how a thrombus forms

8/3/2019 How a Thrombus Forms

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THROMBOSISb y

G e o f f r e y H a d f i e l d , M . D . , F . R . C . P .S i r W i l l i a m C o l l i n s P r o f e s s o r o f Human a n d C o m p a r a t i v e P a t h o l o g y , R o y a l C o l l e g e

o f S u r g e o n s o f E n g l a n dT H E C A R D I O V A S C U L A R S T R E A M - B E D h a s t w o a r r e s t i n g p h y s i c a l p r o p e r t i e s .T h e e n d o t h e l i a l m e m b r a n e w h i c h l i n e s i t p o s s e s s e s a h i g h d e g r e e o fs m o o t h n e s s w h i c h m u s t v e r y m a t e r i a l l y d i m i n i s h t h e f r i c t i o n a l r e s i s t a n c eb e t w e e n t h e w a l l s o f t h e v e s s e l s a n d t h e i r c o n t a i n e d b l o o d . E q u a l l yo b v i o u s , b u t l e s s f r e q u e n t l y c o m m e n t e d u p o n , i s t h e e x q u i s i t e l y s t r e a m -l i n e d c o n s t r u c t i o n o f t h e c o m p l e x p a t h w a y t r a v e r s e d b y t h e f l o w i n gb l o o d . T h i s i s p l a n n e d t o r e d u c e o b s t r u c t i o n t o a minimum a n d t oe l i m i n a t e s w i r l i n g , e d d y i n g , b a c k - w a t e r f o r m a t i o n a n d l o c a l s t a g n a t i o n .Any o b s t r u c t i o n t o t h e f o r w a r d f l o w , e s p e c i a l l y i n v e s s e l s i n w h i c h t h en o r m a l l o c a l v e l o c i t y i s l o w , c a r r i e s t h e r i s k o f s t a s i s a n d , a s b l o o d i n v i v oc l o t s w h e n i t c e a s e s t o m o v e , we may t a k e i t t h a t t h e p r e s e r v a t i o n o f t h ep h y s i c a l p r o p e r t i e s o f t h e c a r d i o v a s c u l a r p a t h w a y i s a n a t u r a l s a f e g u a r da g a i n s t i n t r a v a s c u l a r c o a g u l a t i o n . I t i s a b u n d a n t l y c l e a r t h a t t h e s m o o t h -n e s s a n d s t r e a m - l i n i n g o f t h e v a s c u l a r b e d i s f r e q u e n t l y t h r e a t e n e d i nmany d i f f e r e n t w a y s a n d i t i s m o s t p r o b a b l e t h a t s o m e r a p i d l y a c t i n gm e c h a n i s m h a s b e e n e v o l v e d t o p r e s e r v e i t s p h y s i c a l i n t e g r i t y . F i g . 1i l l u s t r a t e s s o m e o f t h e m o r e s i m p l e c o n d i t i o n s w h i c h , b y p r o d u c i n gp h y s i c a l a b n o r m a l i t i e s i n t h e v a s c u l a r w a l l s , p r e d i s p o s e t o l o c a l s t a s i s .A m o n g s t t h e s e a r e e x t e r n a l p r e s s u r e p r o d u c i n g i n t e r n a l b u l g i n g ; l o c a ln a r r o w i n g o f a v e s s e l f r o m s p a s m , i n f l a m m a t i o n o r d e g e n e r a t i o n ; p a t h o -l o g i c a l d i l a t a t i o n o f a c a r d i a c c h a m b e r o r o f a b l o o d v e s s e l e x p a n d e d i n t o a na n e u r y s m a l s a c ; p u c k e r i n g , f o l d i n g o r c o r r u g a t i o n f r o m s u r r o u n d i n gc i c a t r i s a t i o n ; v a l v u l a r s c l e r o s i s a n d r i g i d i t y . I n e a c h o f t h e s e i n s t a n c e st h e s i t e o f s w i r l i n g , e d d y i n g o r b a c k - w a t e r f o r m a t i o n i s i n d i c a t e d b y as m a l l c r o s s i n t h e d i a g r a m . E n d o t h e l i a l s w e l l i n g o r r o u g h e n i n g n e e d sf u r t h e r c o n s i d e r a t i o n . A r o u g h i n t i m a o b v i o u s l y p r o d u c e s a s e r i e so f a b n o r m a l e l e v a t i o n s a n d d e p r e s s i o n s i n t h e s u r f a c e w h e r e t h e s t r e a mi s o b s t r u c t e d a n d s l o w e d d o w n . S m a l l a s e a c h o f t h e s e d e p r e s s i o n s mayb e , t h e i r t o t a l a r e a w h e n t h e r e i s a r t e r i t i s o r p h l e b i t i s may b e c o n s i d e r a b l e .I f we r e v i e w t h e s e c o n d i t i o n s , i t i s c l e a r t h a t some may b e t h e i m m e d i a t er e s u l t o f i n f e c t i o n a n d o t h e r s a r e m o t e c o n s e q u e n c e , b u t many c o u l d a r i s ei n t h e c o m p l e t e a b s e n c e o f f r a n k i n f l a m m a t i o n i n t h e v a s c u l a r w a l l .

F i g . 2 s h o w s t h e n a t u r a l m e t h o d w h e r e b y s u c h i r r e g u l a r i t i e s a r er e c t i f i e d . I n e a c h c a s e t h e s m o o t h s t r e a m - l i n e d i n t e r n a l c o n t o u r o f t h ev e s s e l i s r e s t o r e d b y t h e f o r m a t i o n o f a f i r m l y a d h e r e n t , h o m o g e n e o u s a n dh y a l i n e d e p o s i t c o m p l e t e l y f r e e o f c e l l s o r f i b r i n . I f t h e s t r e a m i s r a p i d ,t h e v e s s e l w i d e , a n d t h e p h y s i c a l a b n o r m a l i t y i s n o t e x t e n s i v e , t h i s d e p o s i tmay i n i t s e l f o f f e r n o a p p r e c i a b l e o b s t r u c t i o n t o t h e b l o o d - f l o w ; f u r t h e r2 1 9


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GEOFFREY HADFIELDT h e p h y s i c a l i n i e g r i t y o f f i h c a r d i o - v a s c u l a r ' a t r n - b e d

i s t h r e a t e n e d b y . : -

P u c k e r e n g C o r r u g a t r o n a i n d R i g i d i S .F i g . 1

d e p o s i t i o n w i l l c e a s e a n d , i n c o u r s e o f t i m e , t h e h y a l i n e m a t e r i a l w i l lb e c o m e a n i n t e g r a l p a r t o f t h e l i v i n g v a s c u l a r w a l l . T h e r e i s n o n e e d f o rme t o r e m i n d y o u t h a t t h e f o r m a t i o n o f t h i s f i r m l y s e t t i n g v a s c u l a rc e m e n , w h i c h u l t i m a t e l y r e s t o r e s t h e s m o o t h n e s s a n d s t r e a m - l i n i n g o f t h es t r e a m - b e d , i s t h e r e s u l t o f t h e r a p i d d e p o s i t i o n o u t o f t h e s t r e a m i n g b l o o do f m a s s e s o f a g g l u t i n a t e d b l o o d p l a t e l e t s . T h e w h o l e p r o c e s s c a n b ew a t c h e d u n d e r e x p e r i m e n t a l c o n d i t i o n s a n d , p r o v i d e d t h a t t h e m a s s i t s e l fd o e s n o t o f f e r a d d i t i o n a l a p p r e c i a b l e o b s t r u c t i o n , t h e d e p o s i t i o n w i l ls t o p a s s o o n a s i t s p u r p o s e i s a c h i e v e d . I t i s i m p o r t a n t t o r e m e m b e r t h a tt h i s p r o c e s s , w h i c h may w i t h e v e r y j u s t i f i c a t i o n b e d e s c r i b e d a s p u r p o s e f u l ,may n o t , a n d o f t e n d o e s n o t , i n v o l v e t h e l o c a l d e p o s i t i o n o f f i b r i n . Iw o u l d l i k e t o s u g g e s t t o y o u , t h e r e f o r e , t h a t t h e f o r m a t i o n o f t h i s v a s c u l a rc e m e n t i s o n e o f t h e m a j o r f u n c t i o n s o f t h e b l o o d p l a t e l e t s , t h a t t h e p r o c e s si s a r a p i d l y a c t i n g d e f e n c e m e c h a n i s m c a l c u l a t e d t o r e s t o r e t h e p h y s i c a li n t e g r i t y o f t h e v a s c u l a r s t r e a m - b e d , a n d s h o u l d b e r e g a r d e d a s t h ep r i m a r y a n d e s s e n t i a l e v e n t i n t h e p r o c e s s o f t h r o m b o s i s .

