжала беспокоить общая слабость, снижение толерантности к физической нагрузке,

незадолго до обращения в поликлинику появились отеки на нижних конечностях.

Из анамнеза жизни: хронические заболевания у себя отрицает. Имеет умеренно избыточную массу

тела с молодых лет. Не замужем, акушерско-гинекологический анамнез не отягощен. Отмечает

нечастые «простудные» заболевания.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Рост 165 см, вес 78 кг. Температура тела

36,8о С. Кожные покровы повышенной влажности, умеренный акроцианоз. Дыхание везикулярное,

хрипов нет, ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ЧСС 120 в минуту, ритм галопа за счет

III тона. Акцент II тона над легочной артерией. АД 96/68 мм рт.ст. Перкуторно: левая граница

сердца – на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя – по верхнему краю III

ребра. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Живот увеличен за счет подкожной

клетчатки, безболезненный при пальпации. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги

на 2 сантиметра по срединно-ключичной линии, размеры печени по Курлову 14х12х10, селезенка

не пальпируется. Симметричные отеки в области нижней трети обеих голеней. Щитовидная

железа не увеличена.

Общий анализ крови: Эритроциты – 3,9 · 1012/л, гемоглобин – 125 г/л, Лейкоциты – 7,2 · 109/л,

эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 12%, сегментоядерные нейтрофилы – 46%,

лимфоциты – 30%, моноциты – 10%, СОЭ – 36 мм в час. С-реактивный белок ++, титр

антистрептолизина 1: 250. Отмечено умеренное повышение активности фракции МВ

креатининфосфокиназы и тропонинаI.

Эхокардиография: конечный диастолический размер левого желудочка сердца – 6,5 см (норма <

5,6 см), конечный диастолический размер правого желудочка – 3,4 см (норма < 3,0 см). Фракция

выброса левого желудочка – 38% (норма > 45%).







17. Больной М., 48 лет, кладовщик. В течение последнего года стал отмечать постепенное

нарастание одышки при физической нагрузке (быстрой ходьбе, подъеме по лестнице на 2-й этаж),

затем появилось ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, быстрая утомляемость. При

обращении к врачу-терапевту при аускультации сердца была обнаружена тахиаритмия с ЧСС 90 в

минуту, увеличение печени, пастозность голеней. С диагнозом «Ишемическая болезнь сердца:

нарушение ритма сердца?» пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение. Из

перенесенных заболеваний отмечает редкие простудные по типу «ОРВИ». Последние 2 года

больной злоупотреблял алкоголем, но в связи с ухудшением состояния в течение последних 6

месяцев алкоголь не употребляет.

При осмотре отмечается незначительный цианоз носогубного треугольника, частота дыхательных

движений при разговоре 24 в минуту. При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

левая – на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая – на 1,5 см вправо от края

грудины. При аускультации сердца звучность тонов ослаблена, аритмия, ЧСС около 90 в минуту.

АД на обеих руках 100/70 мм рт.ст. При пальпации живота край печени выступает на 4 см из-под

реберной дуги по срединно-ключичной линии, размеры по Курлову 14х12х10 см, при пальпации

печень незначительно болезненная. Отеки обеих голеней, симметричные.

В анализе крови: Эритроциты – 4,5 · 1012 /л, Гемоглобин – 140 г/л, Лейкоциты – 6 · 109 /л, СОЭ –

18 мм/час. Креатинин крови – 90 мкмоль/л. Общий билирубин – 18 мкмоль/л.

ЭхоКГ: конечный диастолический размер левого

желудочка – 6,8 см (норма < 5,6 см), фракция выброса

37% (норма > 45%). Конечный диастолический размер

правого желудочка 3,8 см (норма <3,0 см).

Створки митрального и аортального клапанов не

изменены, амплитуда раскрытия створок митрального

клапана 1,5 см (норма > 2,0 см).


1. Выделите ведущий клинический синдром

у данного пациента.

2. Проведите дифференциальный диагноз и

назначьте план обследования



18. Пациент В., 56 лет, инженер, доставлен с работы в приемное отделение бригадой «03».

Жалуется на интенсивную боль давящего характера в грудной клетке (за грудиной и слева от неё),

которая продолжалась более 30 минут, была купирована инъекцией ненаркотического анальгетика

внутривенно.

Из анамнеза известно, что около недели стал отмечать умеренной интенсивности боль

сжимающего и давящего характера за грудиной при быстрой ходьбе и/или подъеме по лестнице на

3-й этаж. После замедления темпа ходьбы боль исчезала через 2-3 минуты, длительных приступов

не было. Утром на работе в состоянии относительного физического покоя возник приступ

давящей боли сильнее обычного. В медпункте, куда обратился больной, было дано 2 тб

нитроглицерина без эффекта. Была вызвана бригада «скорой помощи».

Курит по 1 пачке сигарет в день. У отца - гипертоническая болезнь с 50 лет, мать - страдает

ишемической болезнью сердца с 60 летнего возраста.

При осмотре в приемном отделении: общее состояние пациента удовлетворительное. Рост 172 см,

вес 93 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отеков нет. Пульсация на периферических

артериях сохранена. В легких дыхание жесткое,

хрипов нет. Частота дыхательных движений

20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС

120 в минуту. АД 150/80 мм рт.ст.. Живот мягкий,

безболезненный во всех отделах. Щитовидная

железа не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Обследование. Общий анализ крови: лейкоциты

– 9,0 · 109/л, эритроциты – 4,5 · 1012 /л, гемоглобин –

145 г/л. Тропонин крови (исследован однократно)

– результат отрицательный.

Сделана ЭКГ:






19. Пациент Х., 55 лет, водитель. Дома внезапно в 05.00 утра проснулся с ощущением сильной

боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левую руку и левую лопатку.

Появилась выраженная общая слабость, холодный пот, одышка. Принял 2 таблетки

нитроглицерина под язык - боль несколько уменьшилась по интенсивности, однако полностью не

исчезла. Через 15 минут боль вновь усилилась до интенсивной. Вызвал кардиологическую

бригаду.

В анамнезе: 12 лет артериальная гипертензия. Ухудшение самочувствия в течение недели когда, во

время работы в саду, стали беспокоить приступы давящей боли за грудиной, которые пациент

купировал нитроглицерином через 2-3 мин.

Из анамнеза жизни: Курит на протяжении 20 лет по 1 пачке сигарет в день. У матери ГБ с 60 лет,

отец перенес инфаркт миокарда в 54 года.

При осмотре в приемном отделении

состояние пациента средней степени

тяжести. Кожные покровы чистые, бледные,

влажные. В легких дыхание жесткое, хрипов

нет. Частота дыхательных движений 22

в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные,

частота сердечных сокращений 84 в мин. АД

150/80 мм рт.ст. Пульсация на

периферических артериях сохранена. Живот

мягкий, безболезненный во всех

отделах. Отеков нет.

В приемном покое была снята ЭКГ, анализ

крови на тропонин положительный.






20. Больной С., 53 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку при незначительной

физической нагрузке, приступы удушья по ночам, отеки нижних конечностей. Также отмечает

сердцебиение и перебои в работе сердца, быструю утомляемость.

Анамнез заболевания. В возрасте 49 лет перенес инфаркт миокард. Не регулярно наблюдался у

кардиолога по месту жительства, из рекомендованных препаратов принимал только аспирин и

нитропрепараты. Около 3 лет назад появилась одышка при физической нагрузке. Выраженность

одышки постепенно прогрессировала, в течение последнего года одышка стала возникать при

небольшой физической нагрузке (обычная ходьба 100-200 метров), отметил появление отеков на

обеих голенях. Ухудшение состояния наступило в течение последних 3-х недель - усилились отеки

и появились вышеперечисленные жалобы.

Анамнез жизни. Образование среднетехническое. Служил в рядах вооруженных сил. Работает

слесарем в локомотивном депо. Курит сигареты с 20-летнего возраста, алкоголь – не

злоупотребляет. Отец умер в возрасте 50 лет (внезапная смерть).

При осмотре состояние средней степени тяжести. Рост 173 см, вес 85 кг. Кожные покровы чистые,

умеренный акроцианоз. Отеки стоп и голеней, одинаковые с обеих сторон. В легких дыхание –

жесткое, ослабленное в нижних отделах легких с обеих сторон. ЧДД 22 в минуту. При

аускультации сердца I тон на верхушке ослаблен, там же систолический шум. Акцент II тона на

легочной артерии. ЧСС 98 в минуту, ритм неправильный. Дефицит пульса до 10. АД на обеих

руках 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, печень - на 4 см выходит из-под реберной

дуги, размеры по Курлову 14х12х10 см, край плотный, незначительно болезненный. Щитовидная

железа не пальпируется.

Обследование: общий анализ крови - лейкоциты 6,0·109 /л, эритроциты 4.2·1012 /л, гемоглобин 135

г/л, п/я нейтрофилы 3%, с/я нейтрофилы 75%, лимфоциты 18%, моноциты 4%. СОЭ 15 мм/час.

Биохимический анализ – билирубин 24 мкмоль/л, АЛТ 35 ед, АСТ 34 ед, креатинин 94 мкмоль/л,

общий холестерин – 6,5 ммоль/л. Тропонин крови (дважды) отрицательный.

Электрокардиограмма без динамики в течение 5 лет (прилагается на обороте).

Эхокардиография. Левое предсердие 4,4 см (норма < 4,0), толщина межжелудочковой перегородки

- 0,9 см, толщина задней стенки левого желудочка - 1,0 см (норма для стенок ЛЖ < 1,2 см);

конечный диастолический размер левого желудочка - 6,5 см (норма < 5,6 см), фракция выброса -

36% (норма > 45%).






21. Больная Г., 49 лет, экономист, доставлена в стационар бригадой «03» с жалобами на головную

боль, головокружение, вялость, сонливость, двоение в глазах, тошноту.

Из анамнеза известно, что больная в течение 8 последних лет отмечала повышение цифр

артериального давления, однако не обследовалась и не лечилась. Периодически принимает

самостоятельно каптоприл. Постепенное ухудшение самочувствия отмечает в течение 3-х дней,

когда появилась и стала усиливаться головная боль распирающего характера, головокружение,

периодически тошнота. Цифры артериального давления колебались в пределах от 140/80 до

180/110 мм рт.ст., принимала каптоприл, однако без ожидаемого эффекта.

