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HOSPITAL REGIONAL DE VERACRUZ
DEPARTAMENTO ORTOPEDIA
TESIS PARA OBTEjpígtóESPECIALIDAD j^ O R T Q P E D l
ITURAS D1AF1SAR1AS DE TIBIA iÓ EN A CONSOLIDACIÓN
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’. ASESOR DE TESIS*Dr. RICARDO GRU^SANCHEZ1 2
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1. Módico Resldonto dol 4to oño do la Espoclalldod do Ortopedia. Hospital Roglonol do Voracruz. SESVER, SSA.2. Medico Adscrito dol Servicio do Ortopodle. Hospital Regional da Voracruz, SESVER, SSA.3. Coordinador da Postrado o Investigación, Jota do Ensoñanza. Hospital Regional do Voracruz. SESVER, SSA,
N" Registro h r v : 2 6 7 /h rv / ob________ ________ N ' Hloisi ro s e ic :S E R V IC IO S D E S A LU D D E V E R A C R U Z
H O S P IT A L G E N E R A L D E V E R A C R U Z
JE FA TU R A DE E N S E Ñ A N ZA , IN V E S T IG A C IÓ N Y C A P A C ITA C IÓ N
C O O R D IN A C IÓ N D E IN V E S T IG A C IÓ N
H Veracruz. Ver. a 26 de NOVIEMBRE ______________ del año 2007
C. DR.: RICARDO LUIS CRUZ SANCHEZ
ASUNTO Asesoría y D irección do Tesis de Posgrado
Me perm ito so lic itar a usted la Asesoría y D irección de la investigación quo desoo abordar, m isma que servirá de base para la preparación de mi Tesis Rocopcionnl. tal como lo marca la NOM-090-SSA1-1994. requisito indispensable para el térm ino del Curso de Especializactón que realizo en esta Unidad de Salud
T itu lo del P royecto :__________d ia f is e c t o m ia de p e r o n e . e n f r a c t u r a s p ia f is a r ia s pe
TIBIA EN ADULTOS. DISMINUYE EL RETRASO EN~ LA CONSOLIDACIÓN
De la Especialidad de: ORTOPEDIA
Por lo antes expuesto, si no tiene inconveniente, acoplo mi petición con >’l fin rio dar in icio y presentarla en los tiempos establecidos Agradeciendo de anlcm nno su .itonción y apoyo para la realización de este Trabajo
A T E N T A M E N T E
i- ___ ---------------------DR. (A): Carlos Gasea Granados
Con copia pata
- Subdirccdón do Enseñanza. Investigación y Capacitación
- Comisión do Investigación y Bioética dol Hospital.
N° Registro HRV: 2 6 7 /hrv / os _____________ N" registro SElC -S E R V IC IO S D E S A LU D D E V E R A C R U Z
H O S P IT A L G E N E R A L D E V E R A C R U Z
JE FA T U R A D E E N S E Ñ A N ZA . IN V E S T IG A C IÓ N Y C A P A C IT A C IÓ N
C O O R D IN A C IÓ N D E IN V E S T IG A C IÓ N
AUTORIZACIÓN DE TESIS POSGRADO
TÍTULO DE LA TESIS:DIAFISECTOMIA DE PERONE. EN FRACTURAS OIAFISARIAS DE TIBIA EN ADU LTO ^ DISMINUYE EL RETRASO EN LA CONSOLIDACIÓN
NOMBRE DEL INVESTIGADOR:
Dr. Carlos Gasea Granados_______________
NOMBRE DEL DIRECTOR DE TESIS:
Dr. Ricardo Cruz Sánchez______
NOMBRE DEL ASESOR METODOLÓGICO:
Dra. Amparo Saucedo Amescua__________
NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE DE SERVICIO.
Dr. Jorge Tronco Aouilar __n_______
REVISADO POR
FECHA:
DICTAMEN
FIRMA:
DR. FRANCISCO JAVIER BARRIOS PINKPA Y DBA AMPARO SAUCEDO AMEZCUA
24 ENERO DEL 2 0 0 9 /
APROBADO
JEFE DE'ENSEÑAh V E INVESTIGACIÓN EL DIRI
CEDO AMEZCUADRA. AMJCon copia para:
- Subdirección de Enseñanza. Investigación y Capacitación
- Comisión de Invesligación y Bioólica del Hospital.