2 2 0


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THROMBOSIS

F i g . 2 .

A Su=A-C

F i g . 3 _< f t : ' 2 . . : ,

A


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GEOFFREY HADFIELDA b o v e a c r i t i c a l v e l o c i t y o f f l o w t h e b l o o d p l a t e l e t s a r e e v e n l y d i s -t r i b u t e d i n t h e m o v i n g b l o o d . T h e y c i r c u l a t e a s d i s c r e t e p a r t i c l e s o f

n e g l i g i b l e w e i g h t ( s e e F i g . 3 ) . B e l o w t h i s c r i t i c a l v e l o c i t y , t h e y e x h i b i ta r e m a r k a b l e t e n d e n c y t o s t i c k t o o n e a n o t h e r , p r o d u c i n g l a r g e m a s s e s i nw h i c h t h e o u t l i n e s o f i n d i v i d u a l p l a t e l e t s a r e r a p i d l y a n d c o m p l e t e l yl o s t . B e i n g r e l a t i v e l y h e a v y , t h e m a s s e s o f h y a l i n i s e d p l a t e l e t s f a l l b yt h e i r own w e i g h t , p r o v i d e d t h a t t h e y r e m a i n i n a s t a t i o n a r y o r s l o w l ym o v i n g s t r e a m , a n d , o n r e a c h i n g t h e v a s c u l a r i n t i m a , t h e y r a p i d l y b e c o m ef i r m l y a d h e r e n t t o i t a n d t o e a c h o t h e r .T h e w h o l e p r o c e s s , t h e r e f o r e , d e p e n d s o n t h i s i n h e r e n t t e n d e n c y o fs l o w l y m o v i n g o r s t a t i o n a r y p l a t e l e t s t o s t i c k t o o n e a n o t h e r . P l a t e l e ts t i c k i n e s s h a s b e e n i n v e s t i g a t e d b y H . P a y l i n g W r i g h t who h a s d e v i s e da n i n g e n i o u s m e t h o d w h e r e b y i t c a n b e m e a s u r e d . Two i n t e r e s t i n gd i s c o v e r i e s w e r e m a d e . I t w a s f i r s t s h o w n t h a t a s i g n i f i c a n t i n c r e a s e i n t h en u m b e r o f c i r c u l a t i n g p l a t e l e t s ( i . e . , t h r o m b o c y t o s i s ) i s a c c o m p a n i e d b y ac o r r e s p o n d i n g i n c r e a s e i n p l a t e l e t s t i c k i n e s s . A s t h r o m b o c y t o s i s i s d u et o a d i s c h a r g e o f y o u n g p l a t e l e t s f r o m t h e b o n e m a r r o w , i t i s q u i t e p o s s i b l et h a t y o u n g p l a t e l e t s a r e m o r e s t i c k y t h a n o l d o n e s . T h e o t h e r d i s c o v e r yw a s t h a t i f t h e p h y s i o l o g i c a l a n t i c o a g u l a n t , h e p a r i n , i s a d d e d t o t h e b l o o do r i n j e c t e d i n t o a n i m a l s , t h e p l a t e l e t s l o s e t h e i r s t i c k n e s s t o s u c h a n e x t e n tt h a t o n e w o n d e r s i f i t i s t o t h i s a c t i o n t h a t h e p a r i n o w e s i t s a n t i c o a g u l a n ta c t i o n . Yo u w i l l r e m e m b e r t h a t a s i g n i f i c a n t i n c r e a s e i n t h e n u m b e r o fc i r c u l a t i n g p l a t e l e t s h a s o f t e n b e e n o b s e r v e d a s a r e s u l t o f t i s s u e i n j u r y o fmany k i n d s u n d e r n a t u r a l a n d e x p e r i m e n t a l c o n d i t i o n s . T h r o m b o c y t o s i si n v a r i a b l y f o l l o w s t h e t i s s u e t r a u m a o f p a r t u r i t i o n s o t h a t w e may r e g a r dt h e s u s t a i n e d d i s c h a r g e o f y o u n g a n d a b n o r m a l l y s t i c k y p l a t e l e t s f r o mt h e b o n e m a r r o w a s a p h y s i o l o g i c a l r e s p o n s e . I t f o l l o w s s i m p l e f r a c t u r ea n d s u r g i c a l o p e r a t i o n , a n d t h e g r e a t e r t h e t i s s u e i n j u r y t h e g r e a t e r t h et h r o m b o c y t o s i s . T h e s p l e e n p u l p i s e x c e p t i o n a l l y r i c h i n p l a t e l e t s , a n dmaximum d e g r e e s o f t h r o m b o c y t o s i s f o l l o w t h e o p e r a t i o n o f s p l e n e c t o m y ,p r o b a b l y a s a r e s u l t o f t h e m a s s a g e o f t h e o r g a n d u r i n g i t s s u r g i c a l r e m o v a l .I t i s j u s t i f i a b l e t o r e g a r d p o s t - t r a u m a t i c t h r o m b o c y t o s i s a s a p u r p o s e f u la n d e s s e n t i a l l y p h y s i o l o g i c a l r e a c t i o n o f t h e b o n e marrow b u t w h e n i tr e a c h e s a h i g h l e v e l a s a r e s u l t o f e x t e n s i v e t i s s u e i n j u r y i t may b e c o m e am e n a c e . T h e m a s s e s o f p l a t e l e t c e m e n t d e p o s i t e d u p o n a n a b n o r m a l a r e ao f i n t im a may t h e n b e c o m e s o l a r g e t h a t i n s t e a d o f s m o o t h i n g o u t t h es t r e a m - b e d t h e y p r o d u c e i n c r e a s e d o b s t r u c t i o n b y v i r t u e o f t h e i r o wn l a r g es i z e . I f t h i s t a k e s p l a c e i n n a r r o w v e s s e l s s u c h a s t h e a r t e r i o l e s , i n t h eh i g h - c a p a c i t y , l o w - p r e s s u r e d a n d s l o w l y - m o v i n g p e r i p h e r a l v e n o u sb l o o d - s t r e a m , i n v e s s e l s n a r r o w e d b y s p a s m o r b y a c u t e o r c h r o n i c i n t r i n s i cd i s e a s e i n t h e i r w a l l s , t h e m a r g i n b e t w e e n o b s t r u c t i o n t o t h e f l o w a n do b l i t e r a t i o n o f t h e l u m e n b e c o m e s g r e a t l y r e d u c e d . U n d e r t h e s e c o n -d i t i o n s t h e r e w i l l b e a n i n c r e a s i n g l o c a l c o n c e n t r a t i o n i n t h e s t a g n a n ta r e a o f t h r o m b o k i n a s e d e r i v e d f r o m t h e a c c u m u l a t i n g p l a t e l e t s , a n d al o c a l t r a n s f o r m a t i o n o f f i b r i n o g e n t o f i b r i n i n t h e s t a t i o n a r y o r a l m o s ts t a t i o n a r y m a s s o f b l o o d . I n o t h e r w o r d s , t h e v e r y e x u b e r a n c e o f t h e

