hta2001

35Volumen 92. Nº2 - Página

Revista Dental de Chile

Resumen

Summary

Manejo Odontológico delPaciente Hipertenso

Revisión Bibliográfica

1 Unidad de Cirugía Máxilo Facial. Hospital

Clínico San Borja- Arriarán, Santiago de Chile.

2 Departamento de Cirugía y Traumatología

Máxilo Facial. Facultad de Odontología.

Universidad de Chile. Av. Santa María 571,

Recoleta, Santiago de Chile.

Dr. Claudio San Martín M. 2

Dr. Hans Hampel A. 1.2

Prof. Dr. Julio Villanueva

M. 1.2

Dental Management of High Blood Pressure Patients

Autores:

Introducción

La Hipertensión arterial es la elevaciónanormal y sostenida de la presión arterialsistémica que si no es tratada se asociacon un significativo aumento de lamorbilidad y mortalidad, siendo uno delos factores de riesgo de mayorimportancia para la enfermedad coronariay de mayor relevancia para la enfermedadcerebrovascular (1). Puede ser unacondición asintomática por largosperíodos pero finalmente lleva a un dañoen órganos que incluyen riñón, corazón,cerebro y ojos.El odontólogo puede jugar un importanterol en la detección de la hipertensión yen el monitoreo de su tratamiento. Si elpaciente está en desconocimiento de su

condición, el odontólogo puede ser elprimero en detectar una elevación de lapresión arterial o síntomas de laenfermedad hipertensiva o ambos.Además, el odontólogo puede dar unmonitoreo invalorable en aquellospacientes que están enterados de sucondición pero que no están siendocontrolados o que no cumplenadecuadamente su terapia farmacológica.Consecuentemente, los odontólogosnecesitan tomar un rol activo en el equipomultidisciplinario involucrado en eltratamiento y educación de pacientes deriesgo, realizando mediciones rutinariasde presión arterial, dando informaciónsobre cambios en el estilo de vida,

fomentando el seguimiento de la terapiaprescrita por el médico, y realizandoderivaciones adecuadas.Además, se debe tener ciertasconsideraciones en el tratamiento por partedel odontólogo del paciente hipertenso; estasincluyen: monitoreo, identificación,reducción de estrés y ansiedad, evaluaciónde las interacciones farmacológicas,manejo de los efectos colaterales de losfármacos, manejo de la hipotensiónortostática y consideración de los efectosde los fármacos en los tejidos orales(3).El objetivo de este artículo es entregar unarevisión actualizada de la HipertensiónArterial y de su manejo por parte delodontólogo.

Se define como presión arterial normal alos niveles inferiores a 130/85 mm Hg.Se considera también la categoría depresión arterial normal alta, la cualconsidera a personas que tienen mayorprobabilidad de hacerse hipertensos o teneralguna complicación cardiovascular,comparado con los de presión arterial más baja.Se cons idera h iper tenso a todoindividuo de 18 años y más con cifrasde presión arterial iguales o superiores

TABLA I.

Categoría Presión Sistólica Presión Diastólica en mm Hg en mm Hg

Optima < 120 <80Normal < 130 <85Normal alta 130 – 139 85 – 89Hipertensión

Etapa 1 140 – 159 90 – 99 Etapa 2 160 – 179 100 – 109 Etapa 3 igual o > 180 igual o > 110

2.-CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

This article is an update about etiopathogenesis, signs and symptoms and medical management of high blood pressure, and theconsiderations a dentist must have while treating hypertensive, including the managment of high blood pressure related emergencies.

Key Words: High blood pressure, hypertension, dental management.

El presente artículo es una revisión actualizada sobre la etiopatogenia, los signos y síntomas y el manejo médico de la hipertensiónarterial, junto con las consideraciones que el odontólogo debe tener al tratar pacientes hipertensos, así como en el manejo deeventuales emergencias que pueden ocurrir durante la práctica habitual.

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4.-PREVALENCIA EN CHILE.-

Estudios realizados en población de 15 ymás años en la Región Metropolitana yConcepción, muestran cifras de prevalenciade HTA muy similares, 18.8% y 18.6%respectivamente. En Valparaíso, la prevalenciaes de 11.4%, 11.6% en mujeres y 10.6% enhombres(6). En la VII Región, la prevalencia esentre 19.8% a 21.2%(8).Extrapolando estascifras al resto del país, se estima que en chilehabrá 1.700.000 hipertensos.