Из анамнеза жизни: Менопауза с 43 лет. Отец страдает гипертонической болезнью с 50 лет, у

матери – сахарный диабет тип 2 с 55 летнего возраста на фоне избыточной массы тела. Работает

бухгалтером.

Состояние пациентки средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, бледные. Рост 165 см,

вес 85 кг. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в

минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 60 в минуту. АД 190/120 мм рт.ст. Живот мягкий,

безболезненный во всех отделах. Щитовидная железа не пальпируется. Мочеотделение до 7 раз в

сутки. Больная ориентирована во времени и пространстве. Контакт сохранен, но на вопросы

больная отвечает неохотно (из-за головной боли). В приемном покое пациентка была осмотрена

неврологом – данных за острое нарушение мозгового кровообращения нет. Обследование: общий

анализ крови – лейкоциты 7,0·109 /л, эритроциты 4.2·1012 /л, гемоглобин 140 г/л, СОЭ 15 мм/час.

Биохимический анализ – билирубин 18 мкмоль/л, креатинин 94 мкмоль/л, глюкоза крови 5,3

ммоль/л, общий холестерин 6,8 ммоль/л. Общий анализ мочи – удельный вес 1025, светло-желтая,

реакция кислая, белок – 0,33 г/л, лейкоцитов 3-5 в поле зрения, эритроцитов 0-1 в поле зрения.






22. Пациент З., 33 лет, маляр, обратился в поликлинику с жалобами на приступы боли за грудиной

сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, которые стали появляться на высоте

физической нагрузки. Боль купируется вскоре после прекращения нагрузки. Длительных болевых

эпизодов не было, максимальная продолжительность приступа 5-7 минут. Также отмечает одышку

при умеренной физической нагрузке. Из анамнеза известно, что пациент в течение 2-х месяцев

стал посещать тренажерный зал 2 раза в неделю. Во время тренировок стала появляться боль за

грудиной, и он вынужден был останавливать занятия. 2 недели назад, во время тренировки, был

кратковременный эпизод потери сознания. Старший брат умер внезапно в возрасте 37 лет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Рост 168 см, вес 78 кг. Кожные покровы

чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание – везикулярное,

хрипов нет, частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные,

выслушивается систолический шум слева от грудины с эпицентром на верхушке, шум не

проводится на сонные артерии. Шум усиливается при переходе больного в вертикальное

положение. ЧСС 85 в минуту. АД на обеих руках 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный

при пальпации во всех отделах. Край печени не выступает из-под реберной дуги. Отеков нет.

Щитовидная железа не видна при глотании, пальпируется перешеек, ткань железы

мягкоэластичной консистенции, безболезненная.

Обследование. Общий анализ крови: лейкоциты 6,0·109 /л, эритроциты 4.5·1012 /л, гемоглобин 145

г/л, СОЭ 10 мм в час. Биохимический анализ – общий билирубин 18 мкмоль/л, креатинин 94

мкмоль/л, общий холестерин 4,3 ммоль/л. Тропонин крови - отрицательный.


Эхокардиография: левое предсердие 3,8 см (норма < 4,0), толщина межжелудочковой перегородки

2,5 см (норма <1,2 см), толщина задней стенки левого желудочка 1,3 см (норма<1,2 cм), конечный

диастолический размер левого желудочка 4,2 см (норма<5,6), конечный систолический размер

левого желудочка 2,8 см (норма<4,0), фракция выброса 65% (норма > 45%). Экскурсия

межжелудочковой перегородки менее 0,5 см (норма > 0,5 см). В систолу желудочков передняя

створка митрального клапана «подтягивается» к межжелудочковой перегородке, создавая

обструкцию потоку крови из левого желудочка. Определяется обструктивный градиент давления

на аортальном клапане.






23. Больная Г., 63 года, пенсионерка, обратилась с жалобами на боли в коленных суставах,

усиливающиеся во время и после ходьбы, в конце дня, уменьшающиеся в покое, хруст при

движении в коленных суставах.

Боли в коленных суставах появились около 20 лет назад. Лечилась самостоятельно, используя

мази. Ухудшение состояния отмечает в течение последних 3-х дней, когда после длительной

ходьбы боли в коленных суставах усилились, появилась припухлость.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, умеренно-влажные. Рост

164 см, вес 86 кг. Походка анталгическая. При осмотре коленных суставов отмечается варусная

деформация, дефигурация. Пальпаторноопределяются припухлость, крепитация при движении.

Ограничено сгибание и разгибание суставов. Гипотрофия мышц голеней и бедер. В легких

дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Прекардиальная область не изменена. Тоны

сердца ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, пальпаторно

безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется. Отеков нет.

В общем анализе крови: эритроциты - 3,8х1012/л, гемоглобин 128 г/л, лейкоциты – 6,0 х 109/л,

эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 6%, сегментоядерные – 61%, лимфоциты – 23%, моноциты –

9%, тромбоциты - 280 х 109/л, СОЭ – 14 мм/ч.

На рентгенограммах коленных суставов – сужение суставных щелей, выражен субхондральный

склероз, массивные остеофиты суставных поверхностей.






24. Больная Н. 32 лет, мастер холодильных установок, предъявляет жалобы на зябкость, побеление

пальцев рук на холоде с последующим посинением и покраснением, их онемение, боли в мелких

суставах кистей, уплотнение, отечность кожи кистей, одышку на вдохе при физической нагрузке,

похудение за 3 месяца на 6 кг, повышение температуры тела до 37,3°С по вечерам.

Из анамнеза: Зябкость, изменение окраски пальцев рук на холоде, их онемение отмечает в

течение года. В течение последних 3 месяцев появилась отечность и уплотнение кожи кистей,

боли в суставах кистей, одышка, похудение. Лечилась самостоятельно, принимала ибупрофен.

Работает на хладокомбинате. Не курит. Беременностей не было.

При осмотре: рост 164 см, вес 54 кг. Температура тела 37,1° С. Кожные покровы в области кистей

цианотичные, плотные, отечные, холодные на ощупь, в складку не собираются. В области

ногтевых фаланг пальцев рук имеются единичные болезненные язвочки небольших размеров (2-3

мм) с неровными краями. Суставы кистей внешне не изменены, при пальпации безболезненны,

симптом «поперечного» сжатия отрицательный, хват 90% вследствие натяжения кожи. В легких

везикулярное дыхание, в нижних отделах – крепитация. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 84

уд. в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не

пальпируются.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,7х1012/л, гемоглобин 120 г/л, лейкоциты – 6,2 х 109/л,


9%, тромбоциты - 280 х 109/л, СОЭ 24 мм/ч.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки отмечается усиление и деформация легочного

рисунка в базальных отделах. Корни не расширены. Сердечная тень без особенностей.

При пальцевой плетизмографии верхних конечностей установлено значительное снижение

кровенаполнения всех пальцев кистей.






25. Больная М., 22 года, студентка, на приеме у участкового терапевта предъявляет жалобы на

повышение температуры тела до 38˚С, общую слабость, боли, скованность в мелких суставах

кистей, запястий, похудание на 3 кг, выпадение волос, появление высыпаний на коже лица, в

области «декольте», отеки нижних конечностей.

Анамнез. 4 недели назад во время летнего отдыха на юге отметила появление эритемы на коже

лица, «декольте». Через 10 дней заметила интенсивное выпадение волос на голове, повышение

температуры тела до 38,4˚С без катаральных явлений. Лечилась самостоятельно парацетамолом.

Самочувствие ухудшалось, нарастала слабость, похудание, появились боли и скованность в

суставах кистей. Отмечает аллергическую реакцию на цитрусовые по типу крапивницы. Родители

здоровы. Беременностей не было. Оперативные вмешательства: аппендэктомия.

Объективно: астенического телосложения, рост 162 см, вес 52 кг. Температура тела 38,5˚ С.

Кожные покровы бледные, на коже лица в области скуловых дуг и спинки носа - эритематозная

сыпь. Пятнистая аллопеция на волосистой части головы без расчесов. Дефигурация

проксимальных межфаланговых и пястнофаланговых суставов кистей за счет экссудативных

изменений, при пальпации суставов – умеренная болезненность. Объем движений полный.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 124 уд в мин, АД

140/100 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ЧДД 21 в 1 мин.

Живот не увеличен в объеме, при пальпации безболезненный. Печень не пальпируется.

Селезенка не увеличена. Плотные отеки стоп, голеней.

Общий анализ крови: эритроциты – 2,9х1012/л, Нв 100 г/л, лейкоциты – 3,4х109/л, базофилы – 1%,


9%, тромбоциты - 110 х 109/л, СОЭ 45 мм/ч. В общем анализе мочи – удельный вес 1018, белок –

1,3 г/л, лейкоциты – 15-18 в поле зрения, эритроциты – 15-25 в поле зрения. Суточная потеря

белка 4,2 г/сут. Биохимический анализ крови: общий белок 47 г/л, альбумин 23 г/л, креатинин 90

мкмоль/л, холестерин 8,3 ммоль/л, триглицериды 4,8 ммоль/л.

Иммунологические анализы: АТ к двухцепочечной ДНК 230 Ед/мл (N< 1Ед/мл).






26. Больная Д., 19 лет, студентка. Предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 37,6 °С,

одышку на вдохе при быстрой ходьбе, учащенное сердцебиение.

Анамнез заболевания. 4 недели назад перенесла ангину, от приема антибактериальных препаратов

отказалась, лечилась парацетамолом, принимала НПВП. Через 2 недели появились интенсивные

боли, припухлость, ограничение подвижности в области коленных и голеностопных суставов

«летучего» характера, повысилась температура тела до 37,9 °С. В течение последней недели

отметила появление одышки при ходьбе, сердцебиения.

В анамнезе жизни редкие ангины. Считала себя здоровой.

Физикальное обследование: Нормостенического телосложения, рост 158 см, вес 57 кг.