2 2 2


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T H R O M B O S I Sp u r p o s e f u l m e c h a n i s m o f p l a t e l e t c e m e n t f o r m a t i o n c a l c u l a t e d t o r e s t o r et h e n o r m a l s t r e a m - b e d h a s g i v e n r i s e t o f i b r i n f o r m a t i o n w h i c h i s a t o n c ep u r p o s e l e s s a n d p r o g r e s s i v e , a n d v e r y f r e q u e n t l y c o m p l e t e l y o b l i t e r a t e st h e v a s c u l a r l u m e n . I w o u l d l i k e t o s u g g e s t t o y o u , t h e r e f o r e , t h a t i t w i l lc o n d u c e t o c l e a r t h i n k i n g i f we r e g a r d t h e p r o c e s s o f t h r o m b o s i s a sb e i n g s o l e l y c o n c e r n e d w i t h t h e r e s t o r a t i o n o f t h e p h y s i c a l i n t e g r i t y o f t h ev a s c u l a r s t r e a m - b e d , b u t t h a t i t may b e c o m p l i c a t e d b y s u c h a d e g r e e o fv a s c u l a r o b s t r u c t i o n t h a t l o c a l c o a g u l a t i o n b e c o m e s i n e v i t a b l e . I f y o ua c c e p t t h e s e s u g g e s t i o n s , i t f o l l o w s t h a t , d e p e n d i n g o n t h e d i a m e t e r o f t h ev e s s e l , t h e r e m u s t b e a c r i t i c a l d e g r e e o f v a s c u l a r o b s t r u c t i o n b e y o n dw h i c h t h e d e f e n s i v e a n d p u r p o s e f u l d e p o s i t i o n o f p l a t e l e t s ( i . e . , t h r o m b o s i s )c e a s e s a n d t h e u s e l e s s , p u r p o s e l e s s p r o c e s s o f c o a g u l a t i o n a n d v a s c u l a ro c c l u s i o n s u c c e e d s i t .I w o u l d a l s o l i k e f u r t h e r t o a c c e n t u a t e t h e d i s s i m i l a r i t y b e t w e e n t h e s ep r o c e s s e s . C o a g u l a t i o n q u i t e c l e a r l y c o m e s i n t o f u l l p l a y a s a p h y s i o l o g i c a lm e c h a n i s m w h e n a b l o o d v e s s e l i s c o m p l e t e l y s e v e r e d . I t i s a c o m p l e xp h y s i c o - c h e m i c a l r e a c t i o n w h e r e b y a s o l , f i b r i n o g e n , b e c o m e s a g e l ,f i b r i n a n d c a n t a k e p l a c e j u s t a s w e l l i n v i t r o a s i n v i v o . T h r o m b o s i s , o nt h e o t h e r h a n d , c a n t a k e p l a c e i n n o o t h e r e n v i r o n m e n t t h a n t h e f l o w i n gb l o o d - s t r e a m o f a l i v i n g a n i m a l . I t r e s u l t s i n t h e f o r m a t i o n o f a t e m p o r a r ys t r u c t u r e , a t h r o m b u s , w h o s e c o n s t r u c t i o n i s b e a u t i f u l l y a d a p t e d t o i t sf u n c t i o n . I t i s c o n d i t i o n e d b y p l a t e l e t s t i c k i n e s s . I t m u s t b e v e r y o f t e ns u c c e s s f u l w i t h i n t h e l i m i t s o f o u r d e f i n i t i o n a n d w i l l t h e n b e c l i n i c a l l ys i l e n t . S u c c e s s i s c o n d i t i o n e d b y t h e m a i n t e n a n c e o f a b l o o d f l o w t h r o u g ht h e v e s s e l o f s u c h f o r c e a n d v e l o c i t y t h a t a n y a p p r e c i a b l e l o c a l a c c u m u l a t i o no f t h r o m b o k i n a s e f r o m t h e p l a t e l e t d e p o s i t i s r a p i d l y w a s h e d a w a y . We m a y ,t h e r e f o r e , r e g a r d p o s t - t h r o m b o t i c i n t r a v a s c u l a r c o a g u l a t i o n a s a n a c c i d e n td u e t o t h e l o c a l a c c u m u l a t i o n i n a s t a t i o n a r y m a s s o f i n t r a v a s c u l a r b l o o do f t h r o m b o k i n a s e i n s u f f i c i e n t c o n c e n t r a t i o n t o i n i t i a t e c o a g u l a t i o n . I ts t r o n g l y t e n d s t o b e c l i n i c a l l y m a n i f e s t . I n some s i t u a t i o n s i t s r e s u l t smay b e t r i v i a l ; i n o t h e r s ( e . g . , t h e m e s e n t e r y o f t h e s m a l l b o w e l ) , i t may b ec a t a s t r o p h i c ; i n o t h e r s ( e . g . , t h e c o r o n a r y a r t e r i e s ) , i t i s f r e q u e n t l y f a t a l .I n s t u d y i n g t h e s e q u e n c e t h r o m b o s i s i n t r a v a s c u l a r c o a g u l a t i o n , t h ei n t e r e s t i n g f a c t e m e r g e s t h a t t h e r e i s a n i n t e r m e d i a t e p e r i o d b e f o r ec o m p l e t e v a s c u l a r o c c l u s i o n t a k e s p l a c e , d u r i n g w h i c h t h e s e t w o d i a -m e t r i c a l l y o p p o s e d p r o c e s s e s a r e o c c u r r i n g t o g e t h e r . T h i s w i l l b e c l e a rf r o m a n e x a m i n a t i o n o f F i g . 4 i n w h i c h t h e v a r i o u s s t a g e s a r e s e t o u t i nd i a g r a m m a t i c f o r m . T h e s e q u e n c e i s a s f o l l o w s :

1 . D e p o s i t i o n o f a p r i m a r y p l a t e l e t t h r o m b u s .2 . F o r m a t i o n o f a f i n e l y l a m i n a t e d c o r a l l i n e t h r o m b u s .3 . P r o d u c t i o n o f a c o a r s e l y l a m i n a t e d o c c l u d i n g c l o tf o l l o w e d b y4 . F o r m a t i o n o f t h e c o n s e c u t i v e c l o ta n d5 . T h e p r o p a g a t e d c l o t .

2 2 3 1 7


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GEOFFREY HADFIELD

F i g . 4 .

F i g . 4 A s h o w s t h e f o r m a t i o n o f t h e p r i m a r y p l a t e l e t t h r o m b u s w h i c hB o y d c o m p a r e s w i t h t h e f o r m a t i o n o f a snow d r i f t d u r i n g a s n o w s t o r m .T h i s t h r o m b u s i s g r e y a n d a m o r p h o u s , s e m i - t r a n s p a r e n t a n d c e m e n t -l i k e . I t h a s a s m o o t h s t r e a m - l i n e d s u r f a c e a n d r a p i d l y b e c o m e s a ni n t e g r a l p a r t o f t h e v a s c u l a r w a l l . I t s f o r m a t i o n i s t h e f i r s t a n d e s s e n t i a le v e n t i n t h e p r o c e s s o f t h r o m b o s i s . F i g . 4 B s h o w s t h e a d d i t i o n t o t h ep l a t e l e t t h r o m b u s o f t h e c o r a l l i n e t h r o m b u s . T h i s i n t e r e s t i n g s t r u c t u r ec o n s i s t s o f a s e r i e s o f u p s t a n d i n g , c o r r u g a t e d a n d r o u g h l y p a r a l l e l l a m i n m ,c o m p o s e d o f h y a l i n i s e d p l a t e l e t s w h i c h g r o w a c r o s s t h e s t r e a m a n d a r eb e n t i n t h e d i r e c t i o n o f i t s f l o w . T h e y a n a s t o m o s e f r e e l y w i t h o n e a n o t h e ra n d l o o k r e m a r k a b l y l i k e c o r a l ( s e e F i g . 5 ) . T h e a n a s t o m o s i n g l a m i n m ,b y a c t i n g a s p o w e r f u l c r o s s - s t r u t s , m a t e r i a l l y a s s i s t i n h o l d i n g t h e t h r o m b u st o g e t h e r a g a i n s t t h e momentum o f t h e f l o w i n g b l o o d . A t t h i s s t a g e t h es u r f a c e o f t h e t h r o m b u s i s t r a v e r s e d b y v e r y f i n e , c l o s e l y - s e t r i d g e s ( s e eF i g . 6 ) , e a c h o f w h i c h i s f o r m e d b y t h e e d g e o f a p l a t e l e t l a m i n a . T h e2 2 4

4 L__r

. . . . : 2 : 1 .


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THROMBOSIS

. A

F i g . 5 . D i a g r a m s h o w i n g s t r u c t u r e o f c o r a l l i n e t h r o m b u s .