La prevalencia de HTA aumenta con la edad,con cifras inferiores al 10% en personasmenores de 35 años y superiores al 50% enlos de 65 y más años; aunque en ambos sexosse observa un incremento con la edad, en losvarones adultos jóvenes y de edad media esmayor que en las mujeres de la misma edad,situación que se invierte hacia edades másavanzadas; es significativamente más alta enmujeres de bajo nivel socioeconómico.

La prevalencia en niños es del 1 al 3%. Enembarazadas, la patología es más frecuenteen mujeres multíparas mayores de 30 añosy con antecedentes familiares.

La incidencia en embarazadas es variable,entre el 2 – 30%, y depende de lascaracterísticas demográficas ysocioculturales. En nuestro país, laincidencia es del 15%(2).

a) De causa desconocida (Hipertensión esencial)

b) Enfermedades corticosuprarrenales: Síndrome de Cushing

c) Tumor de origen medular suprarrenal o paraganglionar (Feocromocitoma)

d) Tumor de células yuxtaglomerulares

e) Estrechamiento de una o ambas arterias renales (Hipertensión renal)

5.-ETIOLOGIA:

Las principales causas de hipertensión diastólica en humanos son:

f) Enfermedad Renal :•Glomerulonefritis •Pielonefritis •Enf.poliquística

g) Estenosis Aórtica (Coartación)

h) Policitemia grave

i) Anticonceptivos orales

j) Embarazo

3.-TIPOS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL:

a) Hipertensión Esencial: En el 90% delos pacientes con Hipertensión arterial, lacausa es desconocida, aunque puede serde origen genético o por ingesta exageradade sal.

b) Hipertensión Secundaria: En la cuallos individuos poseen una condición queexplica la presencia de hipertensión. Estascondiciones incluyen enfermedad renal,desórdenes endocrinos y problemas

neurológicos(1). La mayoría de lascondiciones que causan hipertensiónsecundaria llevan a una elevación de lapresión diastólica y sistólica.

a 140/90 mm Hg. Según la magnitud delas cifras de presión arterial tanto sistólicacomo diastólica los hipertensos seclasifican en 3 etapas en orden crecientede magnitud(2) (Tabla I).

En un adulto la presión diastólica esde 90 mm de Hg, y si es mayor a estoes anormal, así como también unapresión sistólica de 140 mm Hg omás. Primariamente, el diagnóstico y

las decisiones de tratamiento se basanen la presión diastólica, sin embargo,datos recientes indican la importanciade ambas presiones en el diagnósticoy tratamiento (Tabla I).

6.-FISIOPATOGENIA:

En general, la presión sanguínea dentrodel árbol arterial depende del gastocardíaco, de la resistencia vascularperiférica y de la volemia. Aumentandoel tono simpático, se aumenta el gastocardíaco y la resistencia periférica; estaúltima también aumenta por la acción dela Angiotensina II y localmente por acciónde la endotelina. Además de estosmecanismos tensopresores, hay otrosfactores tensodepresores que tambiéninfluyen en la presión arterial como sonlas bradicininas, prostaglandinas y factor

relajante endotelial. En general,podríamos resumir que la presión arterialestá regulada por los siguientes factores:

a) Participación del simpático.b) Sistema Renina – Angiotensina –Aldosterona.

c) Volumen extracelular: El sodio es el 90%de los iones que dan osmolaridad efectiva alVEC. Por lo tanto, el tamaño del VECdepende de la masa total de sodio y si estádificultada su excreción, aumenta el VEC.

d) Cambios en la musculatura lisaarteriolar: Los pacientes hipertensoshan mostrado tener alteraciones en elcontenido iónico intracelular y en lasbombas de litio–sodio, sodio-potasio,etc., en los eritrocitos y leucocitos,desencadenando aumento del contenidode sodio intracelular.

e) Disminución de hormonasvasopresoras.En resumen, se puede decir que no esposible integrar todos los mecanismos



Tabla II COMPLICACIONES DE LA HTA.Organo Complicación indirecta Complicación directa

por ateromatosis por HTA

Corazón Angina de pecho Hipertrofia ventricular izquierdaInfarto Miocardio Insuficiencia cardíaca

Cerebro Crisis isquémica transitoria Hemorragia cerebral eTrombosis subaracnoidea infarto lacunar