DEL HOSPITAL
DR. OR. JOSE RAJOL 2^10R A FERNANDEZ JAURGGUl
AGRADECIMIENTOS
Quiero agradecer principalmente a mi fam ilia.
A mis padres; Celso y Eva, que siempre han creído en m i y me han apoyado
de una forma incondicional.
A mi futra esposa C itla lli que me ha apoyado y estado a mi lado durante la
residencia.
A mis profesores y amigos del hospital, por todo el trabajo y enseñanza que
se realiza siempre en equipo.
RESUMEN
Objetivo: Determinar la utilidad de la diafísectomia del peroné y la influencia del
mismo en la fracturas de la diáfísis de tibia, para disminuir el retraso en la
consolidación.
Material v Métodos: De Julio del 2007 a Noviembre del 2008. Con 61 pacientes, de
18 a SO años, se realizó la osteosintesis con CCM bloqueado en 2 grupos; Grupo A
con 31 pacientes, 20 hombres y 11 mujeres, se realizó diatlsectomia del peroné en el
mismo tiempo quirúrgico y Grupo B con 30 pacientes, 21 hombres y 9 mujeres, sin
diafísectomia del peroné.
Resultados: Se obtuvieron 38% en fracturas expuestas, en el Grupo A presento una
consolidación en 94% en los primeros 6 meses, y el Grupo B con 72%, presentando
un retraso en la consolidación y no unión en el Grupo A de 6” ó y en el Grupo B del
28%, con una tasa de infección del 3% en ambos grupos y con una reintervención en
el Grupo A de 6% y el Grupo B de 20%
Conclusión: El peroné fracturado o intacto si influye en la consolidación ósea ríe la
tibia, teniendo utilidad la diafísectomia del peroné en le mismo tiempo quirúrgico de
la osteosintesis de la tibia para disminuir este tiempo.
Palabras Clave: Tibia, Fractura, Diáfísis, Peroné, no unión.
SUMARY
Obiective: To determine the usefulncss of diaphysectomy the fíbula and the intluence
of the fractures of the tibia shaft to reduce the delayed healing.
Material and Methods: From July 2007 to November 2008. With 61 patients, Age 18
to 50 years, who were trated with blockct nail, into 2 groups. Group A with 31
patients, 20 mate and 11 female, the diaphysectomy of the fíbula was pcrtbnncd in
the same surgical time and Group B with 30 patients 21 malc and 9 témale, without
diaphysectomy of the fíbula.
Results: There were 38% in exposed fractures in the groups to submit n healing in
94% in the first 6 momhs, and Group B with 72%. A delayed healing and non-union
in Group A, 6% and in Group B at 28%, with nn infcction rate of 3% in both groups
and a reoperation in Group A, 6% and 20% of Group B
Conclusión: The fractured fíbula or not, affeets lite bone healing, lakmg the utilily of
the diaphysectomy of the fíbula in the same surgical procedure to trealed de fracture
tibial shaft
Kcywords: Tibial shafí, Fracture, no unión. Fíbula,
INDICE
Pag.
Introducción 1
Antecedentes 2
Objetivos 6
Material y Métodos 7
Resultados 9
Discusión 10
Conclusiones 12
Bibliografía 13
Anexos 15
INTRODUCCION
En nuestro medio las fracturas de la diáfisis de tibia en los adultos, son
de las mas frecuentes de los huesos largos, con más del 25% y predominio en
personas aun en edad productiva, asi como las expuestas, ya que es de las
zonas más vulnerables, ya que cuenta con 1/3 de la superficie de la tibia es
subcutánea•l,■2■3■4,s,
Es más frecuente en el sexo masculino, por las actividades laborales y
deportivas, y su incidencia de retraso en la consolidación y pseudoartrosis es
de mayor predominio que en otra parte del hueso, ya que cuenta con una
circulación precaria, por la 1/3 parte subcutánea, y no recubierta totalmente de
músculo, muchas veces son atribuibles a la consolidación del peronó el cual
aun no se encuentra documentado en la literatura y el tipo de fractura, asi
como el implante utilizado en ella*2-4,51.
