huancayouci
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UCI ANTIBIOTICOS 2007
Dr Ciro Maguiña Vargas ([email protected])Profesor Principal Universidad Peruana Cayetano Heredia.Director asociado I. Medicina Tropical A. V. Humboldt2007
Uso racional de antimicrobianas19301930 19401940 19501950 19601960 19701970 19801980 19901990 20002000
Quinolonas Quinolonas 19621962
EstreptograminasEstreptograminas19621962
Glicopéptidos Glicopéptidos 19581958
Macrólidos Macrólidos 19521952
Aminoglucósidos Aminoglucósidos 19501950
Cloramfenicol Cloramfenicol 19491949
Tetraciclinas Tetraciclinas 19491949
Betalactámicos Betalactámicos 19401940
Sulfonamidas Sulfonamidas 19361936
This is the timeline of antimicrobial (anti-infective) therapy. The years show when given antibiotic was
released onto the pharmaceutical market.
1939 sulfacetamide 1940 sufamethizol 1942 penicillin G 1942 sulfadimidine 1943 sulfamerazine 1944 streptomycin 1947 sulfadiazine 1948 chlortetracycline 1949 chloramphenicol 1949 neomycin
1950 oxytetracycline 1950 penicillin G procaine 1952 erythromycin 1954 benzathine penicillin 1955 spiramycin 1955 tiamphenicol 1955 vancomycin 1956 penicillini V 1958 colistin 1958 demeclocycline
1988 isepamycin 1988 midecamycin 1988 rifapentine 1988 teicoplanin 1989 cefpodoxime 1989 enrofloxacin 1989 lomefloxacin 1990 arbekacin 1990 cefozidime 1990 clarithromycin 1991 cefdinir 1992 cefetamet 1992 cefpirome
1992 cefprozil 1992 ceftibufen 1992 fleroxacin 1992 loracarbef 1992 piperacillin/tazobactam 1992 rufloxacin 1993 brodimoprim 1993 dirithromycin 1993 levofloxacin 1993 nadifloxacin 1993 panipenem/betamipron 1993 sparfloxacin 1994 cefepime
Uso Racional de Uso Racional de AntibiAntibióóticosticos
Dr. Aníbal SosaDr. Aníbal Sosa
Director, Programa Internacional Director, Programa Internacional
La Alianza para el Uso Prudente La Alianza para el Uso Prudente
de los Antibióticos (APUA)de los Antibióticos (APUA)
Uso Racional e los Antibióticos, Uso Racional e los Antibióticos, Mecanismos Mecanismos de Control. Lima, Perúde Control. Lima, Perú
www.cmp.org.peUso racional antibioticos
2006 vol(1)
Descubrimiento de los Descubrimiento de los AntibiAntibióóticos y Apariciticos y Aparicióón de n de
ResistenciaResistencia
June 2001. Modified by A. Sosa from Julian E. Davies in “Antibiotic Resistance: Origins, Evolution, Selection and Spread,” SB Levy, J Goode, D Chadwick, eds., 1997. ©
John Wiley & Sons Limited. Reproduced with permission.