Encefalopatía hipertensiva

Riñón Estenosis arterial renal NefroesclerosisBenigna o maligna

Ojos Embolo de colesterol Retinopatía hipertensivagrados II, III y IV

Arterias Oclusión de aorta Disección aórticaClaudicación intermitente

7.- SIGNOS Y SINTOMAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La Hipertensión arterial usualmente esasintomática al principio y el paciente sepresenta sin conocimiento de supatología. El paciente con el tiempocomienza a percibir los síntomastempranos de hipertensión arterial comoson la cefalea occipital, cambios en lavisión, oídos retumbantes, vértigo,decaimiento, prurito en manos y pies. Siestán involucrados riñón, cerebro,corazón o los ojos, habrán otros signosy síntomas relativos a esos órganos.El examen del fondo de los ojos puedemostrar tempranos cambios de hipertensiónconsistiendo en hemorragias, estenosis dearteriolas, exudado, y en casos másavanzados, papiloedema. También en casos

más avanzados, el ventrículo izquierdopuede estar hipertrofiado y el ritmo apicaldel ventrículo izquierdo puede serobservado en individuos delgados. El

riñón afectado puede resultar enhematuria, proteinuria, y falla renal.Personas hipertensas pueden quejarse defatiga y de frío en piernas como resultado

acerca de la patología y a que el universode hipertensos esenciales es muyheterogéneo, formado por subpoblaciones

que presentan diferentes mecanismosfisiopatológicos que solo tienen en comúnuna HTA como signo clínico.

descritos en una sola teoría armónica queexplique la causa de la HTA esencial.Esto se debe a la falta de conocimiento

Tabla III.-

SIGNOS SINTOMAS

Lecturas incrementadas de PA Cefalea occipitalEstenosis de arteriolas de retina Pérdida de visiónHemorragias de retina Zumbido de oídos

Vértigo

Falla cardíaca congestiva Prurito en manos y piesPapiloedema Angina pectoralHipertrofia ventrículo izquierdo Falla RenalProteinuria Hematuria

Tempranos

Avanzados

Repercusión orgánica de la HTA

La HTA daña diversos parénquimas yórganos a través de 2 grandesmecanismos:a) Factor mecánico directo por la presiónsanguínea elevada

b) Factor trófico isquémico secundario a laateromatosis, interviniendo directamente enla génesis de esta última.(2)

Hipertensión Arterial en el embarazo

Durante la gestación, las dos formas máscomunes de hipertensión son la inducidapor el embarazo o HTA gestacional, queaparece a la segunda mitad del embarazo,en una paciente normotensa y que senormaliza a los 10 días después delalumbramiento (70% de los casos), y laHTA crónica preexistente, que no estárelacionada con el embarazo y no serevierte luego del parto (2).-

La hipertensión arterial se puede presentaren una enfermedad llamada pre-eclampsia,que ocurre en un 7 al 10% de los embarazos,y es la causa más frecuente demorbimortalidad materna, fetal y perinataly que consiste en un síndrome cuyos signosy síntomas pueden presentarse solos ocombinados, y que entre ellos, lahipertensión arterial es la que marca eldiagnóstico, aunque a veces sólo se presentaedema, proteinuria y alteraciones decoagulación. La pre-eclampsia constituye laexpresión tardía de una alteración tempranaen el desarrollo placentario, es decir , hayuna falla de la penetración del trofoblasto alas arterias espirales uterinas, lo que hace queéstas persistan como vasos de resistencia y hallaun déficit de compuestos vasodilatadores, loque favorece la vasoconstricción y agregaciónplaquetaria. Por lo tanto, la HTA correspondea un fenómeno compensatorio para manteneruna perfusión útero-placentaria adecuada. Estoexplica que la medida terapeútica másimportante sea el reposo materno ya quefavorece los mecanismos de redistribución deflujos circulatorios para atenuar el compromisode órganos ( feto) y la interrupción oportunade la gestación, cuando las condicionesmaternas y /o fetales lo requieran.-(2).


9.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN:

Si las medidas no farmacológicasfueron insuf ic ien tes para logra rnormotens ión , o s i e l pac ien tepresenta una hipertensión etapa 1 conrepercus ión orgán ica o unahipertensión etapa 2 y 3, se instalarátratamiento farmacológico.

Todos los fármacos tienen efectoscolaterales, dependiendo del dañoorgánico que tenga el paciente, de sust ras to rnos metaból icos y

enfermedades asociadas, un fármaco puede estar justificado en un enfermo,pero contraindicado en otro.

1.- BETABLOQUEADORES: Propanolol, Nadolol, Timolol, Atenolol, Pindolol,Metoprolol, Acetobutolol.

