how to provide home care and community participation

How to provide home careand

community participation in Palliative care

นพ.คณาวฒ นธกล

แพทยเวชศาสตรครอบครว โรงพยาบาลควนเนยง

ณ หองประชมกตต ลมอภชาต อาคารเรยนรวมคณะแพทยศาสตร 28 กรกฎาคม 2559

พระปยโสภณ วดพระราม ๙

ความส าคญของบาน

ไมขอกลบบานครบ ขอเสยชวตท โรงพยาบาลคะ Genogram…..นาย.....หวานแกว

ไมขอกลบบานครบ

ไมขอกลบบานครบ ขอเสยชวตท โรงพยาบาล

การดแลทบานจะประสบผลส าเรจไดอยางดตองประกอบดวย

• การเตรยมแผนจ าหนายทด


โรงพยาบาล เชอมโยง ครอบครว

องครวม

FAMILY MEETING

ความพรอมเรองวางแผนจ าหนาย

เยยมบาน เพอเตรยมสถานท กอนสงผ ปวยกลบ

น าสงผ ปวยถงบานโดยทมสหวชาชพ


องครวม form



องครวม

FAMILY MEETING





Family Meeting

เปาหมายของการท า Family Meeting

• เพอสรางความเขาใจทดระหวางทมกบผ ปวยและครอบครบเกยวกบตวโรค ระยะของโรค รวมไปถงการด าเนนโรคและการพยากรณโรค• เพอท าความเขาใจเกยวกบเปาหมายหลกของการดแลและแนวทางของการดแลผ ปวยในอนาคต• เพอใหทมไดประเมนความตองการดานอนๆของผ ปวยและครอบครวและวธการทครอบครวใชจดการกบปญหาดานตางๆทเกดขน

1.ขนตอนกอนการท า Family Meeting

• ทบทวนวตถประสงค• ใครบางทควรเขารวมประชม• ทบทวนเวชระเบยนและขอมลเกยวกบตวโรคของผ ปวย

1.ขนตอนของการท า Family Meeting

• ศกษา Genogram

• Facilitator

• บทบาทของสมาชกในทม• ชแจงแกสมาชกของครอบครวผ ปวยถงความจ าเปนและเปาหมายของการประชม พรอมทงนดเวลาและสถานทททกฝายสะดวก

Family Meeting

2.ขณะเรมประชม

• แนะน าตว

• Facilitatorกลาวถงเหตผลหลกของการท า Family Meeting

• Facilitatorกลาวถงกตกาของการประชม

ถามผปวยและครอบครวเกยวกบความเขาใจระยะของตวโรคและการพยากรณโรค

• ใชค าถามเปดใหผ ปวยและสมาชกในครอบครวไดแสดงความเขาใจเกยวกบโรคของผ ปวย• เปดโอกาสใหแตละคนไดซกถาม แสดงความคดเหนและความรสกเกยวกบตวโรคของผ ปวย• ทมอธบายและตอบค าถามของสมาชกในครอบครวเกยวกบโรคของผ ปวย ระยะของโรค และการพยากรณโรคเทาทผ ปวยและครอบครวอยากจะทราบ

ท าความเขาใจกบสมาชกในครอบครวเกยวกบเปาหมายและแนวทางการดแล

• ถามความเหนของสมาชกในครอบครวแตละคนเกยวกบเปาหมายของการดแล• ทมอธบายเปาหมายของการดแล และชแจงขอสงสยของสมาชกในครอบครว• ทมอธบายเรองแผนการดแลรกษาและชแจงแนวทางการจดการกบอาการตางๆของผ ปวยทอาจจะเกดขนในอนาคต• ทมถามความตองการของครอบครวดานตางๆ ทอยากใหทมชวยเหลอ

ท าความเขาใจกบสมาชกในครอบครวเกยวกบเปาหมายและแนวทางการดแล

• ถามประเดนเกยวกบ DNR

• ผ ทผ ปวยมอบหมายใหเปนผตดสนใจแทนหากอยในสภาวะทไมสามารถตดสนใจดวยตวเองได

• ตวแทนของครอบครวททมสามารถตดตอไดหากมปญหาบางอยางทตองการใหครอบครวรวมตดสนใจ

• ความตองการเกยวกบพธกรรมทางศาสนาของครอบครว• สถานททผ ปวยตองการเสยชวต

ประเมนวธการทครอบครวใชจดการกบปญหาดานตางๆทเกดข น

• ถามเกยวกบวธการทครอบครวใชจดการกบปญหาดานตางๆ ทผานมา• ประเมนจดแขงของครอบครวในการรบมอกบปญหาและชใหครอบครวเหนจดแขงของตนเอง

