hospital general universitario gregorio marañón

Correlación TC y PET-TC en la estadificación local del cáncer de recto: estudio comparativo

pre y post-tratamiento.

Hospital General Universitario Gregorio Marañón

INTRODUCCIÓN

• El cáncer de recto localmente avanzado se define con criterios de estadificación clínica (estadio clínico T3).

T (tumor primario):

T1.- tumor invade submucosa.T2.- tumor invade la muscular propia.T3.- tumor sobrepasa la muscular afectando la grasa perirrectal.T4.- tumor invade superficie peritoneal-órganos adyacentes.

N (afectación ganglionar):

N0.- no afectación ganglionar.N1.- hasta tres ganglios perirrectales.N2.- cuatro o más ganglios perirrectales.N3 – cadenas ganglionares vasculares

INTRODUCCIÓN

• El estadio T y su morfología tiene implicaciones respecto a la selección de la técnica quirúrgica. El estadio N condiciona el tratamiento sistémico.

• La TC permite estimar la extensión T y N pélvica y el despistaje de metástasis tóraco-abdominales.

• El PET-TC obtiene una información morfológica equivalente con un dato metabólico adicional.

INTRODUCCIÓN• La quimio-irradiación neoadyuvante es el

tratamiento de elección en cáncer de recto estadio c T3. Induce cambios morfológicos, metabólicos y patológicos que se interpretan en términos de respuesta.

• La respuesta patológica define categorías de pronostico evolutivo a largo plazo.

• La re-estadificación con sistemas de imagen tiene limitaciones técnicas para distinguir entre respuesta tumoral y cambios post- neoadyuvancia.

OBJETIVOS evaluación pre-tratamiento

• Morfología T: evaluar y correlacionar la dimensión máxima tumoral de la pared rectal mediante TC (2 observadores independientes) y PET-TC (1 observador).

• Morfología N: evaluar y correlacionar la información de ambas técnicas de imagen respecto a la dimensión máxima, número.


ESTADIFICACIÓN T

TC

Observador 1 Observador 2

Eje transversalEje sagitalEje longitudinal

Eje máximo


Eje máximo

PET-TC

Observador 3


Eje máximo

SUV máximo

En este diagrama se muestran los datos valorados en el TC y PET-TC de estadificación inicial en cuanto al tamaño tumoral. Se compara la variabilidad interobservador en el TC y, a su vez, entre el TC y PET-TC


ESTADIFICACIÓN N

TC


Número ganglios Número ganglios

PET-TC

Observador 3

Eje máximo Eje máximo

Captación (sí o no)

Número gangliosEje máximo

En este diagrama se muestran los datos valorados en el TC y PET-TC de estadificación inicial en cuanto a la afectación ganglionar local. Se compara la variabilidad interobservador en el TC y, a su vez, entre el TC y PET-TC

OBJETIVOS evaluación post-neoadyuvancia

• Evaluar la respuesta morfológica (dimensional) del T con sistemas avanzados de imagen médica y correlacionarla con los hallazgos patológicos en el espécimen quirúrgico

• Evaluar mediante TC y PET-TC la re-estadificación N definitiva y correlación con la anatomía patológica

MATERIAL Y MÉTODOS

• Estudio prospectivo de 20 pacientes consecutivos con cáncer de recto estadio clínico T3 evaluados para tratamiento neoadyuvante con radioquimioterapia.

• Análisis retrospectivo de los estudios TC de estadificación inicial y de reestadificación tras tratamiento con QT y RT neoadyuvante. Se evaluaron sistemáticamente 4 parámetros morfológicos respecto al T (tamaño máximo en cada uno de los planos del espacio y eje máximo) y de 2 respecto al N (diámetro máximo y número).

• Correlación de la variabilidad de las medidas entre dos observadores independientes con el mismo nivel de formación (Coeficiente de Correlación Intraclase y método de Bland y Altman).

MATERIAL Y MÉTODOS

• Registro prospectivo de estudios PET-TC realizados pre y post-neoadyuvancia, cuantificando los valores de estimación morfológica (T y N) y metabólica (SUV* máximo).

• Correlación entre valores de dimensión máxima del T entre ambas técnicas de imagen y del N (incluyendo número de lesiones descritas)

• Correlación entre valores de dimensión máxima del T en TC y valor metabólico (SUV máximo) en PET-TC.

• Correlación entre los valores T y N obtenidos mediante TC y PET-TC tras tratamiento quimiorradioterápico y los resultados de la anatomía patológica.

*SUV: Standard Uptake Value

MATERIAL Y MÉTODOS

Eje transversal Eje sagital

A A

P P

A P

Eje longitudinal

Ejemplo de medición del tamaño tumoral mediante TC

Dimensión máxima T en TC Correlación ínter-observadores


MATERIAL Y MÉTODOSLa valoración estadística se realizó mediante los siguientes

coeficientes:– Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI): realiza una

cuantificación de la concordancia entre diferentes mediciones de una variable numérica.

