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Perspectiva des de la psiquiatría clínica
Victor Pérez Psiquiatra
Hospital de Sant Pau. Barcelona
Centro de Investigación Biomédica En Red
de Salud Mental
José-Luis Alloza y Gascón-MolinsCONDICIONANTES SOCIALES Y DE LA PRESCRIPCION EN EL CONSUMO DE ANTIDEPRESIVOS
http://www2.uah.es/diariodigital/images/PDFs/articulo_prof_alloza_antidepresivos.pdf
José-Luis Alloza y Gascón-MolinsCONDICIONANTES SOCIALES Y DE LA PRESCRIPCION EN EL CONSUMO DE ANTIDEPRESIVOS
http://www2.uah.es/diariodigital/images/PDFs/articulo_prof_alloza_antidepresivos.pdf
La FDA define “off label prescribing” como el uso de la prescripción
médica de un medicamento para una indicación no mencionada en su
registro, que incluye además las variaciones de la forma farmacéutica,
el régimen de administración, la población diana, u otra alternativa
•Puede:
Tener soporte científico
(el 96% de los off-label en Psiquiatría tiene base científica escasa o nula).
Ser un camino exploratorio hacia la innovación en la práctica clínicaSer un camino exploratorio hacia la innovación en la práctica clínica
Habitualmente no tiene datos sobre seguridad ni eficiencia
•Si tras un tiempo no hay una búsqueda de indicación algo falla
No se confirma las evidencia científica
El producto no tiene interés para el promotor
José-Luis Alloza y Gascón-MolinsCONDICIONANTES SOCIALES Y DE LA PRESCRIPCION EN EL CONSUMO DE ANTIDEPRESIVOS
http://www2.uah.es/diariodigital/images/PDFs/articulo_prof_alloza_antidepresivos.pdf
José-Luis Alloza y Gascón-MolinsCONDICIONANTES SOCIALES Y DE LA PRESCRIPCION EN EL CONSUMO DE ANTIDEPRESIVOS
http://www2.uah.es/diariodigital/images/PDFs/articulo_prof_alloza_antidepresivos.pdf
UTILIZACION DE PSICOFARMACOS EN
INDICACIONES NO REGISTRADAS (off-label)
1- “poblaciones huérfanas” niños, embarazadas o ancianos.
Mas del 70 % de los medicamentos prescritos a niños, no
han sido estudiados y autorizados para su utilización pediátrica.
2- Poblaciones en los que es imposible obtener una
indicación, por ejemplo los T. Personalidad etc..indicación, por ejemplo los T. Personalidad etc..
3- Fármacos con nulo o pobre soporte científico sobre
eficicacia, seguridad del paciente o coste inapropiado.
Psicofármacos en T. Déficit de Atención
población menor de 18 años ICS (1.104.000)
• ATC N06B
• Octubre 2009 – Marzo 2010
• 8.035 pacientes en tratamiento
• Prevalencia TDH 3 a 7 % (33.000-77.000 sujetos)• Prevalencia TDH 3 a 7 % (33.000-77.000 sujetos)
• Diagnostico
– 68% TDH
– 11% Retraso Mental
– 13.5 % otros trastornos mentales
Vedia C, Plana O, Morros R 2010
Consumo Metilfenilato en > 18 años
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
Nº Cips
0
1.000
2.000
3.000
4.000
2005 2006 2007 2008 2009
Nº Cips
GUÍA TERAPÉUTICA DE LA APA 2001
• El tratamiento principal es la psicoterapia
• Ningún fármaco tiene la indicación para el TLP
• La farmacoterapia es útil para algunos síntomas
diana
Practice Guideline for the Treatment of Patients with BPD. APA 2001
diana
• El tratamiento de elección sería la combinación
psicoterapia-farmacoterapia
Criterios Diagnósticos – DSM IV
Sistema politético del DSM-III-R y el DSM-IV a costa, lógicamente, de convertir la mayor
parte de las categorías diagnósticas en grupos heterogéneos, en ocasiones de dudosa validez.
La categorización de los trastornos psiquiátricos facilita el estudio de los
fármacos en una época en la que deben demostrar su efectividad en
enfermedades concretas mediante ensayos clínicos aleatorizados.
La industria farmacéutica se adapta al modelo categorial, lo que entraña
demostrar la eficacia y seguridad de los fármacos no en síntomas, sino en
enfermedades.
La inespecificidad de síntomas, como la depresión, la ansiedad, o la
psicosis, hacen que un determinado producto pueda ser útil en múltiples
“trastornos”.
La prescripción de fármacos en Salud Mental se basa en los
llamados síntomas diana
• síntomas psicóticos
• depresión
•ansiedad
• insomnio
•manía
• impulsividadimpulsividad
• atención
• agresividad
• agitación
• ideación autolitica
El clínico evalúa la efectividad del fármaco en función de la
variación en los síntomas que se pretende corregir
Hipótesis y Psicofarmacología:
Psicofármacos evaluados mediante ensayos clínicos para el tratamiento de trastornos
de la conducta alimentaria, junto con el razonamiento para su uso
Anorexia Nerviosa
Antipsicóticos: El trastorno del esquema corporal tiene una dimensión delirante
Los nuevos antipsicóticos aumentan el apetito y/o el peso
Ansiolíticos: La ansiedad es un síntoma frecuente en los t. de la conducta
alimentaria
Tricíclicos: Anorexia como variante de trastornos afectivos”Tricíclicos: Anorexia como variante de trastornos afectivos”
ISRS: Elementos depresivos, Espectro obsesivo,Anomalías serotoninérgicas
Bupropion: Anomalías dopaminérgicas
Reguladores del Humor: Oscilaciones tímicas
Krüger S, Kennedy SH. Psychopharmacotherapy of anorexia nervosa, bulimia nervosa and binge-eating disorder. J Psychiatry Neurosci 2000; 25: 497-508).
