hogan . david b; macknight . chris, y bergman. howard, en ... · la pobreza y los limitados logros...
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Hogan1. David B; MacKnight2. Chris, y Bergman. Howard, en nombre
del Comité Directivo, de la Iniciativa Canadiense sobre Fragilidad y
Envejecimiento (Modelos, definiciones, y criterios de fragilidad ( Models,
definitions and criteria of frailty) Aging Clinical and Experimental
Research, Aging 15- Suppl. To No.3: 3-29, 2003.
*Miembros:
Howard Bergman, MD (McGill University)
Christina Wolfson, PhD (MgGill University)
David B. Hogan, MD (University of Calgary)
Francois Béland, PhD (Université de Montreal)
Christopher Patterson, MD (McMaster University)
Chris MacKnight, MD (Dalhousie University)
John Feightner, MD (University of Western Ontario)
Geoff Fernie, PhD (University of Toronto)
Réjean Hebert, MD (Université de Sherbrooke)
Jean- Pierre Michel, MD (Université de Geneve)
Fred Paccaud, MD (Université de Lausanne)
“Cuando yo utilizo una palabra”, dijo Humpty Dumpty en un tono
más bien desdeñoso, “significa simplemente lo que yo quiero que
signifique –ni más ni menos.”
Lewis Carroll “A través del Espejo”
A pesar de los esfuerzos de puritanos, académicos y diccionarios, las
definiciones deben evolucionar junto con el conociendo y los conceptos
. La lógica de las palabras siempre debe ceder el paso a la lógica de
los hechos que ellas simbolizan.
Rene Dubos “White Plague”
La fragilidad es uno de esos complejos términos –como la independencia,
la satisfacción, y la continuidad - que preocupan a los gerontólogos con
significados múltiples y no claros.
Sharon R. Kaufman “The Social Construction of Frailty”
1) INTRODUCCION
En este trabajo ofreceremos una visión general de diferentes modelos,
definiciones, y criterios propuestos para acrecentar nuestra comprensión
de la fragilidad pero no los evaluaremosni compararemos
sistemáticamente. Los modelos son descripciones o analogías que se
utilizan para ayudarnos a visualizar algo que típicamente no se puede
observar directamente. Ellas están en un nivel abstracto o conceptual.
Las definiciones son afirmaciones que expresan la naturaleza esencial
de algo. Ellas deben hacer nuestro entendimiento del tema definido
y claro. Los criterios son definiciones funcionales que esbozan los
rasgos distintivos de una entidad. Existen superposiciones y conexiones
a través de los diferentes modelos, definiciones, y criterios propuestos
para la fragilidad. Algunos investigadores han sugerido los tres –un
modelo, una definición derivada del modelo, y criterios explícitos para
reconocer las personas mayores frágiles.
Además de lo manifestado arriba, examinaremos el uso de la palabra
“fragilidad” en la literatura durante el último medio siglo. Debido a la
comprensión no determinada y en evolución de los complejos fenómenos
de la fragilidad, los investigadores a menudo recurren a diagramas en
un intento por esclarecer y comunicar sus pensamientos. Las imágenes
utilizadas para describir la fragilidad serán revisadas en nuestra
penúltima sección.
2) METODOS
Los datos para esta revisión fueron identificados de trabajos grandemente
seleccionados de los archivos de los autores. Se obtuvo referencias
adicionales de búsquedas en Medline utilizando las palabras de texto
“frágil”, “fragilidad”, y “anciano frágil”. Las búsquedas en Medline
también fueron realizadas utilizando el término Mesh “anciano
frágil”. Otros informes fueron identificados de las listas de referencia
de los trabajos identificados de la manera descrita arriba. Se buscó
en los índices de libros de texto estándar de geriatría y gerontología
los términos “frágil”, “fragilidad”, y “anciano frágil”. Se consideró que
el material seleccionado por los autores para la inclusión representaba
el trabajo más relevante que trata el tema específico de este documento.
3) PERSPECTIVA HISTORICA
Lo siguiente es un examen de cómo ha evolucionado el pensamiento
acerca de la fragilidad y el uso del término. El registro demuestra
que el término fragilidad no ha sido empleado de una manera consistente
a través del tiempo ni entre los investigadores.
a) La fragilidad y la literatura médica
El término “frágil” o “fragilidad” en referencia a adultos mayores rara
vez era utilizado antes de la década de los 80. El primer listado
del término (es decir, “frágil- viejo”) en el índice de materias de la
Revista American Geriatrics Society data de 1990 (1). Otros términos
fueron favorecidos como“enfermo crónico”, “debilitado”, “discapacitado”,
“sedentario internado”, “incapacitado”, o“ anciano dependiente
funcionalmente” (2-8) A menudo se notaba su ausencia. Por ejemplo,
en el informe de 52 páginas del Instituto de Medicina sobre dependencia
funcional en los ancianos, el término fragilidad (o anciano frágil) no
aparece (8). En aquellas raras ocasiones donde no aparece, los autores
querían decir que el paciente frágil estaba frágil, débil físicamente, o
necesitaba ayuda (9-11). Las definiciones explícitas no fueron
proporcionadas –posiblemente se supuso que todo el mundo tendría una
comprensión intuitiva de lo que se quería decir mediante el término.
Desde 1982, aunque, ha habido un alza significativa en el número de
publicaciones mensuales que mencionan la fragilidad (12). Lo siguiente
es el número de citas en Medline por año de publicación encontradas
bajo el encabezamiento de MeSH “anciano frágil”:
1980 o anterior: 1
1981- 1985: 0
1986- 1990: 36
1991- 1995: 793
1996-2000: 1098
2001- 2002: 724 (dos años)
¿Cómo se originó el término? Durante la década de los años 70 la
heterogeneidad de la población mayor de edad se hizo más ampliamente
aceptada. A Monseñor Charles F. Fahey y el Consejo Federal sobre el
Envejecimiento (en inglés FCA) en los Estados Unidos se les acredita la
introducción del término “anciano frágil” para describir un segmento
particular de la población mayor de edad (13, 14). En 1974 el FCA
decidió concentrarse en dos cuestiones: un sistema de seguro de ingresos
para todas las personas de la tercera edad y una política nacional para
los ancianos frágiles (15). Para la última cuestión el Consejo estableció
un Grupo de Trabajo acerca del Anciano Frágil bajo la dirección de
Monseñor Fahey. William G. Bell y Leonard Cain sirvieron como
consultantes para el proyecto del anciano frágil.
La frase, anciano frágil, no se consideró que tenía ninguna “originalidad
especial” pero fue seleccionada por la necesidad de un término
dramático que concentrar la atención sobre esta muy especial agrupación
de los ancianos” (15). El Grupo de Trabajo acordó que las características
del anciano frágil incluían “debilidades físicas….(y) deterioro emocional,
así como ambientes físicos y sociales debilitantes” (15). Bertha Adkins,
Presidenta del FCA en 1976, afirmó que “estas personas requieren
apoyo continuado de la sociedad debido a una acumulación de las
debilidades de la edad que aumenta”(16). Hacia 1978 el FCA definió
al “anciano frágil” como “personas, usualmente pero no siempre,
por encima de la edad de 75 años, quienes debido a una acumulación
de diferentes problemas continuados a menudo requieren uno o varios
servicios de apoyo para enfrentar la vida diaria” (15). Los servicios
básicos o principales para el anciano frágil posteriormente identificados
por el FCA fueron la valoración de necesidad, desarrollo de un plan
de atención, y manejo de casos. Como dispositivo administrativo para
“desencadenar” el acceso a estos servicios principales, el FCA
recomendó utilizar la edad de 75 años o mayor (15). Hubo poca
reacción inicial por parte de la comunidad médica geriátrica en los
Estados Unidos respecto a este trabajo. Lo que se pudo encontrar no
fue positivo; un artículo en la revista Geriatrics que respondía a las
recomendaciones del FCA refiriéndose al “anciano frágil” como un
ejemplo de la jerga utilizada por el Consejo (17).
Los investigadores comenzaron a explicar en la década de los años 80
años lo que querían decir cuando utilizaron los términos “fragilidad”
o “anciano frágil” en sus trabajos. Las definiciones iniciales para el
“anciano frágil” incluían: aquellos de 75 años de edad o mayores; una
población vulnerable de personas de la tercera edad debido a deterioro
físico o mental; individuos mayores de edad admitidos en un programa
geriátrico; aquellos que requieren atención en condición de
internamiento; y personas de la tercera edad que dependen de otros
para las actividades de la vida diaria (ADLs) (18-23).Se consideró que
las enfermedades crónicas y sus secuelas eran la causa de limitaciones
funcionales (21, 23- 25). Parecía haber un consenso creciente de que
fragilidad era otro término para la discapacidad en individuos de
la tercera edad. Un ejemplo de esto se puede encontrar en el trabajo
de Robyn Stone sobre las personas que atienden al anciano frágil
donde ella utilizó “anciano frágil” e “individuos de la tercera edad
discapacitados” como términos intercambiables (26).
Un número de conceptos surgieron concurrentemente durante este
tiempo que tratan acerca del mantenimiento de la salud y la prevención
de la fragilidad en la medida en que envejecemos. La pérdida de
vigor, vitalidad, o capacidad de recuperación ha sido considerada
desde hace tiempo una característica importante de la senilidad (27-
29) .James F. Fries agregó a este trabajo anterior su descripción de
la “compresión de la morbilidad” (30). Fries y un colega. Lawrence M.
Crapo, propusieron lo que denominaron “un nuevo silogismo” para
envejecimiento: 1) el período de vida natural humana media está
fijado alrededor de 85; 2) la edad de la primera dolencia puede ser
incrementada por eficaces enfoques preventivos, y 3) por lo tanto, la
duración de la dolencia disminuirá (31). En apoyo de este punto de vista
estuvo la observación de que las personas con mejores hábitos de
salud (definidas en términos de no fumar, tener un apropiado índice
de masa corporal, y/ o realizar ejercicios) experimentaban menos
discapacidad en sus años posteriores (32, 33). Varias medidas de
discapacidad en la tercera edad han mostrado mejoras durante la
última década en los Estados Unidos (34). Fries recientemente
argumentó que esto proporciona evidencia empírica de la ocurrencia
real de la compresión de morbilidad (35).
Esta esperanza de que podemos vivir una vida vigorosa y
experimentar solamente un corto período pre-terminal de discapacidad
no es nueva. Fue expresada muy poéticamente en la obra del siglo
XIX de Oliver Wendell Colmes “The Deacon’s Masterpiece; o The
Wonderful One –Hoss Shay”. Un carruaje construido expertamente fue
descrito como que permanecía en perfecto orden de funcionamiento
hasta que se hacía pedazos. “Todo al momento, y nada primero,- /
Tal como ocurre con las burbujas cuando revientan.”
En años recientes, comenzó a prestar creciente interés no solo a la
cantidad de vida sino también a su calidad. Katz et al definieron la
“esperanza de vida activa” como los años restantes de bienestar
funcional que son de esperar, en términos de ADLs (36). Se encontró
que la esperanza de vida activa estaba adversamente influenciada por
la pobreza y los limitados logros educacionales (36, 37). Un hallazgo
consistente ha sido una duración promedio más larga de la dependencia
en mujeres comparadas con los hombres (36, 38-40). Extender la
esperanza de vida activa se ha convertido en una meta de salud
pública.
El uso inicial de la fragilidad en referencia a individuos de la tercera
edad por el FCA estuvo conducido por un deseo de lograr un
término impactante para llamar la atención sobre un grupo de personas
de la tercera edad con necesidades especiales. El FCA no afirmó estar
describiendo nada nuevo. El término sin embargo, desarrolló su propia
vida. En la década de los 90 las definiciones de fragilidad las cuales no
dependían de la presencia de enfermedades crónicas, dependencia o
necesidad de servicios de salud/sociales comenzaron a aparecer. La
opinión de que la fragilidad era casi sinónimo de discapacidad fue
percibida por muchos como inadecuada. Ellos consideraban que la
fragilidad tenía que ser más que simplemente discapacidad. Se planteó
un número de preguntas difíciles. ¿Acaso los adultos más jóvenes con
discapacidades eran frágiles? ¿Eran frágiles todos los pacientes
discapacitados de la tercera edad? Y si no lo eran, ¿Por qué? ¿Acaso un
estado de pre- discapacitado estaba presente e identificable? ¿De qué
forma uno terminaba frágil?
¿Cuál era el mecanismo subyacente?
