histerectomia - lacas - rodrigo mont'alverne
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Anatomia e Cirurgia Ginecológica Histerectomia
LACAS – Liga de Anatomia e Cirurgia de SobralAcd. Rodrigo Mont’Alverne Guimarães S7
2014
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Anatomia
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Ligamentos Suspensores do Útero
CLig. retouterino
Lig. redondo
Lig. Utero-ovárico
Lig. Transverso do colo ( Cardinal)
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Lig. Largo
Lig. retouterino
Lig. Utero-ovárico
Lig. Suspensor do ovário
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CM. Levantador
do ânus
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M. levantador do ânusM. Esfíncter externo do ânus
Lig. anococcígeo
M. Glúteo max.
M. Bulbo cavernoso
M. Transverso superficial do
períneo
Bulbo do vestíbulo.
Gl. Vestibular maior
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Epidemiologia
A histerectomia é o procedimento cirúrgico ginecológico mais feito
20 a 30% da mulheres com 60 anos já passaram por histerectomia
Em países desenvolvidos 85% não tem complicações;
O número do procedimento tem diminuído com o avanço técnico e novas abordagens terapêuticas. (OBS!!! Brasil)
A mortalidade é de 0,1 a 0,6%
De 1998 a 2010, a distribuição da abordagem cirúrgica foi: abdominal (65%), vaginal (20%), por via laparoscópica convencional (13%), robótica (0,9%) e radical (1,2%).
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Indicações Adenomiose e outras endometrioses severas que não melhoraram
com outros tratamentos; Câncer de útero, câncer de endométrio na maioria das vezes; Câncer cervical ou displasia do cérvix, que possa levar ao câncer; Câncer de ovário; Dor pélvica crônica (longo prazo) que não melhorou com outros
tratamentos; Hemorragia vaginal frequente e prolongada que não melhorou
com outros tratamentos; Deslizamento severo do útero na vagina (prolapso uterino); Fibromioma uterino (leiomioma); Sangramento incontrolável durante ou após o parto, geralmente
por problemas com a placenta; Em cirurgia de adequação sexual (feminino para masculino). Placenta percreta.
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Histerectomia abdominal
Histerectomia totalHisterectomia subtotalHisterectomia total com salpingo-ooforectomia bilateralHisterectomia radical
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Técnica cirúrgica de Richardson
Incisão Sua escolha dever ser determinada pelas
seguintes considerações: Simplicidade da incisão Necessidade de exposição Possível necessidade de ampliar a incisão Resistência na ferida cicatrizada Resultado cosmético da incisão cicatrizada Localização de cicatrizes cirúrgicas prévias
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Técnica cirúrgica
Pele é aberta com um bisturi e a incisão é realizada através do tecido subcutâneo e da fáscia
Com aplicação de tração às bordas laterais da incisão, a fáscia é dividida
Peritônio é aberto da mesma forma
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Técnica cirúrgica
Exploração AbdominalA parte superior do abdome e a pelve
são exploradas sistematicamenteExame e palpação de estruturas
abdominaisColeta de amostra citológica da
cavidade peritoneal
Escolha e posicionamento do AfastadorAfastadores de Balfour e O’Connor-
O’Sullivan: mais usados
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Técnica cirúrgica
Elevação do útero
O útero é elevado colocando-se os clampes no ligamento largo de cada corno, de forma que estes cruzem o ligamento redondo
A extremidade do clampe pode ser colocada próximo ao óstio interno
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Técnica cirúrgica
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Técnica cirúrgica
Ligadura do ligamento redondo
O útero é desviado para o lado esquerdo da paciente, estirando o ligamento redondo direito
Com a porção proximal segurada pelo clampe do ligamento largo, a porção distal do ligamento redondo é ligada com uma sutura ou seccionada com o cautério de Bovie
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Técnica cirúrgica
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Técnica cirúrgica
A porção distal pode ser apreendida com pinça, e o ligamento redondo seccionado para separar os folhetos anterior e posterior do ligamento largo
O folheto anterior do ligamento largo é incisado com tesouras de Metzenbaum ou eletrocautério ao longo da prega vesicouterina,separando a reflexão peritoneal da bexiga do segmento uterino inferior
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Histerectomia Abdominal
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Histerectomia Abdominal Identificação do ureter
O retroperitônio é penetrado estendendo-se a incisão em sentido cefálico no folheto posterior do ligamento largo
Acompanhando-se a artéria ilíaca externa cefalicamente até a bifurcação da artéria ilíaca comum, o ureter é identificado cruzando a artéria ilíaca comum
Ureter deve ser deixado fixado ao folheto medial do ligamento largo
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Histerectomia Abdominal
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Histerectomia Abdominal Ligadura do ligamento útero-ovariano ou infundibulopélvico
Útero é retraído em direção à sínfise púbica e desviado para um lado, tensionando o ligamento infundibulopélvico contralateral, a tuba e o ovário
A tuba e o ligamento útero-ovariano são clampeados de cada lado, seccionados e ligados com um fio solto e com um ponto de sutura
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Histerectomia Abdominal
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Histerectomia Abdominal Mobilização da Bexiga
Utilizando-se tesouras de Metzenbaum, com as extremidades apontadas para o útero, a bexiga é dissecada por corte de sua ligação ao segmento inferior do útero e do colo
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Histerectomia Abdominal Ligadura do vaso uterino
O útero é retraído cefalicamente e desviado para um lado da pelve, distendendo os ligamentos inferiores
A rede vascular uterina é dissecada e um clampe de Heaney curvo é posicionado perpendicularmente à artéria uterina, na junção do colo e do corpo do útero
Vasos são seccionados e sutura é ligada
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Histerectomia Abdominal
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Histerectomia Abdominal
Ligadura do ligamento cardinal
Secciona-se colocando um clampe de Heaney reto medialmente ao pedículo do vaso uterino. Então sutura-se o pedículo
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Histerectomia Abdominal
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Histerectomia Abdominal Remoção do Útero
O útero é tracionado na direção cefálica e a extremidade do colo é palpada
Clampes de Heaney curvos são colocados bilateralmente, englobando o ligamento uterossacro e parte superior da vagina logo abaixo do colo
O útero é removido com tesouras curvas fortes
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Histerectomia Abdominal
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Histerectomia Abdominal Fechamento da bainha vaginal
Sutura em forma de 8 com fio absorvível 0 nas extremidades dos dois clampes
Também são feitas suturas na extremidade de cada clampe Pedículos são suturados com ponto de Heaney
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Histerectomia Abdominal
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Histerectomia Abdominal Irrigação e Hemostasia
Fechamento peritoneal
Fechamento da incisão Peritônio parietal não é reaproximado Fáscia com sutura interrompida ou sutura com
fio absorvível monofilamentar 0 ou 1
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Histerectomia Abdominal
Fechamento da Pele Grampos cutâneos ou suturas subcutilares são
usadas para reaproximar as bordas cutâneas
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Histerectomia Abdominal Complicações Intra-operatórias
Lesões Ureterais Lesão Vesical Lesão Intestinal Hemorragia
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Anatomia e Cirurgia Ginecológica Histerectomia
LACAS – Liga de Anatomia e Cirurgia de SobralAcd. Rodrigo Mont’Alverne Guimarães