I
ANTECEDENTES
La tibia es un hueso que se fractura frecuentemente, por ser el hombre
bípedo, este hueso es extremadamente vulnerable a las agresiones
externas11’2,5,9’'
El tratamiento desde la época de Hipócrates con la inmovilización ha
evolucionado de acuerdo al tiempo, pasando por Bóhler con el uso de
inmovilización con yeso y reposo, con otros autores seguido de apoyo como
propuso Watson Jones señalando la importancia de la misma para la
consolidación, asi hasta llegar a las formas quirúrgicas en un inido para
corregir acortamientos, hasta fecha con la osteosintesis con el inicio de uso de
inmovilización rígida con uso de placas internas hasta el uso de el enclavado
centromedular para la misma, dejando atrás en gran medida las
complicadones de la atrofia por desuso 'enfermedad de las fracturas* debido a
una rehabilitación precoz.(2,3,5)
La cobertura de los tejidos blandos es de lo más importante componente
para la evolución y cuidados secundario de las fracturas de tibia. Una tercera
parte de la tibia no esta cubierta por músculo y tiene contacto directo con la
piel. >’ ,2,",5,7>
La extensión y locación del edema y las lesiones dérmicas son valoradas
primero antes del tratamiento, de estar dañada la piel se debe de esperar hasta
estar en buenas condiciones para el procedimiento quirúrgico si se encuentran
sobre el abordaje.*1,4,6’ Los Pulsos deben ser valorados, para descartar daño
vascular, en especial en fracturas desplazadas en la reglón proximal, las
lesiones nerviosas son menos frecuentes pero también deben de ser
valoradas.*1,5’
El síndrome compartimental ocurre más frecuente en la fracturas de tibia
que en cualquier otro hueso largo, la causa puede ser, edema, sangrado,
isquemia o edema secundario a una revascularización (reperfusión de la
extremidad después de la isquemia) Los signos son dolor severo, dolor con la
2
extensión pasiva y a la presión, parestesias y aumento de la presión del
compartimiento. (1-3-5)
La confirmación del diagnostico y clasificación de la fractura se hace
mediante la radiografía simple en AP y lateral de la pierna incluyendo la rodilla
y el tobillo. (,-2-3-4A6-7>
CLASIFICACIÓN
Con la clasificación de la AO (Siglas en alemán de la Asociación de
Osteosintesis), por el hueso y el segmento corresponde al número 42, y con el
trazo de fractura con las letras A (Simples), de las cuales de subdivide en A1
con en trazo espiroideo, A2 con un trazo oblicuo largo, A3 con un trazo
transverso; B (tercer fragmento en ala de mariposa) y C (Complejas).0 ''1*’
El manejo conservador de la fracturas diafisaría de la tibia se puede
hacer en fracturas estables y con mínimo desplazamiento, de lo contrario como
en la mayoría de los casos los trazos inestables y desplazados tienen mejor
evolución con manejo quirúrgico y osteosintesis mejorando los resultados. 0,IU”
La mejor indicación para la placa es una fractura desplazada, Inestable
en le tercio próxima! o distal de la tibia, particularmente cuando es difícil colocar
una clavo centromedular y se requiere de una reducción anatómica. Esta
contraindicado en paciente inestables o cuando hay da to de los tejidos blandos
o la falta de estos, es preferible el clavo.0 * ' El clavo centromedular (CCM) esta
indicado en la mayoría de las fracturas cerradas del tercio medio do la tibia, o
en abiertas con adecuada cobertura cutánea, los más usados son los clavos
sólidos o no rimados. El CCM bloqueado es el estándar de oro para el
tratamiento de las fracturas de la diáfisis de tibia con clasificaciones 42A.1 y
B3, se ha visto buen resultado con los clavos expandibles en este tipo de
fracturas*' La fijación externa esta indicada en fracturas severas abiertas
(Gustillo y Anderson G lllb , G lllc), fracturas expuestas con perdida ósea, y
fracturas donde había un implante anterior con exposición del mismo, esta
indicado en paciente politraumatizados cuando la fractura debe de ser
3
estabilizada de urgencia, ya sea de forma transitoria o de manejo definitivo.(1.35.10)
Se encuentra con aproximadamente que el total de las fracturas en EUA
se cuenta con un 5% en no unión o retrazo de la consolidación, siendo con
mayor frecuencia en la tib ia (2-5-7). No se encuentra un acuerdo bien establecido
en la diferencia entre la no unión y un retraso en la consolidación, este último
se refiere cuando en un tiempo esperado de consolidación que para la tibia
será de 3 meses y una no unión en mas de 6 meses13-9’. El retraso en la
consolidación en muchas ocasiones se puede ser manejado exitosamente con
un yeso con carga para la marcha, prolongado el tratamiento por una 4 a 12
semanas m ást3).