– Los valores oscilan entre 0 (concordancia nula) y 1 (concordancia máxima)

Valor del CCI Fuerza de la concordancia

> 0,90 Muy buena

0,71 - 0,90 Buena

0,51 – 0,70 Moderada

0,31 – 0,50 Mediocre

< 0,30 Mala o nula

PTRANS1

5040302010

DT

RA

NS

1

30

20

10

0

-10

-20

MATERIAL Y MÉTODOS• Análisis de las diferencias individuales: método de Bland y

Altman: representa gráficamente las diferencias entre dos mediciones frente a su media.

PAP3

50403020100

DA

P3

40

20

0

-20

-40

Importante dispersión de medidas: mala correlación

Agrupamiento de valores próximos a la media: buena correlación

• Se emplea el coeficiente de correlación lineal de Pearson, que mide la asociación lineal entre dos variables cuantitativas con independencia de la escala de medida empleada. Sus valores oscilan entre -1 (correlación negativa) y +1 (correlación positiva).

MATERIAL Y MÉTODOS

Ejemplo de la comparación entre los hallazgos TC (izquierda) y PET-TC (derecha) en la masa tumoral rectal (arriba) y la afectación ganglionar (abajo)

RESULTADOS evaluación pre-tratamiento

Características de los pacientes

EdadRango 52-78

Media 63,9

SexoVarón 16

Mujer 4


Características del T (TC)

Dimensión máximaObservador 1 Observador 2

Media 37,95 42,45

Rango 20-60 22-68

> 50 mm 4 (20%) 6 (30%)

< 50 mm 16 (80%) 14 (70%)


Características del T (TC)

Transversal Sagital Longitudinal Eje máximo

CCI 0,73 0,65 0,65 0,71

Fuerza de la concordancia

Buena Moderada Moderada Buena

PMAX1

6050403020

DM

AX

1

20

10

0

-10

-20

85 % en un rango de 18 mm


Características del N (TC)

Número de gangliosObservador 1 Observador 2

Media 4,85 4,35

Rango 0-15 0-10

Dimensión máximaMedia 8,6 7,45

Rango 4-20 5-18

Número de pacientes con N+N > 10 mm 5 3

N ≤ 10 mm 15 17


Características del N (TC)

Nº ganglios Diámetro máximo

CCI 0,74 0,76

Fuerza de la concordancia

Buena Buena

PGANG1

20100-10

DG

AN

G1

12

10

8

6

4

2

0

-2

-4

90 % en un rango de 7 mm


Características del T (PET-TC)

Dimensión máximaMedia 51,95

Rango 22-90

> 50 mm 10 (50%)

< 50 mm 10 (50%)


Características del N (PET-TC)

Dimensión máximaMedia 18

Rango 17-19

Número de pacientes con N+N + 2

N - 18


Características del T (TC vs PET-TC)

Dimensión máximaTAC* PET-TC

Media 40,02 51,95

Rango 20-68 22-90

> 50 mm 5 (25%) 10 (50%)

< 50 mm 15 (75%) 10 (50%)

* Promedio de observador1 y observador2

RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia

Edad

Rango 52-78

Media 63,9Número de pacientes

TC 20

PET-TC 15

Varón 16

Mujer 4

SEXO TC y AP

SEXO PET-TC

Varón 14

Mujer 1

Dimensión máximaObservador 1 Observador 2

Media 37,95 42,45

Rango 0-100 0-106

> 50 mm 4 (20%) 3 (15%)

< 50 mm 16 (80%) 17 (85%)

Características del T en TC



Correlación ínter-observador en el T con TC

DIMENSIÓN VALOR EQUIVALE A UNA FUERZA DE

CONCORDANCIA

Sagital 0,9237 Muy Buena

Transversal 0,8959 Buena

Longitudinal 0,8970 Buena

Dimensión Máxima 0,8239 Buena


Número de gangliosObservador 1 Observador 2

Media 1,2 1,55

Rango 0-6 0-7

Dimensión máximaMedia 8 7

Rango 5-12 5-10

Número de pacientes con N+N 10 mm 3 (15%) 3 (15%)

N <10 mm 17 (85%) 17 (85%)

Características del N en el TC

Número de ganglios >0,90 Muy Buena

Correlación ínter-observador del N en TC

Dimensión máxima 0,891 Buena


Características del T en PET-TC

Dimensión máxima

Media 20

Rango 0-57

> 50 mm 2 (13%)

< 50 mm 13 (87%)