Antibiotic Discovered Introduced
into Clinical
Use
Resistance
Identified
1940(methicillin 1965)
Streptomycin 1944 1947 1947, 1956
Tetracycline 1948 1952 1956
Erythromycin 1952 1955 1956
Vancomycin 1956 1972 1987
Gentamicin 1963 1967 1970Linezolid 2000 2000 2001
Quinupristin-Dalfopristin 1999 2000 2000
Penicillin 1940 1943
Antibiotic Discovered Introduced
into Clinical
Use
Resistance
Identified
1940(methicillin 1965)
Streptomycin 1944 1947 1947, 1956
Tetracycline 1948 1952 1956
Erythromycin 1952 1955 1956
Vancomycin 1956 1972 1987
Gentamicin 1963 1967 1970Linezolid 2000 2000 2001
Quinupristin-Dalfopristin 1999 2000 2000
Penicillin 1940 1943
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Staphylococcus aureus resistente a meticilina (oxacilina)
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Enterococos resistentes avancomicina
Pacientes de unidades de atención general
Pacientes de unidades de cuidados intensivos
Resistencia de los agentes patógenos causantes de infecciones nosocomiales a
diversos antimicrobianos
Fuente: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System
Enlace a: NNIS Online at CDC
Usage (kilograms of active ingredient)
Type of antibiotic Animal (1996 survey)
Human (1996 or 1997/98)
Cephalosporins (beta lactams, including penicillins)
121,603 314,498
Tetracyclines 323,151 47,500
Aminoglycosides (e.g. streptomycin)
37,058 5,409
Macrolides (e.g. erythromycin)
71,222 47,696
Genes de resistencia
Bayer y BMS han decidido cerrar sus divisiones de infecciosas.
GSK/MSD y Wyeth han decidido reducir de manera ostensible la investigaciòn en uevos antibióticos
Pfizer y otras compañías aun tienen interes en desarrollar nuevos antibióticos
Compañías nuevas, de tamaño mas pequeño o regional en Europa y/o USA están interesadas en estos derarrollos.
¿Tendremos nuevos antibioticos?
Viejos antibióticos 2007
Aztreonam: Bacterias gram(-) incluyendo Pseudomona aeruginosa. No nefrotóxico, gestantes complicadas. Imipenem, Meropenem : Sepsis, Infecciones graves ginecológicos, abdominalesOxacilina: Estafilococo coagulasa +(artritis piògena, sepsis)Vancomicina: MRSA
. CEFALOSPORINAS 3ra GEN NO ANTIPSEUDOMONAS CEFOTAXIME Y
CEFTRIAXONE
Espectro Gram (+)Adecuado contra: S. penumoniae MSSA Otros Gram (+)Espectro Gram (-) No cubrimiento P. aeruginosa No cubrimiento gérmenes multiresistentes Ninguna Cefalosporina cubre EnterococosEspectro antianaeróbico Similar a Penicilina
Espectro Gram (+) Superior de Cefepime Seguido por Cefoperazone Sin actividad por CeftazidimeEspectro Gram (-) Actividad antipseudomona y otros gérmenes
multiresistentes Superior de Cefepime Seguido por Ceftazidime Poco activo Cefoperazone Ceftaz . poca actividad contra EnterobacterEspectro Antianaeróbico Similar a Penicilina
CEFALOSPORINAS 3ra y 4ta GEN ANTIPSEUDOMONAS
CEFTAZIDIME, CEFOPERAZONE, CEFEPIME
Cefepime: Uso Clínico
Efectivo en niños y adultosEstudios de eficacia en: Neumonia (nosocomial y extrahospitalaria) Bacteremia Infección del tracto urinario Infecciones de piel y partes blandas Intra-abdominales (+ metronidazol) Meningitis aguda ( = cefalos3) niños Neutropenia febril
AZTREONAM (MONOBACTAM)
UTIL EN NEUMONIA NOSOCOMIAL
ITU NOSOCOMIAL
CUBRE +++ PSEUDOMONA AERUGINOSA
SEGURA GESTANTES ( Categoria B)
NO NEFROTOXICO
SE PUEDE COMBINAR CON DIFERENTES ANTIBIOTICOS: Cefalosporinas, Vancomicina, etc.
Nuevos Antibióticos 1998-2005
1) Nuevas Quinolonas: Gati, Levo y Moxifloxacina: IRTA ( dosis única), para germenes atípicos,.NAC( Neumo®)Gati retirada( hipoglicemia DM)2) Nuevas Cefalosporinas: CEFEPIME para infecciones moderadas y graves nosocomiales( ITU, Sepsis, Neumonia nosocomial3) Linezolid: Para infecciones gram + resistentes( MRSA).