Lo que provocó el cambio en el énfasis de “estar frágil” a “volverse
frágil” no está totalmente claro. Posiblemente reflejaba la evolución
del pensamiento acerca de la fragilidad y un deseo de una comprensión
más profunda de este término. Una vez que ocurre la discapacidad,
puede ser demasiado tarde para revertir el proceso. Desde el punto
de vista de intentar intervenir, desplazarse hacia una etapa de “pre-
discapacidad” tendría atractivos. La necesidad de programas geriátricos
que identificaran a los pacientes de la tercera edad propensos a ser
receptivos a su intervención puede haber tenido una influencia. Como
Nourhashemi señaló, “parece evidente que las intervenciones dirigidas
hubieran sido más eficaces si se hubieran iniciado antes de la
pérdida de autonomía” (41).
b) Fragilidad y programas geriátricos especializados
Los “ancianos frágiles” eran (y aún son) a menudo se afirmaba que
eran la población diana apropiada para programas geriátricos
especializados (42-48). Un importante evento para establecer este
vínculo entre programas geriátricos especializados y los ancianos
frágiles fue la Conferencia para el Desarrollo de Consenso de Salud
de los Institutos Nacionales de Salud sobre métodos de valoración
geriátrica (49). El Panel sostenía que la valoración geriátrica integral
era particularmente apropiada a las necesidades de los ancianos
frágiles. Los ancianos frágiles eran descritos como pacientes que “
exhiben gran complejidad y vulnerabilidad médica; tienen enfermedades
con presentaciones atípicas y oscuras; padecen problemas cognitivos,
afectivos y funcionales fundamentales; son especialmente vulnerables
a iatrogénesis, a menudo están aislados socialmente y privados
económicamente; y están en alto riesgo de internamiento prematuro
o inapropiado” (49).
Sin embargo, el hecho de definir a los ancianos frágiles por si son
propensos o no a beneficiarse de una intervención (50), plantea
problemas. Puede convertirse en lógica circular: ya que estos programas
son ancianos frágiles, los que sean admitidos deben ser frágiles.
También puede llevar a la exclusión de un subgrupo de personas de
la tercera edad frágiles debido a cuestiones del programa. En un
esfuerzo por identificar a pacientes ancianos frágiles hospitalizados que
podrían beneficiarse de una consulta geriátrica interdisciplinaria,
Winograd excluyó al 12% de los pacientes ancianos hospitalizados por
estar demasiado deteriorados funcionalmente para beneficiarse (51).
Muchos considerarían que este grupo es frágil aunque puede que no
sea una población objetivo apropiado para un programa geriátrico. En
otras palabras, la identificación de necesidades para estos programas
puede conducir a la exclusión de algunos individuos “frágiles” debido
a la severidad de sus deterioros funcionales.
La utilización de servicios de asistencia ha largo plazo también ha
sido utilizada para definir la fragilidad. Por ejemplo, Brody et al.,
definieron a los ancianos frágiles como estar en condición de ser
elegible para recibir atención en casa, requerir asistencia intensiva a
largo plazo en el hogar, o ser admitido en un hogar de ancianos
(52). La admisión al Programa de Asistencia con Todo incluido para
los Ancianos (en inglés PACE), un programa que ofrece atención y
servicios médicos a largo plazo basado en la comunidad, ha sido
comparada con ser frágil (53).
Como mucho, estas definiciones determinadas por el servicio funcionan
como un poder para la condición real de fragilidad. Los criterios
para la admisión en un programa generalmente tiene alguna inevitable
ambigüedad en el lenguaje que los hace abiertos a la interpretación,
tienen un grado de flexibilidad “intrínseca”, y son abiertos a “juego”
por quien lo pone en práctica (54). Otra preocupación sería la
estabilidad de la designación. Por ejemplo, en un estudio
Estadounidense, ser clasificado como “certificado para el hogar de
ancianos” (en inglés NHC) fue utilizado como criterio para la presencia
de fragilidad (55). Entre los sobrevivientes, menos de la mitad (43%)
permanecieron NHC después de un año.
c) Presentaciones clínicas asociadas con fragilidad
A inicios de los años 70 Bernard Isaacs propuso un concepto que
puede ser el extremo opuesto del espectro de fragilidad(56). Se realizó
una revisión retrospectiva de todas las muertes que ocurrieron durante
1968 en residentes en Glasgow de 65 años de edad y mayores (57).
Una sub- muestra fue seleccionada y se obtuvo información detallada
sobre la enfermedad final de esas personas mediante sus parientes.
Isaacs encontró que una alta proporción de muertes en la vejez,
especialmente en aquellos de 75 años y mayores, estaba precedida
por un período de dependencia prolongada caracterizado por la
pérdida de movilidad (es decir; ser incapaz de caminar sin ayuda
humana de la cama al baño), incontinencia (es decir incontinencia
frecuente y persistente de lo mismo orina que heces fecales), o
deterioro cognitivo (es decir; tan severo que la persona no puede
funcionar con seguridad o independientemente). Isaacs denominó a
este “pre-muerte” donde las personas de la tercera edad “ viven
más allá del vigor de sus cuerpos y la sabiduría de sus cerebros”;
en otras palabras “la supervivencia de los menos aptos” (57). Él
consideraba que había una necesidad urgente de investigación,
educación a los proveedores, y re-organización de los servicios de
salud para hacer frente a este “difícil período de vida a través del
cual muchos de nosotros inevitablemente tendrá que pasar” (57).
Sin embargo, este llamado a invertir en el estudio de la causa y el
tratamiento, el término no condujo a una perspectiva esperanzadora.
Pre-muerte parecía ser una etapa de la vida la cual se tenía que
soportar, no prevenida ni conquistada.
Estudios recientes de los perfiles clínicos de los ancianos difuntos
reexaminan el concepto de pre-muerte. En su primer trabajo Lunney
et al. utilizaron datos de derechos de Medicare para examinar la
utilidad clínica de un sistema de clasificación para los ancianos difuntos.
Ellos hallaron que la trayectoria más común (47% de todos los
difuntos) al final de la vida era lo que los investigadores denominaron
“fragilidad” (58). Los miembros del grupo de fragilidad mostraban
descenso constante, progresivo antes de fallecer por complicaciones
asociadas con “fragilidad avanzada”. Ellos fueron identificados en este
estudio por un derecho de Medicare durante el último año de vida
asociado con un diagnóstico de accidente cerebrovascular, enfermedad
de Alzheimer, demencia, delirio, enfermedad de Parkinson, fractura de
la cadera, incontinencia, neumonía, deshidratación, síncope, o celulitis
en la extremidad inferior. Luego ellos realizaron un análisis de
cohorte utilizando datos del estudio longitudinal de Estudios
Epidemiológicos de los Ancianos (en inglés EPESE) (59). Una quinta
parte de los difuntos tenía una trayectoria frágil. Ellos eran
significativamente más viejos que los otros grupos de trayectoria
(muerte súbita, enfermedad terminal, fallo de órgano) y estaban más
discapacitados a lo largo de su último año de vida.
El hecho de no prosperar (en inglés FTT) en personas de la tercera
edad a veces ha sido equiparado con la fragilidad. Este síndrome fue
descrito por primer vez a fines de la década de los 80. (60). Como
se formuló inicialmente, se decía que los pacientes de la tercera edad
con FTT estaban perdiendo peso y decayendo física y mentalmente.
También se consideró que las características depresivas eran un
hallazgo básico. Al igual que la pre-muerte, se decía que el FTT
ocurría cerca del final de la vida (61). Se sostenía que la causa de
FTT era compleja con la contribución potencial de factores orgánicos
y no orgánicos. El FTT ha sido criticado por reflejar fatalismo indebido
y pereza intelectual (62). Como diagnóstico, parece haber perdido
simpatía. Otro término para esta presentación era “los reducidos” (63).
Las presentaciones de la enfermedad las cuales han sido denominadas
atípicas (es decir, delirio, caídas, inmovilidad, incontinencia, descenso
funcional, derrumbe de los apoyos sociales) son encontradas
comúnmente en pacientes de la tercera edad y pueden ocurrir
preferentemente en personas de la tercera edad frágiles (64, 65). Los
ancianos frágiles también parecen ser particularmente susceptibles a
iatrogénesis. Por ejemplo, se considera que su falta de reserva fisiológica
los predispone a efectos adversos de los fármacos (en inglés ADEs)
(66). Las preocupaciones farmacocinéticas con la fragilidad incluyen
cambios en los volúmenes de distribución, niveles más bajos de
albumina y de actividad de esterasa del plasma, y descensos en la
depuración de creatinina y el metabolismo hepático de los fármacos
(21, 67, 68). Se ha encontrado variabilidad marcada en las concentraciones
séricas de fenitoina en pacientes frágiles de hogares de ancianos (22,
69). El uso de benzodiazepinas está asociado con incontinencia urinaria
en pacientes ancianos frágiles (70). Se ha afirmado que la fragilidad
es un factor de riesgo para ADEs severos (71).
En las próximas secciones de este trabajo, trataremos el pensamiento
actual acerca de la fragilidad. No existe una clara demarcación entre
los significados históricos y contemporáneos de este término. Como
se verá, las raíces de algunos de nuestros modelos contemporáneos
se remotan a cien años y más.
4) MODELOS
Los siguientes modelos (así como las definiciones y criterios en las
secciones subsiguientes) no deben ser vistos como mutuamente
excluyentes. Hay duplicación y superposición entre ellos. Los
componentes dentro de uno pueden tener relevancia intencionada y
no intencionada para otro. A veces palabras diferentes son utilizadas
para conceptos similares. Mientras que la diversidad presentada indica
la falta de consenso, también habla del aislamiento de los investigadores
que trabajan respecto a la fragilidad.
a) Modelo Demográfico y matemático
Un modelo matemático puede ser definido como un dispositivo
matemático que utiliza razonamiento matemático que es creado para
simular y pronosticar aspectos del comportamiento de un sistema.
Muchos investigadores biomédicos y psicosociales se sienten más
cómodos con modelos verbales en vez de matemáticos para
fenómenos complejos. No obstante, los modelos matemáticos si
ofrecen ciertas ventajas. Ellos obligan al investigador a articular una
comprensión clara de las suposiciones que subyacen al modelo. Sus
pronósticos exactos hacen más fácil rechazarlos si resultan incorrectos
en contraste a los modelos verbales, los cuales hacen pronósticos
relativamente inexactos que son más difíciles de refutar. El trabajo con
el modelo puede revelar implicaciones no obvias y sorprendentes las
cuales merecen más exploración. El éxito de cualquier modelo,
matemático o de otro tipo, está determinado por la extensión que
nos permite explorar, confirmar, refutar, refinar, y revisar nuestras ideas.
Los demógrafos han desarrollado modelos para la supervivencia que
incluyen un factor para la heterogeneidad no observable o “fragilidad”
(72). En la elaboración de modelos de mortalidad, la fragilidad es
una medida de susceptibilidad general a la muerte (73). Houggard
describió la fragilidad como “un modelo de efectos aleatorios para
variables de tiempo”, donde el efecto aleatorio (fragilidad) tiene un
efecto multiplicativo sobre el riesgo” (74) . El concepto de fragilidad ha
sido utilizado para explorar la susceptibilidad al proceso de
envejecimiento como un todo con los resultados simplificados a los
estados de “sano”, “discapacitado”, y “fallecido” (75). Esta
susceptibilidad puede reflejar predisposición genética o el efecto
acumulativo de exposiciones ambientales. Los modelos formales
con un parámetro de fragilidad pronostican que en la medida en la
mortalidad disminuye, la fragilidad de la población debe aumentar
(76) aunque estamos viviendo en una época de tasas de mortalidad
en descenso, no existen datos que indiquen que las tasas de fragilidad
creciente realmente han ocurrido. En realidad, hay evidencia de que
lo contrario podría estar sucediendo (35).
Una observación demográfica es la desaceleración de las tasas de
mortalidad en los extremos de la vejez en una variedad de poblaciones
incluyendo humanas (77-79). Una posible explicación para esto es la
heterogeneidad de la fragilidad. Los individuos frágiles son más
propensos a morir dejando un selecto subgrupo de supervivientes
robustos. Esta posible explicación es respaldada por los datos del
Estudio Centenario de Nueva Inglaterra (80,81). Alternativamente, si
todo el mundo es suficientemente frágil, la muerte se puede volver
“accidental” primariamente debido a tensiones ambientales
omnipresentes pero menores las cuales exceden las reservas del
individuo (79). La meseta de mortalidad puede ocurrir debido a la
desaceleración del proceso de envejecimiento al nivel del individuo.
La “teoría de la confiabilidad” pronostica una desaceleración de la
mortalidad al final de la vida con una posterior nivelación y mesetas
de mortalidad en la vida posterior debido al agotamiento por
redundancia en el extremo de la vejez (82). Se ha sugerido otros
modelos matemáticos que expliquen la meseta en la tasa de
mortalidad en la vida tardía (83).
