8/18/2019 Historia Clínica CCH

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Historia clínica

I. Datos Generales.Andy Josue Ramirez Cardona9 años de edadGénero masculino

Religión cristianoResidencia Asunción !ita" Jutia#aRes#onsa$le !adre %ioleta Aracely Cardona &eo

II. !oti'o de Consulta.

((!iedo" )strés" Constantes #esadillas *ace + meses((

III. Historia de la )n,ermedad Actual.

)l +- de diciem$re del +/0 mani1esta la madre del #2. 3ue tu'o

una agresión ,ísica en su contra estando #resente sus *i4osdurante el acto de agresión 'ieron como el agresor la lastima$a yla agredía *asta el #unto de de4arla inconsciente y sangrando"Andy se le lanzo encima al agresor diciéndole 5ue soltara a sumadre el cual lo lastimo em#u46ndolo ,uertemente en contra de unmue$le y lastim6ndolo.

I%. Antecedentes.

!2. Cuando tenía 78 meses de nacido el #2 tu'o rota'irus"$ronconeumonía" *e#atitis y estu'o en incu$adora durante + semanasde$ido a com#licaciones durante el #arto y #or 5ué ,ue #rematuro : meses

mani1esta madre del #2.

32. ;inguno

 &2.

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!adre del #2. Indica 5ue ella es una #2 de &.A.? desde *acemuc*o tiem#o" asiste a tera#ia al ser'icio de salud mental del*os#ital nacional de Jutia#a con la #si5uiatra.

%III. Din6mica @amiliar.Andy es el segundo *i4o de 7 tiene la #osición de *i4o del medio" se lle'a$ien con sus *ermanos re1ere el y 5ue en su casa todos #artici#an de todoslos 5ue*aceres com#arten muc*o con su #a#a 4ugando al ,ut$ol en la tarde5ue el llega del tra$a4o" Andy estudia en la 4ornada matutina al llegar a casaregularmente la madre los es#era con el almuerzo listo" #ero madremani1esta 5ue ltimamente de$ido a la situación 5ue ocurrio el +- dediciem$re todo se *a 'uelto tenso en la ,amilia" en su relación con #are4a yeso lo *an estado o$ser'ando los niños y Andy *a estado #reguntado 5ue#asa entre su #a#a y mama.

IB. )2amen mental.

Andy es re,erido #or su madre ya 5ue la madre mani1esta estar #reocu#aday $usca ayuda #ara sus *i4os mani1esta ella" Andy se #resenta a la clínicacon una calzoneta #layera y caites ti#os sa#o algo sucio des#einado" sesienta y durante al entre'ista se #resenta con actitud de cola$oración"insig* $uena" esta$leció em#atía" normo5uinetico" estado de concienciaadecuado a su edad" lógico " co*erente congruente" no #resenta ideassuicidad" lengua4e uido 'elocidad a#ro#iada" sin alteracionessenso#erce#ti'as" inteligencia inadecuada a la edad del #aciente" memorianormal" 4uicio y raciocinio normal

B. Im#resión clínica.

 &rastorno de estrés #ostraum6tico , 7./

)l #osi$le diagnostico se de$e a la conducta de miedo" intran5uilidad yansiedad de$ido al suceso de intento de asesinato a la madre del #2.

íntomas.

)#isodios de as*$acE en ,orma de recuerdos intrusi'os sueños de manera#ersistente.

BI. =lan tera#éutico.

 &era#ia de a#oyo.

 &era#ia Cogniti'o conductual

 &era#ia de rela4ación #ara niños

Reestructuración congniti'a

F$ed Aguilar

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=sicología Clinica.