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RELATIONSHIP B E T W E E NH Y P E R T E N S I O N A N D A N G I N A PECTORISP . J . R I C H A RDS O NS e n i o r L e c t u r e r i n C a r d i o l o g y , K i n g ' s C o l l e g e H o s p i t a l , Denmark H i l l , London S E 5 , UKL A W F O R D S . H I L LL e c t u r e r i n M e d i c i n e , K i n g ' s C o l l e g e H o s p i t a l , Denmark H i l l , L o n d o n S E 5 , UK

1 Many f a c t o r s are o f i m p o r t a n c e i n t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n a n g i n a p e c t o r i s a n d h y p e r t e n s i v eh e a r t d i s e a s e . V a s c u l a r r e s i s t a n c e m o d i f i e s t h e oxygen s u p p l y , w h e r e a s t h e oxygen d e m a n d i si n f l u e n c e d b y t h e s y s t o l i c a n d d i a s t o l i c B P s , t h e d i a s t o l i c f i l l i n g t i m e a n d w a l l t e n s i o n , t h e d u r a t i o no f s y s t o l e a n d t r a n s m u r a l pressure a n d t h e s y m p a t h e t i c s t i m u l a t i o n t o t h e h e a r t .2 T h e t r e a t m e n t o f a n g i n a p e c t o r i s i n p a t i e n t s w i t h h y p e r t e n s i v e h e a r t d i s e a s e s h o u l d a i m t o r e d u c em y o c a r d i a l i s c h a e m i a , a n d i t i s s u g g e s t e d t h a t P - a d r e n o c e p t o r a n t a g o n i s t s are most s u i t a b l e , ast h e y r e d u c e B P , h e a r t r a t e a n d m y o c a r d i a l c o n t r a c t i l i t y a n d t h u s oxygen d e m a n d .

I n t r o d u c t i o nT HE r e l a t i o n s h i p o f a n g i n a p e c t o r i s a n d h y p e r t e n s i v eh e a r t d i s e a s e i s w e l l e s t a b l i s h e d ( D a w b e r & K a n n e l ,1 9 6 1 ) . I n d e e d , s e v e r a l s t u d i e s h a v e s h o w n t h a ta l t h o u g h t h e r e i s a n i n c r e a s e d r i s k o f d e a t h f r o mc o r o n a r y h e a r t d i s e a s e , t h i s i s n o t u s u a l l y r e d u c e d b yt r e a t m e n t ( H o d g e & S m i r k , 1 9 6 7 ; V e t e r a n sA d m i n i s t r a t i o n C o o p e r a t i v e S t u d y G r o u p , 1 9 7 0 ,1 9 7 2 ) . M o r e r e c e n t l y , h o w e v e r , e v i d e n c e h a s b e e np r o d u c e d t o s u g g e s t t h a t a n t i h y p e r t e n s i v e t h e r a p yc o u l d a t l e a s t p r e v e n t o r p o s t p o n e c o r o n a r y h e a r td i s e a s e ( B e r g l u n d e t a l . , 1 9 7 8 ) . T h i s r a i s e s t h eq u e s t i o n a s t o w h i c h d r u g s m i g h t b e m o s t e f f e c t i v e ,a n d i t h a s b e e n s u g g e s t e d t h a t t h e P - a d r e n o c e p t o ra n t a g o n i s t s a r e t o b e p r e f e r r e d . F i f t e e n p e r c e n t o fh y p e r t e n s i v e p a t i e n t s h a v e b e e n f o u n d t o s u f f e r f r o ma n g i n a p e c t o r i s i n o u r c l i n i c .C o r o n a r y a r t e r i a l d i s e a s e i s t h e m o s t commonc a u s e o f d e a t h i n h y p e r t e n s i v e p a t i e n t s w i t h a n g i n ab u t i t i s p o s s i b l e t h a t f a c t o r s s u c h a s l e f t v e n t r i c u l a rh y p e r t r o p h y p l a y a n i m p o r t a n t r o l e i n t h e p a t i e n tw i t h h y p e r t e n s i v e h e a r t d i s e a s e ( G o r d o n & K a n n e l ,1 9 7 1 ) . I t i s p r o p o s e d t h e r e f o r e t o e x a m i n e s o m e o ft h e f a c t o r s i n v o l v e d a n d t o d i s c u s s t h e i r r e l e v a n c ea n d t h e p l a c e o f i n v e s t i g a t i o n i n r e l a t i o n t o t h es u b s e q u e n t t h e r a p y o f t h e h y p e r t e n s i v e p a t i e n t w i t ha n g i n a .I s c h a e m i a a n d m y o c a r d i a l p e r f u s i o nC o r o n a r y a r t e r y d i s e a s eT h e p r e s e n c e o f s i g n i f i c a n t c o r o n a r y a r t e r i a l s t e n o s e si n o n e o r m o r e m a j o r c o r o n a r y a r t e r i e s may b es u f f i c i e n t t o i n d u c e i s c h a e m i a a n d t h u s a n g i n a . I n t h e0 3 0 6 - 5 2 5 1 / 7 9 / 1 4 0 2 4 9 - 0 5 $ 0 1 . 0 0