• ประเมนวามสมาชกในครอบครวคนใดทตองการความชวยเหลอเปนพเศษหรอไม • ภาวะซมเศรา มปญหาทางดานการเงน อาชพการงาน เปนตน

Family Meeting

3. สรปและปดการประชม

• เปดโอกาสใหสมาชกในครอบครวไดซกถามในประเดนททมยงไมไดตอบ• สรปสนๆเกยวกบประเดนตางๆ ทไดพดคยกนในวนน รวมทงแผนการดแลผ ปวยในอนาคต

Family Meeting

FAMILY MEETING FORM

Family meeting form

Fam meeting ลงนวฒ

Family MeetingAt home

เรยบงาย เพราะทกอยางทบานองครวมอยแลว



องครวม

FAMILY MEETING






ผปวยและญาตควรปรกษาแพทย

• ขอค าแนะน าในการดแลผปวยทบาน รวมทงฝกทกษะในการดแลในเรองตางๆ เชน การให

อาหาร การใหยา การบรรเทาอาการปวดหรอการ

ดแลอาการตางๆ ฯลฯ

• ควรขอใบรบรองแพทยบงชถงโรคเรอรงทเปนจากโรงพยาบาล

• ควรขอชอ เบอรโทรศพทผทจะใหค าปรกษาในการรกษาตวทบาน และการตดตอกรณฉกเฉน



องครวม

FAMILY MEETING





เยยมบาน เพอเตรยมสถานท กอนสงผปวยกลบ

ขนอยกบสภาพผปวย นอนตดเตยง PPS 30 20 10 นงบนเตยงได พอนงรถเขนไดหองนอน-ตองมขนาดใหญพอทจะวางเตยงนอน มองออกไปเหนสวน ทวทศน

-จดวางเตยงใหเขาไดทง สองดานราวกนเตง เครองมอและอปกรณส าหรบใชในการพยาบาล -หากผ ปวยตองใชรถเขนกควรจดใหสามารถน ารถเขนมารบจากเตยงนอนได และควรมปลกไฟส าหรบเครองมอหรออปกรณทางการแพทยทจ าเปนบางชนด-ทนงส าหรบผมาเยยมหองน า-พนทพอส าหรบคนเขาได 2 คน พรอมรถเขน-โถนงแบบชกโครก-ระวงเรองน าขง พนลน



องครวม

FAMILY MEETING





น าสงผปวยถงบานโดยทมสหวชาชพ

น าสงผปวยถ งบานโดยทมสหวชาชพ



องครวม

FAMILY MEETING





การดแลทบานจะประสบผลส าเรจไดอยางดตองประกอบดวย• การเตรยมแผนจ าหนายทด

โรงพยาบาล เชอมโยง รพสต และชมชน

GRAND ROUND วางแผนรวมกน และ สงตอขอมลองค

รวม , FAMILY MEETING , ความพรอมเรองวางแผนจ าหนาย

สอนทกษะสวนทขาด เชน การใช SYRING DRIVER

ประสานองคกรอนๆ และจตอาสา

ระบบยา MORPHINE

Grand Round วางแผนรวมกน และ สงตอขอมลองครวม , family meeting , ความพรอมเรองวางแผนจ าหนาย

สอนทกษะสวนทขาด เชน การใช syring driver


รพสต เชอมโยง ครอบครว

GRAND ROUND เยยมคนไขท รพ. เพอเชอมความสมพนธ

เยยมบานรวมกบทม รพ. เพอเตรยมสถานท กอนสง

ผ ปวยกลบ

รอรบผ ปวยทบานตอน รพ.น าสง



การเชอมโยง กบ ชมชน และอนๆ

ธนาคาร กายอปกรณ

วด มสยด โบสถศาสนา

อปท

จตอาสา

องคกร ชมรมตางๆ

ดแลทบาน / เยยมบาน

การเตรยมกอนลงเยยมบาน• การเตรยมตว

• ตวเราและทม

• ผปวยและญาต

• การเตรยมขอมล

• สรปประวตการเจบปวยและการรกษาปจจบน

• แผนทเบอรโทรศพท

• การเตรยมอปกรณ

• กระเปาเยยมบาน

• เอกสาร เชน แบบบนทกการเยยมบาน

กระเปาเยยมบานอปกรณทจ าเปน ยาทจ าเปนทใชจดการอาการทบาน

•เครองวดความดน•หฟง•ไฟฉาย•ถงมอ วาสลน•อปกรณท าแผล Alcohol•ถงพลาสตก•NG/Foley catheter•เขม•Syringe•KY-jelly•NSS/SWI•Butterfly needle mo.25+•Syringe driver