Speechley utilizó el Análisis de Componentes para examinar
intercorrelaciones entre características y discapacidades (84). Se examinó
dieciocho factores preseleccionados. Nueve reunieron los criterios de
fragilidad (edad por encima de 80, anormalidades con el equilibrio y
la marcha, marcha infrecuente para el ejercicio, deprimido, consumo
de sedantes, fuerza disminuida en los hombros, discapacidad en la
extremidad inferior, pérdida de la visión de cerca) y cuatro reunían
los criterios de vigor (edad por debajo de 80, intacto desde el punto
de vista cognitivo, ejercicio físico frecuente que no sea caminar,
visión de cerca relativamente buena).Los sujetos fueron considerados
frágiles si tenían por lo menos cuatro de los atributos de frágil y no
más de un atributo de vigoroso. La incidencia de caídas observada
durante un año de seguimiento fue más alta en el grupo frágil (52%)
comparada con el grupo vigoroso (17%).
Lipsitz ha utilizado la “teoría del caos” para explorar la fragilidad
(85, 86). Él sugirió que la pérdida de complejidad en un número de
estructuras y procesos semejantes a fractal lleva a la “pérdida de la
capacidad de adaptación y la independencia funcional última que
caracteriza la fragilidad” (86).
Dos recientes publicaciones demuestran que un “índice de fragilidad”
basado en un conteo de déficits acumulados puede pronosticar la
probabilidad de mortalidad en poblaciones de individuos de la tercera
edad (87). En el primer estudio, se escogió veinte déficits diferentes
mientras que en el segundo se consideró 38 variables (88). Estos
déficits incluyeron síntomas/signos (por ejemplo, problema con la
visión), deterioros/discapacidades (por ejemplo; necesidad de ayuda para
reparar las comidas), y problemas médicos generales (por ejemplo;
hipertensión). Los autores especulan acerca de una “destrucción del
organismo semejante a una avalancha mediante la acumulación de
defectos” (88).
Una revisión más detallada de algunos de los modelos matemáticos
ha sido publicada (89).
b) Modelo de Envejecimiento
Un modelo simple para la fragilidad sería que es intrínseca al
envejecimiento. Hace cincuenta años Perlman describió lo que él
denominó el Síndrome del Envejecimiento en términos similares a
como ahora se describe la fragilidad (90). Citando textualmente, “la
demanda excesiva a las reservas de defensa, a la resistencia disminuida
a objetivos por parte de unidades funcionales estresadas, aisladas,
relacionadas y combinadas están íntimamente involucradas con el
envejecimiento” (90): más recientemente, Evans definió el proceso de
envejecimiento como la pérdida de adaptabilidad del individuo la
cual conduce a un aumento en las tasas de mortalidad y discapacidad
(92) El envejecimiento supuestamente acelerado (o patológico) puede
ser distinguido del envejecimiento usual o el envejecimiento exitoso
(93). Ambos, los estados de enfermedad y los factores psicosociales
son factores extrínsecos que influyen al patrón de envejecimiento.
La comprensión actual del envejecimiento exitoso, aunque no
necesariamente lo equipara con un nivel óptimo de funcionamiento
y bienestar total. Muy pocos en los extremos de la vejez reúnen esta
rigurosa norma (94). El proceso de envejecimiento exitoso como lo
ven los individuos de la tercera edad es un proceso de adaptación
(95).
c) Modelo Genético
La fragilidad depende por lo menos parcialmente de atributos genéticos
(76). Estudios acerca del Caenorhabditis elegans (un popular modelo
animal para la genética del envejecimiento) sugieren que el mayor riesgo
de mortalidad con el envejecimiento ocurre debido al fracaso de la
homeostasis y la desestabilización del genoma (96).
Con el envejecimiento, existe un daño acumulativo al ADN nuclear y
mitocondrial. Este daño y su reparación incompleta pueden llevar a
una reducción en el combustible producido por las células y una
capacidad disminuida para producir proteínas (97, 98). La acumulación
de “células defi9cientes bioenergéticamente” debido a mutaciones
mitocondriales podría conducir a un número de características
fundamentales del envejecimiento: debilidad muscular, capacidad mental
en descenso, y función cardiaca disminuida (99). Los genes que
aumentan la resistencia al stress pueden ser un determinante
fundamental de la longevidad y nos permiten envejecer con vitalidad
retenida (100, 101). El genotipo de la apolipoproteína E4 podría ser
un posible factor de riesgo para la fragilidad. Un estudio Danés
informó que los portadores de E4 tuvieron un riesgo relativo de
1.13 (95% CI, 1.05 –1.22) de morir entre 40 y 100 comparado con
los genotipos E3/E3 o E4/E2 (102). Se encontró mayor descenso
funcional en mujeres de la tercera edad con el alelo E4 en otro
estudio (103).
Es muy poco probable, sin embargo, que la fragilidad surja
solamente de factores genéticos. Incluso en el relativamente simple
modelo animal del Caenorhabditis elegans, factores estocásticos ( del
azar, no programados) así como genéticos son considerados importantes
determinantes de las manifestaciones del envejecimiento (104).
d) Modelo de Vías primarias
Se ha sugerido a la sarcopenia (la pérdida de la masa muscular y la
fuerza con la edad) como la causa subyacente fundamental de la
fragilidad (105- 108). La pérdida de la masa muscular y la fuerza en
personas de la tercera edad es un fenómeno común con consecuencias
significativas. Por ejemplo, un estudio transversal encontró que la
sarcopenia estaba presente en personas de la tercera edad (especialmente
mujeres) y estaba asociada con una mayor probabilidad de deterioro
funcional y discapacidad (109). También se halló en modelos animales
de envejecimiento en el Caenorhbditis elegans (104).
La sarcopenia proviene de mecanismos comprendidos parcialmente
(110, 111). Las supuestas causas incluyen la pérdida de neuronas
motoras alfa y fibras musculares (especialmente de las fibras de
contracción rápida), descenso en la contractilidad celular muscular,
mutaciones somáticas, factor-1 de crecimiento semejante a la insulina
producido localmente con deficiencia (en inglés IGF-1), deficiencia en
la hormona de crecimiento circulante e IGF-1, deficiencia de andrógeno
y estrógeno, y desregulación en la formación de citosina (108, 112-
118). Otro mecanismo sugerido es el cambio oxidativo en el estado de
plasma tiol/disulfuro redox(119, 120). Este c ambio relacionado a la
edad parece ser mediado al menos parcialmente por una capacidad
decreciente para eliminar la cisteina dietaria del ambiente oxidativo
de la sangre (121). Un reciente estudio demostró que cuando se
ajustó para el nivel basal de arginina, la N-acetilcisteina mejoró
significativamente la respuesta al ejercicio físico en pacientes ancianos
frágiles y llevó a una disminución en los niveles de factor de
necrosis tumoral (122).
Con el envejecimiento, hay una disminución en el funcionamiento de
un número de sistemas endocrinos. Esto conduce al desarrollo de
menopausia/andropausia, adrenopausia, y somatopausia (123). Estos
estados de deficiencia hormonal pueden contribuir a la fragilidad. La
creencia de que algunos de las manifestaciones del envejecimiento
provienen de una deficiencia hormonal tiene un largo árbol genealógico.
A fines del siglo XIX Brown- Sequard, para entonces en su séptima
década de vida trataba sus decrecientes capacidades de resistencia,
fuerza y mentales con un crudo extracto testicular que se obtenía de
perros y conejillos de Indias (124). El trabajo reciente se ha concentrado
en señales semejantes a la insulina. La supresión de péptidos
semejantes a la insulina, factor de crecimiento semejante a la insulina,
moléculas de señalización lipofílica, y esteroles o sus receptores puede
incrementar el período de vida, demorar el descenso funcional
relacionado a la edad e incrementar la resistencia al stress en modelos
animales de nematodo, insecto y ratón para estudiar el envejecimiento
(125).
También se ha propuesto un bajo nivel de inflamación crónica
secundario a la desregulación del sistema inmune y relacionado con
la edad como la causa subyacente de la fragilidad (126-129). Niveles
incrementados de interleucina 6 (IL-6) y el reactante en fase aguda,
proteína C reactiva han sido encontrados en ancianos frágiles (130-
132). Otra vez, la historia de este concepto tiene sus raíces en el
siglo XIX. Elie Metchnikoff consideraba que el envejecimiento surgía
de la autointoxicación con los productos de microbios colónicos. Las
células debilitadas por los efectos de estas toxinas serían destruidas
entonces por los macrófagos (133, 134).
Los efectos nutricionales están asociados frecuentemente con la fragilidad
(135). No está claro si estos déficits son la causa o la fragilidad, su
consecuencia, o ambos.
Hay un número de marcadores séricos potenciales para la fragilidad,
discapacidad, o resultados adversos en pacientes ancianos. Estos
incluyen: bajos niveles de testosterona (136); testosterona baja y/o
bajos niveles de hormona luteinizante (LH) (137); bajos niveles de
DHEA (138); proporción más alta cortisol en la mañana/ sulfato de
DHEA y respuesta disminuida a la prueba con supresión de
dexametasona (139); niveles incrementados de proteína C- reactiva, factor
VIII, y dímero D (132); altos niveles de IL-6 (130); altos niveles de
IL-6 y/o dímero D (129); altos niveles de IL-6 sérica y hemoglobina
baja (131); bajo colesterol total (140); baja albumina sérica (141); mayor
osmolalidad en el plasma (142) y una anemia nomocítica moderada
no explicada (143). Se ha sugerido biomarcadores adicionales (144).
Los modelos los cuales afirman que la fragilidad refleja disfunción
de un solo sistema de órganos podría decirse que están adoptando
un enfoque excesivamente reduccionista. Al concentrarse indebidamente
en un aspecto de la condición, ellos pueden estar perdiéndose el
todo. Tal como John Godfrey Saxe escribió en Los Ciegos y el
Elefante, “Los disputantes, Me imagino/Claman en absoluta
ignorancia/ Acerca de lo que cada uno quiere decir,/ Y parlotean de
un Elefante/ Que ninguno de ellos ha visto!”
e) Modelo de Disfunción concurrente de múltiples sistemas biológicos
Un número de recientes modelos ha especulado que los deterioros
concurrentes en varios sistemas biológicos conducen a la fragilidad.
Se ha sugerido la fuerza, equilibrio, y resistencias severamente
deterioradas como fragilidad subyacente (145). Ejemplos de modelos
los cuales requieren disfunción de múltiples sistemas son los siguientes:
- La fragilidad es una condición o síndrome que se origina de una
reducción en múltiples sistemas en la capacidad de reserva en un
grado que un número de sistemas fisiológicos están cerca, pasan, el
umbral de fallo clínico sintomático (146). Los autores recomendaron
valoración de la función musculoesquelética (por ejemplo, fuerza en
el agarre, levantarse de la silla), capacidad aeróbica (por ejemplo;
caminata sub-máxima de seis minutos en la estera rodante), función
neurológica cognitiva/integradora (por ejemplo; Examen del Estado
Mini-Mental, equilibrio estático), y estado nutricional (índice de masa
corporal, área muscular del brazo).
- Fried y Walston han propuesto un “ciclo de fragilidad”. La sarcopenia,
desregulación neuroendocrina, y la disfunción inmune son consideradas
la “triada fisiológica” que sustenta al síndrome. El ciclo o espiral
hacia abajo puede ser precipitado por un “evento desencadenante”
(147, 148) Un ejemplo de un evento desencadenante sería una
fractura de cadera (149):
- La fragilidad está relacionada a los efectos patofisiológicos de un
equilibrio metabólico alterado, manifestado por la sobre-expresión de
citocinas y la disminución funcional. La fragilidad es vista como el
punto medio entre la independencia y la pre-muerte. Los factores
los cuales han la fragilidad más probable son: edad avanzada, índice
de carga alostática, discapacidad física/disminución funcional/
necesidad de ayuda con las actividades de la vida diaria (en inglés
ADLs) e IADLs/dependencia, caídas y lesiones (especialmente fractura
de cadera), polifarmacia, enfermedades crónicas, disminución cognitiva,
depresión, utilización de la atención de salud, y deterioro nutricional
(112). Un reciente estudio halló que la combinación de IGF-1 baja
y altos niveles de IL-6 estaba asociada con un alto riesgo de muerte
y discapacidad en un cohorte de mujeres de la tercera edad (150).
- Precursora de disminución funcional la cual conduce a hospitalización
recurrente, internamiento y muerte. Morley et al, consideran que
existen cuatro factores intrínsecos fundamentales que llevan a la
fragilidad: sarcopenia, aterosclerosis, deterioro cognitivo, y malnutrición
(151).