A l F i g . 6 . S u r f a c e v i e w o f c o r a l l i n e t h r o m b u s .

r i d g e s w h i c h c a n o n l y b e c l e a r l y s e e n w i t h a h a n d l e n s a r e o f t e n k n o w n a st h e " r i p p l e l i n e s " o f Z a h n a n d c l o s e l y r e s e m b l e t h e r i f l i n g o f a g u nb a r r e l . A s t h e l a m i n L g r o w a c r o s s t h e s t r e a m many l e u c o c y t e s a r et h r o w n a g a i n s t t h e m a n d a d h e r e a s " f l i e s t o a s t i c k y f l y - p a p e r "( M a c C a l l u m ) ( s e e F i g . 7 ) . S t a g n a n t b l o o d p l a s m a a c c u m u l a t e s b e t w e e nt h e m a n d q u i c k l y c o a g u l a t e s , t h e f i b r i n a t f i r s t f o r m i n g d e l i c a t e f e s t o o n sw h i c h s t r e t c h f r o m o n e l a m i n a t o t h o s e on e i t h e r s i d e o f i t . T h e s t r u c t u r eo f t h e c o r a l l i n e t h r o m b u s i s c l e a r l y a d a p t e d t o i t s f u n c t i o n b u t i f i t s g r o w t hi s p r o g r e s s i v e , i t i n c r e a s i n g l y o b s t r u c t s t h e s t r e a m a n d c o m e s t o c o n t a i nm o r e a n d m o r e f i b r i n a n d t r a p p e d r e d a n d w h i t e c e l l s , w h i l s t i t s p l a t e l e tl a m i n e b e c o m e i n c r e a s i n g l y i r r e g u l a r a n d w e a k e r .

I n F i g . 4 c t h e c o r a l l i n e t h r o m b u s h a s p r o d u c e d a s i g n i f i c a n t d e g r e e o fv a s c u l a r o b s t r u c t i o n ; t h r o m b o s i s h a s c e a s e d a n d a c o a r s e l y a n d i r r e g u l a r l yl a m i n a t e d , d e e p r e d , o c c l u d i n g c l o t a d h e r e n t t o t h e t h r o m b u s h a s f o r m e d .A s l o n g a s t h e b l o o d f l o w s t h i s c l o t g r o w s b y t h e a d d i t i o n o f s u c c e s s i v el a y e r s o f f i b r i n a n d r e d c e l l s . I t f o r m s t h e n e c k o f t h e o c c l u d i n g m a s s .A t t h e m o m e n t o f o c c l u s i o n t h r o m b o s i s c e a s e s a l t o g e t h e r .2 2 5

1 7 - 2


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GEOFFREY HADFIELD

F i g . 7 . C o r a l l i n e t h r o m b u s . P h o t o m i c r o g r a p h o f v e r t i c a l s e c t i o n i n c l u d i n g f r e e s u r f a c eo f a c o r a l l i n e t h r o m b u s a d h e r e n t t o t h e w a l l o f a l a r g e a r t e r y . P a l e p l a t e l e t l a m i n ma r e s e e n p r o j e c t i n g f r o m t h e s u r f a c e . C o a g u l a t e d p l a s m a c o n t a i n i n g l e u c o c y t e s l i e sb e t w e e n t h e m . Many l e u c o c y t e s a r e a d h e r e n t t o t h e p l a t e l e t l a m i n w e .

F i g . 4 D s h o w s t h e f o r m a t i o n o f t h e c o n s e c u t i v e c l o t , w h i c h e x t e n d s a sf a r a s t h e n e x t s i d e b r a n c h o r t r i b u t a r y o f t h e v e s s e l , p r o v i d e d t h a t t h i sv e s s e l i s l a r g e a n d t h e b l o o d f l o w i s n o t i m p e d e d a n d i s s u f f i c i e n t l y r a p i d .I f t h e c l o t e x t e n d s f o r some d i s t a n c e i t i s s a i d t o b e p r o p a g a t e d . C l o tp r o p a g a t i o n may b e d u e t o t h e c o a g u l a t i o n o f a l o n g s t a t i o n a r y c o l u m no f b l o o d e n m a s s e . A f t e r s y n e r e s i s h a s t a k e n p l a c e i n s u c h a c l o t i t l i e sf l o a t i n g f r e e i n t h e v e s s e l l u m e n , a n c h o r e d t o t h e o c c l u d i n g c l o t a n dt h r o m b u s p r o p e r ( s e e F i g . 8 ) . T h e s e l o n g p r o p a g a t e d c l o t s l y i n g i n t h ep e r i p h e r a l v e n o u s c i r c u l a t i o n o f t h e l o w e r l i m b s a n d s o m e t i m e s l - f e e ti n l e n g t h m a y , b y b e c o m i n g d i s l o d g e d , o b s t r u c t t h e p u l m o n a r y c i r c u l a t i o n .T h e i r f o r m a t i o n i n t h e m a j o r i t y o f i n s t a n c e s i s c o n d i t i o n e d b y f a i l u r e o fo n e o r more o f t h e m e c h a n i s m s w h i c h m a i n t a i n t h e v e l o c i t y o f f l o w i n t h ep e r i p h e r a l v e n o u s s t r e a m . A n o t h e r m e t h o d o f c l o t p r o p a g a t i o n i s s e e ni n s i t u a t i o n s w h e r e t h e t r i b u t a r y v e s s e l s a r e l a r g e a n d n u m e r o u s a n d w h e nt h e n o r m a l v e l o c i t y o f f l o w i s w e l l m a i n t a i n e d . T h e c o n s e c u t i v e c l o t( s e e F i g . 9 ) t h e n l i e s i n t h e d i r e c t p a t h o f t h e s t r e a m , e n t e r i n g f r o m a l a r g et r i b u t a r y , a n d r a p i d l y b e c o m e s c o a t e d b y p l a t e l e t d e p o s i t . T h i s mayp r o g r e s s u n t i l a n a p p r e c i a b l e d e g r e e o f o b s t r u c t i o n t a k e s p l a c e i n t h e s i d ev e s s e l , a c o r a l l i n e t h r o m b u s a n d o c c l u d i n g a n d c o n s e c u t i v e c l o t s a r ef o r m e d u p t o t h e n e x t t r i b u t a r y , a n d t h e p r o c e s s may b e r e p e a t e d a t t h ee n t r a n c e o f e a c h t r i b u t a r y f o r a l o n g d i s t a n c e a l o n g t h e c o u r s e o f t h ev e s s e l . U n d e r t h e s e c o n d i t i o n s t h e o c c l u d i n g m a s s s h o w s a c o m p l e x

2 2 6


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THROMBOSIS

T A I L D e e p - e d( M a y b e 2 f t i n l e n g t h )

NECK B r o w n R e d

E A D'- A s h e n g r e y h( M . a 1 b e o fi n s g n i f i c a n t s i z e )

* PROPAAE LDeep Red.~

* Rpidly f o r m e d

O C C L U D I N G C L O T-Browsh r e d r gIsh r e d -C o a r s e e l y onotd

" . 4 p g r e y .L * _ : e

l h r o m b u s f i e - : 6 . . . u . i ~ ,F i g . 8 .

p a t t e r n o f f i n e a n d c o a r s e l a m i n a t i o n i n v a r y i n g c o l o u r s a n d i s o f n e c e s s i t yf i r m l y a d h e r e n t a n d m o s t u n l i k e l y t o b e c o m e d i s l o d g e d a n d t o e n t e r t h ep u l m o n a r y c i r c u l a t i o n .We m u s t no w c o n s i d e r t h e b a s i c c l a s s i f i c a t i o n o f t h r o m b o s i s a n d t h e ,v a r i a t i o n s i n t h e p r o c e s s d e p e n d i n g on i t s s i t e a n d e e t i o l o g i c a l b a c k g r o u n d .I t w i l l b e j u s t i f i a b l e t o r e g a r d a s p r i m a r y t h r o m b o s i s a l l t h o s e v a r i e t i e s ,w h a t e v e r t h e i r s i t u a t i o n , w h i c h a r e c o n d i t i o n e d b y a c h a n g e i n t h ep h y s i c a l c h a r a c t e r s o f t h e v a s c u l a r w a l l s . S e c o n d a r y o r p o s t - e m b o l i ct h r o m b o s i s c a n p r o p e r l y b e a p p l i e d w h e n , t h e v e s s e l b e i n g n o r m a l , i t i sp a r t i a l l y o b s t r u c t e d b y a n e m b o l u s . I n e i t h e r c a s e , h a v i n g r e g a r d t o t h em a r k e d d i s s i m i l a r i t y i n o u t c o m e , w e m u s t d i v i d e a l l v a r i e t i e s i n t o t h o s ew h i c h a r e i n f e c t i v e - c l o t a n d t h r o m b u s c o n t a i n i n g l i v i n g b a c t e r i a w h i c h mayb e v i r u l e n t - a n d t h o s e w h i c h a r e b a c t e r i u m - f r e e , b l a n d o r n o n - i n f e c t i v eI t i s c l e a r l y e s s e n t i a l , i n v i e w o f t h e enormous v a r i a t i o n i n w t i o l o g ya n d p a t h o g e n e s i s , t o c l a s s i f y e a c h t y p e i n t o t h o s e o c c u r r i n g i n t h e h e a r t ,a r t e r i e s , v e i n s o r c a p i l l a r i e s .B e f o r e c o n s i d e r i n g t h e v a r i o u s a n a t o m i c a l v a r i e t i e s o f t h r o m b o s i s ,i t may b e p r o f i t a b l e t o r e m i n d y o u o f t h e v e r y g r e a t d i v e r s i t y i n - t h e c l i n i c a l

2 2 7


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GEOFFREY HADFIELDc o n s e q u e n c e s o f t h r o m b o s i s , d e p e n d i n g o n i t s c a u s e a n d s i t u a t i o n . T h e s emay b e b r i e f l y s u m m a r i z e d as f o l l o w s :

( i ) N o S E R I O U S C O N S E Q U E N C E .( i i ) ( E D E M A OF A L I M B .From v e n o u s t h r o m b o s i s , u s u a l l y a c c o m p a n i e d b y p e r i v e n o u sl y m p h a n g i t i s .