4) Ertapenem: Dosis única para infecciones gineco y abdominales, no sirve para Pseudomona
Neumococos® Penici y Macrólidos
CIM 0.12 - 2 mg/l : +++ Moxifloxacino, Gatifloxacino, Esparfloxacino y Levofloxacino.
Gemifloxacino menor Cim que moxifloxacino( no aprobado por FDA 2000)
Garenoxacino: en fase tres excelentes resultados ( Japón).
Moxi: CMI de 0.25 y Gati de CMI de 0.5 mg/l in vitro frente a neumo® Peni y Neumo ® macrólidos.
CIPROFLOXACINA
ITU ALTO Y BAJOFIEBRE TIFOIDEA, Diarrea del viajero ( 3 dias)PROSTATITIS AGUDA Y CRONICABRONQUITIS CRONICA EXACERBADAOSTEOMIELITIS CRONICA POR PSEUDOMONA.BARTONELLOSIS AGUDA( > 14 años x 14 dias)NEUMONIA NOSOCOMIAL ( complemento)SEPSIS( asociada)PIE DIABETICO( asociada)ETS: Gonorrea, Chancro Blando, no SIFILIS
NUEVAS QUINOLONAS: TOXICIDAD
Quinolona Toxicidad Efecto en mercado
Temafloxacina SUH RETIRADA
Sparfloxacina fotosensibilidad Muy restringida
Levofloxacina tendinitis Ninguno
Grepafloxacina QTc RETIRADA
Trovafloxacina SNC, hepático RETIRADA
Cinafloxacina SNC, fotosens. RETIRADA
Gatifloxacina QTc Observación
Moxifloxacina QTc Observación
Gemifloxacina Observación
Resistencia de S Neumoniae a Levofloxacina: Davidson R, et al
NEJM 2002;346-747-50
Reporte de cuatro casos clinicos de Neumonia neumocócica tx con levofloxacina:
En este reporte la® a Levo se acompaña de alto % de ® a otras FQ con actividad para S Neumoniae.
La aparición de ® durante el tratamiento
Rev. Ch. Inf vol 19 2002
The Bactericidal Activity of Moxifloxacin in patients with
Pulmonary TBC400 mg Moxifloxacin, 300 INH, 600 RFP
INH en pacientes con Bk+ ( esputo)fue más activa que rfp y moxi. Moxi actividad similar a RFP
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2003 Aug 13, vol
2006
Retiro del mercado :GATIFLOXACINA : Hipoglicemia. Hiperglicemia
TELITROMICINA No Bronquitis, sinusitis faringitis amigdalitis
Contraindicada Miastenia Gravis.
Peligroso en Daño Hepàtico
Infecciones por estafilococo
meticilinoresistenteVANCOMICINA( incremento R)
TEICOPLAMINA
LINEZOLID (2000)
ESTREPTOGRAMINAS
NUEVOS CONCEPTOS
Aminoglucosidos : Dosis única < nefrotoxicidad y ototoxicidadDosis > de Amoxicilina y usada cada 12 horas permite usar en resistencia intermedia para neumococo con igual eficacia que cuando se usaba tres veces.Tetraciclina puede ser usada en neumonía comunitaria no complicada
Dosificación de ATBAminoglucósidos-Nuevas FQ
Los aminoglucósidos y nuevas FQ son Cmax/CIM dependientes
Conviene usarlos en una única dosis diaria
Frimodt; N. Int.J.Antimic.Agents 19: 333, 2002Casellas JM y Cha Torea JC: Guía de Terapéutica Antimicrobiana en Terapia Intensiva. 2ª Edición, Bs As, 1998Craig W. CID (2002)
Consideraciones farmacocinéticas
Además tienen un efecto postatb intenso contra diversas cepas, vale decir que la acción inhibitoria, continua después que el atb ha sido removido del entorno bacteriano.