- La enfermedad, desuso y el envejecimiento “de por sí” desencadenan
un mecanismo que agota la redundancia de sistemas de apoyo muscular
y nervioso y, cuando el daño va más allá del umbral de compensación
posible, conduce a una disminución medible en el desempeño físico
(48).
Una característica común de todos estos modelos es la participación
de múltiples modelos en la patogénesis de la fragilidad. Los déficits
no parecen surgir de forma aislada (88). Por ejemplo, parece haber
una asociación entre deterioros físicos y cognitivos. Hay evidencia
de que los individuos de la tercera edad frágiles físicamente a menudo
tienen deterioros en las pruebas psicométricas (152). Se ha encontrado
que las mujeres con poca masa de tejido blando libre de grasa tienen
una mayor probabilidad de deterioro cognitivo (153). Además, las
mujeres que tienen rápida pérdida ósea son más propensas a mostrar
disminución cognitiva en el futuro (154). Los posibles mecanismos
que subyacen a esto requieren exploración. Podría ser que estos
individuos tienen una mayor tasa de envejecimiento intrínseco o
algún otro proceso común, tal como inflamación, el cual conduce a la
disminución física y cognitiva. Una interesante observación reciente
es la regulación de concentraciones amiloides cerebrales por niveles
de IGF-1 en un modelo animal (155). Deficiencias en la hormona de
crecimiento e IGF-1 han estado implicadas en la sarcopenia y la
fragilidad (114). La idoneidad cardiorrespiratoria peor se ha
encontrado que pronostica disminución cognitiva mayor en seis años
(156). La idoneidad cardiorrespiratoria puede reducir el riesgo de
patologías médicas específicas que están asociadas con la cognición
deteriorada, incrementan el flujo sanguíneo cerebral, y/o estimulan el
crecimiento celular nervioso. El hecho de si el deterioro cognitivo
debe ser incluido o excluido como uno de los sistemas biológicos
primarios que sustentan el desarrollo de la fragilidad, sigue siendo
sin embargo un área no aclarada. Campbell y Morley consideran que
debe ser incluido (146, 151). Por otra parte, Freíd excluyó individuos
de padecían de demencia/deterioro cognitivo severo en sus estudios
(157). Esto fue justificado diciendo que las características clínicas de
la fragilidad podían originarse únicamente como una consecuencia
de la demencia. Debido a la necesidad declarada de la participación
de múltiples sistemas para decir que la fragilidad existe verdaderamente,
la presencia de demencia pudiera llevar a “falsos positivos”. Otros
investigadores han calificado lo que están investigando como “fragilidad
física”, lo cual indica que el deterioro cognitivo no es una característica
fundamental en su conceptualización de la entidad (145, 158-161).
f) Modelo del Curso de vida
Algunos modelos de fragilidad han sido categorizados como enfoques
del curso de vida (162). Con un enfoque del curso de vida, hay un
intento por comprender la etiología estudiando los efectos a largo
plazo de las exposiciones físicas y sociales durante la gestación,
infancia, adolescencia, vida adulta joven y vida adulta posterior en el
riesgo de desarrollar una enfermedad, condición o estado. Se examina
las vías biológicas, de comportamiento y/o sociales, que operan sobre
el curso de vida entero de un individuo y a través de generaciones.
Se hace un esfuerzo por comprender las complejas interrelaciones
entre estas vías biológicas, de comportamiento y sociales. Las
exposiciones que actúan durante períodos críticos específicos pueden
tener efectos duraderos sobre la estructura o función de los
órganos, tejidos y sistemas corporales. Estos efectos no son
modificados dramáticamente por eventos posteriores. Las adaptaciones
pueden enmascarar inicialmente déficits estructurales los cuales se
pueden hacer evidentes posteriormente en la vida en la medida en
que las adaptaciones fallan.
La carga alostática pudiera ser un ejemplo de un modelo del curso
de vida donde existe una acumulación gradual del daño a través
del tiempo (162-166). La alostasis es la capacidad del cuerpo para
incrementar o disminuir las funciones vitales (“la capacidad para
alcanzar estabilidad mediante el cambio”). La carga alostática es el
“desgaste natural ” (o la condición de “úsalo y piérdelo”) que ocurre
en un organismo con el tiempo en el esfuerzo por mantener un
estado constante. Puede ser vista como una evolución de estudios
más viejos acerca de los efectos a largo plazo del stress y el
Síndrome de Adaptación General de Seyle (167). Por ejemplo, Perlman
consideró los “mecanismos estresores-adaptativos” como importantes
en la comprensión de su Síndrome de Envejecimiento(90). La carga
alostática es una conceptualización de la carga biológica acumulativa
ejercida sobre el cuerpo mediante intentos por adaptarse a las
exigencias de la vida. Una medida resumen de la carga alostática
basada en diez medidas biológicas (cuatro de las cuales son mediadores
primarios y seis mediadores secundarios) estuvo asociada con
funcionamiento cognitivo y físico más pobre en el nivel basal y en el
futuro (163, 166).
Un modelo de curso de vida alternativo trata acerca del desuso,
desacoplamiento del ambiente, y sinmorfósis. Walter Bortz II
inicialmente acuñó el término “Síndrome de Desuso”.Este término
fue desarrollado para explicar un número de manifestaciones de
envejecimiento (168, 169). Él posteriormente escribió dos trabajos
conceptuales acerca de la fragilidad. En el primero especuló que la
fragilidad “surge donde el organismo está desacoplado de su
ambiente produciendo una ruptura en el ciclo de retroalimentación
posterior de estímulo a la reacción al crecimiento a la competencia
funcional incrementada la respuesta mejorad al estímulo” (170). Una
simplificación de esta premisa es “úsalo o piérdelo). Bortz más
recientemente ha escrito acerca de la relación entre fragilidad y el
concepto de “sinmorfósis” (167, 171). Los animales están diseñados
económicamente. La sinmorfósis postula una paridad cuantitativa de
diseño y función; sostiene además que dentro de una vía determinada
de pasos secuenciales las capacidades de cada uno tienden a equipararse.
En vez de un paso que limita la tasa, se invierte control a lo largo
de todos los pasos. Bortz sostiene que la fragilidad surge de una
“carga disminuida” sobre la persona que “conduce a pérdidas vinculadas
y paralelas en forma y función”. Dice además que la “Fragilidad se
define aquí como un estado de debilidad muscular y otras pérdidas
secundarias ampliamente distribuidas en función y estructura que son
iniciadas usualmente por niveles disminuidos de actividad física”
(167).
La carga alostática y la sinmorfósis no son conceptos mutuamente
exclusivos. Se considera que hay equilibrio óptimo entre “úselo y
piérdalo” y “úselo o piérdalo”. Es incierto dónde radica ese equilibrio.
Es posiblemente dinámico, cambiante con el tiempo en un individuo
determinado (172). Esta idea de un equilibrio necesario podría ser
capturada por el concepto de hormesis, el cual se entiende generalmente
como efectos beneficiosos con bajas dosis de una agente físico o
químico de otro modo dañino(173). Una definición más científica de
la hormesis es que es una respuesta adaptativa caracterizada por
relaciones bifásicas de dosis-respuesta (174). Se ha encontrado que un
número tensiones moderadas (por ejemplo; el frío, calor, irradiación,
y la restricción calórica) inducen longevidad incrementada en varios
modelo animales (175). La hormesis podría provenir de la
estimulación directa o de una respuesta compensatoria excesiva a un
estímulo nocivo(174). Para prevenir la fragilidad puede ser que el
individuo tiene que estar expuesto a una carga o tensión moderada
para inducir la respuesta adaptativa apropiada. Citando a Friedrich
Nietzsche, “Lo que no me destruye, me fortalece.”
g) Modelo Biomédico/psicosocial combinado
Han habido intentos por desarrollar modelos de fragilidad que
reconozcan diversos factores contribuyentes que operan en un número
de niveles (de moléculas a sociedades). Los ejemplos de estos modelos
combinados incluyen:
- La fragilidad ocurre cuando un paciente de la tercera edad tiene
problemas en más de una de las siguientes dimensiones: médica
(enfermedades conocidas, fármacos que se toma, historia médica anterior
significativa), funcional (auto-atención, competencia mental), social (red
de apoyo, finanzas, aislamiento social, soledad) y psicosocial/
psicológica (características psicológica premórbidas, expectativas de
envejecimiento, inactividad, invalidez, temor) (176). Brook afirmó que
mientras mayor fuese el número de dimensiones afectadas, más frágil
estaría el paciente pero también escribió, “los problemas severos en
cualquier dimensión, en sí mismos, definir a un anciano frágil” (176).
Mientras que se observaba diversos factores contribuyentes a la
fragilidad, este modelo inicial carecía de precisión. Las dimensiones
observadas eran muy similares a los elementos típicamente incluidos
en la valoración geriátrica integral (49).
Al añadir el “modelo de derrumbamiento” de Broklehurst, el modelo
dinámico de fragilidad reconoce una interacción compleja de bienes y
déficits para un individuo determinado (177). Los valores (salud,
capacidad funcional, actitud positiva, prestadores de atención médica,
y otros recursos) son aquellas cosas que ayudan a una persona a
mantener la independencia en la comunidad. Los déficits (enfermedad
crónica, discapacidad, dependencia, y la carga del prestador de atención
médica) amenazan la independencia. Los individuos frágiles son
aquellos donde los déficits sobrepasan a los bienes (“ancianos frágiles
en instituciones”) o donde están en un precario equilibrio ( frágil pero
todavía vive en la comunidad) (178). Este modelo por Rockwood et
al; fue evaluado examinando factores asociados con el internamiento en
centro de asistencia a personas de la tercera edad (179). El sexo
femenino, el no estar casado, ausencia de un prestador de atención
médica, deterioro funcional, diabetes mellitus, accidente cerebrovascular,
y enfermedad de Parkinson estuvieron asociados todos
independientemente con el internamiento en un centro de asistencia.
Se consideró que estos hallazgos respaldaban el criterio de que la
fragilidad no era solamente discapacidad sino que más bien
representaba un “ constructo multidimensional” (179). En cambio, se
consideraba que la naturaleza multifacética de la fragilidad en este
modelo apoyaba la “naturaleza de la valoración geriátrica integral”,
proporcionando otras razones para valorar datos funcionales, médicos,
psicosociales, y ambientales” (179).
-La fragilidad es concebida por Kaufman (180) como una cualidad
(que surge de criterios objetivos) y como un proceso adaptativo
dinámico por parte del anciano, las familias, y personal de atención
de salud. “ La fragilidad se vuelve centro de la atención en el
momento en que se interpreta que cualquier combinación de los
síntomas y comportamientos de una persona de la tercera inclina
la balanza hacia un problema que representa más dependencia que
independencia con respecto a la capacidad funcional y el desempeño
del papel social” (180).
- Otro modelo dinámico fue propuesto por Lebel et al. (181). Los
factores de predisposición influyen en el desarrollo de cambios y
enfermedades asociados a la edad las cuales a su vez pueden causar
deterioros. Los deterioros cognitivos, neuro-locomotoros, y del
metabolismo de energía (el cual incluye la capacidad cardiopulmonar
y el estado nutricional) son enfatizados en el modelo. Las limitaciones
funcionales y la discapacidad evolucionan a partir de los deterioros.
El impacto de estos eventos biológicos y clínicos es modulado por
los recursos personales, sociales, ambientales y del sistema de salud
que pueden ser movilizados. Este modelo era influenciado
aparentemente por la descripción del proceso de discapacidad (182).
Todos los modelos mencionados arriba enfatizan la naturaleza
dinámica de la interacción entre los diferentes factores que contribuyen.
El hecho de cómo los ancianos se adaptan a los déficits vistos con
la fragilidad es un área no explorada. El modelo de SOC (Selección-
Optimización- Compensación) es una estrategia pro-activa para la
adaptación relacionada a la edad que consiste en la identificación
de objetivos (Selección), concentrarse en el desarrollo de las capacidades
necesarias para alcanzar estos objetivos (Optimización), y la selección
de enfoques alternativos cuando ocurren pérdidas (Compensación)
(183). Una estrategia alternativa sería reactiva; uno enfrentaría las
pérdidas siendo flexible con sus aspiraciones y ajustándolas (184).
Actualmente se desconoce, cuál enfoque adaptativo si es realmente
alguno es preferido en el contexto de la fragilidad.
Buena parte de la literatura acerca de la fragilidad se concentra en
factores biológicos y médicos. Ha habido una tendencia a ver los
factores sociales como que tiene importancia secundaria –ya sean
modificadores de los procesos biológicos primarios que conducen a
la fragilidad o características las cuales influyen el impacto de la
fragilidad sobre la persona de la tercera edad (181, 185-187). Esto puede
estar restringido excesivamente. El trabajo reciente sugiere que factores
sociales tales como el apoyo social y el grado de participación están
asociados con los niveles de discapacidad (188, 189). Algunos
gerontólogos sociales argumentan contra el uso del término fragilidad
y lo ven como una forma de estereotipo negativo (190, 191). La
fragilidad no es un término que las personas de la tercera edad
utilicen cuando hablan de sí mismas (190).