( i i i ) G A N G R E N E OF A L I M B .( a ) . F r o m a r t e r i a l e m b o l i s n m .E m b o l u s i s u s u a l l y a m a s s o f t h r o m b u s f r o m a d i s e a s e d h e a r tv a l v e .( b ) From a r t e r i a l d i s e a s e .e . g . , M e d i a l c a l c i f i c a t i o n .T h r o m b o - a n g e i t i s o b l i t e r a n s .

( i v ) G A N G R E N E OF THE B O W E L .( a ) From s t r a n g u l a t i o n .( b ) F r o m m e s e n t e r i c t h r o m b o s i s .( V ) I N F A R C T I O N OF AN I N T E R N A L O R G A N .S p l e e n . K i d n e y . L u n g .B r a i n . R e t i n a . M y o c a r d i u m .

( V i ) S U D D E N D E A T H .( a ) From p u l m o n a r y e m b o l i s m .( b ) From c o r o n a r y t h r o m b o s i s .( v i i ) A B S c E S S F O R M A T I O N .From i n f e c t i v e t h r o m b o s i s :( a ) L o c a l - T h r o m b o - p h l e b i t i s i n a n a r e a o f a c u t e i n f l a m m a t i o n .( b ) G e n e r a l - I n b o t h l u n g s b y e m b o l i s m f r o m t h r o m b o - p h l e b i t i si n a p e r i p h e r a l v e i n .I n many o r g a n s b y e m b o l i f r o m p a r t i c l e s o f i n f e c t e dt h r o m b i f o r m i n g o n a h e a r t v a l v e .

I t w i l l b e c l e a r f r o m t h i s b r i e f a n d g e n e r a l c o n s i d e r a t i o n o f t h e c l i n i c a lc o n s e q u e n c e s o f t h r o m b o s i s t h a t , a p a r t f r o m t h e s e r i o u s e f f e c t s w h i c h mayf o l l o w a c u t e i n f e c t i v e p h l e b i t i s , t h o s e w h i c h f o l l o w a r t e r i a l t h r o m b o s i st e n d t o b e m o r e s e r i o u s . On t h e o t h e r h a n d , t h e r e i s n o d o u b t t h a t v e n o u st h r o m b o s i s i s f a r m o r e common t h a n a r t e r i a l , a n d t h i s i n s p i t e o f t h e - f a c tt h a t , c o m p a r e d w i t h v e i n s , i n t r i n s i c d i s e a s e i s m o r e common i n a r t e r i e s .T h e r e a s o n s f o r t h i s b e c o m e o b v i o u s i f we c o m p a r e t h e g e n e r a l s t r u c t u r eo f a r t e r i e s a n d v e i n s , a n d m o r e e s p e c i a l l y i f we a n a l y s e t h e f a c t o r s w h i c hm a i n t a i n t h e t w o c i r c u l a t i o n s . T h e v e n o u s c i r c u l a t i o n i s a c a p a c i o u s ,l o w - p r e s s u r e a n d l o w - v e l o c i t y s y s t e m , l a r g e l y m a i n t a i n e d b y t h e s t r o k ev o l u m e o f t h e c o n t r a c t i n g v e n t r i c l e , b y t h e d e p t h o f r e s p i r a t i o n , b yv o l u n t a r y m u s c u l a r c o n t r a c t i o n a n d b y t h e a c t i o n o f t h e v e n o u s v a l v e s .T h e f o r c e o f t h e c o n t r a c t i o n o f t h e l e f t v e n t r i c l e h a s b e e n v e r y g r e a t l yd i s s i p a t e d b y t h e t i m e i t r e a c h e s t h e p e r i p h e r a l v e n o u s c i r c u l a t i o n a n d t h em a i n t e n a n c e o f v e n o u s f l o w i s v e r y h i g h l y s u s c e p t i b l e t o a n y d i m i n u t i o ni n t h e s t r o k e v o l u m e o f t h e l e f t v e n t r i c u l a r c o n t r a c t i o n . T h e r e i s , u n d e rn o r m a l c o n d i t i o n s , t h e r e f o r e , a n a r r o w m a r g i n b e t w e e n f l o w a n d s t a s i s

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THROMBOSIS

/ y

AF i g . 9 .

i n t h e v e n o u s c i r c u l a t i o n , a n d a n y a p p r e c i a b l e f a l l i n t h e m i n u t e v o l u m eo f t h e h e a r t , i n t h e v i g o u r o f t h e s u c t i o n - p u m p a c t i o n o f t h e s u b - a t m o s -p h e r i c i n t r a - t h o r a c i c p r e s s u r e , o f t h e f o r c e pump a c t i o n o f t h e d i a p h r a g m ,t h e m a s s a g i n g a c t i o n o f t h e v o l u n t a r y m u s c l e s , o r a l o w e r i n g o f t h e t o n eo f t h e a b d o m i n a l m u s c l e s , w i l l c o n t r a c t t h i s n o r m a l l y n a r r o w m a r g i ns t i l l f u r t h e r . V e n o u s t h r o m b o s i s may t h e r e f o r e b e p r e c i p i t a t e d b y s t r u c t u r a lo r f u n c t i o n a l m y o c a r d i a l d i s e a s e . P o s t - o p e r a t i v e v e n o u s t h r o m b o s i s i sa l m o s t e n t i r e l y c o n f i n e d t o p a t i e n t s who h a v e a n a g e i n g h e a r t m u s c l e a n di s a r e m a r k a b l y common c o m p l i c a t i o n o f c o n g e s t i v e f a i l u r e f r o m a n yc a u s e a n d a t a n y a g e . I t o f t e n a r i s e s o n a b a c k g r o u n d o f g e n e r a l m u s c u l a ri m m o b i l i t y i n i l l p a t i e n t s c o n f i n e d t o b e d f r o m a n y c a u s e . S h a l l o wb r e a t h i n g a c c o m p a n y i n g p u l m o n a r y d i s e a s e , p a i n , s h o c k o r s e d a t i o n w i l lc l e a r l y p r e d i s p o s e , a s w i l l i n a d e q u a t e d i a p h r a g m a t i c c o n t r a c t i o n f r o ma b d o m i n a l d i s t e n s i o n .I n c o n s i d e r i n g t h e l o c a l c a u s e s w h i c h may b e r e s p o n s i b l e f o r t h e g r e a t e ri n c i d e n c e o f t h r o m b o s i s i n v e i n s , we m u s t r e m e m b e r t h a t v e n o u s a n a s t o -m o s e s a r e p l e n t i f u l a n d t h e a n a s t o m o t i c v e s s e l s a r e o f t e n t o r t u o u s ; t h e

