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HOSPITAL AGAMENON MAGALHÃESRESIDÊNCIA EM ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA
Doença renal do diabetes
Wesdrey Dantas Fernandes – MR108 de Julho de 2019
Nomenclatura
Kitada M et al. Proposal of classification of “chronic kidney disease (CKD) with diabetes” in clinical setting. Diabetology International, April 2019
Introdução
DM é a principal causa de DRC no mundo
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
Diretrizes de Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018 / Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica 2017
Associada a aumento da morbi-mortalidade por doenças cardiovasculares
Comprehensive Clinical Nephrology 6th Ed. 2019
História Natural da DRD
Comprehensive Clinical Nephrology 6th Ed. 2019
História Natural da DRD
Fatores de risco
Controle glicêmico inadequado
Duração do DM
HAS
Tabagismo
Hipercolesterolemia
Obesidade
Altos níveis de proteína amiloide
Idade, raça e fatores genéticos (polimorfismos)
Fatores agravantes: obstrução urinária, ITU de repetição, fármacos nefrotóxicos, IRA
Brenner and Rector’s the kidney. Tenth edition, Philadelphia, PA: Elsevier; 2016
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
Aparelho justaglomerular
Anders HJ et at. Nephron Protection in Diabetic Kidney Disease. NEJM 2016
Patogênese
Anders HJ et al. CKD in diabetes: diabetic kidney disease versus nondiabetic kidney disease. Nature Reviews Nephrology 14: 361-377, June 2018
Patogênese
Classificação patológica da Nefropatia Diabética
Tervaert TWC et al. Pathologic Classification of Diabetic Nephropathy. J Am Soc Nephrol 21: 556-563, 2010
Apresentação clínica
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
Apresentação clínica
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
Diretrizes de Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018
Albuminúria
Albuminúria
Falsos-positivos: DM descompensado, exercício físico nas últimas 24h, infecção, febre,ingestão proteica excessiva, hipertensão não controlada, IC, litíase urinária,menstruação
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
Estimativa da TFG
Stevens LA et al. Assessing Kidney Function – Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate. NEJM 2006
Estimativa da TFG
Estimativa da TFG
DRD x DRND
Quando considerar outra etiologia?
- Proteinúria rapidamente progressiva
- Síndrome nefrótica
- Rápida diminuição da TFG
- HAS refratária
- DRC sem retinopatia significativa/progressiva
- Sedimento urinário ativo
- Hematúria significativa
- Sinais ou sintomas de outras doenças sistêmicas
- Redução >30% da TFG no período de 2-3 meses após o início de IECA/BRA
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
Glomerulonephritis. Springer Nature Switzerland 2019
Biomarcadores
Marketou NP et al. Biomarkers of diabetic nephropathy: a 2017 update. Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences 2017, Vol 54, 5: 326-342
Tratamento
Objetivos:
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
- Normoalbuminúria- Evitar/retardar o aumento progressivo da albuminúria- Desacelerar o declínio da TFG- Prevenir a ocorrência de eventos cardiovasculares
Como alcançar esses objetivos?