Otro componente, el cual no ha sido tan extensamente como los
sistemas biológicos, es el ambiente. El desempeño exitoso de las
tareas depende de una paridad entre las demandas de tareas y las
capacidades (192). La independencia funcional en las personas
ancianas frágiles se podría mantener cambiando su ambiente para
que las demandas planteadas a los individuos sean congruentes con
sus capacidades (193).
5) DEFINICIONES
La mayoría de las definiciones propuestas para la fragilidad son
nominalísticas (194). Con el nominalismo el propósito de la definición
es enunciar las características por las cuales se puede reconocer a
la entidad. El significado del concepto se esclarece utilizando otros
conceptos los cuales ya han sido definidos adecuadamente. Las
siguientes definiciones ya no pueden ir más allá del reconocimiento
de un patrón familiar o pueden incluir una discusión de causas
subyacentes.
a) Dependencia
Algunas definiciones de la fragilidad se concentran en la presencia
de dependencia. Ejemplos de estas definiciones son los siguientes:
- Los ancianos frágiles son aquellas personas de la tercera edad que,
debido a alguna forma de discapacidad, tienen necesidad de alguna
ayuda (195).
- Aquellos con más de 65 años de edad que dependen de otros para
las ADLs y que a menudo son internados (24, 196).
- Individuos viejos debilitados que no pueden sobrevivir sin ayuda
sustancial de otros (197).
- Aquellos que tienen déficits en las ADLs y requieren la ayuda de
otros (198).
- Limitación crónica en las ADLs o ADLs mediante instrumentos
(199).
- La fragilidad física ha sido definida como deterioros en las
capacidades físicas necesarias para vivir independientemente (158).
La fragilidad así definida fue considerada la única causa de
discapacidad en el 40% de las personas que viven en el hogar con
limitaciones en las ADLs. Los deterioros mentales o sensoriales (con
o sin fragilidad física) condujeron al otro 60%.
- Los ancianos frágiles abarcan a aquellos de más de 65 años de
edad con uno o más deterioros funcionales, cognitivos o sociales
(200).
- Las personas de tercera edad crónicamente dependientes con una
variedad de deterioros físicos y/o cognitivos que impiden el
funcionamiento diario (201).
- Las pérdidas funcionales que pueden interferir la capacidad para
mantener la autonomía en la vida cotidiana (190).
- Capacidad disminuida para llevar a cabo las importantes ADLs
prácticas (IADL, ir a la comunidad, tener hobbies y actividades, y
caminar para mantenerse activo) y ADLs sociales (interactuar con
la familia, amigos o conocidos sobre una base consistente,
proporcionando y recibiendo apoyo) (202, 203).
- El internamiento definido por la entrada a un hogar de ancianos o
un hospital de atención crónica por el propósito de asistencia a
largo plazo (179). Mientras la vasta mayoría de los adultos mayores
internados fueron considerados frágiles, los autores reconocieron que
no todos los ancianos frágiles estaban en instalaciones de asistencia
institucionalizada, en otras palabras, esta definición sería específica
pero no muy sensible.
- Reunir los criterios para la ubicación en hogar de ancianos (53).
La senda de un estado de bienestar funcional a la discapacidad
para un individuo ha recibido intenso estudio durante los últimos
veinte años. La Clasificación Internacional de Deterioros,
Discapacidades, e Impedimentos de la Organización Mundial de la
Salud y su revisión fueron importantes pasos hacia delante (204, 205).
La elaboración del proceso de discapacidad ha proporcionado
esclarecimientos adicionales que han informado un número de los
modelos desarrollados para el entendimiento de la fragilidad (181,
182, 206,- 208). Conceptos tales como vía principal, factores de riesgo,
factores extra -individuales, y factores intra-individuales pueden ser
hallados en un número de los modelos de fragilidad.
El trabajo por Stuck et al; para identificar factores de riesgo de la
disminución del estado funcional destaca un número de similitudes
entre los factores de riesgo para la discapacidad y fragilidad (209).
Stuck encontró que los fuertes factores de riesgo para una disminución
en la función incluían depresión, ningún consumo de alcohol o gran
consumo de alcohol, deterioro cognitivo, co-morbilidad, desempeño
reducido en la extremidad inferior (por ejemplo, pararse de una
silla, (alto BMI o bajo BMI o pérdida de peso, baja actividad física,
salud deficiente clasificada por el propio individuo, hábito de
fumar, baja frecuencia de contactos sociales, visión deficiente (209).
Strawbridge et al; encontraron factores pronósticos de fragilidad muy
similares –depresión, gran consumo de bebidas alcohólicas, prevalencia
de síntomas crónicos/patologías crónicas (co-morbilidad), salud
aceptable o valorada por el propio individuo como deficiente,
tabaquismo, inactividad física, y aislamiento social (210).
Relativamente poco trabajo se ha realizado acerca de la comprensión
de cómo la discapacidad se desarrolla con el tiempo. Se ha descrito
dos patrones generales: catastrófico (repentino) y progresivo (211-
213). La pérdida progresiva se vuelve más común con el aumento
de la edad y en la presencia de múltiples co-morbilidades (213).
El desarrollo progresivo de discapacidad es el patrón más común
visto (48, 53, 58, 59, 211).
Un desafío para las definiciones basadas en la dependencia es explicar
cómo la fragilidad se diferencia de la discapacidad. ¿Cuál es el
valor añadido de utilizar el término fragilidad? El pensamiento actual
parece estar desplazándose hacia pensar en la fragilidad como un
“estado preclínico de discapacidad” (214). La fragilidad aquí es vista
como una de las vías hacia la discapacidad. Las otras vías serían
los efectos directos de las enfermedades y barreras ambientales.
b) Vulnerabilidad
La mayoría de las definiciones actuales enfatizan la vulnerabilidad
para declinar y/u otros resultados adversos.
- Perdida de reservas fisiológicas por personas de la tercera edad,
la cual los priva de un margen de seguridad (215).
- Una vulnerabilidad inherente a desafío por parte del ambiente(216).
- Una pérdida general de las reservas fisiológicas, fragilidad y
vulnerabilidad general (76).
- Los ancianos frágiles son adultos mayores o individuos de edad
avanzada que carecen de fuerza general y son inusualmente susceptibles
a enfermedad u otra dolencia (217).
- Individuos carentes de fuerza que son de constitución delicada o
frágil. Un estado de reserva fisiológica reducida asociado con
susceptibilidad incrementada a la discapacidad (186).
- la fragilidad física es el resultado de pérdidas acumuladas en los
sistemas fisiológicos dando por resultado función reducida e intolerancia
al desafío (159).
-Agrupamiento de problemas y pérdidas de capacidad que hace a
los individuos más vulnerables al desafío ambiental (210). Una persona
frágil es alguien con deficiencias en más de un área o dominio de
funcionamiento (es decir; física, nutritiva, funcionamiento cognitivo, y
problemas sensoriales).
- Vulnerabilidad incrementada a lesiones o desafíos proveniente de
deterioros en múltiples dominios que comprometen las capacidades
compensatorias (65).
- La fragilidad es la pérdida de la homeostasis funcional (218); es
decir; la capacidad de un individuo para resistir la enfermedad sin
pérdida funcional.
- Los ancianos frágiles fueron definidos como sujetos carentes de
fuerza general y que son inusualmente susceptibles a enfermedad y
otras dolencias (219).
- El riesgo que tienen los individuos de la tercera edad de desarrollar
o empeorar limitaciones o discapacidades funcionales, debido a los
efectos combinados de deficiencias y factores de modulación (181).
Esta definición enfatiza la naturaleza dinámica y progresiva de la
fragilidad.
- Incapacidad para recuperar la función después de una enfermedad
aguda (220).
- Una combinación de déficits o patologías que surgen con el aumento
de la edad y que contribuyen a volver al anciano más vulnerable a
los cambios en los alrededores y al stress (41).
- Un síndrome biológico de reserva disminuida y resistencia a
estresores, proveniente de disminuciones a cumulativas a través de
múltiples sistemas fisiológicos, y que causa vulnerabilidad a resultados
adversos (157).
- Incapacidad para tolerar enfermedad aguda o trastorno emocional
o dislocación física (221).
Las personas de la tercera edad vulnerables son los individuos de
65 años y mayores que están en riesgo incrementado de disminución
funcional o muerte en más de dos años (222). Los que tienen
fragilidad están en el riesgo más alto de disminución o muerte.
- La fragilidad se caracteriza por un alto grado de susceptibilidad
a cambios externos e internos que requieren adaptación o
compensación (144). Los pacientes frágiles tienen un alto grado de
ruptura de la homeostasis y desarrollo consiguiente de resultados
de salud negativos, incluyendo discapacidad y muerte.
- Una etapa intermedia en la cual el individuo experimenta
vulnerabilidad acrecentada a estresores médicos, psicosociales, o
ambientales (223).
- La fragilidad es una condición patológica que da por resultado
una constelación de signos y síntomas y se caracteriza por alta
susceptibilidad, disminución inminente en la función física y alto
riesgo de muerte (48).
Aunque el concepto de la fragilidad como vulnerabilidad se está
volviendo generalmente aceptado, existe un número de interrogantes
no resueltas. ¿Es la vulnerabilidad diferente en algún modo al
pensamiento anterior (29, 224) acerca del deterioro asociado a la
edad en la homeostasis y la homeodinámica? Este deterioro con la
edad ha sido denominado homeostasis defectuosa, homeostenosis,
homeostasis deteriorada, pérdida de la homeostasis funcional,
disminución integrativa y síndrome de fallo del equilibrio
homeostático (66, 218, 225-229). Se considera que la disminución
subyace a la senilidad la cual ha sido definida como la pérdida
progresiva de la capacidad de resistencia con la edad, incluso en
la ausencia de accidentes y enfermedad (29). Con la vejez “perturbaciones
repentinas, fácilmente acomodadas por un organismo resistente
homeodinámicamente, son debilitantes o letales” (29). Esta
formulación es muy similar a un número de las definiciones
propuestas para la fragilidad. Si afirmamos que la fragilidad es
diferente de alguna forma, ¿cómo es diferente? Posiblemente una
diferencia es que podemos estar viendo la interacción de múltiples
sistemas de órganos los cuales se están deteriorando concurrentemente.
Una segunda distinción del pensamiento anterior acerca de la
homeostasis que disminuye podría ser el énfasis sobre los resultados
adversos que no son la muerte.
La vulnerabilidad está presente en cierto grado en todos nosotros.
Como se observó, “Un dato conocido inalterable en la existencia
humana es la posibilidad de lesión y destrucción, la cualidad de
la fragilidad (230). Muchos autores han notado un espectro que se
extiende de la idoneidad física a la fragilidad (84, 100, 202, 231, 232).
¿Cuándo se cruza el umbral y la persona se vuelve frágil? ¿En el
futuro seremos capaces de medir certeramente la fragilidad del modo
que actualmente medimos atributos biológicos como la presión
sanguínea? Desafortunadamente, en el presente la determinación de
la vulnerabilidad del paciente anciano solamente puede ocurrir post-
hoc, después que las personas de la tercera edad han demostrado su
vulnerabilidad al no vencer el desafío que enfrentaron.
c) Estados de enfermedad
La presencia de condiciones médicas ha sido utilizada para
definir la fragilidad. Los ejemplos de este enfoque incluyen:
- Anciano con patologías crónicas (25).
- La presencia de cualquier patología médica simple que es
caracterizada como grave o restrictiva (233).
- Presencia de co-morbilidades (71).
La mayoría del pensamiento actual acerca de la relación entre
las enfermedades y la fragilidad es que las enfermedades- como
las patologías cardiovasculares (234) –pueden contribuir a la
ocurrencia de fragilidad o empeorar su severidad. La prevención
dirigida a ciertas enfermedades podría disminuir la probabilidad
de que surja la fragilidad. La(s) patologías médicas pueden
funcionar como un marcador para la fragilidad o su probable
desarrollo. Por ejemplo, la incontinencia urinaria incidente en
individuos de la tercera edad está asociada con un más alto
riesgo de deterioros físicos y limitaciones funcionales (235). A
edades avanzadas la importancia de los estados de enfermedad
para llevar a discapacidad disminuye (236). Se desconoce si esto
es verdadero también para la fragilidad.