-Mo: ปวด/หอบเหนอย- Midazolam: หอบเหนอยกระวนกระวานในระยะทาย (terminal delirium)-Lorazepam : หอบเหนอยกระวนกระวาน-Metoclopramide : คลนไส อาเจยน-Atropine : เสมหะแหงในระยะใกลเสยชวต-Haloperidol : คลนไส อาเจยน-Dexamethazone : SCC/Brain metas-Unison enema

การดแลทบาน

เครองมอ

• I Immobility• N Nutrition•H Home environment•O Other people•M Medications

• E Examination• S Safety• S Spiritual health• S Home health care services

I N H O M E S S S

http://www.google.co.th/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCOHx3uDj-McCFZRKjgodP14E_g&url=http://www.tddf.or.th/news/detail.php?contentid=0067&postid=0001814&currentpage=183&psig=AFQjCNFklwPPqxvlj1Nb1Owrj3e0lifyxA&ust=1442397342107547

Immobilityความสามารถในการชวยเหลอตนเองและการเคลอนไหว

• อาบน า• แตงตว• เขาหองน า• การเคลอนยาย• การกลนการขบถาย• การรบประทานอาหาร

• ออกนอกบาน• จายตลาด• ท าอาหาร• ท าความสะอาดบาน• ซกเสอผา• การรบประทานยา

กจวตรประจ าวนพนฐาน

การด ารงชวตการท ากจกรรมตางๆ

• Barthel ADL

INHOMESSSImmobilization

• Barthel ADL

INHOMESSS ADL Points

การรบประทานอาหาร 0

การลางหนา/ แปรงฟน 0

การลกนง/เคลอนยาย 0

การใชหองน า/หองสวม 0

การเดน 0

การแตงตว/สวมเสอผา 0

การขน-ลงบนได 0

การอาบน า 0

การขบถายอจจาระ 0

การขบถายปสสาวะ 0

Immobilization

0-4 คะแนน - ผสงอายกลมทพงตนเองไมได ชวยเหลอตนเองไมได พการ หรอทพพลภาพ (กลมตดเตยง)

ประเมนActivity Daily Living(ADL)

จากการประเมนพบวา คะแนนPPS = 20%เขาไดกบระยะสดทาย

Nutrition• อาหารอะไรทผปวยชอบแนะน าญาตใหจดอาหารออนยอยงาย ลดปรมาณอาหารของผปวยในแตละม อลงแตเพมจ านวนม อเพอลดอาการทองอดแนนอ ดอด

• ช แจงใหครอบครวทราบถ งความจ าเปนทตองใหยาระงบอาการคลนไส อาเจยน ยาลดแกสในล าไส ยาทาแผลในปากหรยาอมรกษาเช อราในชองปาก

• ปรบตามความเหมาะสม เนนความสขสบายของผปวยมากทสด• กรณผปวยมโรคเบาหวานดวย ตองคมเขมไหม • -ถาเปนระยะสดทาย EOL PPS<30 ใหทานเทาทรบได เทาทตองการ• -กรณ NG ดวารบไดไหม • -BMI ดไมได เอาทสบายทสด ทานใหไดมากทสดเทาทรางกายสบายตว • -คนทไมไดระยะทายมาก นาจะกนไดมากกวาน แตกลบทายไดนอยลงดวยสาเหตตางๆ อาจลองยากระตนอาหาร

cyproheptadine

INHOMESSS

• กนขาวไมได จบไดแตน าขาวตม และน าเปลา เพยงเลกนอย

• ซงในผปวยระยะสดทาย ไมไดตองการอาหารและสารน าเหมอนคนปกต

• ใหผปวยกนเทาทกนได ไมตองฝน

Nutrition

Home Environment• จดทใหเปนสดสวน• มของใชจ าเปนวางขางเตยง• เตยงมราวจบเพอใหใชเหนยวตว• มเครองผอนแรง รถเขน ไมเทา• หองน าอยใกล หรอใชเกาอนงถาย• มกจกรรมทางสงคมรวมกบครอบครว เพอนบาน• เขาถงบรการในชมชนได