Antipsicóticos > 75 años
10.000
12.000
14.000
16.000
Haloperidol
Olanzapina
Nº Cips
0
2.000
4.000
6.000
8.000
1 2 3 4 5
Quetiapina
Sulpirida
Risperidona
2005 2006 2007 2008 2009
Nº Cips
ConclusionData on the off-label usefulness of newer atypical antipsychotics
are limited, but positive cues suggest that further research may
provide with sufficient hard data to warrant the use of these
agents in a broad spectrum of psychiatric disorders, either as
monotherapy, or as an augmentation strategy.
Tratamiento y mantenimiento de las psicosis esquizofrénicas agudas y crónicas y de otras
condiciones psicóticas en las cuales los síntomas positivos y/o negativos sean notables.
Pacientes diagnosticados de demencia, para el tratamiento sintomático de los cuadros
psicóticos y episodios de agresividad severos que no respondan a medidas no
farmacológicas y para los que se hayan descartado otras etiologías.
Indicaciones la Risperidona
farmacológicas y para los que se hayan descartado otras etiologías.
Episodios maníacos asociados a T. bipolar.
Tratamiento sintomático, en especial de la agresividad, la irritabilidad y conducta
desafiante de niños y adolescentes con conductas perturbadoras, como parte de una
estrategia terapéutica global.
Problemas de comportamiento asociados al autismo.
Trastornos Psicóticos:
Esquizofrenia.
Esquizofrenia crónica que no responda a la medicación antipsicótica normal, fundamentalmente en pacientes
menores de 40 años.
Procesos psicóticos: esquizofrenia, síndromes delirantes crónicos.
Psicosis agudas y crónicas.
Psicosis endógena o Paranoia.
Estados psicóticos agudos, confusionales, alucinatorios y delirantes.
Esquizofrenia, delirios crónicos.
Estados pre–psicóticos.
Paranoia.
“Delirio”.
ANTISPICOTICOS TIPICOS
INDICACIONES ACTUALES
“Delirio”.
Psicosis por enfermedad cerebral.
Psicosis tóxica.
Trastornos afectivos:
Estados maníacos.
Manía.
Estados depresivos.
Trastornos de ansiedad:
Estados de ansiedad, agitación o angustia.
Tratamiento sintomático coadyuvante de la ansiedad grave.
Estados de ansiedad (de cualquier origen).
Trastornos de ansiedad.
Estados neuróticos con inhibición y depresión, fundamentalmente las neurosis obsesivas y fóbicas.
Neurosis de ansiedad.
Trastornos de Conducta:
Estados de agitación psicomotriz: psicosis agudas, crisis maníacas, accesos delirantes, síndromes confusionales,
procesos psicogeriátricos, etc.
Agitaciones psicomotoras de cualquier etiología.
Estados de agitación y excitación psicomotriz.
Trastornos del carácter y del comportamiento (conducta agresiva, agitación psicomotriz, negativismo, inadaptación
al medio escolar, profesional, social o de la comunidad hospitalaria, etc.) observados en: epilepsia, oligofrenia, neurosis,
psicopatías, psicosis seniles, alcoholismo.
Trastornos graves del comportamiento.
Miscelánea:
Curas de sueño.
Vómitos de origen central o periférico.
Hipo persistente.
Movimientos anómalos: tics motores, tartamudeo, T. de Tourette y corea.
Estado de irritabilidad, tensión y ansiedad.
Algias graves.
Delirium tremens.Delirium tremens.
Trastornos del sueño.
Reacciones psicopáticas y manifestaciones psíquicas de las neurosis.
Episodios agudos de las neurosis, Neurosis obsesivas, Psicosis agudas y crónicas: esquizofrenias, delirios crónicos.
Cuadros psicopatológicos diversos (neurosis, depresiones, somatizaciones neuróticas).
Trastornos psicológicos funcionales.
Síndromes psicosomáticos.
Psicastenias.
Somatizaciones gastrointestinales.
Involución psíquica de la senectud.
Autismo
Anticomiciales
Clonazepam
Oxcarbazepina
Lamotriginaddd
1 2 3 4 5
Topiramato
Gabapentina
Pregabalina
2009 2008 2007 2006 2005
Topiramato vs. placebo en manía: Análisis por intención de tratar (n=97)
30
25
20
YMRS
p=0.9p=0.5
Placebo
256mg/day
512mg/day
20
15
10
5
Basal 7 14 21 LOCF
YMRS p=0.5
Reducción del pesoEvolución en el peso (Kg) (pacientes válidos en todas las visitas, n= 82)
78
76,776,5
78,5
77
77,5
78
78,5
79
Media
76,776,5
75,5
76
76,5
77
Basal Semana 2 Semana 4 Semana 12visita
Gabapentina vs. placebo añadidos a
litio en la manía
15
20
Gabapentin
PlaceboPuntuaciones en la YMRS
0
5
10
0 1 2 3 4 6 8 10
Semanas
Pande et al, 1999
Prescriptions for gabapentin, by diagnostic category.Estimates of diagnosis-linked
prescribing provided by Pfizer, Inc.
Steinman M A et al. Ann Intern Med 2006;145:284-293
While off-label use is sometimes necessary, it should be
undertaken with care and caution due to the uncontrolled
experiment to which a patient is being subjected.
Valuable off-label uses should be discussed by unbiased
researchers in bona fide medical journals.
Promising therapies should be tested in clinical trials.