hernia diafragmatica
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Texto del libro Cirugia de la Hernia de F. BattocchioTRANSCRIPT
HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA
Belén Tama
• El diafragma se forma entre la 4ta y 8va semana de gestación mediante una fusión de una porción tendinosa central con la porción muscular periférica que se deriva de la membrana peluroperitoneal posterolateral
• La carencia de una fusión conlleva a la formación de una hernia diafragmática posterolateral
• La incidencia es de 1 cada 2-5.000 nacidos• El defecto herniario puede variar de 1 a 2cm
hasta la ausencia total del hemidiafragma
• Existe una hipoplasia pulmonar causada por la compresión del parénquima pulmonar en fase de desarrollo por parte de los órganos herniados
• Las alteraciones son mayores en el pulmón ipsilateral pero están presentes también en el contralateral
• 85%-95% de los casos la hernia afecta al lado izquierdo y en el 10%-15% el lado derecho
• La hernia bilateral es muy rara
• El saco herniario está presente en el 10%-20% de los casos
• A la izquierda los órganos herniados son:– Bazo– Intestino delgado– Estómago– Cólon
• A la derecha:– Lóbulo derecho del hígado– Intestino
• La malrotación intestinal está presente en todos los niños y se debe a la migración intratorácica del intestino antes de su fijación en la pared abdominal posterior
• Del 15% al 20% de los niños presentan malforación asociada:– Malformaciones cardiacas
Defectos del septum ventricularAnillos vascularesCoartación de la aorta
– Malformación del tubo neuralMielomeningoceleAnencefaliaEncefaloceleHidrocefalia
– Secuestros pulmonares– Anomalías congénitas como trisomía 13, 18 y 21
Diagnóstico
• Ecosonograma en época de gestación• El niño puede desarrolla una idioptía
respiratoria en las primers 12-24 horas de vida• Se observa un abdomen cavo debido a la
ausencia de los órganos en el interior de la cavidad abdominal y una asimetría del tórax por la expansión del hemitórax afectada por la hernia causada por la presencia del aire en el interior del estómago herniado
• Al auscultar el tórax es posible oír borborigmos en el lado afectado por la hernia
• En la radiografía se observa asas intestinales en el tórax, la exposición del mediastiano contralateralmente con a hernia y la desviación de la tráquea del lado opuesto
Tratamiento
• Cuando el paciente se haya estabilizado se podrá proseguir con la intervención quirúrgica
• El neonato se coloca en posición supina, sobre un colchón térmico, con la región toracolumbar elevada por un elemento de sostén como una gasa o una tela enrollada
• La incisión puede ser transversal o subcostal del lado correspondiente
• La porción superior de la herida y el margen superior del diafragma son traccionados hacia arriba con un retractor para visualizar el defecto herniario
• Se controla que el estómago sea distendido mediante la succión con la SNG
• Con una módica tracción se reducen las vísceras del tórax con extrema delicadeza
• El intestino es exteriorizado y recubierto con compresas calientes y húmedas; se debe poner especial cuidado en el descenso del bazo y/o parte del hígado
• Una vez que todas las vísceras han sido reducidas se controla la presencia o no del saco pleuro-peritoneal: si se observa directamente el pulmón no está presente el saco herniario; si éste está presente debe ser removido totalmente
• Se realiza un cierre sólido y definitivo de la brecha diafragmática
• Si los dos colgajos de diafragma son suficientes, se escogerá el cierre directo
• Si el defecto es muy grande o si existe una verdadera agenesia del músculo diafragma, se deberá recurrir a la utilización del material protésico
• Cierre directo: se inicia pasando los hilos no reabsorbibles por uno de los dos ángulos. Estos hilos serán ligados una vez que todos han sido pasados
Prótesis: se prefiere GoreTex. El material es modelado de acuerdo con las dimensiones de la brecha
• Colgajo muscular: el colgajo afecta al músculo oblicuo interno y transversal. La medida es tomada en base al defecto a ser reparado
• Posteriormente se controla todo el intestino para evaluar las eventuales malformaciones asociadas
• Antes de reintroducir el paquete intestinal se ejecuta un streching de los músculos abdominales desde el inerior de la cavidad perioneal con dos dedos
• Esta maniobra es fundamental y sirve para “abrir espacio” en el abdomen no acostumbrado a contener vísceras
• Se cierran las distintas capas de la pared abdominal con material reabsorbible
• La piel se sutura con puntos intradérmicos continuos
• El pulmón del lado afectado se reexpandirá poco a poco
• Se deja una SNG para descomprimir el estómago hasta que se haya logrado la recanalización intestinal
Complicaciones
• Neumotórax contralateral• Deshicencia de la herida• Persistencia de neumotórax• Recidiva de la hernia• Oclusión por cinchas• Deshicencia de la placa y laparocele