De los factores de mal pronóstico o con largos periodos de consolidación
están las fracturas segmentarias, conminutas, el peroné intacto tiene doble
efecto, uno positivo con una supuesta rápida consolidación y uno negativo por
su asociación a deformidad angular **•,2).
La consolidación de la tibia, es relativamente mas lenta en comparación
con otros huesos largos del cuerpo, en parte es por ser subcutánea, poca
inserción muscular, y una vascularidad relativamente disminuida que
contribuyen a este problema. La no unión puede ser causada por una
respuesta biológica pobre a la lesión, por un mecanismo de estabilización
insuficiente o ambos. Los datos radiográficos ayudan para la valoración. Una
no unión atrófica representa una respuesta biológica pobre, a la lesión y
usualmente responde a técnicas directas que incrementan la vascularidad y ol
potencial osteogénico del sitio de la fractura. Una no unión hipertrófica
demuestra una respuesta biológica adecuada con un cayo óseo presente, pero
sin una estabilidad suficiente para lograr la consolidación, que usualmente
responde resolviendo la estabilidad de la fractura. (3'5-7',2,,318).
En 1964 Nicoll, introduce el concepto de personalidad de la fractura, con
4 factores relacionados con el folio en la consolidación: 1. Desplazamiento, 2.
Conminudón, 3. Lesiones de partes blandas, 4. Infección **’. Aunque deberla
4
de incluirse la edad y la presencia de peroné integro. La reducción abierta y
retiro de material interpuesto en la trazo es el manejo para la no unión con una
osteosintesis estable con la colocación de injerto óseo'3*. La causa exacta del
retraso de la consolidación y la no unión, aun es desconocida, pero tanto
factores locales y slstémicos influyen el las mismas13-*. Factores que influyen
son estado de salud del paciente, estado nutridonal, nivel de actividad, ingesta
de alcohol, tabaco como factores sistémicos, y como locales en fracturas
abiertas, infectadas, segmentarias, disminudón del aporte sanguíneo, trauma
severo, fijadón inestable, inmovilizadón insufidente, lesión neurovascular distal'3-5'7-’ 2-*3*.
El tiempo de consolidadón de la fractura de la diálisis de tibia es crudal
para el resultado y cuantificar los factores de riesgo para complicaciones por
parte del cirujano es crucial para saber el pronóstico de los pedentes y asi
poder tomar una dedsión terapéutica. Los fadores pronósticos como son la
edad del padente, genero, tabaquismo, mecanismo de lesión, lesión a partes
blandas, locación de la fractura, y ta reducción posquirúrgica deben de estar
bien documentadas. <1314,5>
5
OBJETIVOS
GENERAL
1.1 Comparar la utilidad de la dialisectomia de peroné en las fracturas de la
diálisis de tibia y sin la diafisectomia, en el tiempo de consolidación.
ESPECIFICOS.
1.1 Identificar ventajas en la realización de la dialisectomia del peroné, en la
de la osteosintesis primaria de las fracturas de la diálisis de tibia en los
adultos, para disminuir el tiempo de consolidación y pseudoartrosis.
1.2 Correlacionar la evolución de los pacientes con cada uno de los
procedimientos realizados.