INHOMESSSHousing

INHOMESSSHousing

Other People

• สมาชกในครอบครว

• การชวยเหลอทางสงคม

• องคการ/หนวยงานทมาชวยเหลอ

• การเขาถงความชวยเหลอในภาวะฉกเฉน

Caregiver burden

การประเมนผดแล (Care of caregivers)

-Care: เรองการดแลผ ปวย ขดความสามารถของผดแล -Affection: อารมณ ความรสกตางๆ-Rest: ไดพกผอน ท าในสงทตนชอบ-Empathy: แสดงความเหนอกเหนใจเมอมโอกาส -Goal of care: เปาหมายการดแล ตงเปาหมายการรกษาทเปนจรง

-Information: ใหความรเรองโรค การพยากรณ แนวทางการรกษา

: รบฟงผดแล ระบายความรสก: ชนชมใหก าลงใจ

-Resources: หาผชวยเหลอดานตางๆ

การประเมนผดแล (Care of caregivers)

Predictor for Caregiver Burden

Community

•Daycare

•Support group

•Rehab program

•Family therapy

Family

•Deny Dx

•Fear of death

•Highly dependent on

caregiver

•Don’t understand Patient’s

condition

•Financial prob

•Family conflict

•Lack of social activity

•No future plan


Disease: Demented, totally

dependent

Illness:

Behaviour

Caregiver

•Ill

•Depressed

•Isolated/lonely

•No vacation time

•Unsatisfied with job

•Work overload

•Conflict with other family

member / HC provider

•Deny caregiver burden


รไดอยางไรวาผดแลก าลงจะหมดไฟ

อยากจะหนไปใหพนความรบผดชอบทดเหมอนทบถมกนมากขนทกกทรสกเหมอนก าลงรบผดชอบทกกสงทกกอยางอยเพยงคนเดยวกจวตรประจ าวนดชางยกงเหยง และวกนวายสบสนไปหมดไมมเวลาไดออกไปขางนอก เขาสงคม หรอท าธกระสวนตวการกน อย หลบนอน ของผดแลเปลยนแปลงไปอยางมากน าหนกลด เบออาหาร เบอหนายไปหมดหงกดหงด โกรธงายแมกบสาเหตกเพยงเลกนอยไมมสมาธจดจ าสงตางๆ หลงลมแมแตสงส าคญใชยาหรอสารเสพตดมากกวาเดม เชน ยานอนหลบ เหลา บกหร