Температура тела 37,60С. Кожные покровы бледные с кольцевидными бледно-розовыми

высыпаниями на туловище и конечностях в области плеч и бедер. Суставы внешне не изменены. В

легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Перкуторные границы сердца в норме.

Тоны сердца ритмичные, 1 тон на верхушке ослаблен. На верхушке сердца выслушивается мягкий

систолический шум. ЧСС 86 уд в 1 мин. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Стул оформленный, без примесей. Печень по Курлову 9 см - 8 см - 7 см, при пальпации нижний

край гладкий, безболезненный. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Симптом

«поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.


лейкоциты – 9,6*109/л, тромбоциты 170*109/л, базофилы – 0%; эозинофилы – 1%; палочкоядерные

– 11%; сегментоядерные – 46%; моноциты – 13%; лимфоциты – 30%. СОЭ – 38 мм/ч.

С-реактивный белок – 22 мг/л (N 0–6 мг/л).

В мазке из зева обнаружен ß-гемолитический стрептококк группы А.







27. Больной К., 58 лет, токарь, поступил в стационар с жалобами на одышку на вдохе при

небольшой физической нагрузке, быструю утомляемость, отеки на ногах, головную боль,

головокружение.

Из анамнеза известно, что в детстве нередко были ангины, болели суставы. В 15-летнем возрасте

находили шум в сердце. В последующие годы чувствовал себя хорошо, иногда при занятиях

спортом отмечал одышку и утомляемость. С 30-летнего возраста одышка несколько усилилась.

Последний год состояние ухудшилось: усилилась одышка, был приступ учащенного

неритмичного сердцебиения (ЭКГ не регистрировали).

Объективно: акроцианоз. В нижних отделах легких – влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД – 26 в

мин. Область сердца: пульсация в эпигастральной области; правая граница относительной

сердечной тупости на 1 см кнаружи от края грудины, верхняя – верхний край 3-го ребра, левая –

на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. На верхушке – хлопающий I-й тон, выслушивается

щелчок открытия митрального клапана и диастолический шум. Во втором межреберье слева –

умеренный акцент II тона. ЧСС – 90 уд. в 1 минуту. Ритм сердца неправильный. Пульс 80 в 1

минуту. АД – 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, не увеличен в объеме. Пальпируется болезненная

печень на 3 см ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии. Отеки на нижней трети

обеих голеней, симметричные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул – регулярный,

оформленный.

Обследование. Общий анализ крови – эритроциты – 4,3·1012/л, гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты -

4,0·109/л, эозинофилы – 1%, п/я нейтрофилы– 6%, с/я нейтрофилы – 58%, лимфоциты – 27%,

моноциты – 8%, СОЭ – 14 мм/ч.

Биохимическое исследование крови: глюкоза – 3,2 ммоль/л, общий билирубин – 20,5 мкмоль/л,

креатинин – 73 мкмоль/л; СРБ - отрицательный, фибриноген – 2,3 г/л.

ЭКГ – ЧСС 92 в 1 минуту. Электрическая ось сердца – угол альфа = + 45о. Зубец Р отсутствует во

всех отведениях. Видны низкоамплитудные волны ff.

ЭХО КГ: Аортальный клапан – 3,2 см (норма до 3,5), митральный клапан – краевой фиброз

створок, площадь митрального отверстия 1,5 см2 (норма 4-6 см2), движение створок

однонаправленное, раскрытие 1,3 (норма 2,9). Левое предсердие – 5,8 см (норма до 3,5 см).

Фракция выброса 35%.






28. Больная 42 лет. Маляр. Обратилась к врачу с жалобами на боли в суставах кистей и стоп,

запястьях, появляющиеся в ранние утренние часы, уменьшающиеся при движении и к вечеру,

припухлость суставов кистей, утреннюю скованность в суставах в течение 2-х часов, повышение

температуры тела до 37,5 к вечеру последние 5 дней.

Больна в течение 2-х месяцев, связывала свое заболевание с перенапряжением рук во время

работы и переохлаждением. Принимала ибупрофен с временным положительным эффектом.

Последние 7 дней боли в суставах кистей усилились, появились боли и припухлость в локтевых

суставах, суставах стоп.

В анамнезе частые простудные заболевания, ангина.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Вес 55 кг, рост 160 см. Кожные покровы чистые,

умеренно-влажные. При осмотре отмечается дефигурация проксимальных межфаланговых

суставов кистей и стоп, пястно - и плюснефаланговых, лучезапястных, локтевых суставов за счет

экссудативных изменений, при пальпации суставов – повышение температуры, умеренная

болезненность, положительный симптом «поперечного» сжатия, объем движений ограничен. В

легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 60 в мин. АД 125 на 70 мм рт.

ст. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания при пальпации безболезненный во всех

отделах. Перкуторные размеры печени и селезенки в норме.

В общем анализе крови: эритроциты - 3,6х1012/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты – 7,2х109/л,

эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 6%, сегментоядерные - 61%, лимфоциты - 23%, моноциты -

9%, тромбоциты - 280х109/л, СОЭ 35 мм/ч.

Иммунологические анализы: латекс-тест на РФ 50 МЕ/мл (N< 20 МЕ/мл), антитела к

циклическому цитруллинированному полипептиду 100 μ/мл (N 0- 20 μ /мл).

На рентгенограммах кистей и стоп выявляется околосуставной остеопороз в области пястно - и

плюснефаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей и стоп.






29. Больной Р. 50 лет, бухгалтер.

Жалобы на ноющие боли в эпигастральной области, возникшие через 30-40 минут после приема

пищи. Длительность болевого приступа около часа, уменьшается после приема но-шпы.

Из анамнеза: Появление болей в животе связывает с приемом кетонала в течение последнего

месяца по поводу обострения остеоартроза коленных суставов. Рвоты, расстройства стула не

было. Не похудел. Известно, что отец страдал язвенной болезнью желудка. Злоупотребление

алкоголем отрицает. Не курит.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые розовые,

умеренной влажности. Вес 80 кг, рост 169 см. В легких везикулярное дыхание, побочных

дыхательных шумов нет. ЧДД 18 в мин. При аускультации ритм сердца правильный, соотношение

тонов в норме, шумов нет. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. (D=S). Язык влажный, обложен у

корня белым налетом, сосочки выражены умеренно. При осмотре живот симметричен, участвует в

акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга

отрицательный. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Печень по Курлову 9см-8 см-7 см, при

пальпации нижний край гладкий, безболезненный. Симптом «поколачивания» по пояснице

отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: эритроциты 4,5×1012, Hb - 129 г/л, ЦП 0,9, тромбоциты – 240×1012,

лейкоциты - 4,8×109, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 64%,

лимфоциты – 27%, моноциты – 5%, СОЭ10 мм/ч.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия: Пищевод: слизистая розовая, просвет обычных размеров,

содержимое - слизь, сосудистый рисунок выражен, зубчатая линия не смещена, кардиальный жом

смыкается полностью. Желудок: слизистая зернистая, выраженная гиперемия в антральном

отделе. Визуализируется дефект в антральномотделе овальной формы диаметром 12 мм,

окруженный воспалительным валом, дно покрыто желто-серым налетом фибрина. Сосудистый

рисунок выражен, складки обычные, свободно расправляются воздухом, не деформированы.

Привратник свободно проходим. Двенадцатиперстная кишка: слизистая очагово- гиперемирована,

просвет не деформирован, складки выражены.

Гистологическое исследование: фрагмент антрального отдела желудка с выраженной

инфильтрацией эпителия полиморфно-ядерными лейкоцитами, умеренной инфильтрацией

плазматическими клетками и лимфоцитами, без атрофии с выраженной обсемененностью

Helicobacter рylori.






30. Больной Ш., 27 лет, безработный.

Жалобы на слабость, повышенную утомляемость, иктеричность склер и пожелтение кожных

покровов, потемнение мочи, чувство тяжести в правом подреберье

Из анамнеза: Указанные симптомы отмечает в течение последних 3 месяцев. Пять лет назад

внутривенно употреблял наркотические вещества. Гемотрансфузий, оперативных вмешательств не

было. Не курит. Злоупотребление алкоголем отрицает.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост 172 см, вес 70 кг. Температура 36,5. Кожа

влажная, чистая. Склеры глаз иктеричны. В легких дыхание везикулярное, побочных

дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, соотношение

тонов в норме. ЧСС 72 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при

пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову 13см-11 см-10

см. Нижний край печени при пальпации гладкий, умеренно болезненный. Свободная жидкость в

брюшной полости не определяется. Стул оформленный, коричневый. Размеры селезенки 15 см на

6 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови: эритроциты 4, 5×1012, Hb – 132 г/л, ЦП 0,9, тромбоциты 230 ×1012,

лейкоциты 5,2×109, эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 63%, лимфоциты

- 29 %, моноциты - 3 %, СОЭ 22 мм/ч.

Биохимические анализы: общий билирубин – 40 мкмоль/л, прямой билирубин – 22 мкмоль/л, АЛТ

- 120 Ед/л, АСТ - 104 Ед/л.

Маркеры вирусных гепатитов: Обнаружены антитела к HCV.

УЗИ брюшной полости: Передне-задний размер правой доли печени 167мм (N до 140мм), контуры

четкие и ровные. Паренхима неравномерно диффузно-повышенной эхогенности. Портальная вена

11 мм (N до 13 мм). Желчный пузырь нормальных размеров, содержимое – желчь. Селезенка

расположена обычно, структура однородная, паренхима средней эхогенности. Площадь селезенки

30,1 см2 (N до 23,5 см2). Свободной жидкости в брюшной полости нет.

ФГС: Слизистая пищевода и желудка обычной окраски, не изменена.






31. Больной А., 40 лет, не работает.

Жалобы на слабость, сонливость в дневное время, желтушность кожных покровов, чувство

тяжести в правом подреберье, периодические носовые кровотечения после физической работы,

увеличение живота в объеме, отеки на нижних конечностях в области стоп и голеней.