Objetivo es alcanzar picos altos mediante dosis elevadas en forma espaciada mayor eficacia y < riesgo de toxicidad
Dosis con AG concentraciones 10 Veces superiores al CIM
Nuevas consideraciones farmacocinéticas
Los Aminoglucósidos y las quinolonas tienen una curva bactericida concentración dependiente obteniéndose la > velocidad bactericida con concentraciones cercanas al pico.
Dosificación de ATBFluorquinolonas (FQ)
Dependen tanto de AUC/CIM como de CmaxTodas las FQ deben usarse a la máxima dosis posible y por el menor tiempo posible para evitar emergencia de resistencia (mutaciones sucesivas)Las nuevas FQ (levo; gati; moxi) son más activas que cipro sobre gram positivos
Las nuevas FQ no presentan ventajas sobre cipro en gram negativos (excepto S.maltophilia)
Frimodt; N. Int.J.Antimic.Agents 19: 333, 2002Casellas JM y Cha Torea JC: Guía de Terapéutica Antimicrobiana en Terapia Intensiva. 2ª Edición, Bs As, 1998Craig W. CID (2002)
Tratamiento según antibiograma
1. Es preferible en pacientes críticos conocer la CIM (no se puede aplicar FD sin CIM)
2. Sin embargo el método de discos brinda buena información para el microbiólogo avezado que usa productos de calidad (No! multidiscos argentinos!)
Casellas JM y Cha Torea JC: Guía de Terapéutica Antimicrobiana en Terapia Intensiva. 2ª Edición, Bs As, 1998
NUEVOS CONCEPTOS
Nuevos macrólidos: Solo usarlo para casos especiales( claritromicina+ amoxicilina en H. pylori), neumonia moderadas comunidad.
Nuevas Quinolonas: Para algunas infecciones respiratorias atípicas.
Problemas con el Uso de los Problemas con el Uso de los AntimicrobianosAntimicrobianos
Aparición de resistencia Effectos adversosCosto del tratamiento completo Presion para prescribir antibioticosCostos para desarrollar nuevos
antibioticosUso appropiado no bien definido
Resistencia antibiótica, factores relacionados a la emergenccia
Antibiótico: Uso indiscriminado de antibióticoUso de ATB por tiempo prolongado+Profilaxis antibiótica erronea (ciprofloxacina, cefuroxime ceftriaxone,vancomicina,etc )Antibióticos de amplio espectroUso de atb en animales (50%)Poblacionales.Portador hospitalarioPaciente institucionalizado(quemados, traumas)UCI
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Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosporina de 3a generación
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Pseudomonas aeruginosaresistente a fluoroquinolona
Pacientes de unidades de atención general
Pacientes de unidades de cuidados intensivos
Resistencia de los agentes patógenos causantes de infecciones nosocomiales a
diversos antimicrobianos
Fuente : National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System
UROCULTIVOS MDR
> 1 Cultivo + Proced.UCI = OR : 4.1
Procedencia Cirugia = OR :5 .9
Resistenica Cefalosporina
Tercera = OR : 30.6
Resistencia aminoglúc. = OR: 18
Resistencia quinolonas = OR: 31.5
Tabla 3 Analisis multivariado factores riesgo para P seudomona aeruginosa
imipenem resistente
Friesgo estimate p value OR (95% CI)
Imipenem 1.6 <0.0001 4.96( 2.88- 8.57)Vancomicina 0.59 0.02 1.80(1.09-2.96)
Piper-Tazob. 0.87 0.0011 2.39 (1.42- 4.03)
Aminoglicos. 0.78 0.0015 2.19(1.35-3.56)