6) CRITERIOS
La definición general de fragilidad en el ensayo de Fragilidad
y Lesiones: Estudios Cooperativos de Técnicas de Intervención
(FICSIT en inglés) fue “fuerza, movilidad, equilibrio, y resistencia
severamente deterioradas” (237). Un meta-análisis pre-planificado
de datos entrecruzados del ensayo FICSIT encontró que la
velocidad de la marcha (caminando a un paso usual sobre 3-
40 m), función de equilibrio (capacidad para mantener el equilibrio
durante por lo menos 10 segundos en paralelo, postura semi-
tandem, y tandem), paradas del asiento (silla estándar con los
brazos cruzados sobre el pecho; tiempo requerido para ponerse
de pie) y la fuerza del agarre (dinamómetro, mano derecha)
estuvieron relacionados independientemente a los déficits de
IADLs después de corregir por covariables (edad, sexo, años de
escolaridad, índice de MMSE, índice de Eficacia en las Caídas)
(238). Estas y otras medidas físicas simples tales como el alcance
funcional (159) han sido vistas como un medio de identificar la
fragilidad y/o el riesgo de futuros resultados de salud adversos.
Los que más han atraído la atención son las medidas de
desempeño en la extremidad inferior y superior y la valoración
del estado nutricional.
Las pruebas de función en la extremidad inferior tales como la
velocidad de la marcha y los resultados de una corta batería
de pruebas de desempeño físico (equilibrio en la posición de pie,
caminata cronometrada, repeticiones en la posición de parado
/sentado cronometradas) se ha encontrado que son pronósticos
de discapacidad futura (239, 240). La movilidad en exteriores,
movilidad en interiores, velocidad de marcha, y la fuerza de la
extensión de la rodilla fueron pronóstico de mortalidad (241). La
fuerza de extensión isométrica máxima disminuida de la rodilla
antes de una fractura pronosticó mortalidad después que ocurrió
(242). El riesgo ajustado de morir para aquellos que estaban en
el tercil más bajo fue de 4.4 comparado con el tercil más
alto. Los problemas con el equilibrio para ponerse de pie en una
pierna han sido propuestos como un marcador que podría ser
útil en el pesquisaje de fragilidad (243, 244). Muchas personas de
la tercera edad, sin embargo, pueden ser incapaces de realizar
incluso simples medidas de desempeño físico de las extremidades
inferiores (245).
También se ha encontrado que las pruebas de función de la
extremidad superior están asociadas con discapacidad futura y
muerte. Se ha afirmado que la fuerza disminuida en el agarre
de la mano pronostica discapacidad incidente (246, 247).
Giampaoli et al; encontraron que en hombres la incidencia de
discapacidad durante los próximos cuatro años aumentó con la
fuerza decreciente del 25.6% en el cuartil más alto a 48.3% en
el cuartil más bajo (246). En el Programa del Corazón de Honolulu
el riesgo de limitaciones funcionales y discapacidad en hombres
25 años más tarde aumentó en la medida en que disminuyó la
fuerza del agarre a nivel basal (247). La razón de disparidades
de tener una velocidad de marcha de 0.4 m/s o más lenta fue
de 2.77 en el tercil más bajo comparada con la más alta. La
razón de disparidades para ser incapaz de levantarse de una silla
fue de 2.73. El riesgo de una discapacidad en la atención a sí
mismo fue más de 2 veces mayor en el tercil más bajo versus
el más alto. Se halló que la menor fuerza en el agarre estaba
asociada con un más alto riesgo de mortalidad (241).
Hasta la modesta pérdida de peso está asociada con un más alto
riesgo de mortalidad en sujetos de la tercera edad (248). La pérdida
de peso no intencional ha estado asociada con salud deficiente
clasificada por el propio individuo y discapacidad de mucho
tiempo de existencia en hombres que envejecen (249). La estabilidad
en el peso dentro de un rango aceptable parece estar asociada
con la mortalidad más baja. Se ha encontrado que un BMI
de menos de 23 comparado con uno de 23 o más está asociado
con un mayor riesgo de muerte (18 versus 5%), discapacidad
(dependencia en la IADL; 40 versus 20%), y disminución cognitiva
(descenso en el índice MMSE; 22 versus 7%) durante 5 años
(251).
La detección de atributos de fragilidad ha sido propuesta como
una forma de identificar a los ancianos frágiles. Algunos, pero
no todos, estos atributos son medidas de desempeño físico. Los
criterios específicos que han sido sugeridos para identificar fragilidad
actual o predecir futura incluyen (relacionados en orden cronológico):
-Pacientes de 65 años de edad y mayores hospitalizados quienes
tienen cualquiera de los siguientes: accidente cerebrovascular,
enfermedad crónica e invalidante; confusión; dependencia en las
ADLs; depresión; caídas; movilidad deteriorada; incontinencia;
malnutrición; polifarmacia; úlcera por presión; reposo en cama
prolongado; restricciones, deterioro sensorial; problemas
socioeconómicos/ familiares (44). Los pacientes eran excluidos si
eran independientes o están severamente deteriorados. Ser
clasificado como frágil estuvo asociado con un número de
resultados adversos. Comparados con el grupo independiente, los
que fueron clasificados como frágiles tuvieron una duración
promedio más larga de la estadía en el hospital. Durante el año
siguiente el grupo frágil fue más propenso a ser admitido en
un hogar de ancianos (34 versus 3%) o morir (45 versus 13%).
Estos criterios fueron utilizados para identificar fragilidad en un
reciente ensayo aleatorizado controlado de ejercicio y vitamina
D que no demostró efecto beneficioso de las intervenciones
(252). En este estudio, los sujetos potenciales fueron excluidos si,
en la opinión del clínico responsable, el tratamiento era
potencialmente peligroso o está indicado definitivamente. Otros
criterios de exclusión incluyeron un pronóstico deficiente (es decir;
no propenso a sobrevivir 6 meses), deterioro cognitivo severo ( es
decir; índice de Estado Mini- Mental de menos de 20), limitaciones
físicas que limitarían el cumplimiento del programa de ejercicios,
grandes úlceras en el tobillo, lenguaje Inglés no fluido, residencia
fuera del área de captación de los hospitales.
- En un intento por considerar la prevalencia de la fragilidad, se
comparó tres criterios para la fragilidad: dependencia en ADL
(utilizando la escala para ADL de Katz); dependencia en ADL o
salud deficiente clasificada por el propio individuo o demencia; y
ADL o dependencia en ADL mediante instrumentos (253).
La prevalencia de fragilidad para las tres definiciones fluctuó
del 19 al 41%.
- Un instrumento de pesquisaje de 7 puntos para identificar
fragilidad fue desarrollado para pacientes ancianos ingresados
en el hospital (254). Las preguntas trataban acerca de la capacidad
cognitiva (incapaz de decir el año, nombrar los días de la semana
hacia adelante y hacia atrás), movilidad (necesidad para ir al
baño), emoción/nutrición (pérdida de 6 o más libras el año pasado),
diagnóstico/tratamiento (tomar 4 o más medicaciones, hospitalizado
por la noche en los 30 días anteriores), y edad (edad más de
85 años). Una respuesta positiva a cualquiera de estas preguntas
volvería al paciente de alto riesgo. El instrumento de pesquisaje
fue evaluado en el cuerpo de guardia de un hospital comunitario
durante un período de tres meses. Los participantes tenían que
tener más 75 años de edad, vivir en casa, y requerir hospitalización.
La mayoría (86%) de los participantes tuvo una respuesta positiva
a por lo menos uno de los puntos.
- Los sujetos de investigación en un estudio de intervención
fueron considerados físicamente frágiles si tenían 70 años de
edad o más y eran residentes de una instalación que proporcionara
atención a largo plazo (160). Ellos tenían que ser capaces de
caminar 6 metros, y los sujetos serían excluidos si tenían
deterioro cognitivo severo, enfermedad rápidamente progresiva o
terminal, enfermedad aguda o enfermedad crónica inestable, infarto
del miocardio, fractura de una extremidad inferior a los 6 meses
del ensayo, o diabetes insulino- dependiente. Ellos también fueron
excluidos si estaban con una dieta para bajar de peso, sometidos
a entrenamiento de resistencia en el momento de la inscripción, o
si la valoración a nivel basal revelaba una anormalidad
musculoesquelética o cardiovascular.
- Un registro pre- mórbido del Indice de Barthel (BI en inglés) de
menos de 95 definió la fragilidad en un estudio de pacientes
ancianos hospitalizados (64) Comparados con los ancianos que
“estaban bien”, los ancianos frágiles tenían más edad, más
propensos a ser mujeres, y a no vivir en la comunidad. Los
ancianos frágiles eran más propensos a tener una presentación de
enfermedad atípica o mixta (59 versus 25%). Durante su estadía
en el hospital, el grupo frágil fue más propenso a tener un
resultado adverso (duración de la estadía mayor de 30 días, no
regreso a los 10 puntos del BI pre-mórbido en el momento del
alta, nuevo ingreso en una instalación de atención a largo plazo,
muerte).
- El Perfil de riesgo de Ingreso en Hospital fue diseñado para
identificar pacientes ancianos en alto riesgo de desarrollar nuevas
discapacidades después del ingreso por un problema médico agudo
(255). Los resultados se basan en un sistema de anotación de 5
puntos. Los puntos se asignan por la edad (< 75 =0;75- 84 = 1; 85 +
= 2), índice sobre un MMSE abreviado (15-21 =0; 0-14 = 1) y
función de IADL antes de la admisión (independiente para 6-7= 0;
0-5 =2). Las tasas para la disminución de ADL en el momento
del alta fueron 55, 31, y 19% para los grupos de riesgo alto,
intermedio, y bajo en el cohorte de validación. A los tres meses,
las cifras eran 37, 19, y 9%. Los pacientes tenían que tener 70
años de edad o más y fueron hospitalizados en uno de seis
hospitales. Los criterios de exclusión incluyeron ser ingresado
para cirugía, vivir en un hogar de ancianos antes del ingreso,
morir durante la hospitalización o morir a los 3 meses del alta.
- Cuatro variables auto- reportadas (edad, presencia de patologías
de salud que interferían las actividades diarias, necesitar o recibir
ayuda de otra persona para bañarse, o para tomar medicamentos)
fueron evaluadas como una forma de pronosticar el desarrollo de
fragilidad (definidas como ser elegible para atención de enfermería,
requerir ingreso en un hogar de ancianos, o necesitar ayudad
intensiva en el hogar) durante el año siguiente (52). La sensibilidad
de las variables para pronosticar fragilidad subsiguiente fue del
50.7% con una especificidad del 97.8%.
- La hospitalización por cualquiera de las siete patologías siguientes:
neumonía (incluyendo neumonía por aspiración), infección del
aparato urinario, celulitis/ acceso de la pierna, septicemia,
deshidratación, síncope, y fractura de cadera (256). Como se
puede ver, las primeras cuatro patologías son enfermedades
infecciosas y las dos últimas están asociadas con caídas.
- Los ancianos hospitalizados que experimentan una disminución
en su nivel funcional general (antes de la enfermedad versus
alta del hospital) de por lo menos un punto del instrumento de
la Medida de Independencia Funcional (218). Los que mostraban
un descenso funcional al ser comparados con los que no lo
tenían, tuvieron una tasa de readmisión de 6 meses mayor (59.4%
versus 39.7%) y una mayor tasa de resultado adverso (78.1 versus
50%).
- Los sujetos que tenían índices de 21 o más de la Valoración
de Capacidad Funcional de la Organización Mundial de la Salud
(WHOAFC en inglés) y un auto- reporte de salud aceptable o
deficiente fueron considerados frágiles. Un índice de 20 o menos
en la WHOAFC sugiere que la persona puede realizar todas o
la mayoría de las ADLs básicas y con instrumentos
independientemente. Si las dos medidas no concuerdan, el sujeto
era clasificado frágil o no basado en la salud valorada por si
mismo (257). En un pequeño estudio (N=84), el balanceo postural
con los ojos cerrados con una superficie en movimiento y la
fuerza de dorsiflexión fueron pronósticos significativos del estado
frágil. Los sujetos tenían que tener 60 años de edad o más,
vivir independientemente en la comunidad, ser capaces de hablar
y leer en inglés, y tener suficiente visión para leer un gran
texto impreso. Los criterios de inclusión incluían un diagnóstico
de enfermedad neurológica, artritis con dolor severo que impedía
la actividad o la presencia de síntomas de enfermedades
cardiopulmonares o metabólicas a no ser que se obtuviera la
aprobación del médico.
- La fragilidad fue valorada preguntándole a los ancianos acerca
de 16 variables agrupadas en cuatro dominios funcionales (210).