В анамнезе: Тяжесть в правом подреберье беспокоит в течение последних 3 месяцев. За последний

месяц отметил нарастание общей слабости, увеличение живота и желтуху. Употребляет водку по

200 гр. ежедневно в течение последнего года, курит по 20 сигарет в день 25 лет. Употребление

наркотиков отрицает. Гемотрансфузий, оперативных вмешательств не было. Заболеваний

желудочно-кишечного тракта у родственников нет. За пределы области в течение последнего года

не выезжал.

Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Рост 178 см, вес 62 кг. Кожа обычной

влажности, желтушная. В области груди и верхней части спины видны «сосудистые звездочки».

Склеры глаз иктеричны. Отеки стоп и нижней трети голеней. В легких дыхание везикулярное,

побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 18 в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные,

акцент второго тона на аорте, шумов нет. ЧСС 78 в минуту. АД 150/100 мм рт. ст. Язык влажный,

малиновый, сосочки сглажены. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен, на передней брюшной

стенке радиально от пупка определяются расширенные, извитые вены. В положении лежа живот

распластан. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени по

Курлову 15см-15 см-13 см. Нижний край печени при пальпации плотный, бугристый. Стул

оформленный, коричневый, без патологических примесей. Размеры селезенки 15 см на 12 см.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча темно-желтая.

Общий анализ крови: эритроциты- 3,1×10*12; Нв - 102 г/л; ЦП 0,9; тромбоциты 98×10*9,

лейкоциты- 3,2×10*9, эозинофилы –1%, палочкоядерные –4%, сегментоядерные –63%, лимфоциты

–29 %, моноциты –3 %, СОЭ 42 мм/ч.

Биохимические анализы: Общий билирубин – 30 мкмоль/л, прямой билирубин – 14 мкмоль/л, АЛТ

– 120 Ед/л, АСТ – 164 Ед/л. ПТИ 48%, альбумин 38 г/л.

Маркеры вирусных гепатитов: НВsAg, антитела к HCV отрицательные.

Фиброгастродуоденоскопия: Варикозное расширение вен пищевода I ст.

Ультразвуковое исследование брюшной полости: Передне-задний размер правой доли печени 170

мм (N до 12,5 см), контуры четкие и неровные. Паренхима неравномерно диффузно-повышенной

эхогенности. Структура печени неоднородная. Диаметр портальной вены 16 мм (N до 13 мм).

Желчный пузырь нормальных размеров, содержимое желчь. Гепатикохоледох не расширен.

Селезенка расположена обычно, структура однородная, паренхима средней эхогенности. Площадь

селезенки 36,1 см2 (N до 23,5 см2). Свободная жидкость в брюшной полости.






32. Больная А. 29 лет, домохозяйка.

Жалобы на ноющие боли в левой фланковой области, сопровождающиеся чувством тревоги,

уменьшающиеся после акта дефекации, вздутие живота, учащенный кашицеобразный стул (до 4-5

раз в сутки), в утренние и дневные часы.

Из анамнеза: Считает себя больной в течение 5 лет. В связи с указанными жалобами опасается

выходить из дома, пользоваться общественным транспортом, сторонится застолий, не посещает

общественные места (театр, кино и пр.). Вес не изменялся. Патологических примесей в стуле не

отмечала. Ухудшение самочувствия в течение последней недели после перенесенной стрессовой

ситуации на работе. За медицинской помощью не обращалась, лечение не принимала. Алкоголь не

употребляет. Не курит. В детстве перенесла пищевую токсикоинфекцию.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы розовые, умеренной влажности.

Температура 36,7ºС. Вес 70 кг, рост 171 см. В легких везикулярное дыхание, побочных


тонов в норме, шумов нет. ЧСС 72 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. (D=S). При осмотре живот

симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в левой

фланковой области. Печень по Курлову 9 см - 8 см -7 см, при пальпации нижний край гладкий,

безболезненный. Мочеиспускание безболезненное.

Общий анализ крови: эритритроциты 3,6×1012, Hb - 136 г/л, ЦП 0,91 тромбоциты 265 ×1012,

лейкоциты 4,7×109, эозинофилы - 1%, палочкоядерные –4%, сегментоядерные –63%, лимфоциты -

29 %, моноциты –3 %, СОЭ 5 мм/ч.

Копрограмма: кал кашицеобразный, мышечные волокна – 0, неперевариваемая растительная

клетчатка - ++, жирные кислоты – 0, нейтральный жир – 0, лейкоциты – 0, эритроциты – 0.

Фиброколоноскопия: слизистая всех отделов толстой кишки обычной окраски, эластичная,

сосудистый рисунок сохранен, просвет кишки не изменен, в просвете содержимого нет, складки

выражены обычно, расправляются свободно. Баугиниева заслонка губовидная, функционирует

ритмично. Физиологические сфинктеры хорошо выражены, тонус кишки сохранен.

Заключение психотерапевта: Тревожно-фобический синдром.






33. Больная М., 43 лет, маляр.

Жалобы на жгучие боли в эпигастральной области и левом подреберье опоясывающегося

характера с иррадиацией в спину, усиливающиеся через 20-40 минут после еды, на обильный,

неоформленный, маслянистый стул 2-6 раз в сутки, вздутие и урчание в животе.

Из анамнеза: Считает себя больной около 1 года, когда появились ноющие боли в животе,

неоформленный стул. Похудела на 6 кг. Ухудшение в течение 3 дней, связывает с приемом

жирной пищи и алкоголя. Известно, что в течение последних 2 лет употребляет 2-3 раза в неделю

100-200 мл водки. Курит 1 пачку сигарет в сутки 20 лет. У родственников заболеваний желудочно-

кишечного тракта нет.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, сухие,

ломкие ногти, заеды в углах губ. Температура 36,3ºС. Рост 166 см., вес 58 кг. В легких

везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 15 в мин. При аускультации ритм

сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС 82 в мин. АД 120/80 мм рт.ст.

(D=S). Язык влажный, обложен коричневым налетом. Живот симметричен, участвует в дыхании.

При пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Печень по Курлову 10 см -

9 см - 7 см, при пальпации нижний край гладкий, плотный, безболезненный. Селезенка 5 см на 4

см. Симптом «поколачивания» по пояснице отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: эритроциты 3, 9 ×1012, Hb - 122 г/л, ЦП 0,9 тромбоциты 260 ×1012,лейкоциты

6,7×109, эозинофилы - 1%, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные –63%, лимфоциты –29 %,

моноциты –3 %, СОЭ 5 мм/ч.

Копрограмма: кал неоформленный, мышечные волокна – нет, нейтральный жир – +++, лейкоциты

– нет, эритроциты – нет.

Биохимические анализы: амилаза крови 100ед/л (N 120 ед/л), амилаза мочи 200 ед./л (N 1000ед/л),

глюкоза 5,2 ммоль/л.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: Печень: контуры четкие, ровные.

Переднее-задний размер правой доли 140 мм (N 140мм); структура однородная, диффузная

гиперэхогенность. Желчный пузырь обычной формы, не увеличен, в просвете желчь.

Поджелудочная железа: размеры не увеличены, контуры неровные, нечеткие, структура

неоднородная, участки повышенной эхогенности в области тела и головки поджелудочной

железы. Определяются множественные кальцификаты различной величины. Главный

панкреатический проток 2 мм в диаметре (N до 3 мм). Селезенка не увеличена в размерах.

Свободной жидкости в брюшной полости нет.






34. Больная 56 лет, товаровед. Жалобы на интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией

под правую лопатку и правое предплечье. Из анамнеза: В течение последнего года отмечает

чувство тяжести в правом подреберье после еды, горький вкус во рту. Однократно был подобный

приступ 1 месяц назад, прошел после применения но-шпы. Настоящее ухудшение около 4-х часов

после приема обильной жирной пищи.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,8 градусов. Рост 158 см,

вес 88 кг. Кожа желтоватая, обычной влажности, следы расчесов, склеры субиктеричны. В легких

везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 15 в мин. При аускультации ритм

сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС 90 в мин. АД 120/80 мм рт.ст.

(D=S). Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричен, участвует в дыхании. При

пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Отрицательные симптомы Кера, Грекова-

Ортнера. Определяется болезненность при пальпации в правой надключичной области. Размеры

печени по Курлову 11см-9 см-7 см. Стул оформленный, коричневый. Размеры селезенки 5 см на 4

см. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови: эритроциты 4,3×1012, Hb - 125 г/л, ЦП 0,9 тромбоциты 260×1012, лейкоциты

9,8×109, эозинофилы –1%, палочкоядерные –4%, сегментоядерные –63%, лимфоциты –29 %,

моноциты –3 %, СОЭ 8 мм/ч. Биохимические анализы: АСТ 30ед./л, АЛТ 30ед/л., ЩФ 100 ед/л (N

270 ед/л), общий билирубин 20 мкмоль/л.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия: Слизистая желудка гиперемирована, блестящая, умеренно-

отечная, сосудистый рисунок сохранен. Просвет желудка не изменен, в просвете определяется

желчь. Луковица 12-перстной кишки не деформирована, слизистая гиперемирована.

УЗИ: Печень: контуры четкие, ровные. Переднее-задний размер правой доли 161 мм (N 140мм);

структура однородная, эхогенность диффузно повышена. Желчный пузырь клювовидной формы,

расположен в обычном месте, с перетяжкой в нижней трети тела, стенка его утолщена до 5 мм. В

полости желчного пузыря отмечаются густая замазкообразная желчь. Холедох в диаметре 5 мм (N

до 6 мм). Поджелудочная железа: размеры не увеличены, контуры ровные, структура однородная.






35. Больная Н., 30 лет, воспитатель.

Жалобы на изжогу, отрыжку воздухом после приема пищи, усиливающиеся при физической

нагрузке и наклонах туловища вперед.

Из анамнеза: Считает себя больной в течение 3 лет, когда впервые появилась изжога после

пищевых нагрузок. Периодически принимала антациды. Ухудшение в течение последней недели

связывает со стрессовыми ситуациями и нарушением диеты. Не курит, злоупотребление

алкоголем отрицает.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост – 164 см, вес – 72 кг. Кожные покровы и

видимые слизистые розовые, умеренной влажности. В легких везикулярное дыхание, побочных


тонов в норме, шумов нет. ЧСС 70 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. (D=S). Язык влажный, обложен у

корня белым налетом. При осмотре живот симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации

мягкий, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Печень по Курлову 9см-8 см-7 см.