h y p e r t e n s i v e p a t i e n t a n a r r o w i n g o f t h e a p p a r e n tl u m e n d i a m e t e r o n c o r o n a r y a r t e r i o g r a p h y o f l e s st h a n 5 0 % , u s u a l l y r e g a r d e d a s i m p o r t a n t , may b es u f f i c i e n t t o i n d u c e m y o c a r d i a l i s c h a e m i a ,p a r t i c u l a r l y w h e n l e f t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y i sp r e s e n t ( D a v i s & K l a i n e r , 1 9 4 0 ) .T h e l e v e l o f t h e b l o o d p r e s s u r e i s a n i m p o r t a n td e t e r m i n a n t o f c o r o n a r y b l o o d f l o w , p a r t i c u l a r l yw h e n t h e c o r o n a r y a r t e r i e s a r e d i s e a s e d a n d t h em y o c a r d i u m h y p e r t r o p h i e d . H y p e r t r o p h y a n da l t e r a t i o n o f m y o c a r d i a l c o n t r a c t i l i t y may b er e s p o n s i b l e f o r i n c r e a s e d v e n t r i c u l a r w o r k , t h u si n c r e a s i n g o x y g e n d e m a n d ( B r a u n w a l d , 1 9 6 9 ) . Wes h o u l d a t t h i s p o i n t c o n s i d e r t h o s e f a c t o r s t h a t mayr e l a t e o x y g e n d e m a n d t o t h e s u p p l y a s d e t e r m i n e d b yt h e c o r o n a r y f l o w . I t i s e v i d e n t t h a t a p a r t f r o m t h o s ep o i n t s a l r e a d y m e n t i o n e d , b l o o d p r e s s u r e , d i a s t o l i cf i l l i n g t i m e , d u r a t i o n o f s y s t o l e , t r a n s m u r a l p r e s s u r ea n d d i a s t o l i c v e n t r i c u l a r w a l l t e n s i o n may a l l h a v ee f f e c t s i n d e t e r m i n i n g b o t h t h e m y o c a r d i a lc o n t r a c t i l i t y a n d t h u s t h e o x y g e n r e q u i r e m e n t a n dt h e v a s c u l a r r e s i s t a n c e , w h i c h i n t u r n may a f f e c tc o r o n a r y f l o w a n d o x y g e n a v a i l a b i l i t y .H y p e r t e n s i v e h e a r t w i t h h y p e r t r o p h yA s t h e s t a t e o f m y o c a r d i a l m e t a b o l i s m i n r e l a t i o n t oo x i d a t i o n d e p e n d s u p o n t h e amount o f o x y g e nc o m i n g i n ( s u p p l y ) a n d t h e amount c o n s u m e d( d e m a n d ) , e i t h e r a r e d u c t i o n i n s u p p l y ( a s i nc o r o n a r y a r t e r i a l o b s t r u c t i o n ) o r a n i n c r e a s e i nd e m a n d ( a s i n t h e h y p e r t r o p h i e d v e n t r i c l e ) w i l l r e s u l ti n a s h i f t i n t h e d i r e c t i o n o f a n a e r o b i c m e t a b o l i s m . I na d d i t i o n t o h y p e r t r o p h y , o t h e r f a c t o r s w h i c h i n c r e a s em e t a b o l i c d e m a n d s i n c l u d e t h e i n c r e a s e i n t h e

M a c m i l l a n J o u r n a l s L t d .