Cuatro puntos valoraron problemas con el funcionamiento físico
(pérdida repentina del equilibrio, debilidad en los brazos, debilidad
en los brazos, marearse o desmayarse al ponerse de pie
rápidamente); dos, el funcionamiento nutritivo (pérdida del apetito,
pérdida de peso inexplicada); cuatro; el funcionamiento cognitivo
(dificultad para prestar atención, problemas para encontrar la
palabra correcta, dificultad para recordar las cosas, olvidar
dónde se puso algo); y seis trataron acerca de problemas sensoriales
( visión- dificultad para leer un periódico, reconocer un amigo
en la calle, o leer letreros de noche; audición - dificultad para
escuchar por teléfono, oír una conversación normal, o escuchar
una conversación normal en una habitación ruidosa). La puntuación
para los seis puntos sensoriales fue 1 (ninguna dificultad), 2 (poca
dificultad), 3 (alguna dificultad), y 4 (bastante dificultad). Para
los otros puntos, la puntuación fue 1 (nunca o rara vez durante
los últimos 12 meses), 2 (a veces), 2 (a menudo), y 4 (muy a
menudo). Los sujetos con una puntuación de 3 o mayor en por
lo menos un punto en cualquier dominio se consideró que tenían
un problema en ese dominio. Los participantes fueron clasificados
como frágiles si tenían problemas en dos o más dominios. De
los 574 sujetos, el 26.1% eran frágiles. Las tasas de fragilidad
aumentaron con el incremento de la edad y fueron marginalmente
más altas en los hombres. Fueron más bajas entre los que tenían
12 o más años de educación.
- Chin A Paw et al; compararon tres definiciones de trabajo
para la fragilidad en hombres de la tercera edad (258). Todas
las definiciones requerían inactividad física (definida como menos
de 210 minutos por semana de actividad física). Esto entonces se
combinaría con ingestión de energía de menos de 7.6 MJ por
día (si no estaba prescrito), una pérdida de peso en 5 años de
más de 4 kg, o un BMI de menos de 23.5. La inactividad/
pérdida de peso estuvo asociada con más anormalidades basales
y una mayor probabilidad de muerte, un incremento en las
discapacidades, o una disminución en las medidas de desempeño
durante tres años. Ellos concluyeron que la inactividad con la
pérdida de peso parecía una definición de trabajo apropiada para
la fragilidad. Este estudio Danés estuvo limitado a hombres que
vivían independientemente.
- Rockwood et al; describieron una “Escala de Fragilidad” (231).
A los individuos de la tercera edad se les valoró su movilidad,
auto- atención, control de la vejiga, y cognición. Entonces fueron
clasificados en una escala de 4 niveles: 0 (caminar sin ayuda;
independiente para las ADLs (comer, vestirse, bañarse, cambios en
la cama); con control del intestino y la vejiga; y no deteriorado
cognitivamente); 1 (incontinencia de la vejiga solamente); 2 (uno,
dos si era incontinente, o más de necesitar ayuda con la movilidad;
necesidad de ayuda con la auto-atención; incontinencia; o tener
deterioro cognitivo); y 3 (dos, tres si estaba incontinente; o más
de dependencia total para los desplazamientos; una o más de
las ADLs; incontinencia del intestino y vejiga; y diagnóstico de
demencia). La escala de fragilidad mostró una relación dosis-
respuesta entre los grados de fragilidad y el internamiento y
muerte subsiguientes. La escala se basó en la Escala de Estado
Geriátrico la cual fue desarrollada para identificar pacientes
ancianos hospitalizados apropiados para una consulta geriátrica
(259).
- Gil et al; examinaron cómo la vulnerabilidad basal y los eventos
precipitantes en el hospital contribuían al desarrollo de dependencia
(260). Los factores de predisposición fueron la velocidad de la
marcha (tiempo para caminar una distancia de 10 pies: 10 o
menos segundos, > 10 segundos), índice del Examen de Estado
Mini- Mental (<24 o 24 y mayor), y edad (85 y más, <85).
Utilizando estas tres características; los sujetos fueron clasificados
como de riesgo bajo, intermedio, o alto para la disminución funcional.
Los factores precipitantes fueron las hospitalizaciones, ciertas
duraciones de la estadía, los diagnósticos, o procedimientos
incrementaron la magnitud de los eventos precipitantes. El
resultado de interés fue el desarrollo de una nueva discapacidad
en una o más de 7 ADLs en la entrevista de un año o la
admisión a un experimentado hogar de ancianos antes del
seguimiento de un año. Se encontró un fenómeno de doble
gradiente con el riesgo basal y los factores precipitantes contribuyendo
al riesgo de nueva dependencia funcional.
- Ershler afirmó que la fragilidad se caracteriza por densidad
mineral ósea disminuida, masa corporal magra reducida, niveles
disminuidos de colesterol sérico y albumina, mediadores
inflamatorios incrementados, y anemia de ligera a moderada (126,
261).
- Rolfson et al; desarrollaron una “Escala Frágil” que incorpora 10
puntos: cognición (Prueba de Trazado del Reloj), utilización del
hospital (número de ingresos en hospital en el último año), salud
clasificada por el propio individuo, ADLs con instrumentos,
disponibilidad de apoyo social, uso de medicación (5+ sobre una
base regular, no cumplimiento), nutrición (pérdida de peso), estado
de ánimo (depresión), continencia, y movilidad (prueba de
“levantarse y caminar”). Esta escala está destinada a detectar los
individuos de la tercera edad en riesgo de disminución funcional
y quienes se podrían beneficiar de la participación de servicios
geriátricos especializados. Se dice que se requiere cinco minutos para
administrarla (262). Se afirmó que la validez del contexto era
excelente.
- Para un estudio de intervención, la fragilidad fue definida
como cualquiera de los siguientes: preocupación respecto a vivir
en la comunidad; pérdida reciente de un ser querido, hospitalización,
o enfermedad aguda; contacto frecuente con el médico; múltiples
problemas médicos; polifarmacia, eventos medicamentosos
adversos deterioro funcional o disminución funcional, e incertidumbre
diagnóstica (263). Estos criterios fueron utilizados en un estudio
de atención geriátrica especializada para ancianos rurales. La
intervención no prolongó la vida o demoró el internamiento pero
los que estaban en el grupo de intervención fueron más propensos
a lograr los objetivos de tratamiento.
- Saliba et al (222) desarrollaron una escala que incluyó la edad (1
punto para de 75 a 84 años; 3 puntos para 85+), salud clasificada
por el propio individuo (1 punto para salud aceptable o deficiente),
actividad física (6 incisos preguntaban acerca de; 1 punto si
solamente con bastante dificultad/ incapaz hasta un máximo de
2), y ADLs con instrumentos/ caminar a través de una habitación
(5 incisos; 4 puntos para cualquier dificultad). Un índice de 3 o
mayor identificó lo que los autores denominaron un grupo
vulnerable. La escala fue desarrollada sobre una muestra
representativa nacionalmente de 6205 beneficiarios de Medicare.
Los que tenían una puntuación de 3+ fueron 4.2 veces propensos
a morir o mostrar disminución funcional durante dos años. El
ROC tuvo un área de 0.78. La adición de diagnósticos auto-
reportados no mejoró sustantivamente la capacidad de pronóstico
de la escala.
- Puntuaciones en la Prueba de Desempeño Físico (PPT en
inglés) modificada de 36 puntos: no frágil 32-36; ligeramente
frágil 25-31; moderadamente frágil 17-24 (232-264). Hay nueve
tareas estandarizadas en la PTT modificada. Siete son cronometradas:
caminata a lo largo de 50 pies del piso (25 pies de ida y de
regreso); ponerse y quitarse una bata de laboratorio; recoger
un penique del suelo; pararse cinco veces de una silla de 16
pulgadas; levantar un libro de siete libras desde el nivel de la
cintura hasta un estante por encima de la cabeza; subir un tramo
de escalera; pararse con los pies uno al lado del otro, posturas
semi-tandem, y tandem (con los ojos abiertos). Hay dos tareas
adicionales no cronometradas (subir y bajar cuatro tramos de
escalera, y realizar un giro de 360 grados). Cada inciso se califica
de 0 a 4. El grupo de investigadores posteriormente añadió a la
PPT modificada sus criterios de fragilidad de ligera a moderada.
Los sujetos tenían que tener por lo menos dos de los siguientes:
puntuación de PPT modificada entre 18 y 32; ingestión máxima
de oxígeno entre 10 y 18 mL/ kg/ min; dificultad reportada por
el propio individuo o ayuda con una ADL básica o dos ADL
con instrumento (265).
- Freid et al. (157) han propuesto que la presencia de tres o más
de los siguientes describe el fenotipo de fragilidad: debilidad
muscular ( fuerza del agarre en la mano dominante en la parte
más baja 20%), agotamiento /fatiga (respuesta positiva a “No
puedo andar” y “Siento que todo lo que hago es un esfuerzo”),
menos activo físicamente (en la parte más baja 20% por las
kilocalorías gastadas por semanas), marcha lenta/ inestable (en la
parte más baja 20% rango ajustado por la edad y el sexo para
caminar 15 pies), pérdida de peso (pérdida no intencional de 4.5
kg en el año anterior). Se utilizó datos del Estudio de Salud
Cardiovascular (CHS en inglés) evaluar los criterios. La CHS es
un estudio prospectivo, de observación respecto a mujeres y
hombres de 65 años de edad y más (N=588). Los criterios de
exclusión incluyeron historia de enfermedad de Parkinson, índice
del Examen de Estado Mini-Mental de menos de 18, recibir L-
dopa/donepezil/ o antidepresivos, recibir terapia activa para una
malignidad, estar en silla de ruedas en casa, probabilidad de
salir del área de reclutamiento en los tres próximos años, y ser
incapaz de venir para venir para una valoración basal. Durante
tres años, aquellos clasificados como frágiles fueron más propensos
ha haberse caído, experimentado empeoramiento de la movilidad
o de la función de ADL, haber estado hospitalizados o fallecer.
A diferencia de los otros criterios revisados en esta sección, se
dice que éstos identifican el fenotipo de fragilidad. Los fenotipos
describen las propiedades visibles que son producidas por la
interacción del genotipo y el ambiente. Sería prematuro en este
momento concluir que estos criterios describen verdaderamente el
fenotipo de fragilidad.
- Imuta et al. (266) modificaron los criterios japoneses del
Ministerio de Salud y Bienestar para evaluar la dependencia para
definir la fragilidad operacionalmente. Se utilizó un instrumento
auto-administrado. Se pidió a los individuos de la tercera edad
que calificaran su grado de discapacidad. Si se calificaban a sí
mismos como “muy independientes en las actividades de la vida
diaria en el hogar, pero que no podían salir a la calle sin ayuda”,
eran clasificados como frágiles. Este estudio fue realizado en dos
ciudades del nordeste de Japón. Los participantes fueron
seleccionados al azar. Los criterios de entrada incluyeron vivir
en la comunidad y tener 65 años de edad o más.
- Diferentes definiciones operacionales fueron comparadas en el
estudio por McDowell et al.(267). Una definición fue ser parcial
o totalmente dependiente en una o más ADLs; una segunda
clasificaba a los pacientes cómo frágiles si eran dependientes
para una o más ADLs, mostraban problemas cognitivos (puntuación
de 3MS menor que 78), o tenían un salud deficiente clasificada
por el propio individuo. La tercera definición contemplaba el
equilibrio entre los déficits (2+ problemas de salud, 1+ deterioro en
ADL, 1+ deterioro en IADL, puntuación de 3MS <78) y valores
(tener disponible una persona que le preste ayuda, > 12 años de
educación, salud “excelente” calificada por el propio individuo). Un
total del 8% de los hombres y el 14.8% de las mujeres
cumplieron con la definición de ADL.
- En un pequeño estudio transversal (N=78), Ho et al; agregaron
(268) el trabajo de Strawbridge para identificar sujetos de la
tercera edad en alto riesgo de fragilidad. Los participantes eran
voluntarios que respondieron a artículos periodísticos dirigidos
a individuos de la tercera edad. A los que dieron su
consentimiento para el estudio se les hizo 16 preguntas repartidas
en cinco dominios: funcionamiento físico; funcionamiento nutritivo;
funcionamiento cognitivo; problemas con la visión, y problemas
auditivos. Aquellos que informaron dificultad en más de un
dominio fueron clasificados en alto riesgo de fragilidad. Los que
estaban en alto riesgo de fragilidad fueron más propensos a
informar una disminución en su actividad física; ellos también
informaron más visitas al médico y medicaciones. Los resultados
del estudio demostraron que los individuos en alto riesgo
tuvieron peores resultados en muchas de las medidas de
desempeño (es decir; “ponerse de pie y caminar” controlado por el
reloj, senda con obstáculos, senda angular, equilibrio en tandem,
marcha en tandem, coordinación con una sola mano, ADLs
cronometradas, prueba de scratch, sentarse y alcanzar una cosa).