лимфоциты – 27%, моноциты – 5%, СОЭ 7 мм/ч.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия: слизистая дистального отдела пищевода очагово-

гиперемирована, на складке в нижней трети единичная эрозия до 3 мм, розетка кардии смыкается

не полностью. Слизистая желудка пролабирует в полость пищевода, очагово- гиперемирована.

Луковица 12-перстной кишки не деформирована, слизистая не изменена.






36. Больной 35 лет, слесарь.

Жалобы на жидкий стул более 9 раз в сутки с примесью слизи и крови, схваткообразные боли в

низу живота перед дефекацией, похудение на 7 кг за 3 месяца.

Из анамнеза: Примеси крови в кале и неоформленный стул беспокоят в течение 3 месяцев.

Температура не повышалась. Контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы области

не выезжал. Курит 1 пачку сигарет в сутки 10 лет. Злоупотребление алкоголем, внутривенную

наркоманию отрицает. У родственников заболеваний желудочно-кишечного тракта нет.

Объективно: Состояние средней тяжести. Температура 36,7ºС. Кожные покровы бледные,

влажные. Рост 175см, вес 58 кг. В легких везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов

нет. ЧДД 18 в мин. При аускультации ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме,

шумов нет. ЧСС 98 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. (D=S). При осмотре живот симметричен, участвует

в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в левой фланковой и левой подвздошной

области. Печень по Курлову 9см-8 см-7 см. Размеры селезенки 6см на 4 см. Мочеиспускание

свободное, безболезненное.

Общий анализ крови: эритроциты 2,7×1012, Hb - 88 г/л, ЦП 0,6, тромбоциты – 270×1012, лейкоциты

- 7,0×109, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 65%, лимфоциты – 27%,

моноциты – 5%, СОЭ 22 мм/ч.

Железо сыворотки 6,0 мкмоль/л (норма 9-30мкмоль/л).

Копрограмма: кал неоформленный, слизь +++, лейк. – 10-15 в поле зр.,эритр. – 5-6 в поле зр.

Фиброколоноскопия: Слизистая нисходящией ободочной, сигмовидной и прямой кишки диффузно

гиперемирована, легко кровоточит при контакте с колоноскопом, сосудистый рисунок смазан. В

ректосигмоидном отделе выявлены множественные эрозии, покрытые фибрином.






37. Больная А. 20 года, студентка. Жалобы на умеренные ноющие боли в эпигастрии,

возникающие сразу после еды, сопровождаются тошнотой и отрыжкой воздухом. Ночных болей,

рвоты, расстройства стула, потери массы тела не отмечает.

Из анамнеза: Впервые боли и тошнота появились 1 год назад после стресса, прошли

самостоятельно в течение нескольких дней. Настоящее ухудшение в течение 1 недели, связывает

со стрессами (сдача экзаменов), нерегулярным питанием. Курит в течение 2 лет по 5 сигарет в

день. Алкоголь не употребляет.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Рост 171

см, вес 56 кг. Температура 36,5. В легких везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов

нет. ЧДД 14 в мин. При аускультации ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме,

шумов нет. ЧСС 76 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. (D=S). Язык влажный, обложен белым налетом,

сосочки выражены умеренно. При осмотре живот симметричен, участвует в акте дыхания. При

пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Стул оформленный, без примесей. Печень по Курлову 9см-8 см-7 см. Размеры селезенки 5см на 4

см. Симптом «поколачивания» по пояснице отрицательный с обеих сторон.



лимфоциты – 30%, моноциты – 2%, СОЭ 5 мм/ч.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия: Пищевод: слизистая розовая, не изменена. Желудок:

слизистая зернистая, выраженная гиперемия в антральном отделе. Сосудистый рисунок выражен,

складки обычные, свободно расправляются воздухом, не деформированы, содержимое с примесью

желчи. Двенадцатиперстная кишка: слизистая гиперемирована, просвет не деформирован, складки

выражены.

Гистологическое исследование: Фрагмент слизистой оболочки антрального отдела желудка с

выраженной инфильтрацией эпителия полиморфно-ядерными лейкоцитами, умеренной

инфильтрацией плазматическими клетками и лимфоцитами, без атрофии с выраженной

обсемененностью Helicobacter рylori.






38. Больной Н., 34 лет, предъявляет жалобы на боли в животе перед дефекацией, стул в виде

«овечьего кала» без примесей 1 раз в 4-5 дней, необходимость натуживания во время акта

дефекации, отсутствие чувства полного опорожнения кишечника, вздутие живота, на снижение

работоспособности, страх за свое здоровье.

Анамнез заболевания: Боли в животе и нарушение стула отмечает около 11лет,

периодическиделал очистительные клизмы. Последний год запоры и боли усилились, нет эффекта

от слабительных средств. Не похудел. Примесей в стуле не было.

Анамнез жизни: Образование высшее, работает экономистом. Женат, 3 детей. Курение,

употребление алкоголя отрицает. У отца гипертоническая болезнь.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Рост 174 см, вес 82 кг. Кожные покровы

физиологической окраски, чистые. Дыхание в легких везикулярное, побочных дыхательных

шумов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 64 в 1 мин. АД 130/ 80

мм рт.ст. Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, чувствительный в

правой и левой подвздошных областях. Печень размерами 10х9х8 см по Курлову. Селезенка не

пальпируется. Мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови: гемоглобин-145г/л, эр-5,1·1012/л, цветной показатель-0,87 , лейкоциты-

6,8·109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 66%, лимфоциты – 25%,

моноциты – 4%, СОЭ- 6 мм/ч; АСТ-37 ед, АЛТ-28 ед, общий билирубин-17,5 мкмоль/л.

Копрограмма: оформленный, коричневый, мышечные волокна безисчерченности +, нейтр.жир 0,

лейкоциты 0, эритроциты – 0.

Фиброколоноскопия: слизистая всех отделов толстой кишки обычной окраски, эластичная,

сосудистый рисунок сохранен, просвет кишки не изменен, в просвете содержимого нет, складки

выражены обычно, расправляются свободно. Баугиниева заслонка губовидная, функционирует

ритмично. Повышен тонус физиологических сфинктеров кишки.






39. Больная Б., 41 года, предъявляет жалобы на тянущие боли в правом подреберье,

усиливающиеся при употреблении жирной, жареной пищи, ощущение «выпирания печени» из-под

реберной дуги. Боли иррадиируют в спину по типу правого полупояса, в правые отделы грудной

клетки, правую сторону шеи, на тошноту, горечь во рту по утрам.

Анамнез заболевания: Со школьных лет отмечает периодический дискомфорт в правом

подреберье после употребления жирной пищи. Лечилась отварами трав, при пищевых нагрузках

принимает фестал, аллохол с положительным эффектом. Ухудшение в течение последнего месяца,

после пищевой нагрузки. Аппетит сохранен, вес стабильный.

Анамнез жизни: Образование высшее техническое, работает в течение 20-ти лет инженером

вычислительного центра. В 6-ти летнем возрасте перенесла острый гепатит А. Не курит,

употребляет 100-200 мл вина в неделю. Беременностей 3, роды 1, остальные закончились

медицинским абортом без осложнений.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, влажные. Рост 157

см, вес 84 кг. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Температура 36,2о С. Дыхание

везикулярное. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные ритм правильный. ЧСС 92 в 1 мин, АД 110/70

мм рт.ст. Язык обложен желтоватым налетом, влажный. Живот мягкий, болезнен в правом

подреберье. Симптом Мерфи, Ортнера-Грекова отрицательные. Печень размерами 9х9х8 см по

Курлову. Стул 1 раз в 3-4 дня, плотный, без примесей. Мочеиспускание свободное.

Общий анализ крови: гемоглобин-145г/л, эр-5,1·1012/л, цп -0,87 ,лейк.- 9,8·109/л, тромб.- 260 ×1012,

эозинофилы-1%, палочкояд.-4%, сегментоядерные –63%, лимфоц.-29 %, моноц.-3 %, СОЭ 10 мм/ч.

АСТ-20 ед, АЛТ-28 ед, общий билирубин-10,5 мкмоль/л , амилаза крови 35 ед/л (N 120 ед/л).

УЗИ органов брюшной полости: печень обычных размеров, контуры ровные, повышенной

эхогенности. Желчный пузырь увеличен, не напряжен, стенка 4 мм (N<3мм), конкрементов нет.

Поджелудочная железа не увеличена, диффузно повышенной эхогенностью, вирсунгов проток не

расширен. Селезенка не увеличена.





4. Определите тактику лечени

40. Больная Э., 40 лет, предъявляет жалобы на упорный кожный зуд, особенно в ночное время,

желтушность кожи, общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, аппетита,

похудение в течение 2 последних лет на 4-5 кг, на периодическое вздутие и урчание в животе,

особенно после приема жирной пищи, кашеобразный стул без примесей.

Aнамнез заболевания: Кожный зуд появился в течение 2 последних лет, сначала был

эпизодическим, в течение последних 6 мес. стал постоянным мучительным, по поводу чего

обследовалась у дерматолога, применяла наружные средства без эффекта. Последние 2 месяца

отметела пожелтение кожи, потемнение мочи. Болей в животе не отмечает.

Анамнез жизни: Работает экономистом в государственном предприятии. Аллергические реакции

отрицает. Гемотрансфузий не было. Гинекологический анамнез: mensis с 14 лет, регулярные,

беременностей 2, обе закончились медицинским абортом. Родственники здоровы. Алкоголь не

употребляет, не курит.

Объективно: яСостояние удовлетворительное. Кожа темная, сухая, следы расчесов.