1.3 Jerarquizar los procedimientos de acuerdo a utilidad.
6
MATERIAL Y METODOS
El presente estudio fue longitudinal, prospectivo, comparativo y
experimental, se llevó a cabo en el Hospital General de Alta Especialidad de
Veracruz, del periodo comprendido del 1ro de Julio dei 2007 al 1ro de
Noviembre del 2008, en el Servicio de Ortopedia y Traumatología de dicho
hospital. Se incluyo a: 1) todos los pacientes con diagnóstico de fractura
diafisaria de tibia, 2) De 18 a 50 años, 3) Tratados quirúrgicamente con
osteosintesis con enclavado centro-medular (CCM) de la tibia, antes de los 21
días de ocurrido el evento traumático, 4) Que continúe su control en consulta
externa como mínimo de 8 meses en el posquirúrgico, 5) Que aceptaron
participar en el estudio y firmaron su consentimiento informado Los criterios de
exclusión fueron: 1) Paciente que presente poli-fracturas que impidan una
rehabilitación temprana, 2) que no se realice una osteosintesis antes de 21
días, 3) Lesiones o enfermedades sistómicas que impidan una osteosintesis
temprana (antes de las 3 semanas), 4) Tratamiento realizado en otra unidad
médica, 5) Fracturas expuestas que no cuenten con cobertura cutánea o
desarrollen infección antes de la osteosintesis. Los criterios de eliminación
fueron: 1) Que sufra algún traumatismo en la reglón afectada durante el
tratamiento y seguimiento, que le propicie retraso en la rehabilitación o fatiga
del material de osteosintesis, 2) Quien no desee seguir participando en el
estudio, aún con el consentimiento informado, 3) Que no asista a control en
consulta extema durante su evolución.
Los pacientes con diagnóstico de fractura diarisaria de tibia se dividieron
en dos grupos en forma aleatoria, de acuerdo al tratamiento realizado, Grupo
‘A” se realizó la osteosintesis de tibia con diafisectomía de peroné en el mismo
tiempo quirúrgico, con la realización de una incisión lateral sobre la pierna, y
entre el compartimiento lateral y posterior de la pierna, hasta el peroné, se
desperíostiza, y se respetando el tercio interior del mismo, se realiza una
diafisectomía de 2 a 3 cm de la misma, posteriormente se cierra por planos con
técnica habitual. Grupo “B" se realizó la osteosintesis de tibia con técnica
habitual sin diafisectomía de peroné. El tiempo quirúrgico oscilo de 30 mln. a 90
min. en ambos grupos con una media de 60 minutos. A los pacientes con
7
fractura expuesta, se realizo el aseo quirúrgico en la primeras 8 hrs. del evento,
con la impregnación antibiótica en triple esquema con Cefalotina 1 g IV c-8 hrs.,
amikadna 500 mg IV c/12 hrs. y metronidazol 500 mg IV c/8hrs, por 5 dias
mínimo, si no demostraba infección dioica en este periodo se programaron
para la osteosíntesis y continuando posteriormente con cefalotina 1 g c/8 hrs.
IV hasta el egreso hospitalario. En los padentes con fracturas cerradas solo se
inició cefalotina 1 g profiláctica previa a la cirugía y continuar c/8 hrs. hasta el
egreso. Todos los padentes con seguimiento intrahospitalario como mínimo de
2 dias posquirurgicos y un máximo de una semana, continuaron óste por la
consulta extema con intervalos de un mes entre la dtas con control
radiográfico, hasta completar 6 meses, algunos padentes requirieron control
hasta por un año por las complicaciones, se valoraron en la consulta, el inido
de la rehabilitadón, que en general comenzó con el apoyo a las 4 semanas del
posquirúrgico, con valoradón del grado de consolidadón ósea de la fractura, la
cual fue definida como el puente visible formado por lo menos en 3 corticales
en la radiografías antero-posterior y laterales. La rehabilitadón se siguió por
igual en ambos grupos. La relntervendón consistió, desde la dinamlzadón de
los clavos, recambio y hasta la realizadón de la diafisectomia del peroné en los
que no se habla realizado.
8
RESULTADOS
En el presente estudio se contó con 61 paciente con Diagnóstico de fractura
diafisaria de tibia (Tabla 1), en los cuales se realizó osteosintesis con Clavo
centro medular, bloqueado en todos los casos, de los cuales 38 (62%) fueron
fracturas cenadas, y de éstas 34 (90%) se realizó la reducción a foco cerrado
bajo control fluoroscópico, se dividió en 2 grupos; el Grupo 'A * en los cuales se
hizo en el mismo tiempo quirúrgico la diafisectomla del peroné de 3 CMS, los
cuales fueron 31 pacientes, con 20 (64%) hombres y 11 (36%) mujeres. En el
Grupo “B" de 30 pacientes, en los cuales no se realizó la dlafisectomta del
peroné, que cuenta con 21(70%) hombres y 9 (30%) mujeres (Gráfica 1,2,3).