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250S P . J . R I C H A RD S O N & L . S . H I L L

P h y s i c a lD i a s t o l i c BPD i a s t o l i c f i l l i n g t i m eD u r a t i o n o f s y s t o l eT r a n s m u r a l p r e s s u r eD i a s t o l i c w a l l t e n s i o n

F i g u r e 1 F a c t o r s a f f e c t i n g c o r o n a r y b l o o d f l o w .

d i a s t o l i c a n d s y s t o l i c a o r t i c B P s a n i n c r e a s e i n h e a r ts i z e a n d t h e p o s i t i v e i n o t r o p i c e f f e c t s o f s y m p a t h e t i cs t i m u l a t i o n w i t h a n i n c r e a s e i n h e a r t r a t e . E l e v a t i o no f t h e h e a r t r a t e i s c h a r a c t e r i s t i c o f h y p e r t e n s i o n a n dw i l l a u g m e n t o x y g e n d e m a n d a n d t h e r i s k o fc o r o n a r y i n s u f f i c i e n c y ( B r a u n w a l d , 1 9 6 9 ) .M y o c a r d i a l c h a n g e s o f h y p e r t r o p h y a n ds u b s e q u e n t f a i l u r e h a v e b e e n s t u d i e d i n e x p e r i m e n t a lm o d e l s ( M e e r s o n , 1 9 6 9 ) a n d t h r e e s t a g e s i n r e s p o n s et o a o r t i c o b s t r u c t i o n h a v e b e e n d e s c r i b e d . I n t h e f i r s ts t a g e , a c t i v a t i o n o f p r o t e i n n u c l e i c a c i d s y n t h e s i sl e a d s t o t h e s e c o n d s t a g e o f c o m p e n s a t o r yh y p e r t r o p h y , a n d i s f o l l o w e d b y t h e t h i r d s t a g e i nw h i c h t h e m e t a b o l i c r e s p o n s e s a r e i n a d e q u a t e w i t ht h e s u b s e q u e n t d e v e l o p m e n t o f d e s t r u c t i v e c h a n g e si n t h e m y o c a r d i a l c e l l s , r e s u l t i n g i n c a r d i a c f a i l u r e . As i m i l a r p a t t e r n o f p r o g r e s s i o n may b e a p p l i c a b l e i nt h e h y p e r t e n s i v e h e a r t , a n d t h e p r o c e s s o fd e t e r i o r a t i o n w i l l b e f u r t h e r a c c e l e r a t e d w h e n m i n o rd e g r e e s o f c o r o n a r y a r t e r i a l d i s e a s e a r e p r e s e n t( F i g u r e 1 ) .I n t h e c o m p e n s a t e d p h a s e , t h e n e e d f o r a ni n c r e a s e d f o r c e o f c o n t r a c t i o n i s a s t i m u l u s t o t h eh y p e r t r o p h y , a n d i t h a s b e e n s h o w n t h a t t h e r e i s ac o n s t a n t r e l a t i o n s h i p b e t w e e n v e n t r i c u l a r w a l lt h i c k n e s s a n d t h e r a d i u s o f t h e v e n t r i c l e i nh y p e r t r o p h y . T h e t h i c k e n i n g o f t h e w a l l a l l o w s ah i g h e r s y s t o l i c BP t o b e d e v e l o p e d w i t h o u t a ni n c r e a s e o f l o a d i n e a c h i n d i v i d u a l m y o f i b r i l ( D a v i s &K l a i n e r , 1 9 4 0 ) . A f t e r t h i s p h a s e , h o w e v e r , r e g i o n a li s c h a e m i a may d e v e l o p w i t h h y p e r t e n s i o n , a s t h eh y p e r t r o p h i e d v e n t r i c l e b e c o m e s s t i f f , r e s u l t i n g i n a ni n c r e a s e i n t h e l e f t v e n t r i c u l a r e n d - d i a s t o l i c f i l l i n gp r e s s u r e ; t h e i m p a i r e d c o n t r a c t i l i t y r e d u c e s s t r o k ev o l u m e . F u r t h e r m o r e , i n t h e p h a s e o f h y p e r t r o p h yw i t h i s c h a e m i a t h e d i a s t o l i c w a l l t e n s i o n may b ei n c r e a s e d a n d t h e l e f t v e n t r i c u l a r f i l l i n g p r e s s u r e may