Субъиктеричность склер и видимых слизистых оболочек. Отеков нет. Температура 36,4°С. Рост

164 см, вес 62 кг. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное,

побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, соотношение тонов

в норме, шумов нет. ЧСС 60 в 1 мин, АД 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий,

безболезненный. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Печень 14·10·8 см по

Курлову, край выступает на 2 см из под реберной дуги, плотный, гладкий. Селезенка не

пальпируется. Мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови: гемоглобин - 126 г/л, Эритроциты- 4,25·1012/л, Лейкоциты- 4.5·109/л,

тромбоциты 260×1012, лейкоциты 9,8×109, эозинофилы –0%, палочкоядерные –4%,

сегментоядерные –63%, лимфоциты –29 %, моноциты –4 %, СОЭ 23 мм/ч.

Общий билирубин 34 мкмоль/л, прямой 32 мкмоль/л. АСТ 45 ед./л, АЛТ 64 ед./л, Щелочная

фосфатаза 1070 (N 270 ед/л). Общий холестерин 9,2 ммоль/л. Антимитохондриальные антитела 1:

240 (N менее 1:40), HBsAg отрицательный, антитела к вирусу гепатита С отрицательные.

УЗИ органов брюшной полости: Переднее-задний размер правой доли печени 150 мм (N 140мм);

равномерной диффузно повышенной эхогенности, сосудистый рисунок подчеркнут. Портальная

вена 13 мм (N 8-13 мм), холедох 4 мм (N 5-7 мм). Желчный пузырь- стенка не утолщена,

конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена диффузно повышенной эхогенности.

Селезенка расположена обычно, структура однородная, паренхима средней эхогенности. Площадь

селезенки 30,2 см2 (N до 23,5 см2).






41. Больной П. 44 лет, механизатор.

Жалобы на тошноту, рвоту, головные боли, общую слабость, снижение аппетита. Периодически

возникает тошнота, в последние дни перед обращением присоединилась рвота до трех раз в сутки,

не приносящая облегчение.

В анамнезе: частые ангины, простудные заболевания. В 16 летнем возрасте перенес острый

гломерулонефрит. Во время медицинских осмотров обнаруживали повышение АД до 190/110 мм

рт. ст., изменения в моче (протеинурия до 1,2 г/сут.), назначенную терапию не принимал,

продолжал работать. Ухудшение в течение последнего месяца – появились тошнота, слабость,

сонливость, утомляемость. Похудел за последний месяц на 5 кг. Не курит, злоупотребление

алкоголем отрицает.

Объективно: рост 182 см, вес 78 кг. Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы

умеренно бледные с желтушным оттенком, сухие. На коже голеней следы расчесов. В легких

везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются, ЧДД 20 в минуту. Тоны

сердца ритмичные, звучные, акцент II тона на аортальном клапане. ЧСС 90 уд. в минуту. АД (d=s)

200/120 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см. Стул

неоформленный 1 раз в сутки. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания в проекции почек

отрицательный с двух сторон.

Общий анализ крови: эритроциты - 2 ∙1012/л; гемоглобин - 70 г/л; цветной показатель - 0,8;

лейкоциты - 6 ∙109/л; лейкоциты - 6 ∙109/л; палочкоядерные нейтрофилы - 7%; сегментоядерные

нейтрофилы - 60%; лимфоциты - 26%; моноциты - 7%; СОЭ – 60 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция кислая; относительная плотность - 1005; белок 0,99 г/л; эпителий - 5-

6 в поле зрения; лейкоциты - 3-4 в поле зрения; эритроциты - 5-7 в поле зрения.

Биохимические анализы: креатинин - 870 мкмоль/л; мочевина - 40 ммоль/л, СКФ – 11,0

мл/мин/1,73 х м2.






42. Девушка 22 лет, студентка.

Жалобы на отеки лица, нижних конечностей, увеличение живота, общую слабость.

В анамнезе: частые ангины, хронический тонзиллит, с 15 лет состоит на учете у нефролога по

поводу заболевания почек. Заболела два дня назад после переохлаждения.

Менструации с 12 лет. Не замужем.

Объективно: рост 172 см, вес 80 кг. Кожные покровы умеренно бледные, отечность лица, нижних

конечностей. Видны белые полосы растяжения в области живота и бедер. Температура тела

36,8ºС. В легких везикулярное дыхание, ослаблено в нижних отделах, побочные дыхательные

шумы не выслушиваются. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, соотношение тонов в

норме, ритм правильный, ЧСС 78 в мин. АД (d=s) 110/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме,

пупок сглажен. Размеры печени по Курлову 10×9×8 см. Почки не пальпируются. Симптом

поколачивания в проекции почек отрицательный с двух сторон. Диурез снижен (600 мл в сутки).

Общий анализ крови: эритроциты - 4,5∙1012/л; гемоглобин - 120 г/л; лейкоциты - 10,2∙109/л;

палочкоядерные нейтрофилы - 12%; сегментоядерные нейтрофилы - 68%; лимфоциты - 16%;

моноциты - 4%; СОЭ - 40 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1010, мутная, белок - 5 г/л, лейкоциты - 0-2 в поле

зрения, эритроциты - 10-15, зернистые цилиндры - 3-5 в поле зрения.

Биохимические анализы: Общий белок крови - 50 г/л; альбумин - 20 г/л; общий холестерин - 14

ммоль/л; креатинин - 90 мкмоль/л. СКФ – 88,0 мл/мин/1,73 х м2.






43. Юноша 20 лет, учащийся техникума.

Жалобы на тянущие боли в поясничной области, с двух сторон, отеки век, изменение цвета мочи,

снижение диуреза.

В анамнезе: 14 дней назад перенес ангину. Курит 5 лет по 10-12 сигарет в сутки. Родители

здоровы.

Объективно: Кожные покровы бледные. Рост 167 см, вес 63 кг. Температура тела 36,7ºС.

Отмечаются небольшие отеки лица, нижних конечностей (стопы и голени). Аускультативно в

легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм

правильный, выслушивается акцент II тона во 2 межреберье справа от грудины. ЧСС- 65 в минуту,

АД (d=s)160/100 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Размеры печени по

Курлову 10×9×8 см. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания в проекции почек слабо

положительный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез снижен (700

мл в сутки).

Общий анализ крови: эритроциты - 4,91∙1012/л; гемоглобин - 122 г/л; тромбоциты - 201∙109/л;

лейкоциты - 5,6∙109/л; эозинофилы - 1%; палочкоядерные нейтрофилы - 7%; сегментоядерные

нейтрофилы - 64%, лимфоциты - 26%; моноциты - 2%; СОЭ- 22 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - «мясных помоев»; относительная плотность - 1028; белок- 1,066 г/л;

эритроциты- 10-12; лейкоциты - 7-8 в поле зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты - 6500; лейкоциты – 3000.

Биохимия крови: креатинин - 102 мкмоль/л; мочевина - 7,9 ммоль/л; СКФ – 88,0 мл/мин/1,73 х м2,

антистрептолизин О - 625 Ед/мл (N 0–200 Ед/мл).






44. Мужчина 47 лет, экономист.

Жалобы на головные боли, повышение АД до 180/105 мм рт. ст., тянущие боли в поясничной

области с двух сторон.

Из анамнеза: несколько лет назад впервые обнаружены изменения в общем анализе мочи, не

лечился. Головные боли беспокоят последний год, при измерении АД выявлена артериальная

гипертензия (до180/115 мм рт. ст.). Не курит, злоупотребление алкоголем отрицает. Родители

здоровы.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Рост 173 см, масса тела 68 кг. Кожные

покровы бледно-розовые, чистые. Аускультативно в легких везикулярное дыхание проводится во

все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный,

акцент II тона во 2 межреберье справа от грудины. ЧСС- 68 в минуту, АД (d=s)170/100 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см. Почки не пальпируются.

Симптом поколачивания в проекции почек слабо положительный с двух сторон. Мочеиспускание

свободное, безболезненное.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,9∙1012/л; гемоглобин - 100 г/л; тромбоциты - 201∙109/л;

лейкоциты - 8,3∙109/л; эозинофилы - 1%; палочкоядерные нейтрофилы - 7%; сегментоядерные

нейтрофилы - 64%, лимфоциты - 26%; моноциты - 2%; СОЭ-10 мм/час.

Общий анализ мочи: светло-желтая; прозрачная; реакция - кислая; относительная плотность -

1010; белок - 0,12 г/л; эпителий - 1-3 в поле зрения; лейкоциты - 2-6 в поле зрения; эритроциты - 7-

10 в поле зрения.

Биохимические анализы: Креатинин - 140 мкмоль/л; мочевина - 10 ммоль/л; СКФ – 54,5

мл/мин/1,73 х м2, К - 4,4 ммоль/л; Na - 136 ммоль/л; Са - 1,0 ммоль/л; общий холестерин - 6,2

ммоль/л.






45. Женщина 40 лет, домохозяйка.

Жалобы на болезненное, частое мочеиспускание, умеренные боли в поясничной области,

повышение температуры тела до 37,9 градусов.

Из анамнеза: Заболела 3 дня назад после переохлаждения. Подобные жалобы отмечала ранее 3

года назад, во время беременности. Роды закончились благополучно, ребенок здоров. В

последующем чувствовала себя удовлетворительно.

Объективно: кожные покровы бледно-розовые, чистые. Рост 168 см, масса тела 64 кг. Температура

тела 37,8ºС. В легких везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются,

ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 110 в минуту. АД (d=s) 120/70 мм рт. ст. Язык

влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10×9×8 см. Почки

не пальпируются. Симптом поколачивания в проекции почек положительный с двух сторон.

Мочеиспускание учащено, моча мутная.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,5∙1012/л; гемоглобин - 120 г/л; лейкоциты - 10,2∙109/л;

эозинофилы – 0%; палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные нейтрофилы - 68%,

лимфоциты - 1%, моноциты - 4%, СОЭ - 38 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция щелочная; мутная; относительная плотность - 1015; белок - 0,33 г/л;

эпителий - 10-20; лейкоциты - 40-50; эритроциты - 1-2 в поле зрения; бактерии +++.

Биохимические анализы: Общий белок – 78 г/л; креатинин - 88 мкмоль/л; мочевина - 6 ммоль/л,

СКФ – 78,6 мл/мин/1,73 х м2.