Brenner and Rector’s the kidney. Tenth edition, Philadelphia, PA: Elsevier; 2016
Dieta
Reduzir ingesta proteica: 0,8-1g/kg/dia, preferência por origem vegetal
Aumentar ingesta de ácidos graxos poli-insaturados e ácidos graxos de cadeialonga tipo ômega-3
Reduzir ingesta de sódio: 1,5-2,3g de sal/dia
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
Controle glicêmico
HbA1c alvo: < 7,0%
HbA1c alvo: 7,0-8,5%
- Doença renal avançada- Idoso / fragilidade- Portadores de doenças cardiovasculares- Reduzida expectativa de vida- Alto risco de hipoglicemia
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study ofDiabetes (EASD)
Controle glicêmico
Inibidores da SGLT2
- Redução de glicemia- Redução de peso- Redução de albuminúria (30-40%)- Redução de PA
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
Anders HJ et at. Nephron Protection in Diabetic Kidney Disease. NEJM 2016
Dekkers CCJ et al. New Diabetes Therapies and Diabetic Kidney Disease Progression: the Role of SGLT-2 Inhibitors. Current Diabetes Reports, 2018, 18:27
García-Carro C et al. The New Era for Reno-Cardiovascular Treatment in Type 2 Diabetes. J Clin Med, 2019, 8, 864: 1-16
Insulina e hipoglicemiantes Doses
Insulinas: glargina, detemir, NPH, regular, asparte, lispro, glulisina*Degludeca
TFG < 60: redução nas doses requeridas de insulina
Não necessita de ajuste, pode ser usada na DRCT
Sulfonilureias de primeira geração• Acetoxamida• Clorpropamida
Não usarTFG 50-80: reduzir dose em 50%TFG < 50%: não usar
Sulfonilureias de segunda geração• Glipizida• Glimepirida• Gliclazida
Sem ajusteIniciar com 1mg/diaSem ajuste
Metilglinidas• Repaglinida• Nateglinida
TFG < 30: iniciar com 0,5mg/diaTFG < 30: iniciar com 60mg/dia
Ajuste de doses de insulina e hipoglicemiantes na insuficiência renal
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
Insulina e hipoglicemiantes Doses
Biguanida: metformina TFG > 60: função renal anualTFG 45 a 60: função renal 3 a 6 mesesTFG 30 a 45: dose máxima 1 g/dia – função renal3/3 meses – não iniciar fármacoTFG < 30: suspender fármaco
Tiazolidinedionas: pioglitazona e rosiglitazona Sem ajuste
Inibidor da alfaglicosidase: acarbose TFG < 30: não usar
Inibidores da DPP-4• Sitagliptina
• Saxagliptina
• Linagliptina
• Vildagliptina
• Alogliptina
TFG > 50: 100 mg/diaTFG 30 a 50: 50 mg/diaTFG < 30: 25 mg/dia
TFG > 50: 5 mg/diaTFG ≤ 50: 2,5 mg/dia
Não necessita de ajuste
TFG ≥ 50: 50 mg 2 vezes/diaTFG < 50: 50 mg/dia
TFG > 50: 25 mg/diaTFG 30 a 50: 12,5 mg/diaTFG < 30: 6,25 mg/dia
Protocolos clínicos em endocrinologia ediabetes / Francisco Bandeira. 3. ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2019.
Insulina e hipoglicemiantes Doses
Incretinomiméticos:• Exenatida• Liraglutida• Albiglutida
Não usar se TFG < 30Não usar se TFG < 60Sem restrição
ISGLT2:• Canagliflozina
• Dapagliflozina• Empagliflozina
100 mg/dia se TFG 45 a 59Suspender se TFG < 45*
Evitar se TFG < 60Usar com cautela se TFG estiver entre 30 e 45Não usar se TFG < 30
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
Controle da pressão arterial
PA alvo:
- Se albuminúria < 30mg/24h: PA ≤ 140/90
- Se albuminúria ≥ 30mg/24h: PA ≤ 130/80**Exceções: risco de hipotensão postural, idosos, DCV de alto risco
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
Controle da pressão arterial
Bloqueadores do SRAA: IECA ou BRA
- Redução de PA
- Se albuminúria > 30mg/24h: iniciar mesmo se PA normal
Outras opções: BCC, diuréticos
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
- Redução de albuminúria
Outros bloqueadores do SRAA: espironolactona, alisquireno
Standards of Medical Care in Diabetes 2019
Anders HJ et at. Nephron Protection in Diabetic Kidney Disease. NEJM 2016
Controle lipídico
Estatinas e fibratos não devem ser iniciados em pacientes em hemodiálise (paraprevenção primária)
Pacientes que faziam uso de hipolipemiantes antes de iniciar terapia dialítica:considerar risco CV
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol
2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
Rastreamento
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
Manejo
Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
Manejo
Marshall SM et al. Natural History and Clinical Characteristics of CKD in Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus. Advances in Chronic Kidney Disease 21, 3: 267-272, 2014
Perspectiva
OBRIGADO PELA ATENÇÃO!