ภาระการดแล 0 1 2 3 4

1.ทานรสกวาผปวยรองขอความชวยเหลอมากกวาความตองการจรง /

2.ทานรสกวาทานไมมเวลาเพยงพอส าหรบตวเอง เนองจากวาใชเวลาใน

การดแล ไมมเวลาเปนของตนเอง

/

3.ทานรสกมความเครยดทงงานทตองดแลผปวยและงานอนทตอง

รบผดชอบ

/

4.ทานรสกอดอดใจตอพฤตกรรมของผปวย /

5.ทานรสกหงดหงดใจ หรอโกรธ ขณะทอยใกลผปวย /

6.ทานรสกวาผปวยท าใหความสมพนธของทานกบสมาชกในครอบครว

หรอเพอนแยลง

/

7.ทานรสกกลวเกยวกบสงทจะเกดขนในอนาคตกบผปวยซงเปนญาตของ

ทาน

/

8.ทานรสกวาผปวยตองพงพาทาน /

9.ทานรสกตงเครยดขณะทอยใกลผปวย /

10.ทานรสกวาสขภาพของทานไมคอยด เนองมาจากการดแลผปวย /

11.ทานรสกวาทานไมมความเปนสวนตวเทาททานตองการ เนองจากการ

ดแลผปวย

/

12.ทานรสกวาทานไมสามารถมสงคมไดตามปกต เนองจากการดแล

ผปวย

/

13.ทานรสกไมสะดวกในการตดตอ/คบหากบเพอน เนองมาจากการ

ดแลผปวย

/

14.ทานรสกวาผปวยคาดหวงในตวทานมาก เสมอนมทานคนเดยว

เทานนทพงได

/

15.ทานรสกวาทานไมมเพยงพอทจะดแลผปวย /

16.ทานรสกวาทานจะไมสามารถอดทนดแลผปวยไดอกไมนาน /

17.ทานรสกวาทานไมสามารถควบคมจดการชวตตนเองได ตงแตดแล

ผปวย

/

18.ทานอยากทจะเลกดผปวยซงเปนญาตของทาน และใหคนอนมาดแล

แทน

/

19.ทานรสกวาไมมอะไรทมนคงแนนอนเกยวกบสงทท าใหผปวย /

20.ทานรสกวาทานควรจะไดรบการดแลจากญาตคนอน /

21.ทานรสกวาทานนาจะดแลญาตของทานไดดกวาน /

22.โดยภาพรวมทานรสกวา การดแลผปวยเปนภาระส าหรบทาน /

คะแนนรวม 48

moderate to severe burden

แนวทางส าหรบผดแลทก าลงจะเหนอยลา

แผนการดแล อยาใหเปนภาระตกหนกทใครเพยงคนเดยว

อาจจางผอนใหมาท าหนาทดแลชวคราวเปนครงๆ

แบงหนาทดานอนๆ ใหญาตพนองคนอนรบผดชอบ

พกผอนไปท ากจกรรมทตนเองชอบ

แนวทางส าหรบผดแลทก าลงจะเหนอยลา

พดคยพบปะสงสรรค เขาสงคมบาง

ดแลรกษาสขภาพกายของตนเองใหแขงแรงอยเสมอ

รจกปลอยวาง อยาคาดหวงกบสงรอบตวสงจนเกนไป

แบงเวลาใหกบบคคลอนเปนทรกและบคคลในครอบครว

อาจจ าเปนตองไปฝากผปวยไวในสถานพยาบาลบาง

• ยาทผปวยใช จ านวนชนด ขนาดยา

• วธการใชยา

• ความสม าเสมอของการรบประทานยา

• เอายาทไมจ าเปนออก

• การรกษาทางเลอกทผปวยใชอย

INHOMESSSMedication

INHOMESSSMedication

Examination

• Vital Signs & Pain Score• การตรวจรางกาย

• ภาวะโภชนาการ• Oral Hygiene• การรบประทาน การกลน• Pressure ulcers• การตรวจตามระบบอนๆ

Safety• ความสะดวกสบาย

• ความปลอดภยในบาน

• การปองกนการลม

• หองน า

• เบอรโทรตดตอทมสขภาพ

• เบอรโทรฉกเฉน

• ความปลอดภยของอปกรณตางๆทใช เชน ออกซเจน

Spiritual Healthสขภาพทางจตวญญาณ• ความรกความอบอนในครอบครว• ทพงพงทางใจ• การเตรยมตวเผชญความตาย• ความเชอทางศาสนา• การประกอบพธกรรม

INHOMESSSSpiritual health

F (Faith and Belief)

ศาสนาพทธ เขาวด ท าบญตามวน

ส าคญ

I(Importance)

สงทมความส าคญตอชวต คอ

ครอบครว

C(Community)

เปนสมาชกของชมชน ม

ความสมพนธทดกบเพอนบาน

A (Address in care)

อยากหายจากความเจบปวด

Spiritual

Spiritual Healthสขภาพทางจตวญญาณ

Servicesการบรการในชมชน• ทม PC

• รพช• รพสต/PCU• อสม.• อบต.• องคการการกศลตางๆ• อาสาสมคร

หลงการลงเยยมบาน

• สรปผล/ ขอมลทไดจากการเยยมบาน• ประชมทมโดยน าขอมลทไดน ามาวางแผนรวมกน• ประชมครอบครวเพอสอสารแผนการดแล• ด าเนนการในสวนทตองท าในโรงพยาบาล• บนทกขอมลลงในแบบฟอรมการเยยมบาน/ แผนการรกษาทเปลยนแปลง• ก าหนดวนนดหมาย• ตดตามผปวยอยางตอเนองเปนระยะ สม าเสมอ

Doyle & Jeffrey.Palliative care in the home.(2007)

Symtomp management ทบาน

pain :

- ทศนคตตอการใช morphine - การบนทกแบบ form และการปรบยา ตามแบบฟอรม - S/R จากยา

อนๆ:

การใหยาตามเวลา และการใหยาเมอปวด

The last hour of life ทบาน

Grief and Bereavement

need of a listening ear

ความเศราโศกปกต ความเศราโศกท

ผดปกต

ยงสามารถท ากจกรรมทชอบ

ได

แยกตว ไมอยากท าอะไร แม

จะเปนกจกรรมทเคยชอบ

อาจมอารมณเศราเกดขนได มอารมณเศราตลอดทงวน

อาจเกดความรสกทอแท มความคดอยากฆาตวตาย

ยงพอมความหวงอยบาง รสกหมดความหวงในชวต

Robin Fiorelli,2002

Bereavement Support

Individual interviews

Group sessions

Telephone contact

Derek Doyle, David Jeffrey

how to provide home care and community participation

Health & Medicine