r i s e f u r t h e r l e a d i n g t o r e d u c e d p e r f u s i o n o f t h e s u b -e n d o c a r d i a l r e g i o n , p a r t i c u l a r l y u n d e r s t r e s s , ad i s t u r b a n c e f u r t h e r a g g r a v a t e d b y r e g i o n a l c h a n g e si n c o n t r a c t i l i t y . T h i s d i s c u s s i o n s h o w s t h a t t h e r e i s am u l t i f a c t o r i a l o r i g i n f o r m y o c a r d i a l i s c h a e m i a i n t h eh y p e r t r o p h i e d h e a r t , a n d a t t h e p r e s e n t t i m e many o ft h e s e f a c t o r s a r e n o t c o m p l e t e l y u n d e r s t o o d b u tc o u l d h a v e i m p o r t a n t i m p l i c a t i o n s f o r t h e p o s s i b l ee f f e c t s o f t r e a t m e n t .H y p e r t r o p h i c c a r d i o m y o p a t h yT h e s i m i l a r i t y o f t h e h y p e r t r o p h i e d v e n t r i c l e i n t h eh y p e r t e n s i v e p a t i e n t t o t h a t f o u n d i n h y p e r t r o p h i co b s t r u c t i v e c a r d i o m y o p a t h y (HOCM) s h o u l d b em e n t i o n e d , p a r t i c u l a r l y w i t h r e g a r d t o t h e a p p a r e n tv a r i a n t o f t h i s c o n d i t i o n w i t h o u t o b s t r u c t i o n .P a t i e n t s w i t h h y p e r t r o p h i c c a r d i o m y o p a t h y mays u f f e r f r o m a n g i n a i n t h e a b s e n c e o f c o r o n a r ya r t e r i a l d i s e a s e ( G o o d w i n & O a k l e y , 1 9 7 2 ) . I t i si n t e r e s t i n g t h a t h y p e r t r o p h i c c a r d i o m y o p a t h y may b ea s s o c i a t e d n o t o n l y w i t h h y p e r t e n s i o n , b u t a l s o w i t hv a l v a r a o r t i c s t e n o s i s a n d h y p e r t h y r o i d i s m ( S y m o n se t a l . , 1 9 7 4 ; H e n r y e t a l . , 1 9 7 3 ) h a v e r e p o r t e d a h i g hi n c i d e n c e o f a s y m m e t r i c h y p e r t r o p h y ( A S H ) i n t h er e l a t i v e s o f p a t i e n t s w i t h h y p e r t r o p h i cc a r d i o m y o p a t h y ; t h i s d i s o r d e r h a s s i n c e b e c o m ei n c r e a s i n g l y r e c o g n i z e d . T h e s e s u b j e c t s a r e t h o u g h tb y some t o s h o w a v a r i a n t o f h y p e r t r o p h i cc a r d i o m y o p a t h y , w h i c h i s a g e n e t i c a l l y d e t e r m i n e dc o n d i t i o n , b u t t h e f i n d i n g i s n o t s p e c i f i c . We h a v ef o u n d ASH d e t e r m i n e d on t h e b a s i s o f t h ee c h o c a r d i o g r a p h i c f i n d i n g o f a s e p t a l t o p o s t e r i o r l e f tv e n t r i c u l a r w a l l r a t i o o f g r e a t e r t h a n 1 . 5 - 1 . 0 ( P o p p &H a r r i s o n , 1 9 6 9 ) i n a h i g h p r o p o r t i o n o f p a t i e n t s w i t hh y p e r t e n s i o n . T h i s s u b j e c t w i l l b e d i s c u s s e d i n mored e t a i l i n t h e n e x t p a p e r b y H i l l e t a l . ( 1 9 7 9 ) , who h a v e

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HYPERTENSION & A N GI N A P E C T O R I S 251S

H y p e r t e n s i o n

I n c r e a s e i n l e f t v e n r i c u l a r s y s t o l i c pressure

I n c r e a s e i n m y o c a r d i a l w a l l t e n s i o n

L e f t v e n t r i c u l a rh y p e r t r o p h y b

D e c r e a s e i nm y o c a r d i a lc o n t r a c t i l i t y

-L H e a r t f a i l u r e |

M y o c a r d i a l i n f a r c t i o n a r r h y t h m i aF i g u r e 2 R e l a t i o n s h i p o f h y p e r t e n s i o n t o m y o c a r d i a l ,i s c h a e m i a . ( A f t e r H o l l a n d e r , 1 9 7 6 . )

u s e d e c h o c a r d i o g r a p h y t o s t u d y t h e response o f t h eh y p e r t r o p h i e d h y p e r t e n s i v e l e f t v e n t r i c l e t o 3 -b l o c k a d e .