Intensive care uni 1.18 <0.0001 3.26(1.82-5.87)
CLINICAL INF DISEASE 2002
CARBAPENEMS IMIPENEM, MEROPENEM
Espectro Gram (+) Se considera in vitro que Imipenem podría
ser más activo; Imipenem cubre E. faecalisEspectro Gram (-) Se considera a Meropenem más activo in
vitro (MICs menores) Cubrimiento potente Gram (-) De elección en infecciones por gérmenes
multiresistentes y productores de BLEE
. La utilización empírica de un Carbapenem está indicada en:
Shock séptico o sepsis Infecciones severas por bacterias
productoras de BLEE Sospecha de gérmen
multiresistente No respuesta del antibiótico inicial
a las 48 – 72 hrs
CARBAPENEM
Resistencia bacteriana
Meropenem ImipenemDéficit de porina D2 No Si
-lactamasa Si Si
Carbapenemasa
zinc-dependiente ++ ++
zinc-independiente + +++
Eflujo +++ +
PLP insensibles (E. faecium, SMR) Si Si
Problema de Pseudomona MDR
Pseudomonas aeruginosa resistente por lo menos a los siguientes 4 tipos de fármacos:Fluoroquinolonas: CiprofloxacinaB- lactámicos: Piperacilina, ceftazidima ImipenemAminoglucósidos: Amikacina
CID 2002:34;634-40
Clinical Infectious Diseases 2004; 38:670–7
Journal of Hospital Infection (2004) 57, 112–118
China, casos: 44 controles:68
Pseudomona multi®
Resistencia ® de Pseudomona intermedia:
1) Asociar atb (mecanismos diferentes acción): ej: Ceftazidime 2g c/8 horas o Cefepime 2gr c/8 horas( pared celular) + Ciprofloxacina 400 mg c/ 8 h.( DNA)+ Amikacina 1gr( sintesis proteina)
OPCIONES TERAPEUTICAS Colistina EV (Polimixina B)
Levin et al CID 2000: 2/3 recuperación
Otras cuestionadas:para cepas (r) Pseudomona, AcinetobacterColitisna+ CTM o AZT o RFP
PIPERACILINA• Acilureido penicilina introducida en la década
del 80 por Lederle (hoy Wyeth-Whitehall)• Presentaba espectro más amplio que las
aminopenicilinas y mayor potencia que las carboxipenicilinas (carbenicilina,ticarcilina)
• Activa sobre P. aeruginosa (70-90% -2002)• Conserva la actividad de aminopenicilinas
sobre estafilococos METI S; enterococos; estreptococos (incluyendo neumococos)
• Más activa que ampicilina sobre anaerobios
TAZOBACTAMA
Beta-lactámico , inhibidor suicida de beta-lactamasas (BLASAS) (excepto cromosómicas inducibles)
Triazoderivado de sulbactama
Más potente que sulbactama como inhibidor
Es buen inhibidor de las beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) prevalentes en USA (TEM derivadas, SHV derivadas)
Es el más efectivo inhibidor de las BLEE prevalentes en el Cono Sur (CTX-M)
Sin embargo, debido al efecto inóculo no es efectivo clínicamente frente a BLEE de tipo CTX-M (Klebsiella pneumoniae,E.coli)
Casellas JM. JAC (1999) 44 (supp A): 16
TAZOBACTAMA
PIPERACILINA-TAZOBACTAMA
(PIP-TAZ)La creciente resistencia a PIP llevó a Lederle a comercializar PIP-TAZLa combinación 8/1 (PIP-TAZ) mostró ser la más conveniente por la farmacocinetica y acción inhibidora de BLASASNo actúa sobre productores de cefalosporinasa cromosómica pero no los induceNo es efectiva clínicamente sobre las BLEE del Cono Sur pero no los selecciona
Casellas JM. 3º Simposio sobre Resistencia Bacteriana en LA. Cali (2005)Casellas JM y cols Diag Microbiol Infec Dis (2003) 47: 527