УЗИ почек: Правая почка расположена обычно, не увеличена, контуры четкие, ровные. Паренхима

структурна. Чашечки расширены до 10 мм. Верхняя треть мочеточника не расширена,

надпочечник не визуализируется. Паранефральная клетчатка не изменена. Левая почка

расположена обычно, не увеличена, контуры четкие, ровные. Паренхима структурна. Чашечки

расширены до 11 мм. Верхняя треть мочеточника не расширена. Паранефральная клетчатка не

изменена. Подвижность почек сохранена.






46. Женщина 30 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами на общую слабость, одышку

и сердцебиение при физической нагрузке, извращение вкуса (пристрастие к мелу, глюконату

кальция). Последние 3 месяца быстро устает, отмечает ломкость волос и ногтей. В анамнезе 2

нормальных родов, 3 аборта без осложнений. Менструации регулярные по 7 дней, обильные. При

объективном осмотре выявлена бледность кожных покровов и слизистых оболочек, сухость кожи,

ангулярныйстоматит, ногти истончены, коротко острижены, на них имеется поперечная

исчерченность; волосы тусклые, секутся. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 18 в

1 минуту. При аускультации сердца: короткий систолический шум на верхушке, ЧСС 88 в 1

минуту, АД – 100/60 мм рт.ст. На Анализ крови: эритроциты – 3,0 х 1012, гемоглобин 67 г/л,

цветовой показатель – 0,68, микроцитоз эритроцитов, ретикулоциты – 9%%, тромбоциты -

220х109, лейкоциты – 6,2х109, палочкоядерные нейтрофилы - 2 %, сегментоядерные – 70 %,

лимфоциты – 22 %, моноциты – 6 %, СОЭ – 35 мм/час. Биохимия крови: Сывороточное железо –

2,2 ммоль/л.






47. К врачу общей практики обратился мужчина 56 лет с жалобами на зуд кожи при приеме

горячей ванны, онемение и жгучие боли в кончиках пальцев рук, покраснение лица и «красные

глаза», частые головные боли. Указанные жалобы появились около 2 лет назад.

Об-но: общее состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеничное. Периферические

лимфоузлы не увеличены. Гиперемия лица и шеи, верхней половины туловища, кистей.

Инъецированность склер. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. При

аускультации сердца отмечается приглушенность тонов, ЧСС 64 в мин. АД 170/100 мм рт.ст. Край

печени по краю реберной дуги, селезенка пальпируется на 5 см ниже реберной дуги, край

эластичный.

Общий анализ крови: эритроциты 6,1 на 1012, гемоглобин – 194 г/л, гематокрит – 62 %,

тромбоциты – 460 на 109, лейкоциты 9,0 на 109, СОЭ - 1 мм/час.






48. Больной Д. 61 год, пенсионер, обратился к терапевту с жалобами на увеличение шейных и

подмышечных лимфоузлов, постоянную потливость, одышку при ходьбе, общую слабость.

Впервые увеличение л/узлов на шее отметил около года назад, но не придал этому значения.

Около 6 месяцев назад стал отмечать одышку при ходьбе, стала беспокоить постоянная

потливость. За последние полгода больной похудел на 5 кг.

Из анамнеза жизни известно, что работал на складе горюче-смазочных материалов, 6 лет на

пенсии. Курит с 18 лет по 1,5 пачки в день. Мать больного умерла от рака желудка.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. Подкожно-

жировой слой развит недостаточно. Рост 176 см, вес 62 кг. Пальпируются шейные, надключичные,

подмышечные, паховые лимфоузлы размером от 2 до 4 см, эластичные, подвижные,

безболезненные, не спаянные с кожей и между собой. В легких везикулярное дыхание с жестким

оттенком. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 80 уд в мин. АД – 140/90 мм рт.ст.

Живот мягкий, печень – по краю реберной дуги. Селезенка выступает на 4 см из-под края

реберной дуги.

общий анализ крови: Нb 100 г/л; Эритроциты – 3,1·1012/л; ц.п. 0,9; Тромбоциты- 130 ·109/л;

Лейкоциты - 50·109/л; эозинофилы - 3%, n/я- 1%; с/я- 11%, лимфоциты-80%, моноциты-5%, СОЭ -

25 мм/час Тени Боткина-Гумпрехта 2-4 в поле зрения.






49. На приеме у терапевта в поликлинике женщина 28 лет предъявляет жалобы на

множественные синячки и «точечные высыпания» на коже туловища и конечностей.

Указанные жалобы появились остро, за день до обращения, без видимой причины.

Семейный анамнез не отягощен.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести, обусловлено геморрагическим

сндромом. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. На коже нижних

конечностей, живота, груди, спины, верхних конечностей множественные свежие экхимозы и

петехии. В полости рта – единичные петехии. Конъюнктивы чистые. Периферические лимфоузлы

не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышно, ЧДД 17 в мин. Тоны сердца

ритмичные, ЧСС 78 в мин. АД 100-70 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Край печени по

краю реберной дуги; селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих

сторон. Моча светлая, дизурии, отеков нет.

Общий анализ крови: Нв 122 г/л, Тц 8 * 109/л, Лц 8,4 * 109/л, п-2 с-65 Лф-29 м-4, СОЭ 15 мм/ч.






50. Больная Н., 72лет, пенсионерка, госпитализирована в терапевтическое отделение с жалобами

на общую слабость, быструю утомляемость, одышку при ходьбе, ощущение жжения в кончике

языка, онемение кистей, стоп. Больна около 6 месяцев, когда стала отмечать немотивированную

общую слабость, головокружение, одышку при физической нагрузке, снижение аппетита. К врачу

не обращалась.

При объективном осмотре: состояние средней степени тяжести, обусловлено анемическим

синдромом. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, с иктеричным оттенком. В легких

везикулярное дыхание. ЧДД 20 в мин. Сердце тоны приглушены, систолический шум на верхушке

ЧСС 92 уд в мин. Язык ярко-красного цвета, сосочки сглажены. Печень не выступает из-под края

реберной дуги, край селезенки пальпируется в подреберье в положении на боку. Отеков нет.

общий анализ крови: Эритроциты – 1,3·1012/л; Нb 59 г/л; цветовой показатель- 1,36;

ретикулоциты 2‰; тромбоциты 120·109/л; лц-3,2*10/9/л эозинофилы - 1%, n/я- 4%; с/я- 59%,

лимфоциты- 30%, моноциты- 5%, СОЭ -20 мм/час. эритоциты с базофильнойпунктацией;

макроциты, некоторые с тельцами Жолли, кольцами Кебота. Гиперсегментация ядер нейтрофилов.

- УЗИ органов брюшной полости: площадь селезенки 62 см.кв. (норма до 50 см.кв.)






51. Больная Г. 34 лет, госпитализирована в терапевтическое отделение с жалобами на общую

слабость, головокружение, одышку и сердцебиение при ходьбе, повышение температуры до

субфебрильных цифр. Больной себя считает около 2-х недель, когда после перенесенной

респираторной вирусной инфекции, стала нарастать общая слабость, отметила потемнение мочи.

Анамнез жизни больной – какие-либо хронические заболевания у себя отрицает. Не замужем.

Беременностей не было. Работает кондуктором в троллейбусном депо.

При объективном осмотре: общее состояние средней степени тяжести, обусловлено анемическим

синдромом. Кожные покровы и видимые слизистые бледные с иктеричным оттенком.

иктеричность склер. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание,

хрипов нет, ЧДД 19 в мин. Тоны сердца звучные, ритм правильный с ЧСС 100 уд. в мин. АД

105/60 мм рт.ст. Живот мягкий, пальпируется нижний полюс селезенки. Нижний край печени

выступает на 2 см из-под реберной дуги. Моча цвета крепкозаваренного чая. Дизурии, отеков нет.

Сделан анализ крови: Нb 56 г/л; Эритроциты – 1,8·1012/л; ц.п. 0,9; ретикулоциты 400‰;

Лейкоциты - 7,8·109/л; эозинофилы - 3%, n/я- 3%; с/я- 70%, лимфоциты-18%, моноциты- 4%, СОЭ

-55 мм/час. Общий билирубин – 98,6 мкмоль/л, непрямая фракция – 58,3 мкмоль/л.

Костно-мозговойпунктат: выраженная гиперплазия клеток эритроидного ростка.






52. Больная П.67 лет госпитализирована с жалобами на общую слабость, головную боль, тяжесть в

левом подреберье, похудание. Была направлена в стационар после амбулаторного исследования

общего анализа крови.

Больной себя считает около 2-х месяцев, ухудшение состояния связывает с переутомлением на

работе. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию 2 года назад, оперирована по поводу

калькулезного холецистита 5 лет назад. Мать больной умерла в 47 лет от рака поджелудочной

железы.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски,

влажные. Л/узлы не пальпируются. Рост 167 см вес 59 кг. Дыхание в легких везикулярное, тоны

сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 76 в мин. Живот мягкий, печень на 4 см выступает из-

под края реберной дуги, селезенка до пупка, плотная, при пальпации безболезненная.

Анализ крови: Нb 112 г/л; Эритроциты – 3,8·1012/л; ц.п. 0,9; Тромбоциты- 650 ·109/л; Лейкоциты -

65·109/л; эозинофилы - 6%, базофилы 4%, миелоциты 30% п/я- 10%; с/я- 48%, лимфоциты- 2%,

СОЭ -18 мм/час.






53. Больной Д.. 32 лет жалуется на общую слабость, повышение температуры до 37,5о, ноющие

боли в костях. Заболел 2 недели назад, когда появилась температура, появилась слабость, было

носовое кровотечение. Вызвал врача на дом, назначено лечение по поводу острой респираторной

инфекции, однако, состояние не улучшилось, появились боли в костях. Из перенесенных

заболеваний отмечает ОРЗ. 2-3 раза в год. Работает машинистом локомотива.

При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Бледен, на коже предплечий,

передней поверхности грудной клетки петехиальные высыпания и единичные мелкие экхимозы.