Características del N en PET-TC

Dimensión máximaMedia 0

Rango 0

Número de pacientes con N+N + 0

N - 15


Características del T en TC, PET-TC y AP

Dimensión máxima

TC PET-TC Anatomía Patológica

Media 40,02 20 21,1

Rango 0-106 0-57 0-45

> 50 mm 3,5 (17,5%) 2 (13%) 0

< 50 mm 16,5 (82,5%) 13 (87%) 20 (100%)


Dimensión Valor EQUIVALE A UNA FUERZA DE CONCORDANCIA

Dimensión Máxima 0,1118 Mala o nula

Observador 2

Observador 1

Dimensión Valor EQUIVALE A UNA FUERZA DE CONCORDANCIA


Correlación T entre TC vs PET-TC


CCI Fuerza de concordancia

Dimensión Máxima 0,4909 Mediocre

PAP2

6050403020100

DA

P2

40

30

20

10

0

-10

-20

N = 19 Media = 7.84 (DT = 14.71) IC 95% = (0.75,14.93)

Correlación T entre el TC y la anatomía patológica


CCI Fuerza de concordancia


Correlación T entre el PET-TC y la anatomía patológica

PAP3

50403020100

DA

P3

40

20

0

-20

-40 N = 15 Media =-0.47 (DT =21.82) IC 95% = (-12.55,11.61)


Características del N en TC, PET-TC y AP

Dimensión máxima

TC PET-TC AP

Media (mm) 8 0 No valorado

Rango 5-12 0 No valorado

Número de pacientes con N+

TC PET-TC AP

N 10 mm 3 (15%) N + 0 2 (10%)

N <10 mm 17 (85%) N - 15 (100%) 18 (20%)

Promedio de observador 1 y observador 2


Correlación del N PET-TC vs Anatomía patológica

Número de pacientes Ganglios Positivos( 10mm)

Ganglios Negativos

TC 3 17

Anatomía patológica 2 18

Número de pacientes Ganglios Positivos Ganglios negativos

PET-TC 0 15

Anatomía patológica 1 14

Correlación del N TC vs Anatomía patológica

En el estudio TC post-tratamiento se observa una adenopatía de 12 mm. En el estudio PET-TC (ver próxima diapositiva) dicha adenopatía no presentaba una captación patológica. La anatomía patológica demostró infiltración neoplásica.


•

7,006,005,004,003,002,001,000,00

suv

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

ap

Rho de Spearman AP SUV

AP Coeficiente de correlación

1,000 0,139

Sig. (bilateral). 0,651

N 19 13

SUV Coeficiente de correlación

0,139 1,000

Sig. (bilateral). 0,651

N 13 14

Correlación: SUV y Anatomía Patológica

Falta de correlación

CONCLUSIONESValoración pre-tratamiento

• La dimensión máxima evaluada por TC en cáncer de recto estadio clínico T3 se sitúa en torno a 40 mm. Su medición es reproducible por observadores con un nivel de formación equivalente.

• La estadificación N por TC en la categoría cT3 tiene una buena correlación interobservadores tanto en la dimensión máxima del ganglio de mayor tamaño (8,60-7,45 mm), como en la percepción del número de ganglios (4,85-4,35).

• La imagen PET-TC identifica valores del estadio T (dimensión máxima) ligeramente superiores respecto al TC (40 mm – 52 mm), con discrepancia significativa respecto a la medida.

• La estadificación morfológica respecto a la categoría N no resulta valorable para el tamaño muestral de casos N+.

• Existe una mala correlación entre el tamaño tumoral del TC y la cuantificación metabólica (SUV máximo) del PET-TC.

• Los datos obtenidos son clínicamente relevantes respecto al diseño individualizado de la estrategia terapéutica loco-regional (cirugía y radioterapia) en sus elementos de planificación técnica.

CONCLUSIONES Valoración pre-tratamiento

Conclusiones evaluación post-neoadyuvancia

• La dimensión máxima evaluada por TC en cáncer de recto estadio clínico T3 se sitúa en torno a 37 -42 mm. Su medición es reproducible por observadores con un nivel de formación equivalente.

• La estadificación N por TC en la categoría T3 tiene una buena correlación inter-observadores tanto en la dimensión máxima del ganglio de mayor tamaño como en la percepción del número de ganglios.

• La imagen PET-TC identifica valores del estadio T (dimensión máxima) ligeramente inferiores respecto al TC, con una incidencia estadísticamente significativa de discrepancia respecto a la medida de aproximadamente 20mm.

Conclusiones evaluación post-neoadyuvancia

• No existe correlación entre tamaño T residual (AP) e índice metabólico SUV max.

• La estadificación morfológica respecto a la categoría N muestra falta de correlación entre ambas técnicas de imagen, con tendencia a valores dimensionales y numéricos inferiores en PET-TC. Aunque estos datos no son relevantes debido a la limitación muestral.

• Los datos obtenidos son clínicamente relevantes respecto a la valoración de la respuesta y planificación de la cirugía.

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