Los rangos de edad fueron de 18 a 46 años, con un promedio de 28 años, y
una moda de 22 en los 61 pacientes. Las fracturas expuestas se presentaron
en un 30% en el grupo A y en un 36% en el grupo B. El tiempo de
consolidación, en el Grupo A fue G lll-IV antes de los 6 meses de evolución en
29 (94%) casos, en comparación con el Grupo B con 21 (70%) que lograron la
consolidación antes de los 6 meses, y con 7 (23%) casos que la lograron
después de los 6 meses, en comparación con el grupo B, que solo un caso
(3%) consolidó posterior a los 6 meses (Gradea 4). La infección se presento en
el grupo A en un caso de hombre (3%) el cual contaba con el antecedente de
haber sido expuesta, y en el grupo B en un caso (3%) de un hombre, que
también fue expuesta. Se documentó no unión y/o pseudoartrosls en un caso
en el Grupo A, de una mujer (3%) con el antecedente de haber sido expuesta,
mostrando un dato radiográfico hipo-vascular y en el Grupo B se presentaron
dos casos (6%) con un hombre y una mujer, también expuestas las fracturas,
con datos radiográficos uno de hipo-vascular, y otro normotrófleo.. La
reintervención se realizó en 2 casos (6%) en el Grupo A y en 8 casos (13%) en
el grupo B (Gráfica 5). En el grupo A, no se encontró ninguna complicación
inherente a la herida quirúrgica sobre la diafisectomla del peroné, ni sobre la
estabilidad del tobillo. El dolor posquirúrgico fue menor en el grupo A durante
su rehabilitación (Figura 1).
9
DISCUSION
Los 2 grupos en este estudio fueron muy homogéneos, en tanto genero
(Gráfica 1), y grupos de edad, y e) seguimiento fue el mismo, lo que se
manejaron en las mismas condiciones, cuanto a la incidencia de fracturas
expuestas es prácticamente igual en ambos grupos (Gráfica 2 y 3), que
observamos que es uno de los principales factores que influyen en la
consolidación ósea, al igual que se mandona en la literatura mundial
En el aspecto de la consolidadón se observo una gran diferencia entre los 2
grupos, con un porcentaje de consolidadón del Grupo A del 96% antes de los 6
meses, y solo 1 caso de retraso en la consolidadón y un caso de no unión, en
comparadón que el Grupo B obtuvo solo 68% de consolidadón, y presentado
el 23 % de retraso en la consolidadón y 2 casos de no unión (Gráfica 4 y 5), en
cuanto a las ¡nfecdones, a pesar de la alta inddenda de fracturas expuestas
(38%) que es el doble al reportado en la literatura mundial, se encontró con la
misma casuística de ¡nfecdones (3's,lí,)
La hipótesis de trabajo fue verdadera al comprobar la utilidad
de la diafisectomia del peroné en la osteoslntesis primaria de la
tibia, para disminuir el tiempo de consolidación y la incidencia de no
unión.El instituto AO en su dinica de investigadón y documentación en Suiza,
realizó un estudio en 41 hospitales, con 416 padentes sobre los factores que
influyen en la no unión de las Fracturas diafísarias de tibia, y asi lanar un
modelo predidivo, en a cual induyan los factores de riesgo como la lesión do la
piel, diastásis de la fractura en la osteoslntesis y locallzadón de la fractura, sin
induir el peroné, muestra una inddenda de fraduras expuestas del 26%, con
46% tratados con CCM (181 padentes), de estos últimos presentando 24
(13%) padentes con la no unión y retraso en la consolidadón. En el presente
estudio se contó con un doble de fraduras expuestas (38%), con una
inddenda de no unión y retraso en la consolidadón en el grupo A del 6% y en
el grupo B del 29%, con una media de los 2 grupos del 18 %, muy sim ilar al
estudio pasado, aunque se presentó un caso mayor de fraduras expuestas(,2)
La no unión en CCM en fraduras cerradas de un 11% a 27% en clavos no
rimados y de 0% a 10% en los tratados con davos rimados. En la fracturas
10
expuestas estos porcentajes incrementan según la severidad de la lesión.
