HIPOPITUITARISMO POST TRAUMATICO

Davidson-Mestman XVII Curso Intensivo de Diabetes, Endocrinología Y Enfermedades Metabólicas

Alejandro Ayala M.D.

Universidad de Miami, Miller School of

Medicine

aayala2@miami.edu

Objetiivos

• Incidencia y epidemiologia de la disfunción pituitaria (anterior) en el traumatismo craneoencefálico (TCE)

• Manifestaciones clínicas: estado cognitivo

• Lesiones que causan hipopituitarismo

• Hipopituitarismo relacionado a deportes

• Controversias

Caso

• Jugador de futbol (soccer), 20 anos de carrera

• Victima de accidente de transito con TCE moderado/grave (inconsciente)

• Se queja de falta de concentración, “no soy el mismo con mi mujer en casa”, fatiga.

Conducta?

• Medimos hemoglobina?

• Medimos TSH?

• Viagra? Cialis?

• Medir TSH?

• Evaluación pituitaria (anterior)

• Remitir al Neurologo

Incidencia de TCE (E.E.UU)

• Incidencia: aproximadamente 1.5 millones

• Principalmente: Caídas, golpes externos e accidentes de transito.

Fuente: CDC

Anatomia de la Glandula Pituitaria

Seno Cavernoso

Pituitaria

Carotida Interna

Tercer Ventriculo

Seno Esfenoide

El Sistema Hipotalamico Hipofisiario

Capilares

Adenohiposifisis

Capillary bed

Pituitaria posterior

Quiasma optico

Hypothalamus

Arteria hipofisiaria superior

Vena hipofisiaria (al seno cavernoso)

Vena porta

El traumatismo craneoencefálico (TCE)

• “Es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática externa que ocasione un daño físico en el encéfalo.”

TCE: Mecanismo

• La cabeza es golpeada por un objeto.

• La cabeza golpea un objeto.

• El cerebro es sometido a un movimiento de aceleración o desaceleración sin un trauma directo sobre la cabeza.

• Un cuerpo extraño penetra el cráneo.

• Fuerzas generadas por una explosión.

• Otras fuerzas sin definir.

Clasificación

TCE

Leve Glasgow 14-15, pérdida de la conciencia30 minutos . Dolor de

cabeza, confusión y amnesia. neurológica completa.

Moderado Glasgow 9-13. Letargo, estupor, intervención quirúrgica, síndrome

posconmocion.

Grave Glasgow 3-8, comatosos, fractura de craneo o hemorragia. Ventilacion asistida.

Lesiones del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HHS)

Relacionadas con un Traumatismo Cranioencefalico (TCE)

Lesion Causa de La Lesión Localización

Lesión primaria (directa) Aceleración - desaceleración Fractura de La Base Del cráneo

-Traumatismo del tallo -Necrosis del lóbulo anterior -Hemorragia del lóbulo posterior -Lesion Pituitaria o del Tallo (directa)

Lesión Secundaria o Indirecta -Edema Cerebral -Hypoxia -Elevacion de la Presion Intracraneal -Hemorragia -Mediadores Inflamatorios

Adaptado de Sirois et al; 2009

Deficits Hormonales Postraumaticos de La Hipofisis

Adaptado de Sirois et al; 2009

JAMA. 2007;298(12):1429-1438

Disfunción Pituitary Postraumatica y PosHemorragia

Subaracnoidea: Revision 2007

TBI: TCE ; SAH: Hemorragia Subaracnoidea.

:

-1015 Pacientes (14 estudios)

-Prevalencia de Disfunción Endocrina: 15-68%

con correlación a la severidad del TCE

-Tiende a mejorar con el tiempo pero puede

ocurrir anos después

-5 meses: 809 pacientes

GH: 12 %

LH/FSH: 12 %

ACTH: 8 %

TSH: 4 %

Multiples: 8 %

Disfunción Pituitary Postraumatica y PosHemorragia Subaracnoidea

. JAMA. 2007;298(12):1429-1438

Lauzier et al. Critical Care Medicine. 42(3):712-721, March 2014.

5

Severidad del TCE y Disfuncion Endocrina Pituitaria:Revision Sistematica

Disfuncion Endocrina Pituitaria:Revision Sistematica: 2014

• Total de 66 estudios: 30 % con disfuncion persistente de la pituitaria

• Mortalidad mas elevada en pacientes con disfuncion endocrina (terapia intensiva)

• Factores de riesgo para disfunción pituitaria

– Edad Avanzada

– Fractura de cráneo

– Severidad del TCE

Los Sintomas de Insuficiencia Pituitaria No Son Especificos

• Fatiga

• Aumento de peso/adiposidad

• Disturbios menstruales, disminución de la libido, disfunción eréctil

• Transtornos cognitivos y memoria

Evaluacion Hormonal Postrauma: A Quien?