I n v e s t i g a t i o n o f t h e h y p e r t e n s i v e p a t i e n t w i t h a n g i n aR o u t i n e c h e s t r a d i o g r a p h s , e l e c t r o c a r d i o g r a m s a n de c h o c a r d i o g r a m s are now c a r r i e d out as ap r e l i m i n a r y s c r e e n i n g p r o c e d u r e o f a l l o u r p a t i e n t swho h a v e a n g i n a a n d h y p e r t e n s i o n . I f P - b l o c k a d ef a i l s t o c o n t r o l a n g i n a l symptoms t h e p a t i e n t s arei n v e s t i g a t e d b y coronary a r t e r i o g r a p h y a n d l e f tv e n t r i c u l a r a n g i o g r a p h y .E c h o c a r d i o g r a p h yM mode e c h o c a r d i o g r a p h y c a n now b e u s e d t od i a g n o s e h y p e r t r o p h i c c a r d i o m y o p a t h y a n d a o r t i cv a l v e d i s e a s e . H o w e v e r , i t s m a i n a p p l i c a t i o n i n t h eh y p e r t e n s i v e p a t i e n t h a s r e c e n t l y b e e n t h e e x c l u s i o no f HOCM ( P o p p & H a r r i s o n , 1 9 6 9 ) ; a n d i n t h e s t u d yo f l e f t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y we h a v e a p p l i e d t h et e c h n i q u e t o t h e e v a l u a t i o n o f t h e l e f t v e n t r i c u l a rresponse t o a n t i h y p e r t e n s i v e t h e r a p y ( R i c h a r d s o n &Von B i b r a , 1 9 7 8 ) . K a r l i n e r e t a l . ( 1 9 7 7 ) h a v e s t u d i e dv e n t r i c u l a r p e r f o r m a n c e a n d v e n t r i c u l a r w a l lt h i c k n e s s i n t h e h y p e r t e n s i v e p a t i e n t , b u t d i d n o tn o t e a s y m m e t r i c s e p t a l h y p e r t r o p h y i n t r e a t e d

F i g u r e 3 S t a g e s o f t h e h y p e r t e n s i v e h e a r t : a , l e f tv e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y + CAD; b , h y p e r t r o p h i cc a r d i o m y o p a t h y ; c , l a t e stage c o n g e s t i v e .

p a t i e n t s . O n l y t h r e e o f t h e i r p a t i e n t s w e r e s t u d i e dw i t h o u t t r e a t m e n t . A s t u d y b y T o s h i m a e t a l . ( 1 9 7 5 )on t h e h y p e r t e n s i v e h e a r t h a s d r a w n a t t e n t i o n t o t h ep o s s i b i l i t y o f a s y m m e t r i c h y p e r t r o p h y andh y p e r t r o p h i c c a r d i o m y o p a t h y i n h y p e r t e n s i v ep a t i e n t s .L e f t v e n t r i c u l a r a n g i o g r a p h y and c o r o n a r ya r t e r i o g r a p h yI n a s m a l l s e r i e s o f p a t i e n t s we h a v e s t u d i e d t h e l e f tv e n t r i c u l a r p a t t e r n i n p a t i e n t s w i t h a n g i n a a n d h y p e r -t e n s i o n . A s o n e w o u l d e x p e c t f r o m t h e e x p e r i m e n t a ls t u d i e s o f M e e r s o n , we h a v e come t o r e c o g n i z e t h r e es t a g e s ( F i g u r e 3 ) : ( 1 ) a s t a g e o f h y p e r t r o p h y i n w h i c ht h e r e may o r may n o t b e s i g n i f i c a n t coronary a r t e r i a ld i s e a s e ; ( 2 ) a s t a g e o f h y p e r t r o p h y r e s e m b l i n gH O C M ; ( 3 ) t h e l a t e s t a g e w i t h d i l a t i o n o f t h e l e f tv e n t r i c l e s h o w i n g t h e f e a t u r e s o f c o n g e s t i v e c a r d i o -m y o p a t h y . A n g i n a i s i n f r e q u e n t i n t h e l a t t e r group( F i g u r e 2 ) .

a

I n c r e a s e i n m y o c a r d i a lo x y g e n demand

I m b a l a n c e b e t w e e nm y o c a r d i a l o x y g e ndemand a n d s u p p l y

A n g i n a ,c o r o n a r yi n s u f f i c i e n c y

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2 5 2 S P . J . RICHARDSON & L . S . H I L L