периферические лимфоузлы не пальпируются. Питание удовлетворительное. В легких –

везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ЧСС 90 в мин. Ритм правильный. Живот

мягкий, печень – у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

общий анализ крови: Нb 100 г/л; Эритроциты – 3,1·1012/л; ц.п. 0,9; Тромбоциты- 50 ·109/л;

Лейкоциты – 26·109/л; эозинофилы - 1%, n/я- 4%; с/я- 33%, лимфоциты-18%, моноциты- 7%,

бластные клетки- 37%. СОЭ - 22 мм/час






54. Мужчина 35 лет, водитель

Жалобы: на инспираторную одышку, тяжесть, боль в левой половине грудной клетке при вдохе и

кашле. Из-за болевых ощущений (имеют место 4 дня) не может сделать глубокий вдох.

Anamnesismorbi: Считает себя больным около 2-х недель: появилась одышка и повышение

температуры до высоких цифр. Получал лечение по поводу инфекции верхних дыхательных путей

(ампициллин), с эффектом около 5 дней. Затем состояние вновь ухудшилось: появились боли в

грудной клетке и усилилась одышка.

Anamnesisvitae: злоупотреблял алкоголем. Туберкулез отрицает. Аллергии нет. Наследственность

не отягощена.

Объективно: состояние тяжелое, больной адинамичен, заторможен. Отмечается гиперемия лица,

герпетические высыпания на губах. Температура 38,7°С. Периферических отеков нет. При

перкуссии легких тупой перкуторный звук в нижних отделах слева. При аускультации там же

ослабление везикулярного дыхания, хрипов нет. ЧДД 30 в мин. Ритм сердца правильный, шумов

нет. ЧСС 100 уд/мин. АД 110 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка

не увеличены.

Общий анализ крови: Гемоглобин - 130 г/л, эритроциты 4,3·1012, лейкоциты 24,3·109/л; базофилы

0%, эозинофилы 1%, палочкоядерные 13%, сегментоядерные 64%, лимфоциты 15%, моноциты

15%, СОЭ 40 мм/ч, гематокрит 0,41.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,028. В мочевом осадке - белок 0,03 г/л, лейкоциты

5-6 в поле зрения, эритроциты 1 в поле зрения. Креатинин 90 мкмоль/л. Газы артериальной крови:

рН 7,37; рСО2 37 мм рт. ст.; рО2 62 мм рт. ст.; НСО3 19 мэкв/л; SaO2 93%. Мокрота (мазок,

окрашенный по Граму): скопления грамположительных кокков. Микобактерии не обнаружены.

Исследование плевральной жидкости: Серозная, мутная, желтая, эритроциты: 850/мм3, лейкоциты:

52 000/мм3, Нейтрофилы: 94%, Общий белок: 5,7 г/100 мл, ЛДГ: 1023 МЕ/л, Амилаза: 20 МЕ/л,

Глюкоза: 108 мг/100 мл, <3 ммоль/л, рН: 5,0, Цитология: опухолевые клетки отсутствуют, Посев:

S. Aureus.

Рентгенограмма грудной клетки:






55. Пациент К., 50 лет. Жалобы на озноб, повышение температуры тела до 39оС, сухой кашель в

течение дня, неприятные ощущения при глубоком дыхании и кашле справа в подлопаточной

области, общую слабость, утомляемость, потливость в ночное время.

Anamnesismorbi: заболел остро три дня назад, после переохлаждения появились вышеуказанные

жалобы.

Anamnesisvitae: Работает 30 лет строителем. Не курит. Наследственный и аллергоанамнез не

отягощены. Сахарный диабет, язвенную болезнь, инфекционные заболевания у себя и

родственников отрицает. За пределы области не выезжал.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы повышенной влажности. Цианоз губ.

Рост 175 см, вес 92 кг. Окружность талии 105. Периферических отеков нет. Периферические

лимфатические узлы не увеличены. Температура 38,5оС. Грудная клетка нормостеническая. При

глубоком дыхании некоторое отставание в дыхании правой половины грудной клетки. ЧДД 33 в 1

минуту. Справа под лопаткой в 4-м и 5-м межреберьях по правой окологрудинной и правой

средней ключичной линиям отмечается притупление перкуторного звука. При аускультации в

правых отделах легких в 4-м и 5-м межреберьях выслушивается ослабленное везикулярное

дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При аускультации ритм сердца правильный,

соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС 130 в мин. АД 100/60 мм рт.ст. Язык влажный,

чистый. Зубы санированы. При осмотре живот симметричен, участвует в акте дыхания. Свободная

жидкость в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации мягкий,

безболезненный. Стул оформленный, без примесей. Печень по Курлову 9см-8 см-7 см, при

пальпации нижний край гладкий, безболезненный. Селезенка 6 см на 4 см, не пальпируется,

область пальпации безболезненная. Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания»

отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

Общий анализ крови: эритроциты 4,08 х 1012/л, Нв 120 г/л, лейкоциты 14 х 109/л, ю – 2%, п - 12%,

с - 56%, л - 27%, м - 3%, СОЭ 40 мм/ч






56. Пациент М., 50 лет

Жалобы: ночью вызвана бригада скорой помощи, в связи с внезапно развившейся 1 час назад

выраженной одышкой с затрудненным выдохом на фоне сухого приступообразного интенсивного

кашля со свистами и хрипами грудной клетки.

Anamnesismorbi: отмечает частые риниты, последние 5 лет постоянно затрудненное носовое

дыхание, особенно в период цветения. Год назад впервые появились эпизоды экспираторной

одышки при интенсивной физической нагрузке, ходьбе, особенно в холодную погоду, весной, 2-3

раза в неделю, ночные приступы. К врачу не обращался. 10 дней назад - повышение температуры

тела до субфебрильных цифр, ринит с обильными слизистыми выделениями, приступообразный

сухой кашель. Лечился самостоятельно теплым питьем, муколитиками и жаропонижающими.

Сегодня ночью впервые развилось тяжелое удушье, сопровождающееся свистом в груди. Болей в

грудной клетке не было.

Anamnesisvitae: не курит. Работает экономистом

Объективно: Общее состояние тяжелое. Вынужденное положение тела: сидит с наклоном вперед,

опершись руками на край кровати, в дыхании участвуют вспомогательные дыхательные мышцы.

Возбужден, разговор затруднен из-за одышки (произносит отдельные слова). Диффузный цианоз

кожных покровов. ЧДД 29 в 1 минуту. Перкуторный звук коробочный. В легких, на фоне жесткого

дыхания большое количество сухих жужжащих и свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены,

ритм правильный. ЧСС 118 уд/мин., АД 130 и 80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный.

Печень не выступает из-под реберной дуги. Отеков нет.

Пациенту выполнена пикфлоуметрия, показатель ПСВ составил 20% от должного.






57. Пациент Д., 60 лет

Жалобы: на одышку смешанного характера при повседневной физической нагрузке,

сопровождающуюся свистом в грудной клетке; на приступообразный кашель со скудной

желтоватой мокротой в утренние часы.

Anamnesismorbi: сухой кашель продолжается по 2-3 месяца ежегодно в течение последних 20 лет.

Последние 10 лет стал отмечать одышку при ускоренной ходьбе, подъеме на 2 этаж. В течение

последнего года одышка резко усилилась и стала беспокоить при обычной нагрузке, разговоре,

появилась густая, скудная мокрота желто-зеленоватого цвета. Обострения 2 раза в год.

Anamnesisvitae: Курит 40 лет по 2 пачки в сутки, употребляет 1 раз в месяц 200 мл водки. Работает

грузчиком в магазине. У родственников заболеваний органов дыхания нет. Аллергоанамнез не

отягощен.

Объективно: Кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Температура 37,50С. Рост- 172 см,

вес – 60 кг. Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере, сглаженность над- и

подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторныйзвук коробочный. Подвижность

нижнего легочного края по средней подмышечной линии 2,5 см. При аускультации ослабленное

везикулярное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД 24 в 1 минуту.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 100 в минуту. АД 140/82 мм рт. ст. Живот

мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 см- 9 см- 8см. Отеков нет.

Общий анализ крови: эритроциты 4,42 х 10 12/л, Нв -165г/л, Нt-50%, лейкоциты - 6,4х10 9/л,

эозинофилы-2%, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные – 72%, лимфоциты- 25% , моноциты –

4%, СОЭ 28 мм час.

Общий анализ мокроты – вязкая, зеленого цвета, примесь гноя. Лейкоциты 100 в п/з, эр –нет.

ФВД - ОФВ1 31%, ЖЕЛ 52%, индекс ОФВ1/ФЖЕЛ 57% после пробы с бронхолитиком. При пробе

с сальбутамолом 4 дозы ∆ ОФВ1 2%.






МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПРОЦЕДУРЫ ОЦЕНИВАНИЯ

ЗНАНИЙ, УМЕНИЙ, НАВЫКОВ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХ ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ

КОМПЕТЕНЦИЙ.

Промежуточная аттестация по дисциплине «Госпитальная терапия» согласно учебному

плану проводится в форме зачета с оценкой, учитывая результаты текущего контроля в оценивании

формирования компетенций и результаты балльно-рейтинговой системы оценки работы

обучающегося. Процедура проведения зачета с оценкой заключается в устном ответе

обучающегося по зачетному билету. Зачетныйбилет содержит ситуационную задачу с вопросами:

первый вопрос (на проверку теоретических знаний) - выделение ведущего клинического

синдрома, второй вопрос ( на проверку умений) – проведение дифференциального диагноза и

назначение плана обследования, третий вопрос (на проверку умений и владений) – формулировка

диагноза согласно современным классификациям, четвертый вопрос (на проверку владений) –

определение тактики лечения.

В качестве методических материалов, определяющих процедуры оценивания знаний, умений

и навыков, характеризующих этапы формирования компетенций в университете используются

положения СМК П 30-2015 «Положение о текущем контроле успеваемости и промежуточной

аттестации», СМК П 06 Положение «Требования к разработке и применениюбалльно-рейтинговой

системы оценки работы студентов», а также положения и инструкции, содержащие требования к

порядку оформления рефератов, дипломных и курсовых работ (СТО СМК ЮУГМУ 10

«Требования к реферату, контрольным, курсовым и выпускным квалификационным работам».

i j : d l b q ? k d b ? ЯЯ jаздел №1 ;олезни системы ... · 2018-06-15 ·...

Documents