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GEOFFREY HADFIELDi n t i m a i s p r o v i d e d w i t h v a l v e s w h i c h , i n t h e l o w e r l i m b s a t l e a s t , f r e q u e n t l yb e c o m e i n c o m p e t e n t f r o m s c l e r o s i s . V e i n w a l l s , c o m p a r e d w i t h t h o s e o fa r t e r i e s , a r e w e a k a n d t h i n , t h e m e d i a i s c o m p o s e d o f l o o s e l y w o v e nm u s c u l a r f a s c i c u l i , a n d t h e e l a s t i c t i s s u e i s s p a r s e ; t h e y a r e e a s i l y d i s t e n d e di n t h e e r e c t p o s t u r e , e a s i l y c o l l a p s e d b y p r e s s u r e , a n d r e a d i l y i n v a d e d b yb a c t e r i a , w h i l s t many o f t h e m a r e s u p e r f i c i a l l y p l a c e d a n d t h e r e f o r ee s p e c i a l l y l i a b l e t o i n j u r y a n d i n f e c t i o n . T h e a r t e r i e s , o n t h e o t h e r h a n d ,f o r m p a r t o f a f a r l e s s c a p a c i o u s , h i g h - p r e s s u r e a n d h i g h - v e l o c i t y s y s t e m ,m a i n t a i n e d b y t h e f u l l f o r c e o f v e n t r i c u l a r c o n t r a c t i o n . T h e y a r e f a rl e s s n u m e r o u s a n d t h e i r a n a s t o m o s e s a r e much m o r e s c a n t y . T h e y r e m a i no p e n w h e n e m p t y , a s t h e y p o s s e s s c o n s i d e r a b l e t o n e a n d e l a s t i c i t y , a n d t h ew a l l s a r e t h i c k a n d t h e m u s c l e b u n d l e s c o m p a c t . T h e y a r e f a r l e s s d i s t e n -s i b l e , a r e n o t c o m m o n l y i n v a d e d b y b a c t e r i a , a n d , t h e l a r g e m a j o r i t yb e i n g d e e p l y p l a c e d , t h e y a r e w e l l p r o t e c t e d f r o m i n j u r y a n d i n f e c t i o n .

ARTERIAL THROMBOSISA r t e r i a l t h r o m b i w h i c h r e s u l t f r o m i n t r i n s i c a r t e r i a l d i s e a s e f o r m i n ah i g h - v e l o c i t y , t u r b u l e n t a n d t o r r e n t - l i k e s t r e a m , b u i l d u p v e r y s l o w l y ,c o n t a i n r e l a t i v e l y f e w r e d c e l l s a n d l i t t l e f i b r i n . T h e y a r e r e m a r k a b l yf i r m , d e n s e a n d d r y . I n p o s t - e m b o l i c a r t e r i a l t h r o m b o s i s t h e r e i s a l a r g ee l e m e n t o f o b s t r u c t i o n f r o m t h e moment o f e m b o l i s a t i o n ; t h e t h r o m b u si s s o f t a n d c r u m b l i n g a n d c o n t a i n s much f i b r i n a n d many r e d c e l l s . B y f a rt h e m o s t common g e n e r a l f a c t o r , p r e - d i s p o s i n g t o p r i m a r y a r t e r i a l t h r o m -b o s i s o f c l i n i c a l i m p o r t a n c e , i s r e d u c t i o n i n s i z e o f t h e a r t e r i a l l u m e n .T h i s may b e t h e r e s u l t o f a c u t e a r t e r i t i s p r o d u c i n g a c u t e s w e l l i n g o f t h ev e s s e l w a l l w h i c h may b e i n v o l v e d f r o m w i t h o u t i n w a r d s a s t h e r e s u l t o ft r a u m a o r a f t e r s u r g i c a l o p e r a t i o n t h r o u g h h e a v i l y i n f e c t e d o r c o n t a m i -n a t e d t i s s u e s s u c h a s t h o s e o f t h e u p p e r r e s p i r a t o r y t r a c t . I t i s commoni n t h e i m m e d i a t e v i c i n i t y o f u l c e r a t i n g n e w g r o w t h s o f t h e r e s p i r a t o r ya n d g a s t r o - i n t e s t i n a l t r a c t s a n d o c c u r s w i t h m a r k e d r e g u l a r i t y i n p o l y -a r t e r i t i s a c u t a n o d o s a . I n a l l t h e s e c o n d i t i o n s , a s a r e s u l t o f r a p i d s w e l l i n go f a l l c o a t s o f t h e v e s s e l a s t h e i n f l a m m a t o r y p r o c e s s s p r e a d s t h r o u g h i t sw a l l s , t h e r e i s a p r e l i m i n a r y p h a s e o f p r o t e c t i v e t h r o m b o s i s f o l l o w e d b yo c c l u s i o n b y c l o t t i n g . T h e i n f e c t i o n may t h e n s p r e a d i n t o t h ed e l i c a t e , r e c e n t l y - f o r m e d c l o t a n d t h r o m b u s , w h i c h b e c o m e d i s o r g a n i z e da n d s o f t e n e d . T h e r e s u l t i s s e c o n d a r y h a m o r r h a g e . T h e s e q u e n c e o fe v e n t s i s s i m i l a r i n a c u t e p o s t - e m b o l i c t h r o m b c o s i s w i t h a g r e a t e r l i k e l i h o o di n t h i s c o n d i t i o n o f t h e f o r m a t i o n o f a m y c o t i c a n e u r y s m .A r t e r i a l t h r o m b o s i s i n c h r o n i c d i s e a s e may b e s i m i l a r l y d u e t o t h ei n t r a - m u r a l s p r e a d o f l o c a l i n f e c t i o n . W i t n e s s t h e s l o w l y p r o g r e s s i v ee n d a r t e r i t i s i n t h e a r t e r i e s l y i n g c l o s e u n d e r t h e f l o o r s o f c h r o n i c p e p t i cu l c e r s , a n d t h e h e a v y i n c i d e n c e o f t h r o m b o s i s i n t h e m . N o l e s s s t r i k i n ga r e t h e t h i c k - w a l l e d e n d a r t e r i t i c v e s s e l s l y i n g i n t h e w a l l s o f t u b e r c u l o u sc a v i t i e s i n t h e l u n g . No c l e a r e r e x a m p l e o f a r t e r i a l t h r o m b o s i s c a p a b l eo f p r o d u c i n g s e r i o u s e f f e c t s c o u l d b e q u o t e d t h a n t h a t w h i c h s o f r e q u e n t l yf o l l o w s t h e p e r i a r t e r i t i s a n d e n d a r t e r i t i s w h i c h a f f e c t s t h e s m a l l n u t r i e n t

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THROMBOSISa r t e r i e s l y i n g i n a f o c u s o f c h r o n i c a c t i v e s y p h i l i t i c i n f l a m m a t i o n . O t h e rc o n d i t i o n s v a r y i n g w i d e l y i n t h e i r c a u s e s a n d c o n s e q u e n c e s , b u t a l lc h a r a c t e r i s e d b y a l o c a l r e d u c t i o n o f a r t e r i a l c a l i b r e a n d a s t r o n g t e n d e n c yt o b e c o m p l i c a t e d b y a r t e r i a l t h r o m b o s i s , a r e a t h e r o m a ( e s p e c i a l l y w h e ni t a f f e c t s s m a l l e r a r t e r i e s s u c h - a s t h e c o r o n a r i e s ) , t h e s l o w n e c r o s i s o fa r t e r i o l a r w a l l s w h i c h o c c u r s i n m a l i g n a n t h y p e r t e n s i o n , a n d a r t e r i a ll e s i o n s o f m e d i a l c a l c i f i c a t i o n , t h r o m b o - a n g e i t i s o b l i t e r a n s , t e m p o r a la r t e r i t i s , g i a n t - c e l l e d a r t e r i t i s , a n d d i s s e m i n a t e d l u p u s e r y t h e m a t o s u s .I n many o f t h e s e d i s e a s e s , w h e r e i t i s p o s s i b l e t o d e m o n s t r a t e a c e l l u l a ri n f l a m m a t o r y r e a c t i o n i n t h e a r t e r i a l w a l l , t h e r e i s s o m e d i r e c t a n d r a t h e rm o r e i n d i r e c t e v i d e n c e t h a t t h e a r t e r i t i s a n d t h r o m b o s i s a r e i n s o m ei n s t a n c e s a t l e a s t t h e r e s u l t s o f b a c t e r i a l o r p r o t e i n h y p e r s e n s i t i v e n e s s .I n t e r t i a r y s y p h i l i s t h e a l m o s t c o m p l e t e a b s e nc e o f l i v i n g t r e p o n e m a t a ,c o m b i n e d w i t h p r o g r e s s i v e t i s s u e d e s t r u c t i o n , c l e a r l y a f f o r d s s o m e g r o u n d sf o r s u p p o s i n g t h a t t h e t i s s u e c o m p r i s i n g t h e w a l l s o f s m a l l a r t e r i e s a n da r t e r i o l e s i s p r o n e t o b e c o m e a b n o r m a l l , r e a c t i v e t o m i n u t e d o s e s o f t h ea n t i g e n s o f c e r t a i n i n f e c t i v e a g e n t s .