C o n c l u s i o n sA n g i n a i n h y p e r t e n s i v e h e a r t d i s e a s e c a n now b e s e e nt o b e t h e r e s u l t o f many f a c t o r s , b u t p e r h a p s t h em o s t i m p o r t a n t i n c l u d e t h e s y s t o l i c a n d d i a s t o l i cB P s , t h e p r e s e n c e o f l e f t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y ,c o r o n a r y a r t e r i a l d i s e a s e a n d t h e e f f e c t s o fs y m p a t h e t i c o v e r a c t i v i t y ( d e C h a m p l a i n e t a l . , 1 9 7 6 ) .T r e a t m e n t s h o u l d t h e r e f o r e b e a i m e d a t r e d u c i n g t h ee f f e c t s o f t h o s e f a c t o r s w h i c h a r e l i k e l y t o i n c r e a s em y o c a r d i a l i s c h a e m i a . R e d u c t i o n o f t h e s y s t o l i c a n dd i a s t o l i c a r t e r i a l B P s i s m a n d a t o r y . B y r e d u c i n g t h e s ei t i s p o s s i b l e t h a t t h e r a t e o f a c c e l e r a t i o n o f c o r o n a r ya r t e r i a l d i s e a s e may b e r e d u c e d . E x p e r i m e n t a l l y , l e f tv e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y h a s s e e m e d t o r e g r e s sf o l l o w i n g a n t i h y p e r t e n s i v e t h e r a p y w i t h m e t h y l d o p a( S e n e t a l . , 1 9 7 7 ) , a n d i t h a s no w b e e n p o s s i b l e t os t u d y t h e s e e f f e c t s c l i n i c a l l y u s i n g e c h o c a r d i o g r a p h y( R i c h a r d s o n & Von B i b r a , 1 9 7 8 ) . I t i s m u c h l e s sc e r t a i n t h a t t h e c o n s e q u e n c e o f c o r o n a r y a r t e r i a ld i s e a s e c a n b e a l t e r e d b y t h e r a p y , a l t h o u g h g e n e r a lm e a s u r e s c a n b e a p p l i e d , a s i n t h e p a t i e n t w i t h s i m p l ec o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e ; b u t p e r h a p s i t i s m o r ei m p o r t a n t i n t h i s g r o u p t o r e d u c e s y m p a t h e t i c

o v e r a c t i v i t y . I n t h i s c a s e o n e o f t h e P - a d r e n o c e p t o ra n t a g o n i s t s , s u c h a s p r o p r a n o l o l o r t i m o l o l , may b ep a r t i c u l a r l y u s e f u l i n t h e t r e a t m e n t o f a n g i n a i nh y p e r t e n s i o n , a s t h e s e d r u g s r e d u c e m y o c a r d i a lo x y g e n d e m a n d n o t o n l y b y l o w e r i n g BP b u t a l s o b ys l o w i n g t h e h e a r t r a t e a n d b y d e c r e a s i n g m y o c a r d i a lc o n t r a c t i l i t y . O t h e r a g e n t s may h a v e s i m i l a r e f f e c t sb u t a t t h e p r e s e n t t i m e i t s e e m s m o r e l i k e l y t h a t t h ee f f e c t s a r e m a x i m a l w i t h t h e P - b l o c k i n g d r u g s .F u r t h e r m o r e , P - b l o c k a d e h a s b e e n t h o u g h t t o r e d u c et h e i n c i d e n c e o f s u d d e n d e a t h i n p a t i e n t s who h a v es u s t a i n e d a m y o c a r d i a l i n f a r c t ( M u l t i c e n t r eI n t e r n a t i o n a l S t u d y G r o u p , 1 9 7 5 ) , a n d i t i s p r o b a b l et h a t a s i m i l a r b e n e f i t may b e s e e n i n t h e h y p e r t e n s i v ep a t i e n t . A t t h e p r e s e n t t i m e , h o w e v e r , w e h a v e n og o o d e v i d e n c e t o s u p p o r t t h i s , a l t h o u g h B e r g l u n d e ta l . ( 1 9 7 8 ) h a v e s u g g e s t e d t h a t a n t i h y p e r t e n s i v et r e a t m e n t may h a v e a s u b s t a n t i a l i m p a c t o n t h ei n c i d e n c e o f c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e i n t h eh y p e r t e n s i v e p a t i e n t a n d t h a t 1 3 - b l o c k a d e a s t h et r e a t m e n t f o r h y p e r t e n s i o n s e e m s t o p r e v e n t o r a tl e a s t p o s t p o n e c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e .

R e f e r e n c e sBERGLUND, G . , W I L H E L M S E N , L . , SANNERSTEDT, R .

