HERNIA INGUINALIS LATERALIS

PENDAHULUAN

Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah appendicitis. Sampai

saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan status kesehatan masyarakat karena

besarnya biaya yang diperlukan dalam penanganannya dan hilangnya tenaga kerja akibat

lambatnya pemulihan dan angka rekurensi. Dari keseluruhan jumlah operasi di Perancis tindakan

bedah hernia sebanyak 17,2 % dan 24,1 % di Amerika Serikat.

Hernia inguinalis sudah dicatat sebagai penyakit pada manusia sejak tahun 1500 sebelum

Masehi dan mengalami banyak sekali perkembangan seiring bertambahnya pengetahuan struktur

anatomi pada regio inguinal.1

Hampir 75 % dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Untuk memahami lebih

jauh tentang hernia diperlukan pengetahuan tentang kanalis inguinalis. Hernia inguinalis dibagi

menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis

ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hernia

inguinalis medialis.Hernia lebih dikarenakan kelemahan dinding belakang kanalis inguinalis.

Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, untuk hernia femoralis

sendiri lebih sering ditemukan pada wanita.Sedangkan jika ditemukan hernia ingunalis pada pria

kemungkinan adanya hernia ingunalis atau berkembangnya menjadi hernia ingunalis sebanyak

50 % Perbandingan antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia

ingunalis pada pria dipengaruhi oleh umur.

Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga pengetahuan

umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksaan hernia penting.

PEMBAHASAN

DEFINISI

Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu

penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh

dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek

melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.

Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan Hernia

Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut hernia ingunalis lateralis. Hernia

inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak

langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain adalah Hernia

oblique yang artinya Kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia

ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasa

epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun

ada yang didapat.

Tabel. Perbedaan HIL dan HIM.

Tipe Deskripsi Hubungan

dg vasa

epigastrica

inferior

Dibungkus oleh

fascia

spermatica

interna

Onset biasanya

pada waktu

Hernia

ingunalis

lateralis

Penojolan

melewati cincin

inguinal dan

biasanya

merupakan

kegagalan

penutupan cincin

ingunalis interna

Lateral Ya Congenital

Dan bisa pada

waktu dewasa.

pada waktu embrio

setelah penurunan

testis

Hernia

ingunalis

medialis

Keluarnya

langsung

menembus fascia

dinding abdomen

Medial Tidak Dewasa

ETIOLOGI

Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi diyakini ada tiga

penyebab, yaitu:2

1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.

Overweight

- Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan

- Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran kencing

- Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus

- Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi

- Kehamilan

- Ascites

2. Adanya kelemahan jaringan /otot.

3. Tersedianya kantong.

PATOFISIOLOGI HERNIA INGUINALIS LATERALIS

Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonad ke

permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang mana

pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah evaginasi

diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral gubernaculums bilateral. Pada pria testes

awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testes akan turun melewati canalis

inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi

penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya

lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.

Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi

ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus. Processus vaginalis

normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang melewati cincin interna.

Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan testis yang dikenal dengan tunika vaginalis. Jika

processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia inguinalis lateralis akan terjadi.

Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal Nuck. Akan tetapi tidak semua hernia ingunalis

disebabkan karena kegagalan menutupnya processus vaginalis dibuktikan pada 20%-30% autopsi

yang terkena hernia ingunalis lateralis proseccus vaginalisnya menutup.

ANATOMI

Keberhasilan operasi hernia inguinal tergantung akan pengetahuan tentang dinding

abdomen,kanalis inguinalis,.lapisan-lapisan dinding abdomen. Regio inguinal merupakan batas

bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri atas lapisan miopaneurotis. Penamaan struktur

anatomi di daerah ini banyak memakai nama penemunya sebagai pengakuan atas kontribusi

mereka. Dalam bukunya Skandalakis (1995), dinding abdomen pada dasar inguinal terdiri dari

susunan multi laminer dan seterusnya.

Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan:

1. Kulit (kutis).

2. Jaringan sub kutis (Camper’s dan Scarpa’s) yang berisikan lemak.

Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian superfisial

meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum, perineum, paha,

bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke arah penis (Fasia Buck).

3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau lapisan luar dari

fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui.

4. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinale (Poupart)

merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai

dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis., Lakunare (Gimbernat) Merupakan paling

bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang

berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum

melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis

femoralis. dan Colle’s. Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis yang berasal dari

crus inferior cincin externa yang meluas ke linea alba.

5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita.

6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx inguinalis

(Henle) dan konjoin tendon.

7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum pectinea (Cooper),

iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis.

8. Preperitoneal connective tissue dengan lemak.

9. Peritoneum

10. Superfisial dan deep inguinal ring.

Bagian bagian dari hernia

a. Pintu hernia adalah lapisan l;paisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai

berdasarkan dari pintunya

b. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus dan basis

c. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4 cm dan

terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi kanalis inguinalis

adalah:

- Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3 lateralnya

muskulus obliqus internus.

- Posterior : Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang bersatu

dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral. Bagian

medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding posterior berkembang

dari aponeurosis muskulus transversus abdominis dan fasia transversal.

- Superior : Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan muskulus

transversus abdominis dan aponeurosis.

- Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini merupakan

defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf “U” dan “V” dan terletak di bagian

lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian atas muskulus transversus

abdominis, iliopublik tract dan interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluh darah

epigastrik inferior di bagian medial. External inguinal ring adalah daerah pembukaan pada

aponeurosis muskulus obliqus eksternus, berbentuk “U” dangan ujung terbuka ke arah inferior

dan medial.

d. Isi kanalis inguinalis pria :

a. Duktus deferens

b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna

2. Arteri diferential

3.Arteri spermatika eksterna

c. Plexus vena pampiniformis

d. 3 nervus: 1. Cabang genital dari nervus genitofemoral

2. Nervus ilioinguinalis

3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik

e. 3 lapisan fasia: 1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate.

2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut- serabut

muskulus obliqus internus dan fasia otot.

3. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal.

e. Selubung hernia merupakan lapisan –lapisan yang menyelubungi hernia.

GEJALA DAN TANDA KLINIK

Gejala

Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha ,pada beberapa orang adanya nyeri dan

membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan.seringnya hernia ditemukan pada saat

pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum masuk kerja. Beberapa pasien

mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar biasanya pada hernia ingunalis lateralis, perasaan

nyeri yang menyebar hingga ke scrotum. Dengan bertambah besarnya hernia maka diikuti rasa

yang tidak nyaman dan rasa nyeri, sehingga pasien berbaring untuk menguranginya.

Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit dibandingkan hernia

ingunalis lateralis.dan juga kemungkinannya lebih berkurang untuk menjadi inkarserasi atau

strangulasi.

Tanda

Pada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan berbaring dan

juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit untuk dilihat.kita dapat

mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara memasukan jari ke annulus jika cincinnya

kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis inguinalis dan akan sangat sulit untuk menentukan pulsasi

hernia yang sebenarnya pada saat batuk. Lain halnya pada cincin yang lebar hernia dapat dengan

jelas terlihat dan jaringan tissue dapat dirasakan pada tonjolandi kanalis ingunalis pada saat

batuk dan hernia dapat didiagnosa.

Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dlakukan dan ini tidak terlalu

penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat jenisnya. Hernia ingunalis pada

masing-masing jenis pada umumnya memberikan gambaran yang sama . hernia yang turun

hingga ke skrotum hampir sering merupakan hernia ingunalis lateralis.

Pada inspeksi

Pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan terlihat

simetris,dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan menghilang pada saat

pasien berbaring . sedangkan pada hernia ingunalis lateralis akan terlihat tonjolan yang yang

bebentuk elip dan susah menghilang padaa saat berbaring.

Pada palpasi

Dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya tahanan pada hernia

inguanalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan terasa dan tidak adanya tahanan

pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien diminta untuk batuk pada pemeriksaan jari

dimasukan ke annulus dan tonjolan tersa pada sisi jari maka itu hernia direct. Jika terasa pada

ujung jari maka itu hernia ingunalis lateralis. Penekanan melalui cincin interna ketika pasien

mengedan juga dapat membedakan hernia direct dan hernia inguinalis lateralis. Pada hernia

direct benjolan akan terasa pada bagian depan melewati Trigonum Hesselbach’s dan

kebalikannya pada hernia ingunalis lateralis. Jika hernianya besar maka pembedaanya dan

hubungan secara anatomi antara cincin dan kanalis inguinalis sulit dibedakan. Pada kebanyakan

pasien, jenis hernia inguinal tidak dapat ditegakkan secara akurat sebelum dilakukan operasi.

KOMPLIKASI

Hernia inkarserasi :

Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang

Tidak dapat direposisi

Adanya mual ,muntah dan gejala obstruksi usus.

Hernia strangulasi :

Gejala yang sama disertai adanya infeksi sistemik

Adanya gangguan sistemik pada usus.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia. Ultrasonografi dapat

digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha atau dinding abdomen dan juga

membedakan penyebab pembengkakan testis. Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu

yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan

Spontaneous Reduction of Hernia En Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara

spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction

of hernia en masse :

1. Retropubic

2. Intra abdominal

3. Pre peritoneal

4. Pre peritoneal locule

PENATALAKSANAAN HERNIA

Indikasi operasi :

- Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa penundaan,

karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi, yang termasuk

gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya peningkatan risiko infeksi dan rekurensi

yang mengikuti tindakan operatif.

- pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan inkarserata dan

strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-Madsen, Gavrilenko) bahwa lebih

baik melakukan elektif surgery karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika

dilakukan cito surgery.

1. Konservatif :

- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan

kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi

reposisi

- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg, pemberian sedatif

parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada

hari berikutnya.

- Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan harus dipakai

seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak kulit dan otot abdomen

yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam

2. Operatif

-Anak-anak Herniotomy :

Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai

dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi,

kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong. Karena herniotomi pada

anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat direparasi sekaligus jika hernia terjadi

bilateral.

KESIMPULAN

Hernia merupakan kasus tersering di bagian bedah abdomen sesudah appendicitis. Hernia

didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah

(defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh

kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.

Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/hernia inguinalis

directa/hernia inguinalis horisontal dan hernia ingunalis lateralis/ hernia indirecta/hernia obliqua.

Yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang

paling sering adalah yang sebelah kanan.

Pada hernia inguinalis lateralis processus vaginalis peritonaei tidak menutup (tetap

terbuka). Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi strangulasi

penanganan segera adalah dengan operasi.Operasi hernia ada berbagai macam teknik yaitu :

Marcy, Bassini, McVay, Shouldice, Lichtenstein Tension free.