- Se consideró que los individuos de 65 años que recibían
servicios de ayuda en casa a largo plazo (atención del hogar,
atención personal, y/o elaboración de alimentos) estaban en alto
riesgo nutricional (ya fuera por pérdida de peso involuntaria
>5%/ último mes, >7.5%/ 3 meses, >10%/ 6 meses + BMI <27 o
BMI <24) (269).
-Gil et al. (161) en un ensayo controlado aleatorizado de un
programa de ejercicios basado en el hogar utilizaron los siguientes
criterios para definir la fragilidad física: requerimiento de más
de 10 segundos para realizar un prueba de marcha rápida y/o
incapacidad para ponerse de pie desde una posición de sentado
en una silla de respaldar duro con los brazos doblados. Aquellos
que cumplían uno de los criterios fueron considerados
moderadamente frágiles; los que reunieron ambos criterios
fueron considerados severamente frágiles. Los que estaban en el
grupo experimental mostraron menos disminución funcional
durante el estudio. Los sujetos eran excluidos si eran incapaces
de caminar, estaban recibiendo fisioterapia o participando en un
programa de ejercicios, no hablaban inglés, tenían un diagnóstico
de demencia o una puntuación menor que 20 en el MMSE,
tenían una esperanza de vida de menos de 12 meses, o habían
padecido un accidente cerebrovascular, infarto del miocardio,
fractura de cadera, o se habían sometido a cirugía de sustitución
de la rodilla o cadera en los 6 meses anteriores.
- Los pacientes que tenían 70 años de edad o más, utilizaban
un servicio de asistencia, y tenían un BMI auto-reportado de 25
o menos o notaron pérdida de peso involuntaria fueron
inscritos en un estudio de intervención para ancianos frágiles
(270). Los sujetos potenciales serían excluidos si estaban participando
regularmente en actividad física de moderada a de alta intensidad,
habían estado tomando multivitaminas durante el mes anterior,
estaban internados, padecían una enfermedad terminal o tenían
un estado de salud que se deterioraba rápidamente, y no podían
comprender el estudio.
- Las pacientes de 75 o mayores, hospitalizadas por una
enfermedad aguda quienes tenían dificultades en la movilidad y
el equilibrio al ser ingresadas (271). Los criterios de exclusión
incluyeron enfermedad cardiaca o circulatoria severa, demencia
severa, fractura esquelética aguda, enfermedad maligna terminal,
e incapacidad para caminar.
- Se ha sugerido una medida de inestabilidad en salud basada
en el Conjunto 2.0 de Datos Mínimos denominado el Conjunto
de Datos Mínimos - Cambios en Salud, enfermedad Terminal y
Síntomas y Signos (MDS- CHESS en inglés) como un medio
para identificar ancianos frágiles en contextos de asistencia a
largo plazo (223). Se desarrolló una escala de 6 puntos (0-5)
consistente en un conteo de síntomas de salud (0, 1, o 2 para
un conteo de vómitos, deshidratación, dejar 25% de la comida sin
comerla, pérdida de peso, falta de aire, y edema; más de 2
síntomas fueron contados como 2), clasificación por parte de
enfermera de un deterioro en la cognición (1 punto si estaba
presente), clasificación por enfermera de una disminución en
ADL (1 punto), y la presencia de enfermedad terminal (1 punto).
En pacientes hospitalizados en estado crónico, índice MDS-
CHESS pronosticó muerte durante casi 3 años. Este es un
esfuerzo interesante en el sentido de muchos pensarían que casi
todos los ancianos internados son frágiles.
- Carvalhaes – Neto et al; definieron a las personas frágiles como
ancianos internados cuya puntuación de MMSE era de 20 o
inferior y tenían dificultades en 4 o más ADLs (139).
- la inactividad física (definida como el tercil más bajo en una
escala de actividad) sola o en combinación con pérdida de
peso (6.3% del peso basal durante 4-5 años) pronosticó más
enfermedades crónicas, salud inferior clasificada por el propio
individuo, peor desempeño físico, y más discapacidades (272).
Este grupo también requirió más servicios de salud y fue más
propenso a tener marcadores de nutrición. Los participantes
tenían que estar viviendo independientemente (no internados).
Los treinta criterios anotados arriba fueron desarrollados para
propósitos diferentes y utilizados en poblaciones diversas. No
obstante esto, los criterios de arriba si cumplen, al menos
parcialmente, el requisito de la validez del contenido aunque
persisten las preocupaciones acerca de la integralidad. Ellos por
lo general si tienen rostro o credibilidad clínica. Debido a la
falta de consenso acerca de qué es la fragilidad, no tenemos una
“regla de oro” que se pueda utilizar para evaluar su validez.
Un número de los criterios utilizados en estudios que no eran de
intervención ha sido examinado por su capacidad para anticipar
los resultados de los sujetos durante el próximo año o más (por
ejemplo; 44, 52, 157, 222, 231, 258). La validación rigurosa del
constructo no ha sido intentada hasta la fecha por la mayoría de
los criterios enumerados ni tampoco una valoración de su
confiabilidad respectiva (273).
7) IMÁGENES
Del mismo modo que el envejecimiento es simbolizado a menudo
como una escalera que sube y baja (274), diferentes imágenes han
sido utilizadas para representar la fragilidad.
La figura favorecida para la representación de cómo la fragilidad
y/o discapacidad surgen es un algoritmo (véase la Fig. 1
para una versión simplificada del formato típico). Estos esbozan
los pasos que intervienen llevando a la fragilidad. La mayoría
son unidireccionales con pocas, si es que se encuentra algún
círculo de retroalimentación identificado (147, 148, 151, 170). Una
vía (o vías) primaria(s) comenzando de las “causas últimas” es
delineada. Se muestra los modificadores de la vía primaria
ocasionalmente (182, 186). También se puede indicar los resultados
adversos que provienen de la fragilidad. Se ha utilizado algoritmos
para describir aspectos específicos de la fragilidad tales como
la forma en que ésta repercute en pacientes y en las personas
que les proporcionan ayuda(187). Los ciclos y espirales (Fig.2)
son una evolución de algoritmos que enfatizan la naturaleza de
refuerzo de los componentes claves que subyacen a la
fragilidad (147, 148, 157,164, 181,214).
Otras imágenes comúnmente utilizadas son los gráficos (Fig.3)
donde algún atributo (por ejemplo; reserva, capacidad física, nivel
de función) es representado gráficamente contra la edad (147, 158).
Típicamente se muestra una línea de umbral, por debajo de la
cual una persona sería juzgada como frágil (147, 148). Ebrahim
(193) incluyó una interesante modificación: ella mostró una
disminución del umbral por una modificación indicando la
posibilidad de reducir las consecuencias de un descenso en la
capacidad física.
[ Factor(es) Causativo(s) ]
? ? [Diversos Modificadores]
[Estado de Fragilidad]
? ? [ Diversos Modificadores]
?
[Resultados Adversos ]
Figura 1- Algoritmos.
Factor A
Factor D Factor B
?
Factor C
[Fragilidad ]
Figura 2- Ciclos.
Una viga de equilibrio (Fig.4) ha sido utilizada para describir la
fragilidad (178). Esta representación si enfatiza que el proceso es
dinámico con la posibilidad de reversibilidad. Freíd et al; si
presentaron un diagrama de Venn que mostraba la superposición
de la fragilidad, discapacidad, y co-morbilidad (157). Bortz utilizó
un diagrama en barra para mostrar la relación entre porcentaje
de función máximo y discapacidad, fragilidad, profunda pérdida
funcional o muerte (167).
8) Conclusiones
Una gran serie de modelos, definiciones, y criterios ha sido
propuesta. En el presente no existe comprensión de la fragilidad
aceptada universalmente. Diferentes conceptos se utilizan para
conceptos similares. A uno le llama la atención una calidad de
Torre de babel de recientes escritos acerca de la fragilidad. “Pero
Dios confundió sus lenguas, para que n o se entendieran, y de
esta forma los dispersó de sus lugares en tierras, y ellos dejaron
de construir la ciudad” (Génesis 11: 1-9). Debemos intentar vencer
el aislamiento de los investigadores promoviendo la integración de
conceptos a través de diversas disciplinas. No obstante, la
incertidumbre acerca de lo que realmente significa la fragilidad,
una reciente investigación multidisciplinaria encontró que la mayoría
de los médicos (69%) considera que el término es útil clínicamente
(275).
Una reciente revisión afirmó que los modelos y/o definiciones de
la fragilidad deben incluir los siguientes componentes claves: la
presencia de deterioro en múltiples sistemas; inestabilidad; cambio
a través del tiempo; tener en cuenta la heterogeneidad dentro de
la población de ancianos; una asociación con el envejecimiento; y
una asociación con una riesgo incrementado de resultados
adversos (276). Además, abogaríamos por un enfoque integrador e
integral el cual incluiría componentes biológicos, clínicos (incluyendo
la cognición), psicosociales, sociales, y ambientales los cuales
interactúan a través del período de vida de una persona,
demorando o promoviendo la emergencia de fragilidad. Esto discrepa
de algún modo de la investigación reciente que centra su
atención en la “fragilidad física”.
A
T
R
I
B
U
T
O
Tiempo ?
Figura 3. Gráficos
Aunque inicialmente visto como sinónimo de discapacidad, la
mayoría ahora concuerda en que la fragilidad no es lo mismo
que tener co-morbilidades, deterioros, discapacidades, o
impedimentos. Eso no quiere decir que estos atributos son
irrelevantes para el pensamiento actual acerca de la fragilidad.
Las co-morbilidades son consideradas un importante factor etiológico
mientras que las limitaciones funcionales son manifestaciones del
estado. Mientras que las limitaciones son más comunes con el
aumento de los años, ésta se vincula más estrechamente con el
vigor y la robustez que con la edad cronológica. Existe un
consenso emergente de que es primariamente un estado de
vulnerabilidad a experimentar resultados adversos. Los dos
enfoques (discapacidad y vulnerabilidad) no son incompatibles.
Atchley escribió que “Como concepto, la fragilidad se refiere a
debilidad física o mental, fragilidad y vulnerabilidad. Las
personas frágiles puede parecer como si sus huesos se romperían
fácilmente; su capacidad de reserva física puede ser extremadamente
limitada, sus procesos mentales pueden estar confundidos o lentos,
no costaría mucho hacerlos discapacitados. De veras, mucha gente
frágil está discapacitada” (277).
Existe una necesidad de desarrollar un marco para la fragilidad
que sea relevante para clínicos e investigadores. Según el realismo
científico, el objeto de estudio existe en el mundo empírico
(tangible) mientras que los modelos de teorías pertenecen al
mundo conceptual de las ideas. Si aceptamos esta perspectiva,
tenemos que conectar los dos mundos. Las definiciones de
conceptos teóricos pueden servir como el puente entre los dos.
Se puede utilizar datos para evaluar la validez de los modelos
examinando la exactitud de sus pronósticos y determinando si
faltaron o no hallazgos importantes.
Se debe examinar las diversas definiciones o criterios operacionales
propuestos para la fragilidad. ¿A qué modelos o definiciones
ellos corresponden? ¿Cómo se comparan en la identificación de
ancianos frágiles? Su validez, confiabilidad, sensibilidad al cambio, y
carácter práctico tienen que ser examinados y contrastados. Aquellos
que mejor resistan el escrutinio riguroso deben ser defendidos por
la investigación y la práctica clínica.
La Iniciativa Canadiense sobre Fragilidad y Envejecimiento realizará
una revisión bibliográfica sistemática. Las áreas a cubrir incluyen:
la base biológica y social de la fragilidad (mecanismos, determinantes/
factores de riesgo, marcadores a lo largo del curso de la vida, y
su interacción); prevalencia e incidencia actual y futura (en
diversas agrupaciones y contextos poblacionales utilizando diferentes
definiciones); historia natural; impacto sobre el individuo, familia,
y sociedad; identificación y medición; prevención y manejo;
implicaciones para los servicios de salud/ sociales; e implicaciones
de política de salud y social. Los objetivos son compaginar y
revisar clínicamente lo que sabemos ahora, desarrollar una agenda de
investigaciones, y desarrollar un consenso acerca de un marco
para la fragilidad. Esto a su vez llevaría a la práctica relevante
y directivas de política para los profesionales de la atención de
salud y los dirigentes. Este trabajo es tan solo el primer paso en
el proceso.
VALORES DEFICITS
Figura 4. Viga de equilibrio.
Nota del Traductor: El documento original tiene incluida una
protección especial que impide copiar adecuadamente las figuras
que aparecen en el mismo, así como las referencias bibliográficas,
por ello en el caso de las primeras tratamos de representarlas en la
traducción lo mejor posible mientras que en las segundas
simplemente no se logró.