H A N S S O N , L . , A NDE R S S O N , O . , SIEV ERTSSON, E . ,WEDEL, H . & WIKSTRAND, J . ( 1 9 7 8 ) . C o r o n a r y h e a r td i s e a s e a f t e r t r e a t m e n t o f h y p e r t e n s i o n . L a n c e t , i , 1 - 5 .BRAUNWALD, E . ( 1 9 6 9 ) . T h i r t e e n t h B o w d i t c h l e c t u r e : T h ed e t e r m i n a n t o f m y o c a r d i a l o x y g e n c o n s u m p t i o n . P h y s i o -l o g i s t , 1 2 , 6 5 - 9 3 .D A V I S , D . & K L A I N E R , M . S . ( 1 9 4 0 ) . S t u d i e s i n h y p e r t e n -s i v e h e a r t d i s e a s e . A m. H e a r t J . , 1 9 , 1 9 8 - 2 0 5 .DAWBER, T . R . & KANNEL, W . B . ( 1 9 6 1 ) . S u s c e p t i b i l i t y t oc o r o n a r y h e a r t d i s e a s e . M o d . C o n c e p t s c a r d i o v a s c . D i s . ,3 0 , 6 7 1 - 6 7 6 .DE C H A M P L A I N , J . , FARLEY, L . , C OUSINEAU, D . & VANAMERINGEN, M . R . ( 1 9 7 6 ) . C i r c u l a t i n g c a t e c h o l a m i n el e v e l s i n human a n d e x p e r i m e n t a l h y p e r t e n s i o n . C i r c u l a t .R e s . , 3 8 , 1 0 9 - 1 1 4 .GOODWIN, J . F . & OAKLEY, C . M . ( 1 9 7 2 ) . T h e c a r d i o m y o -p a t h i e s . B r . H e a r t J . , 2 4 , 5 4 5 - 5 5 2 .GORDON, T . & KANNEL, W . B . ( 1 9 7 1 ) . P r e m a t u r e m o r t a l i t yf r o m c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e . JAMA, 2 1 5 , 1 6 1 7 - 1 6 2 6 .

H E N R Y , W . Z . , C LARK, C . E . & EPSTEIN, S . E . ( 1 9 7 3 ) .A s y m m e t r i c s e p t a l h y p e r t r o p h y ( A S H ) : T h e u n i f y i n g l i n ki n t h e IHSS d i s e a s e s p e c t r u m . C i r c u l a t i o n , 4 7 , 8 2 7 - 8 3 2 .H I L L , L . S . , M O N A G H A N , M . & R I C H A R D S O N , P . J . ( 1 9 7 9 ) .R e g r e s s i o n o f l e f t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y w i t h a n t i -h y p e r t e n s i v e t h e r a p y . B r . J . c l i n . P h a r n a c . , 7 , 2 5 5 S - 2 6 0 S .HODGE, J . V . & S M I R K , F . M . ( 1 9 6 7 ) . T h e e f f e c t o f d r u gt r e a t m e n t o f h y p e r t e n s i o n o n t h e d i s t r i b u t i o n o f d e a t h sf r o m v a r i o u s c a u s e s . A m. H e a r t J . , 7 3 , 4 4 1 - 4 5 2 .HOLLANDER, W . ( 1 9 7 6 ) . R o l e o f h y p e r t e n s i o n i n a t h e r o -s c l e r o s i s a n d c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e . A m. J . C a r d i o l . ,