En 2003-04 en el Cono Sur resultó más activa que imipenem sobre P. aeruginosa y levemente inferior a meropenem (> 75% S)Es activa sobre 60-75 % de cepas de Acinetobacter spp. debida a la acción instrínseca de TAZEs más activa que metronidazol sobre anaerobiosCubre enterococos (excepto Vanco R)Cubre 100% de neumococos en inf. RespiratoriasCubre 100% de SAMS y SCNMS
Casellas JM y cols Diag Microbiol Infec Dis (2003) 47: 527
PIPERACILINA-TAZOBACTAMA(PIP-TAZ)
Pseudomona®
Infusión continua: MEROPENEM 1 gr dosis carga y 6gr/ d en 24 horas oCEFEPIME 1 gr dosis carga y 4 gr/d en 24 horas + Ciprofloxacina y AmikacinaSi ® es muy alta: Colistina ev, (+++ en bacteremias e ITU), pero en neumonia no satisfactoria( baja concentración de la droga)
Acinetobacter Baumanii: Clinical infectious Diseases 2003;36:1111-
118MAJOR ARTICLE Treatment of Multidrug-Resistant Acinetobacter
baumannii
Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) with
Intravenous Colistin: A Comparison with
Imipenem-Susceptible VAP
J. Garnacho-Montero,1 C. and J. Madrazo-Osuna3
1Intensive Care Unit, 2Infectious Disease Service,
and 3Neurophysiological Department, Hospital
Universitario Virgen Del Rocio, Seville, Spain
Germenes especiales infecciones nosocomiales
Alcaligenes xylosoxidans : ++ IMI, MER.
Acitenobaccter baumanni : ++ FQ+Amikacina o Ceftaz, IMI, MER, AMP/sulbactam
Enterobacter sxpp (aerogenes, cloacae):++ Ertapenem, o IMI, MER o Peni AP + AG AP
Enterococcus faecium .++ Synercid, Linezolid
Xantomona maltophila: ++ TMP/SMX o TC/CL o Aztreonam+ TC/CL
Rodoccocus .+++ Eritromicina o IMI + RFP
Oral streptogramins in the management of patients
with MRSA2003, aparecen las primer estreptograminas para uso oral para MRSA.
PRISTINAMYCINA.
Uso en infecciones piel, tejido celular subcutaneo, torax, etc.
Advances Access Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2003) 51, 731-735
IDSA Chicago 2002 RAMOPLAMINA Fase III
RAMOPLAMINA Para tratar Enterococo ® Vancomicina(VRE) y ® a LINEZOLID o SYNERCID( Q/D)Forma oral bactericida, no se absorbe sistémicamente, para decolonizar VRE del tracto gi
Dr LOSEE Ling, et al. Isreal, Bostón.Estudio 53,
DORIPENEN (S=4661)
Japón, se descubierto este nuevo atb activo cepas aeróbicas, anaeróbico gram + y negativo in vitro Pseud.aeruginosa S. aerues neumococo® PRSP útil para infecciones serias
Penincula Pharmaceuticals , Inc Shionigi 2003 ( APUA?
Dalbavancin
Nuevo glycopéptido con un T1/2 vida media larga( 9-12 días)Estudio randomizado doble ciego 1100 mg ev de dalbav, 1000 mg y 500 mg 1 semana depués.vs Tx standardAislo 83% cultivo + S aereus.Clinica: dos dosis 94.% cura, 61.5%( 1 dosis) , tx standard(76.2%)
Otros Carbapenems
Parenteral:Panipenem-betamipronBiapenem Lenapenem
Oral:FaropenemSanfetrinem b-lactam tricyclic: trinems . CS-834 (prodroga R-95837) L-084
Replidyne
Faropenem ( Sanafi Adventis)
Bronquitis aguda, Nac, Infecciones de piel y oido de niños.
Daptomicina Glicopéptido derivado de S. roseosporus, 1980
Bactericida contra Gram positivos incluyendo cepas multidrogo-resistentes
Fijación a menbrana celular, altera potencial de membrana y sínteis proteica
MIC90 para muchos Gram positivos es 1 ug/ml
MIC90 para enterococs: 2-4 ug/ml
Dosis única diaria 6mg/kg
Eliminación urinaria, metabolitos ??