Efectuando un segundo procedimiento en estos casos, los principales, fueron la
dinamización, recambio a clavo rimado y la colocación de injerto óseo, ya sea
de forma aislada o combinada. Esto coincide con el estudio de Larsen y col. En
Noruega, donde observa un período prolongado de consolidación en pacientes
con clavos no rim ados.l ’5,2” En nuestros estudio el 50% de los clavos fueron
rimados.
Skoog y col. Seguimiento en 12 meses, 64 pacientes. 8 (13%)
expuestas, 43 (67%) tratados con CCM, 4 (6%) no unión, teniendo una
incidencia mucho menor de fracturas expuestas, y con una tasa de no unión,
muy semejante a nuestro grupo experimental, no reporta ni un caso de
infecciónl16)-
Bhandari y Col. En Boston con un estudio de 192 pacientes de 2 centros
hospitalarios, presentando de estos fueron tratados 80 (42%) con CCM, y
presentando un Indice de fracturas expuestas del 40% (77), muy sim ilar a
nuestro estudio, y presentado una tasa de no unión del 19 % de forma general
sin especificar los tratados con CCM(,7).
Enriquez y col. En el Hospital General, tiene el antecedentes de la
diafisectomia del peroné pero para le tratamiento de la pseudoartrosis de la
tibia, usándola con el uso del CCM no fresado en 33 paciente, de los cuales
hablan sido el 80 % el antecedentes de fracturas de alta energía y expuestas,
mencionando el peroné como un posible factor para el desarrollo do la
pseudoartrosis. Muy sim ilar el estudio al realizado por Court-Brown en Reino
Unido, pero sin diafisectomia del peroné y con clavo rimado. ° * m
Beltran y Aranda en el Hospital lom as Verdes" realizaron un estudio con
CCM bloqueados y no fresados en fracturas expuestas Grado I y II do GyA de
la diáfisis de la tibia con 21 pacientes, con presencia de 4 (19%) pacientes con
retraso en la consolidación y pseudoartrosis, y con infección del 4 (19%), cuyo
resultado es comparable con nuestro estudio, en el cual el porcentaje de
retraso e infección son menores(19,20).
II
CONCLUSIONES
No se ha encontrado evidencia firm e en la literatura que el peroné influya
en la consolidación de la tibia, en este estudio se demuestra que la
diafisectomia tiene un efecto positivo sobre el tiempo da consolidación,
diminuyendo el retraso en la consolidación e intervenciones quirúrgicas
secundarías, por lo que es una técnica efectiva para disminuir el retraso en la
consolidación. El grupo control tiene unos resultados similares a lo reportado
en la literatura mundial, solo con un porcentaje mayor de fracturas expuestas
en nuestro medio, así como el incremento en los accidentes de alta energía,
sobre todo en los accidentes viales y por usuarios de motocicletas. También se
observo una mejoría en cuanto al dolor en los pacientes del Grupo A, que
podría deberse a la disminución en la sobrecarga del peroné, lo cual no se
tiene bien documentado. A pesar que en este estudio no se tuvo ninguna
complicación a la herida de la diafisectomia, como lesión nerviosa, vascular,
dehiscencia de herida e infección, no quiere decir que no existe este riesgo. Se
reafirma que de los principales factores de mal pronostico para la
consolidación, aun son las fracturas expuestas, y las condiciones cutáneas de
la pierna. Por lo que se desprende la siguiente pregunta de investigación:
Por lo podria ser de utilidad el estudio biomecánico de la carga del
peroné, en la fracturas de tibia, para observar de una forma mas objetiva su
influencia sobre el comportamiento de la misma.
12
BIBLIOGRAFÍA.
1. Rüedi T.P. AO Principies o f Fracture Management, Thieme: Stuttgard,
New York., 2001
2. J.A Pedro Moro. Fracturas, Buenos Aires Argentina: Editorial Medica
Panamericana S.A., 1999
3. Campbell. Cirugía Ortopédica, Madrid España: Harcourt Brace de
España, S.A., 1998: Vol. III
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Gráfica 1. Distribución por género, es muy similar en ambos grupos.
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