2.- DIURETICOS: Hidroclorotiazida, Clortalidona, Metolazona

3.- INHIBIDORES DE LA ENZIMACONVERTIDORA (IEC): Captopril, Enalapril

4.- ANTAGONISTAS DE CALCIO: Nifedipino, Nitrendipina, Verapamil, Diltiazem.

de cambios arteriales periféricos queocurren en la hipertensión avanzada.Estos hallazgos pueden ser vistos enpacientes que tienen hipertensión esencialcomo en pacientes que tienen hipertensiónsecundaria. Sin embargo, signos ysíntomas adicionales pueden serpresentados en hipertensión secundariaque están asociados con la enfermedad

fundamental(1).En el caso de pacientes consumidores decocaína, estos no están asociados conHTA crónica, pero los intoxicados puedendesarrollar un tipo de HTA complicada,con dolor torácico y taquicardia. Signossimilares están presentes en laintoxicación aguda con anfetaminas, loque puede producir la muerte en horas.

Algunos pacientes que tomaninmunosupresores, eritropoyetina,mineralocorticoides o esteroidesanabólicos, están en riesgo de desarrollarhipertensión arterial, por lo tanto elodontólogo debe estar en conocimientodel cuidado de ellos, para podermanejarlos correctamente(5).

Es importante identificar al pacienteh iper tenso an tes de empezar untratamiento odontológico, ya que elestrés y la ansiedad asociada con nuestrosprocedimientos pueden alzar la presiónarterial a niveles peligrosos, que podría

resultar en un accidente cerebrovascular oun infarto al miocardio. También esimportante la detección del pacientehipertenso para evitar el uso deprocedimientos como la utilización deciertos vasoconstrictores, por ejemplo en el

control del sangramiento gingival durantela toma de impresiones para prótesis fija.La primera tarea del Odontólogo esidentificar a través de la anamnesis ymedición de la PA a aquellos pacientesportadores de hipertensión arterial.

10.- MANEJO ODONTOLÓGICO PROPIAMENTE TAL:

8.- TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN:

La meta ideal del tratamiento de lapoblación hipertensa es obtener lanormotens ión de todos losindividuos. La corrección de hábitoso conductas defectuosas, permitereducir significativamente el nivelde la presión arterial. Este concepto

Indicaciones para el uso exclusivo demedidas no farmacológicas:• A niños y adolescentes cuyas presionescursan en los percentiles más elevados.• En hipertensos lábiles y etapa 1, lo quedebería promover la detección dirigida de estapoblación.

ha sido cambiado recientemente porel de “estilo de vida saludable”,para enfatizar no sólo su beneficiocomo medida te rapéu t icaantihipertensiva, sino como unaactitud integral que promueve unavida más saludable.

Al analizar el rendimiento del cambio de hábitos, es evidente el efecto benéfico que sobre la presión arteriallogran las siguientes modificaciones:

1.- Reducción de peso: La disminución del peso es lamedida no farmacológica que obtiene mayor efectoantihipertensivo, disminuyendo mortalidad ymorbilidad cardiovascular.

2.- Disminución de ingesta de sodio.

3.- Reducción de la ingesta de alcohol.

4.- Ejercicio dinámico diario.

5.- Suplementación de Potasio y Calcio

6.- Suspensión del cigarrillo

7.- Suplemento de grasas poliinsaturadas

8.- Otras medidas: La relajación, meditación o yoga ha demostrado unefecto antihipertensivo leve. La más importante es la relajación paramanejar la tensión emocional(2).



Es bueno recordar los objetivos del usode vasoconstrictores en anestesia localpreviamente:

a).- Disminuir la absorción sistémica dela solución anestésica, lo cual aumentala duración y profundidad de éstaademás de disminuir la posibilidad detoxicidad.

b).- Dar hemostasia local, lo que mejoralas condiciones del campo operatorio.

Sin estas ventajas el anestésico local esde menor duración, menos efectivo, seabsorbe más rápido y con mayorposibilidad de toxicidad. Además lasolución anestésica por sí misma esvasodilatadora, lo que puede resultar enmayor sangramiento del campo operatorio.Por otro lado, el potencial peligro delanestésico local que contiene Epinefrina uotro vasoconstrictor en un paciente conhipertensión arterial u otra enfermedadcardiovascular, es un desfavorableincremento de la presión arterial o unaarritmia. En la mayoría de los casos lacantidad de Epinefrina administrada va enun rango de 0.018 mg a 0.054 mg (1 a 3tubos de lidocaína al 2% con Epinefrina al1:100.000).Para comprender la influencia de losvasocons t r i c to res en l a p res iónarterial, hay que entender primero laacción de los vasoconstrictores sobre losreceptores adrenérgicos: alfa 1, alfa 2, beta1 y beta 2. Estos receptores se encuentranen varios tejidos y órganos, sin embargo,predomina un tipo generalmente:

RECEPTORES ADRENÉRGICOS:

Alfa 1: Ubicados en arteriolasperiféricas (producen constricción delas arteriolas en piel y mucosas,aumento de presión sistólica ydiastólica)

Beta 1: Ubicados en corazón (producenaumento de la capacidad cardíaca,fuerza contráctil)

Beta 2: Ubicados en arteriolas delmúsculo esquelético y músculo lisobronquiolar (dilatación de las arteriolasen músculo esquelético e hígado,disminución de la presión diastólica)

Las drogas que estimulan los receptoresadrenérgicos se l lamansimpaticomiméticas, estas son:EPINEFRINA, NOREPINEFRINA,LEVONORDEFRINA, FELIPRESINA,FENILEFRINA.

EPINEFRINA:Potente estimulador de receptores alfay beta. Predominantemente beta 2. Altasdosis de ésta pueden provocar unimportante aumento de la presiónarterial , más la sistólica que ladiastólica, y un aumento del gastocardíaco.

NOREPINEFRINA:Potente estimulador de alfa 1 y beta 1, leveefecto en beta 2, por lo tanto produce unaumento en ambas presiones.

LEVONORDEFRINA:Similar acción a la norepinefrina conmenos acción sobre alfa 1 y levementemayor en beta 2(7).

Se ha determinado por medición directaque en un adulto de 70 kilos la médulaadrenal secreta en reposo un promediode 0.544 ug/minuto de epinefrina(0.009µg/Kg/minuto); y que en un tubocarpule de Lidocaína al 2% conepinefrina al 1:100.000 (18µg) lacantidad de esta última es cerca de 36veces lo que secreta la médula adrenal enreposo por minuto. Después de lainyección de 1 tubo con éstascaracterísticas los niveles plasmáticos seaumentan en 2 a 3 veces sin producircambios en el gasto cardíaco o en la PA.Con 5.4 ml de solución (3 tubos) losniveles plasmáticos aumentan 5 a 6 veces,acompañándose de un aumento del gastocardíaco y aumento de la presión sistólica,pero sin síntomas adversos. En un estudio,se compararon los cambioshemodinámicos tras la inyección delidocaína con epinefrina y norepinefrinaen pacientes normotensos e hipertensos,y se concluyó que los cambios en lapresión arterial y en el gasto cardíacofueron similares pero con una alteraciónmás marcada (aumento en presiónarterial y descenso del gasto cardíaco)en el caso de la norepinefrina. Por lotanto, la concentración de norepinefrinade 1: 20.000.-1:30.000 está contraindicadoen pacientes hipertensos según ésteestudio(9).

USO DE VASOCONSTRICTORES:

Algunos pacientes con hipertensióndiagnosticada pueden estar recibiendotratamiento médico farmacológico, por lotanto hay que preguntar qué estáconsumiendo, para establecer lasposibles interacciones y determinar lasmanifestaciones orales de éstos.

En la primera cita odontológica de unpaciente hipertenso deberían tomarse almenos 2 ó 3 mediciones de presión arterialseparadas por un par de minutos. No debeser tomada inmediatamente a la entrada dela oficina, sino con cinco minutos de reposoprevio. La presión arterial es tomada por tresrazones:

1.- Sirve como base de toma de decisionespara un manejo adecuado del paciente.2.- Sirve para identificar al pacientehipertenso.3.- Es una necesidad médico-legal.

El manejo odontológico del pacientehipertenso tiene como objetivo:

• Reducción del estrés y ansiedad• Establecer relación estable y honesta conel paciente.• Discutir con el paciente sus miedos.• Evitar situaciones estresantes.• Usar premedicación si es necesaria(Benzodiazepinas).

• Usar óxido nitroso si es necesario, evitandohipoxia porque puede producir un aumentobrusco de la PA.• Cambios graduales de posición para evitarhipotensión postural.• Evitar estimulación de reflejos vagales.

La anestesia general se recomienda enlos pacientes ASA I (Saludable, normal)o ASAII (paciente con enfermedadsistémica leve). Se excluye de loanterior a pacientes que tengan PAcontroladas por drogas o aquellos conpresión diastólica mayor de 109 ypresión sistólica mayor de 179 mmHg(1).