VENOUS THROMBOSISD u r i n g t h e l a s t t w e n t y y e a r s t h e r e h a s b e e n a n i n c r e a s i n g a p p r e c i a t i o no f t h e s u p r e m e i m p o r t a n c e o f g e n e r a l c i r c u l a t o r y a n d r e s p i r a t o r y e f f i c i e n c y

i n m a i n t a i n i n g t h e p e r i p h e r a l v e n o u s f l o w , a n d e v e r y w e l l - i n f o r m e dc l i n i c i a n now r e a l i s e s ho w n a r r o w a m a r g i n e x i s t s i n h e a l t h b e t w e e nm o v e m e n t a n d s t a s i s i n i t s o u t l y i n g p a r t s , how d a n g e r o u s l y c o n s t r i c t e dt h i s m a r g i n b e c o m e s i n t h e b e d - r i d d e n p a t i e n t , a n d how r a p i d l y a d i m i n u -t i o n i n t h e v i g o u r o f l e f t v e n t r i c u l a r c o n t r a c t i o n w i l l r e d u c e t h e n a r r o wm a r g i n t o a l e v e l a t w h i c h p e r i p h e r a l v e n o u s t h r o m b o s i s b e c o m e s i n e v i t -a b l e . T h e r a t e o f v e n o u s f l o w i n t h e l o w e r l i m b s o f a h e a l t h y y o u n g a d u l tc a n b e d i m i n i s h e d t o a s u r p r i s i n g b u t n e v e r a d a n g e r o u s d e g r e e b y s i m p l ec o n f i n e m e n t t o b e d . I t f a l l s t o a n a p p r e c i a b l y l o w e r l e v e l i n t h o s e w i t h a ha g e i n g m y o c a r d i u m , t o a l o w e r l e v e l s t i l l i f t h e v i g o u r o f r e s p i r a t i o n i sd i m i n i s h e d , a n d , i f t o t h e s e h a n d i c a p s we a d d g e n e r a l m u s c u l a r i m m o b i l i t y ,t h e s t a g e i s s e t f o r p e r i p h e r a l v e n o u s t h r o m b o s i s w h i c h , I n e e d n o t r e m i n dy o u , a f f e c t s t h e d e e p v e i n s o f t h e c a l v e s i n t h e m a j o r i t y o f p a t i e n t s . T h i sp r o c e s s h a s f o u r f u n d a m e n t a l f e a t u r e s . I t i s q u i e t , d e e p , b l a n d a n d r e m o t e .Q u i e t i n t h a t i t g i v e s r i s e t o f e w c l i n i c a l s i g n s ; d e e p i n t h a t i t u s u a l l y a f f e c t sa v e n o u s s y s t e m e m b e d d e d i n t h e m u s c u l a t u r e o f t h e l o w e r l i m b ; b l a n d i nt h a t t h e r e i s n o e v i d e n c e t h a t i n f e c t i o n o f t h e v e i n w a l l p l a y s a n y p a r t i ni t s c a u s a t i o n ; a n d r e m o t e i n t h a t i t o c c u r s i n t h e d i s t a n t p e r i p h e r y o f t h ev e n o u s c i r c u l a t i o n a n d h a s n o a n a t o m i c a l c o n n e c t i o n w i t h t h e p r i m a r yd i s e a s e w h i c h i t c o m p l i c a t e s , n o r w i t h t h e o p e r a t i o n s i t e w h e n i t i s p o s t -o p e r a t i v e . I t i s q u i t e i n a c c u r a t e a n d t o t a l l y m i s l e a d i n g t o a s s o c i a t e t h i sp r o c e s s w i t h p h l e b i t i s o r t h r o m b o - p h l e b i t i s , a n d i t i s no w c u s t o m a r y t od e s c r i b e i t a s p h l e b o - t h r o m b o s i s . I w o u l d commend t h i s w o r d t o y o u n o to n l y b e c a u s e i t i s a c c u r a t e b u t i n o r d e r t h a t y o u may a s s i s t i n f o r c i n gi t i n t o c u r r e n t u s a g e . I t i s i n s t r u c t i v e t o c o m p a r e p h l e b o - t h r o m b o s i s

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GEOFFREY HADFIELDw i t h f r a n k i n f e c t i v e t h r o m b o - p h l e b i t i s a s I h a v e d o n e i n t h e f o l l o w i n gt a b l e :

P H L E B O - T H R O M B O S I S T H R O M B O - P H L E B I T I SRoot C a u s e V e n o u s s t a s i s i n t h e d e e p v e i n s I n v a s i o n o f v e i n w a l l b y l i v i n go f t h e l o w e r l i m b i n b e d - b a c t e r i a o r g r o s s d a m a g e b yr i d d e n p a t i e n t s c h e m i c a l s o r t r a u m aP a t h o l o g i c a l ( I ) S t a s i s ( 1 ) E x t e n s i v e p r o t e c t i v e t h r o m -S e q u e n c e ( 2 ) L i m i t e d t h r o m b u s f o r m a - b o s i s w i t h f i r m a d h e s i o nt i o n o v e r a l a r g e a r e a( 3 ) E x t e n s i v e c l o t t i n g ( 2 ) P r o p a g a t e d c l o t f i r m l y( 4 ) A p o o r l y a n c h o r e d p r o p a - a n c h o r e dg a t e d c l o tP h y s i c a l S i g n s Few O u t s p o k e nP h l e b o - s p a s m m i l d o r a b s e n t P h l e b o - s p a s m p r o m i n e n tP r e d i s p o s i n g ( 1 ) Age ( 8 0 p e r c e n t . o v e r 4 0 ) C o n d i t i o n e d b y l o c a l i n f e c t i o n ,( 2 ) M y o c a r d i a l d i s e a s e e s p e c i a l l y perivenous( 3 ) D e c u b i t u s a n d i m m o b i l i t y l y m p h a n g i t i sS e r i o u s R i s k s M a s s i v e p u l m o n a r y e m b o l i s m M u l t i p l e b i l a t e r a l p u l m o n a r y i n -( w h i c h h a s a 1 0 p e r c e n t . f a r c t s f r o m s m a l l f r a g m e n t s o fm o r t a l i t y ) a n d p u l m o n a r y d i s i n t e g r a t i n g t h r o m b u s . I n -i n f a r c t i o n . I n f a r c t s n e v e r f a r c t s a r e s m a l l a n d o f t e ns u p p u r a t e s u p p u r a t eM a s s i v e e m b o l i s a t i o n - a r e m o t e

p o s s i b i l i t yPULMONARY E M BO LI SM F O LL OWI N G PHLEBO-THROMBOSISI n t h e m a j o r i t y o f c a s e s t h i s s t h e r e s u l t o f p h l e b o - t h r o m b o s i s i n o n eo r m o r e o f t h e d e e p c a l f v e i n s , m o s t c o m m o n l y t h e p e r o n e a l o r p o s t e r i o rt i b i a l , l e s s f r e q u e n t l y t h e v e i n s i n t h e s o l e o f t h e f o o t o r t h e b a c k o f t h et h i g h . T h e d e e p f e m o r a l i s a n uncommon s i t e . E s t i m a t i o n s o f t h e p o s t -m o r t e m f r e q u e n c y o f p h l e b o - t h r o m b o s i s o f t h e l e g v e i n s , w h e t h e rc o m p l i c a t e d b y p u l m o n a r y e m b o l i s m o r n o t , a r e i n s t r u c t i v e . T h ef o l l o w i n g p e r c e n t a g e i n c i d e n c e s a r e q u o t e d b y P a u l W h i t e :( a ) 8 t o 1 2 p e r c e n t . o f a l l r o u t i n e p o s t - m o r t e m s ;( b ) 5 t o 1 0 p e r c e n t . o f a l l p o s t - o p e r a t i v e d e a t h s ;( c ) 0 1 t o 0 - 5 p e r c e n t . o f a l l p a t i e n t s o p e r a t e d u p o n .