• Los pacientes con diagnóstico de LCA moderada a grave deben evaluarse con frecuencia tras la lesión. – No hay consenso/protocolo de como hacerlo

• Anomalías neuroendocrinas, la insuficiencia hipofisaria y los déficit de hormona de crecimiento son frecuentes.

>1 ano

12 Meses

6 Meses

Antes de dar Alta

5-10 Dias Cortisol AM si hay sospecha(hipotensión,

hiponatremia)

1-4 Días

Cortisol diario AM

Rastreo: Disfuncion Neuroendocrinona TCE

Trauma CNE

Ins. Adrenal? <11 mcg/dl?

Ins. Adrenal?

Cortisol basal, Test Stim. ACTH

Hormonas Basales, Test dinámico, Cortisol GH

Hormonas Basales, Test dinámico, Cortisol GH

Sin def. hormonal: Evaluación cada 5 anos o si sintomático

Con Def. Hormonal: Reposición, Evaluación de otros ejes

Diagnostico de Insuficiencia Adrenal Central: TCE

• Cortisol sérico matinal – >18 mcg: improbable

– <3 mcg: diagnostico

– 5-18 mcg/dl: indeterminado

• Test dinamicos – Insulina

– Estimulo con ACTH

– Metopirona (metirapona)

NO son útiles en la fase aguda

Disfuncion Neuroendocrina y TCE: Posible Factores Predictivos

TCE

Severidad del TCE

Cambios hormonales

agudos

Edad Avanzada

Presencia de Hallazgos

Radiologicos

Duración de Coma o estado critico

Aumento de la presion

intracraneal

Volviendo al Caso

• Jugador de futbol (soccer), 20 anos de carrera

• Victima de accidente de transito con TCE moderado/grave (inconsciente)

• Se queja de falta de concentración, “no soy el mismo con mi mujer en casa”, fatiga.

TCE y Deportes

• Problema de salud publica: 1.6 a 3.8 millones , frecuencia anual

• Mayoría es TCE leve

– Principal complicación es déficit cognitivo

– Boxeo, Kickboxing, Futbol (soccer), Football (Americano), Hockey y rugby : mayores índices de TCE

• Puede ser única o repetitiva

TCE y Funcion de La Pituitaria Anterior:

Clinical Endocrinology Volume 68, Issue 4, pages 573-579, 15 SEP 2007

GH: Test Dinamico 1 y 3 Anos Despues del TCE

Clinical Endocrinology Volume 68, Issue 4, pages 573-579, 15 SEP 2007

Deportes y Hipopituitarismo por TCE: Kickboxing

Clinical Endocrinology Volume 66, Issue 3, pages 360-366, 8 JAN 2007

Hiponatremia en el TCE

• SIADH

• Síndrome Perdedor de Sal de Origen Cerebral

• Insuficiencia adrenal

Disfuncion de La Neurohipofisis: SIADH/Diabetes Insipida

• Pacientes que sufren un TCE grave tienen más probabilidades de presentar síntomas de SIADH

• La diabetes insípida (DI)

– pacientes que sufren TCE entre leves y graves y

– que puede durar entre unos días y un mes (Tsagarakis et al, 2005).

Consideraciones Sobre los Estudios : TCE y Disfuncion Neuroendocrina

• Los estudios incluyen pocos pacientes, pocos son prospectivos • Dificultad en diagnosticar la disfunción neuroendocrina:

– Variabilidad de ensayos laboratoriales – Criterios diagnósticos – Tiempo de seguimiento

• Los mecanismos de TCE son heterogéneos: • -Severidad, área cerebral afectada, lesiones penetrantes,

lesión cerrada. • Tratamientos concomitantes (esteroides, anestésicos) • La respuesta al estress, estado nutricional y disturbios del

sueno afectan los resultados

Prevalencia de Hipopituiarismo en el TCE: Controversia?

Conclusiones

• El TCE es común, especialmente en atletas, niños

• La disfunción neuroendocrina y cognitiva es variable y puede perdurar varios anos

• La interpretación de mediciones hormonales es complicada dado los factores asociados

• La protección y prevención del trauma en los deportes es de suma importancia

• Son las neurohormonas biomarcadores del TCE con valor prognostico?