3 8 , 7 8 6 - 8 0 0 .KARLINER, J . S . , WILLIAMS, D . , GORWIT, J . , C R AWFO RD,

M . H . & O ' R O U R K E , R . A . ( 1 9 7 7 ) . L e f t v e n t r i c u l a r p e r -f o r m a n c e i n p a t i e n t s w i t h l e f t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h yc a u s e d b y s y s t e m i c a r t e r i a l h y p e r t e n s i o n . B r . H e a r t J . ,3 9 , 1 2 3 9 - 1 2 4 5 .MEERSON, F . Z . ( 1 9 6 9 ) . M y o c a r d i u m i n h y p e r f u n c t i o n ,h y p e r t r o p h y a n d h e a r t f a i l u r e . C i r c u l a t . R e s . , 2 5 ,s u p p l . I I , I I I - 1 6 3 .M U L T I C E N T R E I N T E R N A T I O N A L STUDY GROUP. ( 1 9 7 5 ) .I m p r o v e m e n t i n p r o g n o s i s o f m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n b yl o n g - t e r m P - a d r e n o c e p t o r b l o c k a d e u s i n g p r a c t o l o l . B r .m e d . J . , 3 , 7 3 5 - 7 4 0 .P O P P , R . L . & H A R R I S O N , D . C . ( 1 9 6 9 ) . U l t r a s o u n d i n t h ed i a g n o s i s a n d e v a l u a t i o n o f t h e r a p y i n i d i o p a t h i c h y p e r -t r o p h i c s u b a o r t i c s t e n o s i s . C i r c u l a t i o n , 4 0 , 9 0 5 - 9 1 4 .R I C H A R D S O N , P . J . & VO N B I B R A , H . ( 1 9 7 8 ) . N o n - i n v a s i v ee v a l u a t i o n o f t h e a c u t e c a r d i a c e f f e c t s o f m e t h y l d o p aa n d p r o p r a n o l o l i n p a t i e n t s w i t h m i l d t o m o d e r a t eh y p e r t e n s i o n . I n M e t h y l d o p a i n H y p e r t e n s i o n . E d .Z a n c h e t t i , A . P p . 1 2 7 - 1 3 2 .S E N , S . , T A R A Z I , R . C . & BUMPUS, F . M . ( 1 9 7 7 ) . C a r d i a ch y p e r t r o p h y a n d a n t i - h y p e r t e n s i v e t h e r a p y . C a r d i o v a s c .R e s . , 1 1 , 4 2 7 - 4 3 3 .S Y M O N S , C . , R I C H A R D S O N , P . J . & F E I Z I , 0 . ( 1 9 7 4 ) . H y p e r -t r o p h i c c a r d i o m y o p a t h y a n d h y p e r t h y r o i d i s m . T h o r a x ,2 9 , 7 1 3 - 7 1 9 .T O S H I M A, H . , KOGIA, Y . , YOSHIOKA, H . , AKIYOSHI, T . &K I M U R A , N . ( 1 9 7 5 ) . E c h o c a r d i o g r a p h i c c l a s s i f i c a t i o n o fh y p e r t e n s i v e h e a r t d i s e a s e . J a p . H e a r t J . , 3 7 7 - 3 9 3 .V E T E R A N S A D M I N I S T R A T I O N C O O P E R A T I V E S T U D YGROUP. ( 1 9 7 0 ) . JAMA, 2 1 3 , 1 1 4 3 - 1 1 5 2 .V E T E R A N S A D M I N I S T R A T I O N C O O P E R A T I V E S TUDYG R O U P . ( 1 9 7 2 ) . C i r c u l a t i o n , 4 5 , 9 9 1 - 1 0 0 4 .

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HYPERTENSION & A N GI N A PECTORIS 253S

DR H O L L EN BE R G ( C h a i r m a n ) : T w o s p e a k e r s s a i dt h i n g s t h a t s u r p r i s e d me a s a n o n - c a r d i o l o g i s t . F i r s t ,D r R i c h a r d s o n , i n y o u r u s e o f t h e H o l l a n d e r s c h e m at h e r e s e e m e d t o b e a n i n e v i t a b l e l i n k b e t w e e n l e f tv e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y a n d d e c r e a s e d m y o c a r d i a lc o n t r a c t i l i t y ; a n d f r a n k l y , t h a t a r r o w s u r p r i s e d m e . Id i d n ' t r e a l i z e t h e r e w a s . T h i s s t a t e m e n t s u r p r i s e d m e .DR R I CH A RDS O N ( L o n d o n ) : O n t h e q u e s t i o n o fm y o c a r d i a l c o n t r a c t i l i t y , o b v i o u s l y i n t h e e a r l y s t a g e so f d e v e l o p i n g l e f t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y ,m y o c a r d i a l c o n t r a c t i l i t y w i l l b e n o r m a l ; b u t I t h i n k

t h a t i n t h e l a t e r s t a g e s , a f t e r t h e s t a t e o fc o m p e n s a t o r y h y p e r t r o p h y , t h e r e i s a l t e r a t i o n i n t h el e f t v e n t r i c u l a r m y o c a r d i a l f i b e r s w i t h f i b r o s i sd e v e l o p i n g ; a n d a t t h i s s t a g e , c o n t r a c t i l i t y i s l i k e l y t ob e r e d u c e d a n d t h i s a l t e r a t i o n t h e n i m p o s e s i t s ownp r o b l e m s .DR H O L L E N B E R G : S o i t ' s n o t h y p e r t r o p h y p e r s e .DR R I C H A RD S O N: I t i s t h e e v e n t s w h i c h i n f a c ts u r r o u n d t h a t a n d t h e o t h e r a l t e r a t i o n s t h a t t a k ep l a c e a t t h a t t i m e .