Se espera que resistencia aparezca tardíamente
Dvorchik BH. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:1318-23.
TELEVANCIN 2005
Lipoglycopeptido.
Usa en MRSA +++
Bactericida +++ muchos gram + actua disrupiendo la sintesis de la pared celular y integridad menbrana celular de MRSA
Antim. Agent Chemot march 2005
Tygecyclina 2007
Derivado Minociclina ev
Uso 500 mg ev cada 12 horas
Amplio espectro Gram + Gram (-)
Mrsa, Atypicos , anaerobios
Amplio estudios clinicos
Piel, Neumonia, etc
Newest Approaches to treatment of PID. Clinical Infectioud Diseases
( CID) 2007: 953-60Ofloxacina y cipro-clindamicina: 100% ( M.Gonococo, Clamidia tracomatis)Azitromicina oral 98% erradicación C. tracomatosi N gonorrea. , mycoplasma hominisMoxiflo :+++ Ng, CT, M homi, Myc genit. Gram(-)En cambio la combinación Doxiciclina- metronidazol ( 2 trabajos) : cura baja 35-55%
Clinical Infectious Diseases ( CID 2007: 44: S27-72 Nac terapia
empírica I. -Ambulatario:Sin atb no usado en tres meses
A: Macróido ( evidencia 1) o tetraciclina (evidencia 3)II.- Si comorbilidad ( renal, Diabetes M, alcohol, uso atb 3 meses
A Fluorquinolona: Moxifloxacina, Gemifloxacina . o Levofloxacina : 750 mgx dia (ev 1)B – Betaláctamico + macrolido ( evidencia 1)
CID 2007: 44: S27-72 Nac terapia empirica
III.- En regiones con Mic >16 ® macrolidos Stre Neummococo, considerar Terapia II.
IV.- En Hospitalizado no UCI
Fluorquinolo (ev 1) o belatacmico +macrolido
UCI:
Un betalactamico( Cef tercer o cuarta) : amp /sulbactam +azitro o fluorquinolo, si alergia peni, usar aztreonam
Recomendaciones Sugeridas Recomendaciones Sugeridas para Mejorar el Uso de los para Mejorar el Uso de los
Antimicrobianos en Antimicrobianos en HospitalesHospitales Restricción en el formulario
Paro automático de las ordenes
Substitución automática
Guías para el uso de antibióticos
Profilaxis óptima en cirugía Educación
Detalle académico
Requiere aprobacion/consulta con ID
Perfiles de susceptibilidad y resistencia de patógenos importantes
¿Como Mejorar el Uso de ¿Como Mejorar el Uso de Antibióticos?Antibióticos?
Educar los médicos Educar los pacientes Mejor disponibilidad en herramientas de
diagnóstico Apoyo para realizar investigaciones (consumo) Mejor manejo de información Disponibilidad de los antibioticos de acuerdo al
nivel de entrada del paciente
Estrategias para reducir la resistencia a ATB en infecciones de pacientes
críticos
DesescalonamientoRestricciónCiclajeHeterogenicidadAplicación de conceptos FC/FDTratamiento según PSA en cuánto posibleLimitación de profiláxisMedidas de barrera (Comité de Infecciones)Nuevos ATB
Es- calamiento
Se toman las muestras bacteriológicas apropiadas y Se inicia un esquema antimicrobiano empírico de amplio espectroUna vez identificado el agente se reduce el espectro de la terapia mediante la suspensión de los antimicrobianos innecesarios y eventualmente la modificación del AM activo por otro de espectro mas estrecho, si ello es posible.
Es- calamiento
No aumenta la mortalidad
Ni la duración de la estadía en UCI
Reduce significativamente la incidencia de resistencia y sobreinfección
Hoy hay hemocultivos automatizados, mejores técnicas de muestras.