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CONCLUSIONES:

Antes de iniciar la atención odontológicaes conveniente realizar una completaanamnesis del paciente, orientada apesquisar historia familiar y personal deenfermedades cardíacas, información deconsumo de cocaína o anfetaminas,síntomas sugerentes de hipertensión, evaluarel estilo de vida del paciente, consumo defármacos y controles de presión arterial. Lospacientes con presión arterial óptima onormal, deben ser monitoreados anualmenteo dos veces al año.

Una vez que iniciamos el tratamiento, sedebe controlar la presión arterial despuésde la inyección del anestésico local,especialmente cuando se utilizaEpinefrina y el paciente consumebloqueadores beta no selectivos. Además

no se debe utilizar más de 0.054 mg deEpinefrina (3 tubos carpule conEpinefrina al 1:100.000) en pacientesgrupo C o con presión arterial estado 2 a3. En los pacientes estado 3 o consíntomas hipertensivos no realizaratención odontológica electiva. No usarhilo retractor con Epinefrina en pacientesestado 1 a 3 y por último tener especialprecaución cuando se usa anestesia enpacientes estado 3.

Después de haber realizado la terapiaodontológica se debe controlar la PA antesde despedir al paciente, obtener una buenahemostasia en pacientes con elevada PA.También se debe estar seguro de lasinteracciones farmacológicas entre losAINE y los inhibidores de la enzima

convertidora, entre los betabloqueadoresy los diuréticos.Además se debe procurar mejorar lahigiene oral en pacientes con hiperplasiagingival resultado de medicamentos y/oconsultar al médico tratante sobrecambios en las medicaciones.Por último, si se presenta una crisishipertensiva durante la atenciónodontológica, se recomienda utilizarNifedipino de 10 ó 20 mg en adultos y de0.25 a 0.50 mg/Kg en niños en primerainstancia. El otro medicamento utilizadoen etapa aguda es el Captopril de 25-50mg y en niños de 0.05-0.1 mg/Kg. Sifracasan los tratamientos anteriores, se usaClonidina en una dosis de 0.150 mg cada6 horas con dosis máxima de 0.7mg/día.

Como conclusión, se puede decir que eluso de más de dos tubos carpule conepinefrina al 1:100.000 se puede asociarcon aumento del riesgo de cambioshemodinámicos adversos dentro de laatención odontológica. Además, serecomienda evitar el uso denorepinefrina y levonordefrina enpacientes con HTA debido a laestimulación de receptores alfa 1.

Con respecto a las contraindicacionesen el uso de vasoconstrictores seincluyen a pacientes con HT severa y muysevera no controlada, arritmias refractarias,infarto cardíaco reciente (menos de 6meses), angina inestable, bypass coronarioreciente (menos de 3 meses), falla cardíacacongestiva no controlada e hipertiroidismono controlado(10).Además, existen interacciones de losvasoconstrictores con otros fármacos,

como por ejemplo con los fármacosantihipertensivos, especialmente con losbloqueadores adrenérgicos. Estasinteracciones adversas ocurren menos enpacientes que toman bloqueadores betaselectivos (nadol, timolol, labetalol,pindolol)(11). También se ha descritointeracción con los inhibidores de lamonoaminooxidasa (IMAO), peroéste concepto para la mayor parte delos investigadores es infundado(1).

Manejo de urgencia:Con respecto a la crisis hipertensivadurante la atención odontológica, estaes muy poco frecuente. Sin embargo,hay especiales circunstancias en que hayriesgo de crisis, es decir, cuando la PAnecesita una reducción inmediata ocuando debe ser bajada en pocas horas,para evitar complicaciones. La crisishipertensiva puede asociarse a

situaciones médicas críticas comoepistaxis profusa, dolor intenso,vértigo y tensión emocional. Para sumanejo agudo se recomiendaNifedipino de 10 a 20 mg sublingualen adultos y de 0.25 a 0.50 mg/Kg enniños, por su eficacia, rapidez deacción (10-15 minutos), duración (3-6horas), seguridad, fácil uso,mecanismo antihipertensivovasodilatador y moderado efectonatriurético. El otro medicamento quese utiliza en su etapa aguda de unaHTA esencial o maligna es elCaptopril, de 25-50 mg y en niños de0.05-0.1 mg/kg, con una rapidez deacción de 30 minutos, una duración de12 horas y se da previamente molida.Frente al fracaso del Nifedipino oCaptopril, se usa Clonidina, con unadosis de 0.150 mg cada 6 horas con unmáximo de 0.7 mg diarios(2).

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