O f more g e n e r a l s i g n i f i c a n c e a r e t h e f i g u r e s r e l a t i n g t o p a t i e n t s s u f f e r i n gf r o m o r g a n i c h e a r t d i s e a s e . P h l e b o - t h r o m b o s i s i n t h e l o w e r l i m b s w a sp r e s e n t i n 3 0 p e r c e n t . o f a l l a u t o p s i e d c a s e s o f m i t r a l s t e n o s i s a n d 4 8 p e rc e n t . o f a l l c a s e s o f c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e . B e a r i n g t h e s e f i g u r e s i nm i n d i t i s n o t s u r p r i s i n g t h a t , o f a l a r g e s e r i e s o f c a s e s o f f a t a l p u l m o n a r ye m b o l i s m f o l l o w i n g p h l e b o - t h r o m b o s i s o f t h e l e g v e i n s , 6 0 p e r c e n t . o ft h e d e a t h s w e r e i n m e d i c a l c a s e s a n d 4 0 p e r c e n t . w e r e p o s t - o p e r a t i v e .

T h e p r i m a r y l e s i o n i n p o s t - o p e r a t i v e p u l m o n a r y e m b o l i s m i s t h ef o r m a t i o n o f a t r u e a d h e r e n t t h r o m b u s , u s u a l l y i n o n e o f t h e d e e p v e i n so f t h e c a l f , f o l l o w e d b y t h e f o r m a t i o n o f a p r o p a g a t e d c l o t w h i c h . n o r m a l l ye x t e n d s w e l l i n t o t h e t h i g h . T h i s l e s i o n i s o f t e n b i l a t e r a l . T h e t o t a l l e n g t h o f2 3 2


15/16

F i g . 1 0 . P u l m o n a r y e m b o l i .( 1 ) Long l e n g t h o f p e r i p h e r a l v e i n o c c l u d e d b y t h r o m b u s a n d c l o t .( 2 ) L o n g e m b o l u s , c o m p o s e d o f p r o p a g a t e d c l o t a n d l a m i n a t e d c l o t w h i c h , b yi m p a c t i o n i n p u l m o n a r y a r t e r y , w o u l d p r o v e f a t a l .( 3 ) P a r t o f p r o p a g a t e d c l o t w h i c h w o u l d p r o b a b l y o b s t r u c t t h e m a i n a r t e r y t o a l u n go r l o b e , a n d c a u s e m a s s i v e i n f a r c t i o n .( 4 ) E m b o l u s l i k e l y t o p r o d u c e a s i n g l e s m a l l e r i n f a r c t i o n .( 5 ) M u l t i p l e s m a ll e m b o l i l i k e l y t o p r o d u c e m u l t i p l e s m a l l i n f a r c t s w h i c h may b eb i l a t e r a l .

LR L

L

9 5 M c _ ..- .

. Ka..

I r - O - -I if"OL - - - F i g . I U .

2 3 3


16/16

GEOFFREY HADFIELDt h e t h r o m b u s , o c c l u d i n g c l o t , a n d p r o p a g a t e d c l o t , v a r i e s f r o m 4 5 t o 5 5 c m s .( 1 f o o t 5 i n c h e s t o 1 f o o t 1 0 i n c h e s ) , a n d i n t h e m a j o r i t y o f i n s t a n c e s t h ee m b o l u s i s c o m p o s e d o f p a r t o f t h e p r o p a g a t e d c l o t o r t h e w h o l e o f t h i ss t r u c t u r e , t o g e t h e r w i t h v a r y i n g a m o u n t s o f o c c l u d i n g c l o t a n d , i n s o m ec a s e s , p a r t o f t h e t h r o m b u s i t s e l f . T h e c l i n i c a l e f f e c t s w i l l o b v i o u s l yd e p e n d u p o n t h e s i z e o f t h e m a s s w h i c h b r e a k s a w a y ( s e e F i g . 1 0 ) . I ft h e e m b o l u s i s s m a l l a n d o f r e c e n t f o r m a t i o n i t m a y , o n r e a c h i n g t h e r i g h th e a r t , b r e a k u p i n t o a s e r i e s o f s m a l l f r a g m e n t s w h i c h a r e p r o p e l l e d i n t ot h e l u n g s p r o d u c i n g r e l a t i v e l y s m a l l a n d b i l a t e r a l s t e r i l e p u l m o n a r yi n f a r c t s . L a r g e r e m b o l i w h i c h r e m a i n i n t a c t may e m b o l i s e b r a n c h e s o ft h e p u l m o n a r y a r t e r y o f v a r y i n g s i z e a n d p r o d u c e l a r g e s i n g l e i n f a r c t i o n s ,s o m e t i m e s i n v o l v i n g a w h o l e l o b e o r a w h o l e l u n g . R a p i d l y f a t a le m b o l i s m i s t h e r e s u l t o f i m p a c t i o n o f a m a s s o f c l o t a n d t h r o m b u s i nt h e m a i n p u l m o n a r y a r t e r y o r a t i t s b i f u r c a t i o n . T h e c l o t v a r i e s i n l e n g t hf r o m 8 t o 2 0 i n c h e s o r m o r e a n d i s i n v a r i a b l y f a i r l y t i g h t l y c o i l e d ' o ni t s e l f s e v e r a l t i m e s . I t may s h o w t h e b r o k e n e n d e d c a s t s o f t r i b u t a r yv e s s e l s a n d t h e r e may b e a t i t s l o w e r f r a c t u r e d e n d a m a s s o f c o a r s e l yl a m i n a t e d , d e e p b r o w n i s h r e d o c c l u d i n g c l o t ( s e e F i g . 1 1 ) . T h e m a i nv e s s e l s o f o n e l o w e r l i m b w i l l b e f o u n d e m p t y , a n d t h e t h r o m b u s i n t h er i g h t h e a r t , w h e n u n c o i l e d , w i l l f i t a c c u r a t e l y i n t o t h e m , i t s l o w e rf r a c t u r e d e n d f i t t i n g t h e b r o k e n e n d o f t h e c l o t s t i l l l y i n g i n s i t u i n a v e i n( s e e F i g . 1 1 ) . E x a m i n a t i o n o f t h e o t h e r l i m b s h o w s a s i m i l a r s t a t e o fa f f a i r s i n a s u r p r i s i n g l y h i g h p r o p o r t i o n o f c a s e s e x c e p t t h a t , i f t h e p a t i e n td i e s i n t h e f i r s t e m b o l i c e p i s o d e , t h e s e v e s s e l s w i l l s t i l l c o n t a i n t h r o m b u sa n d c l o t , w h e r e a s , i f d e a t h t o o k p l a c e d u r i n g a s e c o n d o r t h i r d e p i s o d e , i tmay b e c l e a r t h a t p u l m o n a r y e m b o l i h a d b e e n c o n t r i b u t e d b y b o t hl o w e r l i m b s .I w o u l d , i n c o n c l u s i o n , l i k e o n c e m o r e t o s t r e s s t h a t t h e k e y t o t h eu n d e r s t a n d i n g o f t h e m e c h a n i s m o f p o s t - t h r o m b o t i c p u l m o n a r y e m b o l i s mi s a f u l l a p p r e c i a t i o n o f t h e f a c t o r s w h i c h n o r m a l l y m a i n t a i n t h e p e r i p h e r a lv e n o u s c i r c u l a t i o n . W i t h r e g a r d t o t h e c o n d i t i o n s w h i c h f a v o u r i t so c c u r r e n c e y o u w i l l b e i n t e r e s t e d i n t h e f o l l o w i n g s t a t e m e n t , w r i t t e n i n1 9 4 5 b y t h e A m e r i c a n c a r d i o l o g i s t , P a u l W h i t e :" I t i s a n a s t o n i s h i n g a n d d i s c o n c e r t i n g f a c t t h a t I a n d many o t h e r sh a d b e e n e x a m i n i n g a n d t r e a t i n g p a t i e n t s f o r y e a r s w i t h o u t r e a l i s i n gw h a t we no w k n o w , n a m e l y , t h a t p u l m o n a r y e m b o l i s m i n s t e a d o f b e i n gp r e d o m i n a n t l y a s u r g i c a l o r r a t h e r p o s t - o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n i s a c t u a l l ymuch m o r e c o m m o n l y a c o n d i t i o n o c c u r r i n g i n t h e p r a c t i c e o f i n t e r n a lm e d i c i n e , p a r t i c u l a r l y i n h e a r t d i s e a s e i t s e l f . "

2 3 4

how a thrombus forms

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