. DesescalonamientoMaximizar tratamiento empírico inicial (TEI)Reducción del espectro ATB según documentación de la PSA (antibiograma) Ej 1: rotar vancomicina a C1G; PTZ ó AMINO-SUL en SAMS ó SCNMSEj 2: rotar vancomicina a RFP-TMS en SAMR Ej 3: rotar IMI o MERO a PTZ + AMK en inf. por BGN ó P.aeruginosa ó polimicrobianas
Hughes WT y cols. CID (2002) 34: 730
CiclajeConsiste en la rotación prevista de ATB cada 6 meses a 1 añoSe basa en “suponer” que el retiro de un ATB durante un período reduce la presión de selección de RToma como referencia “exitosa” un estudio de Gerding en los 80 con el que se limitó el uso de GEN y sólo se usó AMIKACINA. La literatura dice que fue exitosa, Estudoi de Casellas , a los 6 meses tuvimos aislados de Pa, Acineto y Kp AMK R y aparición de la primera Kp BLEE
Gerding d y Larson R. Am J Med (1985) 79: 1Casellas JM y Golberg M. Infection (1989) 17: 434
Inconvenientes del ciclaje
Las experiencias en el siglo XXI no han demostrado ventajas y si selección de R que obligó a interrumpir el ciclajeNo hay muchas posibilidades de rotación. Ej: CARB y GP excluidos por ser de TEI; C3G y FQ excluidos por selección de R; Posibilidades: AMINOP+IBL ó PTZ+AG; FEP+AG
Quinn J. 2º Simposio sobre Resistencia bacteriana en LA. Cartagena de Indias (2004)Casellas JM. 3º Simposio Idem. Cali (2005)
Heterogenicidad
Implica el uso de múltiples tipos de ATB (AG; CAZ; FEP; PTZ; TIC-CLA; FQ; CARB; GP)Esta estrategia ha sido sugerida en instituciones donde la > de pacientes son neutropénicos febriles (PNF)(Ej: Anderson)
Rolston K. CID (2005) 40: 246
Inconvenientes de la heterogenicidad
No hay estudios comparativos que demuestren ventajas
Está basado en centros de asistencia de PNF en USA donde la etiología es diferente de la que ocurre en América Latina (Ej: predominio de SCNMR y EVR en USA y de Ec, Kp BLEE y Pa en AL)
Medidas de barreraSiguen siendo deficientes
Lavado de manos y uso de gel alcohólico
Empleo de guantes y cofias descartables
Uso indebido de brazaletes o anillos en UCI
Desinfección de lavaderos
Esterilización correcta de aparatos invasivos (uroscopio, laparoscopio, broncoscopio,…)
Equipos de enfermeras y médicos adiestrados en la colocación de sondas y catéteres venosos
Estrategias para mejorar la Estrategias para mejorar la prescripción de prescripción de
antimicrobianos (1)antimicrobianos (1)1.Emplear técnicas de cambio
del comportamiento
2.Educación médica continua
3.Regulación. Venta con receta.
4.Formularios y Políticas de Restricción
Estrategias para mejorar la Estrategias para mejorar la prescripción de prescripción de
antimicrobianos (2)antimicrobianos (2)5. Uso de guías estándares de
tratamiento
6. Educación del paciente en su comunidad
7. Educación de los farmaceutas y técnicos
8. Acuerdo con los representantes de la industria para regular visitas de sus representantes.
9. Validar y evaluar intervenciones
135 countries have treatment guidelines, formularies
Achievements
Treatment guidelines and formulary Treatment guidelines and formulary manuals put the essential drugs manuals put the essential drugs concept into clinical practiceconcept into clinical practice
Estrategias clave para la prevención
Prevención de la infección
Diagnóstico y tratamiento eficaces
Uso acertado de los antimicrobianos
Prevención de la transmisión
Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud
Los médicos tienen la solución en las manos!